Oncological Emergencies

Aemsina Hayatillah Eris L.Nugraha M. Ichwan Zuanto Pembimbing : Royhan Sulaeman dr. Enos Hagogoan Siburian,
SpB(K)Onk

PENDAHULUAN

PENDEKATAN AWAL PASIEN EMERGENSI ONKOLOGI

Tata laksana yang adekuat berdasarkan penilaian

terhadap stadium tumor, respon terapi, prognosis, dan harapan pasien/keluarga.

STRUKTURAL DAN EMERGENSI ONKOLOGI OBSTRUKTIF

 Sindrom vena cava superior

Tamponade perikardial Kompresi medula spinalis

Peningkatan tekanan intrakranial

Retensi urin Hemoptisis masif

Obstruksi jalan napas akut

SINDROM VENA CAVA 1 SUPERIOR

SVCS
Obstruksi total/parsial aliran darah yang melalui vena cava superior menuju atrium kanan. Reduksi alir balik vena dari kepala, leher, dan ekstrimitas atas. Obstruksi kompresi, invasi, trombosis, atau fibrosis pada vena.

Etiologi

Karsinoma paru (sel skuamosa dan sel kecil) 85% Limfoma (non Hodgkin > Hodgkin) Tumor mediastinum primer (timoma, dan tumor sel germinal) < 2% Tumor metastasis Kateterisasi vena sentral

Patofisiologi

Obstruksi vena peningkatan tekanan intravena dan sirkulasi kolateral ke vena azygos peningkatan alir balik vena ke otak, leher, dan ekstrimitas atas peningkatan TIK (edema cerebri), edema regio fasialis dan colli, edema lengan yang berlangsung progresif.

Manifestasi Klinis

Edema Dispneu dan batuk (hemoptisis) Nyeri kepala/ pusing Suara serak, disfagia, stridor Kongesti nasal, dan epistaksis Sinkope Venektasi Gejala memberat jika pasien membungkuk atau berbaring

Diagnosis

Klinis (tanda dan gejala) CT Scan (rekomendasi)

Penatalaksanaan

Terapi awal/simtomatik Oksigenisasi adekuat, diuretik, elevasi kepala, kortikoid Terapi spesifik radioterapi dan kemoterapi fibrinolitik/ pengangkatan kateter + antikoagulan stent VCS Terapi spesifik dimulai ketika diagnosis histologi telah ditegakkan

2 TAMPONADE PERIKARDIAL Manifestasi

klinis
Akumulasi cairan perikardium instabilitas hemodinamik Obstruksi limf/ sekresi cairan yang berlebihan dari nodul-nodul tumor pada permukaan perikardium 50% penyebab efusi perikardial: perikarditis terinduksi kemo/radioterapi 2/3 dari pasien asimtomatik Napas pendek, nyeri dada, ortopneu, dan lemas Takikardia, hipotensi, distensi vena jugularis, dan edema Penegakan diagnosis echocardiografi, dan sitologi cairan perikardium

Perikardiosentesis (+ agen sklerosing) Pericardial window Complete pericardial stripping kemoterapi

Tatalaksana

3 KOMPRESI MEDULA SPINALIS

Metastasis ekstradural tumor (corpus vertebrae/ pedicle) Manifestasi klinis: nyeri punggung terlokalisir, meningkat ketika batuk/bersin, tidak berkurang dengan analgetik, paraplegi, defisit neurologis Foto rontgen vertebrae MRI Histologi (intraoperatif)

Diagnosis

Penatalaksana an

Mengurangi nyeri dan mempertahankan fungsi neurologis Dexametasone high dose/ low dose + radioterapi tumor radiosensitif Dekompresi dan stabilisasi (reseksi) spinal

PENINGKATAN TEKANAN 4 INTRAKRANIAL

Metastasis kanker ke otak Karsinoma paru, payudara, dan melanoma Manifestasi klinis: nyeri kepala, muntah proyektil, kejang, perubahan perilaku, perubahan fokal neurologis Klinis CT Scan MRI Hiperventilasi Agen hiperosmotik: mannitol Antiedema vasogenik: steroid (dexametasone) Radiasi/ pembedahan/ radiosurgery

Diagno sis

Penatalaksa naan

5 Obstruksi Saluran Kemih

Etiologi Terjadi pada pasien dengan tumor ginekologi atau urologi, khususnya karsinoma prostat atau servik. Terkadang gangguan metastatik ke daerah pelvis

Diagnosis

USG renal CT Scan

Penatalaksana an

Sumbatan ureter anastesi local, nefrostomi perkutan Penggantian secara teliti dari cairan dan elektrolit.

6 Hemoptisis Masif
Didefinisikan sebagai volume rata-rata ekspektorasi dari satu episode antara 100 - >600 ml darah dalam 24-48 jam. Ketika gangguan respiratori terjadi, hemoptisis harus ditatalaksana segera. Kanker paru (20% kasus) Metastasis endobronkial Etiologi Non maligna (infeksi jamur, trombositopeni,& gangguan koagulasi) Perlindungan dan intubasi saluran napas Prosedur operasi, fototerapi, embolisasi arteri endobronkial, dan radioterapi

Penatalaksa naan

7 Obstruksi Saluran Napas Akut

Diagnostik
Melibatkan saluran napas atas Diakibatkan dari pertumbuhan tumor intraluminal atau dari kompresi luar saluran napas. Tumor primer dari paru merupakan penyebab tersering dari sumbatan saluran napas bawah Gejala khas sesak napas dan bisa timbul stridor Obstruksi saluran napas atas laringongoskopi atau brongkoskopi Obstruksi saluran napas bawah foto X-ray dada atau CT scan

Obstruksi pada pangkal laring trakeostomi Obstruksi pada bagian ujung bronkoskopi dengan terapi laser, terapi foto dinamik, atau stenting Jika kompresi luar pemakaian stent

Tatalaksana

EMERGENSI ONKOLOGI METABOLIK

1 HIPERKALSEMIA
Prosedur pembedaha n

Metastasis tulang

Peningkatan hormon paratiroid terkait produksi protein dan sekresi kalsitriol

Hiperparatiroid isme primer

Hiperkalsemia

Manifest asi Klinis

Kadar serum kalsium > 2,6 mmol/l fatigue, malaise, anoreksia, mual, muntah, pusing, nyeri tulang, sering haus, sering berkemih, konstipasi, dan kelemahan. Kadar serum kalsium > 3,5 mmol/ml gejala neurologi lebih sering terjadi (pusing, mengantuk, letargi, dan koma) Dehidrasi adalah temuan tersering

Tatalaksa na

Terapi awal dari hiperkalsemia harus selalu menyertakan cairan intravena dan suatu bifosfonat Terapi awal: Pengembalian dehidrasi Infuskan cairan normosalin sekitar 100-300 ml/jam. Setelah 6-12 jam dilakukan hidrasi intensif Pada pasien hiperkalsemia berat (Ca > 13 mg/dl,atau menunjukan adanya gejala neurologi/gagal ginjal sekunder) penatalaksanaan dengan bifosfonat harus dimulai bersamaan dengan hidrasi kuat.

SEKRESI HORMON ANTIDIURETIK 2 ABNORMAL

Sel Tumor
Arginin vasopresin

Obatobatan

Prosedur pembedaha n

Tumor jinak paru

Hipoosmolaritas plasma, hiperosmolaritas urin yang abnormal, sekresi natrium urin yang berlebih

Hiponatremia

Manifesta si Klinis

asimptomatik, sesuai dengan derajat hiponatremia Anoreksia, depresi, letargi, iritabel, kram otot, lemas, perubahan perilaku <110meq/L : depresi refleks tendon dalam, pseudobulbar palsy, kejang, koma

sesuai penyakit keganasan yang mendasari, restriksi cairan, demeclocycline

Tatalaksana

EMERGENSI ONKOLOGI TATALAKSANA

TUMOR LYSIS SYNDROME

Destruksi besar dari sel tumor yang aktif berproliferasi akibat kemoterapi
Manifetasi klinis : Hiperurisemia, hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipokalsemia, asidosis laktat

Sering terjadi pada pasien : leukemia akut, limfoma burkitts, limfoma difus; leukemia limfositik kronik dengan terapi flidarabine/2chlorodeoxyadenosine (2minggu setelah terapi)

Faktor yang berperan pada TLS : tipe keganasan, responsivitas thd kemoterapi, kecepatan ARF turn over, gagal ginjal sebelum terapi, kadar LDH Manifestasi klinis non spesifik serum sebelum terapi : mual, muntah, kelemahan, >1500U/I mialgia, urin gelap/pekat. Bertambah berat sesuai dengan derajat kelainan metabolik dan elektrolit

Patofisiologi
TLS Pelepasan fosfat intrasel Penekanan kalsium serum Hipokalsemia Iritabilitas neuromuskular berat

KEMOTERA PI

Kalium intrasel ke aliran darah

Hiperkalemia

Hiperfosfatemia

Aritmia

ARF

Life-threatening

Kemoterapi

Dehidrasi, asidosis laktat Peningkatan kadar asam urat serum

Pelepasan isi sel tumor masif dan degradasi sel tumor ke aliran darah

Penumpukan presipitat di tubulus ginjal ARF Kristal asam urat di urin

TATALAKSANA
Mengenali resiko, Pencegahan Pemeriksaan asam urat dan elektrolit rutin pada leukemia akut atau limfoma malignan yang sensitive thd kemoterapi

Pencegahan : hidrasi dengan salin normal 3l/m2/hari, sodium bikarbonat oral, xantin oxidase inhibitor (allopurinol) 300mg/hari atau bisa dikombinasi dg Rasburicase 0,2mg/kg/hari selama 3-7hari, dimulai sebelum atau pada hari yang sama dg kemoterapi 95% pasien respon terhadap terapi dan tidak ada yang mengalami ARF atau gangguan elektrolit selama

TLS berat : ICU

REAKSI ANAFILAKTIK
Anafilatik 90% kasus : angioedem dan urtikaria

Manifestasi klinis

Tatalaksana

nyeri perut, sesak, obstruksi jalan napas atas, bronkospasme, hipotensi. Penyebab kematian : edem laring disertai hipotensi mengenali secara dini, managemen airway dan hemodinamik Menghentikan obat-obatan yang dicurigai berperan dalam reaksi anafilaktik Monitoring dan evaluasi jalan napas Epinefrin subkutan sesuai dengan beratnya reaksi anafilaktik Glukokortikoid dan antihistamin Cairan intravena hipotensi berlanjut ICU

AGEN ANTI KANKER PEMICU REAKSI ANAFILAKTIK

CYSTISIS HEMORRHAGIC
Manifestasi klinis : disuria, rasa terbakar, gross hematuria, anyang-anyangan, urgensi dan inkontinensia

Pemberian dosis tinggi dan lama dengan fosfamid atau siklofosfamid. Metabolit : akrolein iritatif kuat yang dieksresikan di urin

Tatalaksana : pencegahan hidrasi IV/oral, jika gagal : irigasi dengan formalin selama10menit, Mesna, pembedahan : ligasi, embolisasi atau hipogastrik arteri oleh radiologi intervensi, sistektomi

SUMBER