Evaluacin Diagnstica Necesidades Educativas Especiales Decreto170/2010

FORMULARIO NICO VALORACIN DE SALUD

El uso de este formulario por parte del profesional de la salud, es opcional. (Complete los antecedentes requeridos con letra clara y legible)

IDENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE F

Nombres y Apellidos Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa) Edad (en aos y meses) Nacionalidad Sexo Lengua familia de origen

M
RUN Lengua que usa habitualmente

MOTIVO DE CONSULTA
VALORACIN GENERAL DE SALUD VALORACIN DISCAPACIDAD O DFICIT, asociado a:

IDENTIFICACIN DEL PROFESIONAL - MDICO

Nombres y Apellidos Rut N Registro Profesional

Especialidad Fono/E-mail contacto

Procedencia: Salud pblica

Fecha evaluacin

Particular

Escuela

Otro:

Fecha reevaluacin

VALORACIN DEL ESTADO DE SALUD GENERAL DEL ESTUDIANTE Presencia/ausencia de patologas o dificultades de salud que incidan en o expliquen sus necesidades educativas especiales, por ejemplo bronquitis crnica, problemas sensoriales, etc.

DIAGNSTICO ( Presencia de un trastorno o discapacidad) Considere especificaciones del grado y etiologa del dficit y pronstico.

INDICACIONES Seale tratamiento mdico, necesidades de interconsulta, exmenes o ayudas tcnicas, cuando sea el caso, u otras recomendaciones u observaciones relevantes para el/la estudiante en funcin de su diagnstico.

FIRMA Y TIMBRE DEL PROFESIONAL

LOS DATOS DE ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY