PEMBIMBING: dr. EVA. M, Sp. A, M.Kes Presentan : Elyos Mega Putra, S.

Ked
1

IDENTITAS
Nama RM Usia Jenis Kelamin Nama Ayah Pendidikan ayah Nama Ibu Pendidikan Ibu Alamat Tanggal Masuk RS Jam Diagnosis masuk : : : : : : : : : : : : An. AR 1874XX 1 tahun 11 bulan perempuan Bp. S (47tahun) STM Ny. N (47 tahun) Strata 1 Bendosari, Sukoharjo 13 Februari 2012 11.18 WIB Kejang Demam Kompleks
2

ANAMNESIS Keluhan Utama : demam disertai kejang Keluhan tambahan : batuk berdahak dan muntah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 5 HSMRS : Pasien batuk, berdahak, batuk terjadi tiba-tiba. Darah (-), Mengi (-), ngorok swaktu tidur (-). Nafas terlihat cepat. Demam (-), pilek (), muntah (-), BAK kekuningan jernih, tidak bercampur darah, tidak rewel saat kencing, BAB (+) tidak mencret, tidak bercampur darah, nafsu makan sedikit menurun. Minum ASI seperti biasa

 3 HSMRS : pasien merasakan demam

pada sore hari. semakin tinggi pada malam hari, selama demam pasien tidak menggigil, tidak keluar keringat malam, pasien rewel, tidak terlihat mengantuk. Kejang (-), batuk (+) berdahak. muntah (-). pucat (-). pilek (-), mimisan (-), keluar darah dari gusi (-), bintik-bintik merah (-), BAK lancar, warna kekuningan jernih, nyeri(rewel) saat kencing (-), BAB normal, tidak cair, tidak keras, tidak ada darah, tidak ada lendir.

HMRS : pasien datang dengan keluhan kejang, kejang terjadi 3x, lamanya kira-kira 5-6 menit, dengan mata melotot melihat keatas, tangan menggenggam kaku, kejang yang ketiga pasien terlihat biru, setelah kejang pasien nangis. Demam (-), batuk (+), dahak(+) pilek (-), muntah kadang kadang jika batuk, tidak sering. BAK kekuningan jernih tidak bercampur darah, tidak rewel sewaktu BAK. BAB normal tidak diare, tidak bercampur darah
5

Kesan : kejang 3x, 5-6 menit disertai demam, batuk (+) dahak (+), muntah (+). Nafsu makan sedikit menurun.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat batuk pilek Batuk /sesak akibat cuaca Batuk/sesak akibat makanan Batuk /sesak akibat aktivitas berlebihan Riwayat asma Riwayat hipertensi Riwayat kejang dengan demam

: kadang-kadang : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

: (+) pasien pernah kejang demam 5 menit 6 bulan yang lalu, dengan mata menghadap ke atas, tangan menggenggam. Riwayat kejang tanpa demam : disangkal Riwayat alergi obat makanan, cuaca : disangkal Riwayat batuk lama : disangkal
Kesan : terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan riwayat penyakit sekarang.
7

Riwayat Penyakit Pada Keluarga dan Lingkungan Yang Ditularkan

Riwayat kejang dengan demam
Riwayat kejang tanpa demam Riwayat alergi makanan dan obat

Riwayat batuk pilek pada keluarga

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Kesan : tidak terdapat riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit sekarang

ibu 44

47

18 Keterangan:

15

13

12

10

Laki laki
perempuan

hipertensi asma

kejang
pasien

meninggal

Kesan : ada riwayat penyakit yang diturunkan dalam keluarga

RIWAYAT PRIBADI
1. Riwayat Kehamilan (ANC) Ibu G7P6A0 Hamil saat usia 41 tahun, Ibu memeriksakan kehamilannya saat usia kehamilan 1 bulan, selanjutnya rutin memeriksakan kehamilannya sebulan sekali ke bidan desa. Ibu tidak pernah mual dan muntah berlebihan, tidak ada riwayat trauma maupun infeksi saat hamil. Ibu pasien tidak pernah mengkonsumsi jamu atau obat-obatan kecuali yang diberikan bidan. Tekanan darah ibu dinyatakan normal, berat badan ibu dinyatakan normal dan perkembangan kehamilan dinyatakan normal. 2. Riwayat Persalinan Persalinan Spontan, umur kehamilan 41 minggu, dengan Berat Badan Lahir 3100 g, panjang badan 47 cm, lahir langsung menangis, gerak aktif,, ditolong oleh bidan.
10

3. Riwayat Pasca Persalinan (PNC) Bayi perempuan BB 3100 gram, setelah lahir langsung menangis, gerak aktif, warna kulit merah, tidak ada demam atau kejang, ASI keluar pada hari ke-1, bayi langsung menetek ibu. Kesan : riwayat ANC baik, persalinan spontan, riwayat perinatologi yaitu bayi berat lahir cukup dengan sesuai masa kehamilan

11

RIWAYAT MAKANAN 0 - 6 bulan : ASI + susu formula 6 - 8 bulan : ASI + susu formula + bubur susu 2 kali mangkuk kecil 8 12 bulan : ASI + susu formula + nasi yang dilembutkan 3 kali mangkuk kecil, di tambah buah pisang 1 kali sehari. 12-sekarang : ASI + susu formula + nasi yang dilembutkan setengah piring + sayur setengah piring kecil + lauk pauk + buah Kesan : tidak mendapat ASI eksklusif. kuantitas dan kualitas makanan baik & makanan tidak sesuai dengan usia. 12

RIWAYAT PERKEMBANGAN DAN KEPANDAIAN

Motorik Kasar
Tengkurap (4 bulan) Duduk (5 bulan)
Merangkak (11bulan) Belajar Berjalan (15 bulan) Kesan : perkembangan dan kepandaian sesuai usia
13

Motorik Halus
Memegang benda (4 bulan)

Bicara
Ucap kata (5 bulan)

Sosial
Tersenyum (3 bulan) Bermain (6 bulan)
Belajar makan sendiri (18 bulan)

Mengambil Berteriak benda (6 bulan) (5 bulan)

Mencoret-coret Memanggil ibu (15 bulan) (12 bulan)

RIWAYAT VAKSINASI
Jenis BCG I II III IV V VI -

DPT POLIO
CAMPAK HEPATITIS B

Kesan : pasien tidak pernah mendapatkan imunisasi.

14

SOSIAL, EKONOMI & LINGKUNGAN

1. Sosial dan ekonomi Ayah (47 tahun, serabutan) dan ibu (40 tahun, ibu rumah tangga), penghasilan keluarga 2.000.000,-/bulan (keluarga merasa cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari). 2. Lingkungan Pasien tinggal bersama kedua orang tua dan 4 saudara kandung. Rumah 7 x 10 m, terdiri dari ruang tamu, dapur, kamar mandi dan 2 kamar tidur. WC menyatu dengan kamar mandi, kamar mandi dikuras dua kali seminggu. Atap terbuat dari genteng, dinding dari semen, lantai rumah dari semen, jendela 5, jarak septic tank dengan sumber air 10 meter. Sumber air yang digunakan adalah air sumur yang bening dan tidak berbau. Air minum menggunakan air minum isi ulang, sampah di buang di samping rumah dan dibakar 2 kali seminggu. Kesan : keadaan sosial ekonomi baik & kondisi lingungan rumah baik.
15

ANAMNESIS SISTEM
Sistem Cerebrospinal : demam (+), kejang (+), penurunan kesadaran (-) : sianosis (+), keringat dingin (-) : nafas cepat(+) sesak nafas (-), batuk (+), pilek (-) : mual/muntah (+/+), BAB (+) susah makan/minum (+/+) : BAK (+) dalam batas normal : kelainan bentuk (-) nyeri sendi (-), lemas (-) : bintik merah (-), ikterik (-)

Sistem Kardiovaskuler Sistem Respiratorius

Sistem Gastrointestinal

Sistem Urogenital Sistem Muskuloskeletal

Sistem Inteumentum

Kesan : terdapat masalah pada sistem cerebrospinal, cardiovaskuler, respiratorius dan gastrointestinal.
16

PEMERIKSAAN FISIK
Kesan Umum : KU : Compos Mentis, rewel, batuk berdahak Nadi/RR/Suhu : 146x/menit; 42x/menit; 37,9C Status Gizi untuk usia 1 tahun 11 bulan: BB/TB/LK : 9kg/73cm/45cm Index Quetelet : 9/73X100 = 12,3% BMI :9/(0,73) = 16,9 BB/U = -2 SD s.d median (baik) TB/U = < -3 SD (buruk) BB/TB = 0 s.d +1 SD (baik) BMI/TB = +1 SD s.d +2 SD (baik) Kesimpulan : status gizi baik menurut WHO
17

BB/U

18

TB/U

19

BMI/U

20

BB/TB

21

 Kepala : ukuran normochepal, rambut warna hitam, lurus,

jumlah cukup Bentuk : mesocephal Mata : CA (-/-), SI (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor, edema palpebra (-), mata cowong (-/-). Hidung : epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-) Mulut : mukosa bibir kering (-), sianosis (-),perdarahan gusi (-). Gigi : carries (-), calculus (-)

IV III II I IV III II I

I II III IV I II III IV

Pharing : hiperemis (-), tonsil membesar (-). Leher : trakea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba,

pembesaran limfonodi (-). Kesan : Kepala dan leher dalam batas normal

Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat Perkusi :
batas kanan atas batas kanan bawah batas kiri atas batas kiri bawah : SIC II linea parasternalis dextra : SIC IV linea parasternalis dextra : SIC II linea parasternalis sinistra : SIC IV-V linea midclavicula sinistra

Auskultasi

: BJ I-II intensitas reguler (+), bising

jantung (-)

23

Paru-Paru
Kanan
Simetris (+), retraksi (-) Ketinggalan gerak (-), fremitus (+) Sonor

Depan
Inspeksi

Kiri
Simetris(+), retraksi (-) Ketinggalan gerak (-), fremitus (+) Sonor

Palpasi Perkusi Auskultasi

SDV (+/+) normal, whee (-/-), Rh (-/-)

SDV (+/+) normal, whee (-/-), Rh (-/-)

24

Kanan
Simetris (+) Ketinggalan gerak (-), fremitus (+)

Belakang
Inspeksi Palpasi

Kiri
Simetris (+) Ketinggalan gerak (-), fremitus (+)

sonor
SDV (+/+) normal, whee (-/-), Rh (-/-)

Perkusi
Auskultasi

sonor
SDV (+/+) normal, whee (-/-), Rh (-/-)

Kesan : pemeriksaan thorax dalam batas normal.

25

ABDOMEN dan ANOGENITAL

Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi Hepar Lien Anogenital : sikatrik (-), purpura (-), petekie (-) : peristaltik (+) normal : timpani (+), pekak beralih (-), : supel, defans muskuler (-), turgor kulit baik : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak ada kelainan

Kesan : pemeriksaan abdomen dan anogenital dalam batas normal

26

Ekstremitas dan status neurologi Akral hangat, sianosis (-), deformitas (-)
Lengan Kanan Gerakan Tonus Trofi Klonus Reflek fisiologis Bebas Normal Eutrofi Kiri Bebas Normal Eutrofi Kanan Bebas Normal Eutrofi Negatif Tungkai Kiri Bebas Normal Eutrofi Negatif

Biseps (+), triceps (+)

Patella (+), achilles (+) Babinski (-), chaddock (-), openheim (-), gordon (-)

Reflek patologis

Hoffman (-), tromner(-)

Meningeal sign Sensibilitas Normal

Kaku kuduk(-), burdzinsky I & II (-), kernig (-) Normal Normal Normal

Kesan : extremitas superior et inferior dalam batas normal

27

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (Tgl 13 Februari 2012) Umur 1 tahun 11 bulan

Hb Eritrosit Leukosit Ht MCV MCH MCHC Trombosit Lymfosit Monosit Granulosit : 8.8 gr/dl ; 4,20 x 10 uL : 10.200 : 26,3 % : 62,6 : 21,0 : 33,5 : 203.000 : 17,6 : 1,4 : 81,70 (10-13) (4,5-5,5) (5.000-10.000) (33-38%) (80-96 fl) (27-33 pg) (33-36 g/dl) (150.000-400.000) (35-40) (2-6) (35-75)

Kesan : didapatkan anemia mikrositik hipokromik

28

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (Tgl 15 Februari 2012) Umur 1 tahun 11 bulan

Hb Eritrosit Leukosit Ht MCV MCH MCHC Trombosit Lymfosit Monosit Granulosit : 8.8 gr/dl ; 4,05 x 10 uL : 5.20 : 25,4 % : 62,7 : 21,7 : 34,6 : 250.000 : 38,3 : 6,7 : 55 (10-13) (4,5-5,5) (5.000-10.000) (33-38%) (80-96 fl) (27-33 pg) (33-36 g/dl) (150.000-400.000) (35-40) (2-6) (35-75)

Kesan : didapatkan anemia mikrositik hipokromik

29

Resume
Pasien perempuan umur 2 tahun, datang ke IGD RSUD

Sukoharjo dengan keluhan demam 3 hari, demam sore hari dan semakin tinggi malam hari, Pasien kejang sebanyak 3x, 5-6 menit, mata melotot melihat keatas, tangan menggenggam kaku, kejang ke 3 sampai membiru, menangis setelah kejang Pasien juga mengeluh batuk sejak 5 hari, disertai dahak, nafas terlihat cepat, nafsu makan menurun,

30

 terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan riwayat penyakit sekarang. Kejang pada umur 1,5 tahun tidak dapat ASI eksklusif : pasien tidak pernah mendapatkan imunisasi.

31

 Dari pemeriksaan fisik didapatkan KU : Compos Mentis,

HR:146x/m RR:42x/m S:37,9 Status neurologis dalam batas normal Reflek fisiologis (+), reflek patologis (-), meningeal sign (-) Status gizi baik menurut WHO (BB/U, TB/U, TB/BB). Dari pemeriksaan laboratorium anemia mikrositik hipokromik.

32

DAFTAR MASALAH (Aktif & Inaktif) 1. Aktif - Demam 3 hari - Kejang - Batuk (+) sejak 5 hari - mual - Muntah - Status neurologis normal - Status Gizi baik - Anemia mikrositik hipokromik 2. Inaktif - imunisasi tidak lengkap - makanan tidak sesuai usia
33

Kemungkinan penyebab masalah :

1. Kejang Demam Kompleks e/c ISPA 2. Anemia mikrositik hipokromik

34

RENCANA PENGELOLAAN
1. Rencana terapi - Maintenance : (9 x 100 cc/kgBB) : 96 = 10 tpm makro - Antibiotik Cefotaxime 9 x 25 kg/BB/dosis = 225 mg -> 250 mg/ 8 jam - puyer batuk 3 x 1 - antalgin 9 x 10 mg/kgBB/dosis = 90 mg ->100 mg / 8 jam - diazepam oral 3 x 1 mg - inj diazepam 9 x 0,3 mg/kgBB/dosis = 2,7 mg -> 3 mg bila kejang IV - Inj dexametason 1/3 amp / 8 jam - Nebule ventolin 1 + NaCl 2,5 cc/ 8 jam

35

2. Rencana tindakan - Obsevasi KU dan VS - Observasi kejang - Pemeriksaan gamabaran darah tepi - Mantoux test 3. Rencana Edukasi Menjelaskan kepada keluarga mengenai kejang demam pada anak Memberitahu cara penanganan kejang dan selalu msedia obat penurun panas. Menginformasikan kemungkinan terjadi kejang kembali. Tidak memberikan makanan atau minumam apapun saat kejang. Memperhatikan kebersihan keluarga dan lingkungan. Mengatur pola makan yang baik dan sesuai usia pasien.

36

Follow Up
SOAP 13 Februari 2012 S : demam (+), batuk (+), pilek (-), muntah (+) bila batuk, kembung (), BAB (+),BAK (+) O : Status generalis : dbn A : Kejang demam komplek e/c ISPA 16.00 S : demam (+), batuk (+), pilek (-), muntah (-), kembung (-), BAB (+),BAK (+) O : Status generalis : dbn A : Kejang demam komplek e/c ISPA 20.00 S : demam (+), batuk (+), pilek (-), muntah (-), kembung (-), BAB (+),BAK (+) O : Status generalis : dbn A : KDK e/c ISPA VS 12.00 HR :146 RR : 52 S : 37,9 Laborat AL : 10.200/uL Eritrosit : 4,2 Hb : 8,8 Hct : 27,3 MCV : 62,6 MCH : 21,0 MCHC : 33,5 AT : 203.000 Limf: 17,6 Monosit : 1,4 Granulosit : 81,0 Gol darah : A Terapi

HR: 149 RR: 48 S: 37,8

Inf. RL 12 tpm makro Inj antalgin 100 mg/8jan Inj cefotaxime 250mg/8jam Diazepam tab 3 x 1 mg Nebul Ventolin+NaCl 35 cc/8jam Dexametason 1/3 amp/8jam Inj Diazepam (bila kejang) Salbutamol 0,8 mg Ambroxol 4 mg 3 dd Efedrin 8 mg

HR:142 RR: 48 S: 37,9

37

SOAP 14 Februari 2012 S : kejang (-), demam (+), batuk (+), pilek (-), muntah (-) bila batuk, kembung (-), BAB (+) normal,BAK (+) jernih kuning O : Status generalis : dbn A : Kejang demam komplek e/c ISPA 20.00 S : demam (+), batuk (+), pilek (-), muntah (+) bila batuk, kembung (), BAB (+),BAK (+) O : Status generalis : dbn A : Kejang demam komplek e/c ISPA 24.00 S : demam (-), batuk (+), pilek (+), muntah (-), kembung (-), BAB (+),BAK (+) O : Status generalis : dbn A : KDK e/c ISPA

VS 06.00 HR:140 RR:42 S:37,8

Laborat

Terapi

15.00 HR :158 RR : 48 S : 38,1

Inf. RL 12 tpm makro Inj antalgin 100 mg/8jan Inj cefotaxime 250mg/8jam Diazepam tab 3 x 1 mg Nebul Ventolin+NaCl 35 cc+fulmicort 1/3 /8jam Dexametason 1/3 amp/8jam Inj Diazepam (bila kejang) Puyer batuk 3 x 1 Cefotaxime 150 mg/8 jam

HR: 149 RR: 42 S: 37,7

HR:152 RR: 46 S: 37,2

38

SOAP 15 Februari 2012 S : Batuk (+), dahak (+), nafsu makan belum ada, BAB (+) biasa,BAK (+) biasa O : Status generalis : dbn A : Kejang demam komplek e/c ISPA 20.00 S : demam (-), batuk (+), pilek (-), muntah (+) 30cc, kembung (-), BAB (+),BAK (+) O : Status generalis : dbn A : Kejang demam komplek e/c ISPA 24.00 S : demam (-), batuk (+), pilek (+), muntah (-), kembung (-), BAB (+),BAK (+) O : Status generalis : dbn A : KDK e/c ISPA

VS 05.00 HR:141 RR:45 S:37,1

Laborat AL : 5.200/uL Eritrosit : 4,05 Hb : 8,8 Hct : 25,4 MCV : 62,7 MCH : 21,7 MCHC : 34,6 AT : 250.000 Limf: 38,3 Monosit : 6,7 Granulosit : 55,0 LED 30/60

Terapi

20.00 HR :140 RR : 48 S : 37,2

Inf. KA EN 3A 12 tpm makro Paracetamol cc/ 8 jam Puyer batuk 3 x 1 Nebul Ventolin+NaCl 35 cc+fulmicort 1/3 /8jam Dexametason 1/3 amp/8jam Inj Diazepam (bila kejang) Diazepam tab 3 x 1 mg Inj cefotaxime 250mg/8jam Klorampenikol 150 mg/8jam

24.00 HR:152 RR: 50 S: 37,0

39

PEMERIKSAAN foto thorax (Tgl 15 Februari 2012)

X-foto thorax AP :
Cor : tidak membesar Pulmo : Corakan bronkovaskuler meningkat Tampak bercak bercak kesuraman pada kedua perihiler dan paracardial kanan Hilus pulmo kanan melebar Diafragma dan sinus baik Kesan : Gbr. Proses spesifik pulmo kanan

40

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH TEPI (Tgl 15 Februari 2012)

sel
Eritrosit

hasl
Hypocromic normositik Poikilositosis ditemukan tear drop, circle cells, pencil cell Jumlah normal tidak ditemukan sel muda Jumlah normal penyebaran merata

Leukosit

trombosit

41

SOAP 16 Februari 2012 S : kejang (-), demam (+), batuk (+), BAB (+) normal,BAK (+) jernih kuning O : Status generalis : dbn A : Kejang demam komplek e/c ISPA dd susp TB

VS 06.00 HR:144 RR:42 S:37,5

Laborat -

Terapi

Inf. RL 12 tpm makro Inj antalgin 100 mg/8jan Inj cefotaxime 250mg/8jam Diazepam tab 3 x 1 mg Nebul Ventolin+NaCl 35 cc+fulmicort 1/3 /8jam Dexametason 1/3 amp/8jam Inj Diazepam (bila kejang) Puyer batuk 3 x 1 Cefotaxime 150 mg/8 jam FISIOTERAPI : IR + ???

BLPL
Puyer batuk 3 x 1 Cefixime 2 x 35 mg Cetirizine 1 x 2,5 mg

42

SKOR TB
Parameter 1 Kontak TB 0 Tidak jelas 1 Laporan keluarga BTA(-) atau tidak tahu BB/TB<90% BB/U <80% > 2 minggu > 3 minggu > 1 cm, jumlah > 1 tdk nyeri 2 3 nilai 0 Kavitas (+) BTA BTA tdk jelas (+)

2
3 4 5 6

Uji Tuberkulin
Status Gizi Demam tanpa sebab jelas Batuk Pembesaran kelenjar limfe, kolli, aksila inguinal

negatif
Klinis gizi buruk

Positif
1 0 0 0

Pembengkakan tulang atau sendi panggul, lutut, falang

Foto

Ada pembengkakan
Normal Jelas TB /tidak jelas

1
43

TERIMA KASIH

44