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Tratamiento

de la depresin
en Atencin
Primaria
Gua de Prctica Clnica
Gua rpida
2
Gua de Prctica Clnica para el tratamiento de la depresin en Atencin Primaria
Edita: Grupo para el estudio de la depresin en Atencin Primaria (GAEDAP)
Autores: Garca-Herrera Prez Bryan JM, Nogueras Morillas EV, Muoz Cobos F.
Edicin: 2011. Versin rpida.
ISBN: 978-84-939453-9-8
Depsito Legal:
Diseo y maquetacin: DSGN Comunicacin
Esta gua debe citarse como:
Garca-Herrera Prez Bryan JM, Nogueras Morillas EV, Muoz Cobos F, Morales Asencio JM.
Gua de Prctica Clnica para el tratamiento de la depresin en Atencin Primaria.
Distrito Sanitario Mlaga-UGC Salud Mental Hospital Regional Universitario Carlos Haya.
Mlaga. 2011
3
Es gris lo que percibo,
pero s que ms all muy cerca
casi al alcance de la mano
hay luz y calor,
sones y bellas melodas a lo
lejos tambin.
A veces tan lejos y tan cerca
solo hay que estirar la
imaginacin para tocarlo
y alcanzarlo un poco cada da.
S.I.Z. 2010
4
PRESENTACIN
Una de cada cuatro personas que acuden a un Centro de Salud tiene
un trastorno mental diagnosticable, de los que la depresin es el ms
frecuente: 2 de cada 100 habitantes entre 16 y 65 aos presenta este
problema y, si se le aade el trastorno mixto ansioso-depresivo, la cifra
asciende a casi 10 de cada 100 habitantes. De ah que la depresin sea
la tercera causa ms frecuente por la que un paciente consulta con su
mdico de familia.
En consecuencia, el calado de la depresin en la clnica es profundo y
preocupante: los trastornos depresivos producen elevada discapacidad
e impacto en la calidad de vida y se asocian con mayor utilizacin de
los recursos sanitarios, importante morbilidad, enormes costes econ-
micos y marcada mortalidad por suicidio, as como elevada asociacin
a enfermedades fsicas concomitantes. Todo lo cual, la convierte en un
problema de salud pblica de primer orden.
La Atencin Primaria constituye el espacio idneo para el abordaje de
esta clase de problemas y as lo recomienda la OMS, promoviendo, en
consecuencia, este primer nivel asistencial como el lugar lgico para dar
respuesta a la mayora de las necesidades de atencin de la salud men-
tal, incluso en los pases desarrollados.
El mdico de familia es el proveedor ideal para identifcar y tratar la de-
presin en fase temprana, siendo por lo tanto habitualmente el prime-
ro, y a veces el nico contacto con los servicios de salud de las perso-
nas con trastornos afectivos. Por otra parte, los modelos de atencin
colaborativa entre Atencin Primaria y Salud Mental estn adquiriendo
un desarrollo considerable a nivel internacional, con evidencias crecien-
tes de su idoneidad para abordar problemas complejos de Salud Mental.
Estas razones llevaron a la Unidad de Gestin Clnica de Salud Mental
del Hospital Regional Universitario Carlos Haya y al Distrito Sanitario
de Atencin Primaria de Mlaga, ambos con una experiencia de trabajo
5
en colaboracin en Salud Mental de ms de dos dcadas, a desarrollar
una Gua de Prctica Clnica para la depresin, basada en el mejor co-
nocimiento disponible, con el objeto de mejorar la deteccin, el estable-
cimiento del manejo en el nivel adecuado, el desarrollo de criterios para
el tratamiento, seguimiento y la derivacin en los trastornos depresivos.
Esta Gua ha sido realizada por profesionales sanitarios de Salud Mental
y de Atencin Primaria de las dos instituciones mencionadas y con el
apoyo metodolgico de la Universidad de Mlaga, siguiendo el mtodo
estructurado de adaptacin de Guas de Prctica Clnica del ADAPTE
Working Group, que permite resolver controversias como la profusin
de diversas Guas para el mismo problema, o la adaptacin a entornos
culturales y organizativos distintos. Existen Guas de contrastada calidad
que, con el adecuado tratamiento metodolgico, permiten adaptar las
recomendaciones a nuestro entorno, evitando un importante coste de
oportunidad en el desarrollo de una Gua de novo. Adicionalmente, el
equipo desarrollador de la Gua ha introducido el abordaje de cuestio-
nes especfcas no incluidas en otras Guas y que constituyen reas de
incertidumbre frecuente en la prctica diaria.
La experiencia de los profesionales de ambos niveles y de las dos
Instituciones mencionadas constituyen un aval inestimable no slo para
el desarrollo, sino tambin para la implementacin futura de esta Gua
que, a buen seguro, contribuir a alcanzar el objetivo ltimo que persi-
gue desde su concepcin: mejorar la salud mental de la ciudadana.
Dr. Antonio Prez Rielo Maximiliano Vilaseca Fortes
Director Gerente Director Gerente
Hospital Regional Universitario Distrito Sanitario Mlaga
Carlos Haya
6
Relacion de autores
Jos M Garca-Herrera Prez-Bryan
Psiquiatra. Unidad Gestin Clnica Salud Mental. Hospital Regional
Universitario Carlos Haya. Mlaga
E. Vanesa Nogueras Morillas
Psiquiatra. Unidad Gestin Clnica Salud Mental. Hospital Regional
Universitario Carlos Haya. Mlaga
Francisca Muoz Cobos
Mdico de familia. CS El Palo. Distrito Sanitario Mlaga
Consultor metodolgico
Jos Miguel Morales Asencio
Profesor de Metodologa de Investigacin y Evidencias. Facultad de
Enfermera, Fisioterapia, Podologa y Terapia Ocupacional. Universidad de
Mlaga
Panelistas
Francisco Alcaine Soria
Mdico de familia. CS El Palo. Distrito Sanitario Mlaga
Gloria Aycart Valds
Mdica de familia. CS Victoria. Distrito Sanitario Mlaga
Carmen Barajas Cantero
Psicloga clnica. Unidad Gestin Clnica Salud Mental. Hospital Regional
Universitario Carlos Haya. Mlaga
Antonio Bordallo Aragn
Psiquiatra. Unidad Gestin Clnica Salud Mental. Hospital Regional
Universitario Carlos Haya. Mlaga
M Jos Bujalance Zafra
Mdica de familia. CS Victoria. Distrito Sanitario Mlaga
Jos Luis Cvico Martnez
Mdico de familia. CS El Limonar. Distrito Sanitario Mlaga
7
Ana M Fernndez Vargas
Mdica de familia. CS Victoria. Distrito Sanitario Mlaga
Luis Glvez Alcaraz
Mdico de familia. CS El Palo. Distrito Sanitario Mlaga
Jos Carlos Prez Snchez
Mdico de familia. CS Rincn de la Victoria. Distrito Sanitario Mlaga
M Remedios Remujo Serrano
Mdica de familia. CS Alameda Perchel. Distrito Sanitario Mlaga
Javier Requena Albarracn
Psiquiatra. Unidad Gestin Clnica Salud Mental. Hospital Regional
Universitario Carlos Haya. Mlaga
Francisco Serrano Guerra
Mdico de familia. CS Rincn de la Victoria. Distrito Sanitario Mlaga
Correctores
Arturo Alot Montes
Psiquiatra. Unidad Gestin Clnica Salud Mental. Hospital Regional
Universitario Carlos Haya. Mlaga
Luis Glvez Alcaraz
Mdico de familia. CS El Palo. Distrito Sanitario Mlaga
M Jos Gonzlez Lpez
Psiquiatra. Unidad Gestin Clnica Salud Mental. Hospital Regional
Universitario Carlos Haya. Mlaga.
Javier Requena Albarracn
Psiquiatra. Unidad Gestin Clnica Salud Mental. Hospital Regional
Universitario Carlos Haya. Mlaga
8
Revisores externos nacionales
Enric Aragons Benaiges
Medico de familia. CAP Constant, ICS. Tarragona.
Jos Mara Ayarzagena Sarriugarte
Mdico de familia. Centro de Salud de San Ignacio. Servicio Osakidetza
de Salut. Bilbao.
Juan ngel Belln Saameo
Mdico de familia. Unidad de Investigacin. Distrito Sanitario Mlaga.
Servicio Andaluz de Salud.
Antonio Bordallo Aragn
Psiquiatra. Unidad Gestin Clnica Salud Mental. Hospital Regional
Universitario Carlos Haya. Mlaga
M Carmen Fernndez Alonso
Mdica de familia. Servicio de Formacin. Junta de Castilla y Len. Valladolid.
Carlos Fernndez Oropesa
Servicio del uso racional del medicamento. Subdireccin de Farmacia y
Prestaciones. Servicio Andaluz de Salud.
Javier Garca Campayo
Psiquiatra. Hospital Miguel Servet. Servicio Aragons de Salud. Zaragoza.
Mara Len Sanrom
Mdica de familia. EAP La Gavarra, Cornell de Llobregat .Barcelona.
Carlos Martn Prez
Mdico de familia. Centro de Salud Marquesado. Servicio Andaluz de
Salud. Guadix (Granada).
Marina Mat Moreno
Mdica de familia. Mir Psiquiatra. Unidad Gestin Clnica Salud Mental.
Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga
Carmen Montn Franco
Mdica de familia. Centro de Salud Casablanca. Servicio Aragons de
Salud. Zaragoza.
Miquel Roca Bennasar
Psiquiatra. Departamento de Psicologa. Universidad de las Islas Baleares.
Mallorca.
9
Antonio Serrano Blanco
Psiquiatra. Coordinador de la Unidad de Agudos, Urgencias y
Hospitalizacin parcial. Sant Joan de Du - Serveis de Salut Mental.
Barcelona.
Caterina Vicens Candentey
Mdica de familia. Centro de Salud Son Serra-La Vileta. Mallorca.
Revisores externos internacionales
Ronald Epstein
Professor of Family Medicine, Psychiatry, Oncology and Nursing.
Director of the Center for Communication and Disparities Research.
University of Rochester Medical Center. USA.
Michael B. King
Psychiatry. Head of Department of Mental Health Sciences. University
College London Medical School. United Kingdom.
Instituciones y sociedades colaboradoras
Esta GPC cuenta con el respaldo de:
Universidad de Mlaga (UMA)
Asociacin Andaluza de Enfermera Comunitaria (ASANEC)
Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra (AEN)
Sociedad Espaola de Epidemiologa Psiquitrica (SEEP)
Sociedad Espaola de Farmacuticos de Atencin Primaria (SEFAP)
Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN)
Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC)
10
CONTENIDOS
Introduccin 11
El modelo por pasos 13
Principios bsicos de la atencin 14
Paso 1: El reconocimiento, evaluacin y manejo inicial 15
Paso 2: Depresin identifcada depresin menor persistente
-distimia - o depresin mayor leve a moderada 17
Paso 3: Secuencia de tratamientos despus de una
respuesta inadecuada 20
Paso 4: Depresin mayor grave y compleja 32
11
Atencin centrada en la persona
En el tratamiento y la atencin a las personas se debera tener en
cuenta las necesidades individuales y sus preferencias. Una buena
comunicacin es esencial junto con el apoyo de la informacin
basada en la evidencia, para que las personas puedan tomar
decisiones informadas sobre su atencin. Si la persona est de
acuerdo, la familia y los cuidadores deberan tener la oportunidad
de participar en las decisiones sobre el tratamiento y la atencin.
Defnicin
La depresin es un diagnstico amplio y heterogneo, carac-
terizado por el estado de nimo depresivo y / o la prdida de
placer en la mayora de las actividades. La gravedad del trastor-
no est determinada tanto por el nmero y la gravedad de los
sntomas como por el grado del deterioro funcional.
Esta gua utiliza los criterios del DSM-IV para la depresin
mayor (que aqu denominaremos "Depresin") en lugar de los
criterios de la CIE-10. El uso del DSM-IV permite interven-
ciones especfcas mejor orientadas a los niveles ms graves
de la depresin y su defnicin de la gravedad tambin hace
menos probable que el diagnstico se realice nicamente por
el recuento de los sntomas.
12
Sntomas Criterios DSM-IV TR Duracin
Categora
Diagnstica
nimo deprimido
Disminucin del inters
o placer
Reduccin de la Energa
o fatiga intensa (D)
Reduccin de la
concentracin/atencin
Sentimiento de culpa o
inutilidad
Ideas de muerte/
autolesionarse/suicidio
Reduccin de
la autoestima y
autoconfanza (D)
Prdida o aumento de
apetito (D)
Insomnio o hipersomnia
(D)
Difcultades para
concentrarse o para
tomar decisiones (D)
Sentimientos de
desesperanza (D)
>5 sntomas depresivos,
incluyendo un estado
de nimo depresivo
o anhedonia, que
causan un deterioro
signifcativo social,
laboral o en otras
reas importantes de
funcionamiento
>2
semanas
Depresin
Mayor
2 a 4 sntomas
depresivos, incluyendo
un estado de nimo
depresivo o anhedonia,
que causan un
deterioro signifcativo
social, laboral o en otras
importantes reas de
funcionamiento
>2
semanas
Depresin
Menor
3 4 sntomas
distmicos
11
, incluyendo
un estado de nimo
depresivo, que causa un
deterioro signifcativo
social, laboral o en otras
importantes reas de
funcionamiento
>2 aos Distimia
Gravedad de la depresin mayor
Depresin leve: Pocos o ningn sntoma por encima de los 5 necesa-
rios para hacer el diagnstico, y los sntomas originan slo un deterioro
funcional leve (de menor importancia).
Depresin Moderada: Los sntomas y la incapacidad funcional estn
entre leve y grave.
Depresin grave: La mayora de los sntomas estn presentes y stos
interferen notablemente con el funcionamiento. Puede ocurrir con o
sin sntomas psicticos.
NOTA: Los sntomas por debajo del umbral para el diagnstico pueden
ser muy molestos e incapacitantes, por lo que esta gua incluye tambin
la depresin menor.
1 En la columna de sntomas, aquellos que aparecen con (D)
13
PASO 4
Depresin mayor grave y compleja*,
riesgo para la vida, abandono grave
Medicacin o intervenciones
psicolgicas de alta intensidad,
terapia electroconvulsiva, servicios
de urgencia, tratamientos
combinados, atencin
multiprofesional y de hospitalizacin.
PASO 3
Depresin menor persistente o
depresin mayor leve a moderada con
respuesta inadecuada a las intervencio-
nes iniciales, depresin mayor moderada
y grave
Medicacin o intervenciones psicol-
gicas de alta intensidad, tratamientos
combinados, derivacin para su evalua-
cin e intervenciones
PASO 2
Depresin menor persistente, depresin
mayor leve a moderada
Intervenciones psicosociales de baja
intensidad, intervenciones psicolgicas,
medicacin y derivacin para su evaluacin
e intervenciones
PASO 1
Todas las depresiones identifcadas o dudosas
Evaluacin, apoyo, psicoeducacin,
seguimiento activo y derivacin para su
evaluacin e intervenciones
NATURALEZA DE LA INTERVENCIN OBJETIVO DE LA INTERVENCIN
El modelo de atencin por pasos
Este modelo proporciona un marco para organizar la prestacin de
servicios y ayuda a los pacientes, a los cuidadores y a los profesionales a
identifcar y acceder a las intervenciones ms efcaces. Se presta prime-
ro la intervencin ms efcaz y menos intrusiva. Si una persona no se
benefcia de ella o la rechaza, se le debera ofrecer otra adecuada en el
paso siguiente.
* La depresin compleja incluye la que muestra una respuesta inadecuada a mltiples
tratamientos, que se complica por sntomas psicticos y/o se asocia con comorbilidad
psiquitrica signifcativa o factores psicosociales.
Sntomas Criterios DSM-IV TR Duracin
Categora
Diagnstica
nimo deprimido
Disminucin del inters
o placer
Reduccin de la Energa
o fatiga intensa (D)
Reduccin de la
concentracin/atencin
Sentimiento de culpa o
inutilidad
Ideas de muerte/
autolesionarse/suicidio
Reduccin de
la autoestima y
autoconfanza (D)
Prdida o aumento de
apetito (D)
Insomnio o hipersomnia
(D)
Difcultades para
concentrarse o para
tomar decisiones (D)
Sentimientos de
desesperanza (D)
>5 sntomas depresivos,
incluyendo un estado
de nimo depresivo
o anhedonia, que
causan un deterioro
signifcativo social,
laboral o en otras
reas importantes de
funcionamiento
>2
semanas
Depresin
Mayor
2 a 4 sntomas
depresivos, incluyendo
un estado de nimo
depresivo o anhedonia,
que causan un
deterioro signifcativo
social, laboral o en otras
importantes reas de
funcionamiento
>2
semanas
Depresin
Menor
3 4 sntomas
distmicos
11
, incluyendo
un estado de nimo
depresivo, que causa un
deterioro signifcativo
social, laboral o en otras
importantes reas de
funcionamiento
>2 aos Distimia
14
Informacin, apoyo y consentimiento
Cuando se trabaja con personas con depresin y con sus familiares y cuidadores:
Construya una relacin de confanza y explore las opciones de tratamiento
con esperanza y optimismo, explicando los diferentes cursos de la depresin
y diciendo que la recuperacin es posible
Sea consciente del posible estigma y discriminacin asociados con la depre-
sin
Garantice que sern respetadas la confdencialidad, la privacidad y la dignidad
Proporcione informacin sobre la depresin y su tratamiento, sobre los
grupos de autoayuda, grupos de apoyo y otros recursos
Garantice que est disponible una informacin completa escrita en el idioma
apropiado.
Proporcione intrpretes si fuera necesario.
Apoyo a familias y cuidadores
Cuando las familias o cuidadores estn involucrados en el apoyo a una persona
con depresin grave o crnica*, considere:
Proporcionar informacin escrita y verbal sobre la depresin y cmo pue-
den apoyar a la persona
Proporcionar informacin sobre grupos de apoyo para la familia o cuidado-
res y organizaciones de voluntarios locales y ayude a acceder a stos a las
familias o a los cuidadores
Ofrecer una evaluacin de la atencin
Llegar a un acuerdo sobre la confdencialidad y el intercambio de informa-
cin entre la persona y su familia o cuidadores.
Enfoque transcultural
Sea sensible a las diversas tradiciones culturales, tnicas y religiosas y consciente
de las posibles variaciones en la presentacin de la depresin. Asegrese de
tener competencias en:
Evaluacin de la sensibilidad cultural
Utilizar diferentes modelos explicativos de la depresin
Abordar las diferencias culturales y tnicas en el desarrollo y aplicacin de
los planes de tratamiento
Trabajar con las familias de diversos orgenes tnicos y culturales.
Proporcionar todas las intervenciones en el idioma preferido de la persona
cuando sea posible.
Principios bsicos de la atencin
* Se denomina a la depresin como crnica si los sntomas han estado presentes de
manera continuada durante dos aos o ms.
15
Paso 1: El reconocimiento, evaluacin y manejo inicial
Identifcar a las personas con depresin
Est alerta a la posible depresin (sobre todo en personas con antecedentes de
depresin o una enfermedad fsica crnica asociada con deterioro funcional) y
considere preguntarle:
Durante el ltimo mes, se ha sentido a menudo preocupado por:
sentirse bajo de animo, deprimido o desanimado?
tener poco inters o placer en hacer las cosas?
Si la persona responde s a cualquiera de las preguntas anteriores
El Mdico de Familia tendra que:
revisar el estado mental de la persona y las difcultades
funcionales, interpersonales y sociales asociadas
considerar el uso de un instrumento de medicin
(PHQ-9 , Beck) para los sntomas, las funciones y / o la
discapacidad para informar y evaluar el tratamiento
considerar el uso de escalas de deteccin rpida para
las personas con difcultades signifcativas en el lenguaje
o en la comunicacin (por ejemplo en aquellas con
defciencias sensoriales) y/o preguntar a algn miembro
de la familia o cuidador sobre los posibles sntomas
depresivos. Si se identifca un nivel importante de
sufrimiento, investigar ms a fondo.
Una tercera
pregunta podra
aumentar la especi-
fcidad:
Cree usted que
necesita ayuda y
le gustara que le
ayudaran?
Si la persona tambin tiene un problema crnico de salud fsica (una enfermedad
fsica crnica):
Realice tres preguntas adicionales para mejorar la exactitud de la evaluacin:
Durante el ltimo mes se ha sentido a menudo preocupado por :
sentimientos de inutilidad?
falta de concentracin?
pensamientos sobre la muerte?
Considere el papel de la enfermedad fsica crnica y los medicamentos prescritos
para la depresin
Compruebe que se le est proporcionando el tratamiento ptimo para la enfer-
medad fsica crnica y la adhesin; en caso necesario busque asesoramiento del
especialista
16
Evaluacin y manejo inicial
Para una persona que pueda tener depresin:
Realice una evaluacin global que no dependa simplemente de un recuento de los
sntomas. Tenga en cuenta:
El grado de deterioro funcional asociado y / o discapacidad
La duracin del episodio.
Explore cmo los siguientes aspectos pueden haber afectado el desarrollo, curso y
gravedad de la depresin:
Antecedentes de depresin y trastornos psiquitricos o fsicos comrbidos
Cualquier antecedente de elevacin del nimo
Respuesta a tratamientos previos
La calidad de las relaciones interpersonales
Las condiciones de vida y el aislamiento social.
Si la persona tiene una discapacidad para el aprendizaje o deterioro cognitivo
adquirido:
Considere consultar a un especialista pertinente para el desarrollo de los
planes del tratamiento
Cuando sea posible, realice las mismas intervenciones que para otras personas
con depresin, adapte el mtodo de prestacin o la duracin si es necesario.
Pregunte siempre a una persona con depresin directamente sobre ideas suicidas y
acerca de la intencin. Si hay un riesgo de autolesin o suicidio:
Evale si tiene el apoyo social adecuado y si es consciente de las fuentes de
ayuda
Organice la asistencia apropiada en funcin del nivel de riesgo (ver abajo)
Aconsjele que busque ayuda si la situacin se deteriora.
Evaluacin de riesgos y control
Si la persona presenta un riesgo inmediato considerable para s mismo u otros,
dervelo urgentemente a los servicios especializados de salud mental.
Asegrese de que sabe cmo buscar ayuda sin demora si es necesario y
advierta a la persona y a su familia o cuidador de lo siguiente:
De la posibilidad al comienzo del tratamiento de un aumento de la inquie-
tud, de la ansiedad y las ideas suicidas; busque activamente estos sntomas y
revise el tratamiento si desarrolla una inquietud marcada y / o prolongada.
La necesidad de que estn atentos a los cambios de humor, la negatividad,
la desesperanza y las ideas suicidas, sobre todo al comienzo o cambio del
tratamiento y en los momentos de mayor estrs
Si al evaluar a la persona se observa que est en riesgo de suicidio, conside-
re:
Proporcionar un mayor apoyo tal y como un contacto ms frecuente
La derivacin a servicios especializados de salud mental.
17
Paso 2: Depresin identifcada -depresin menor persistente o
depresin leve a moderada-
Medidas generales
Higiene del sueo:
Ofrezca asesoramiento sobre la higiene del sueo, incluyendo:
El establecimiento regular del sueo y horas de despertar
El evitar comer en exceso, fumar o beber alcohol antes de
dormir
La creacin de un ambiente adecuado para el sueo
La realizacin, si es posible, de ejercicio fsico de manera regular
El seguimiento activo est dirigido a:
Las personas que pueden recuperarse sin una intervencin formal,
personas con depresin leve que no quieren una intervencin o con
depresin menor que solicitan una intervencin:
Valore conjuntamente el/los problema/s que presenta/s y cual-
quier preocupacin que tenga el paciente
Proporcione informacin sobre la depresin
Organice una nueva evaluacin, normalmente dentro de 2
semanas
Establezca un plan de seguimiento y ofrezca disponibilidad o
bien, si es posible, contacte con la persona si no acude a las citas.
Tratamiento farmacolgico
No utilice antidepresivos de forma rutinaria para tratar la depresin menor persis-
tente o la depresin leve pero considrelos para las personas con:
Antecedentes de depresin mayor moderada o grave
En depresin menor persistente cuyos sntomas depresivos han estado presen-
tes durante al menos 2 aos (distimia) o
Depresin menor o depresin leve que persiste despus de otras intervencio-
nes.
Enfermedad fsica crnica y una depresin mayor leve que difculta el trata-
miento de la enfermedad fsica crnica
18
Intervenciones psicosociales y psicolgicas
Para las personas con depresin menor persistente o depresin leve a mo-
derada, valore el ofrecer una o ms de las intervenciones psicolgicas de baja
intensidad*, guindose por la preferencia de la persona.
Para las personas que rechazan una intervencin psicolgica de baja intensidad,
considere la terapia grupal cognitivo-conductual (TCC)*
Intervenciones psicolgicas de baja intensidad
Auto-ayuda :
Individual con intervencin mnima del profesional sanitario:
Est basada en los principios de la terapia cognitivo-conductual (TCC).
Incluye instrucciones para la persona para trabajar de manera sistemtica con
los materiales.
Por lo general, implica un contacto mnimo con el terapeuta, compatible con la
disponibilidad de tiempo en la agenda diaria de los profesionales sanitarios de
Atencin Primaria
Individual dirigida, basada en los principios TCC.
Un programa estructurado de actividades fsicas
TCC por ordenador
Un grupo de apoyo de apoyo mutuo (auto-ayuda). Recomendada especf-
camente para personas con depresin y que padecen una enfermedad fsica
crnica
*si estn disponibles
Depresin con ansiedad: Cuando la depresin se acompaa de sn-
tomas de ansiedad por lo general se tendra que tratar primero la
depresin.
19
Aclare dudas que tenga sobre tomar medicacin y dar
informacin sobre:
El desarrollo gradual del efecto completo del antidepre-
sivo.
Importancia de tomar los medicamentos segn las
indicaciones.
Necesidad de continuar tomndolo ms all de la
remisin.
Posibles efectos secundarios e interacciones farmacol-
gicas.
Riesgo y naturaleza de los sntomas de supresin (sobre
todo en frmacos con vida media ms corta: Paroxetina y
Venlafaxina).
El hecho de que no se produce adiccin.
- Controle los sntomas
- Suspenda o cambie.
- Si ansiedad, agitacin o
insomnio importante,
asocie benzodiacepinas
Revise a la semana y despus, con
frecuencia en funcin de las caracte-
rsticas y evolucin,
ofreciendo disponibilidad
Contine trata-
miento
+
Revisin
c/4
semanas durante
3 meses.
CONSULTE ALGORITMO
ANTIDEPRESIVO
2 ELECCIN
AUSENTE O MNIMA
Frecuencia citas
Dosis
Considere cambio **
- Verifque cumplimiento y
efectos secundarios
Terapia psicolgica de alta intensidad
(si disponible)
PARCIAL
Espere 2-4 semanas
Informe opciones de tratamiento
Revise c/ 2-4
semanas
Eleccin del antidepresivo: ISRS
Riesgo de suicidio?
< 30 aos?
Tolerancia
Adherencia
ISRS
Mejora?
NO
NO
SI
SI
SI
NO
NO
Respuesta
Dirigido a: pacientes con distimia o depresin leve a moderada e insufciente respuesta a las intervenciones iniciales y a
pacientes con depresin moderada o grave con interferencia funcional en los patrones de vida diaria.
CONSIDERE:
- Duracin del episodio y
trayectoria de sntomas
- Curso de enfermedades
previas y respuesta al
tratamiento
- Adherencia
- Efectos adversos
- Preferencias de la persona
- Curso y tratamiento de
cualquier enfermedad fsica
crnica.
- Si ADT a bajas dosis y bue-
na respuesta contine
dosis con seguimiento
cuidadoso.
Terapia cognitivo-conductual, Terapia interpersonal, Activacin conductual (pero tenga en cuenta que la evidencia
es menos robusta que para la de TCC o la TIP) o Terapia de comportamiento de parejas (para personas con pareja
estable y donde la relacin puede contribuir al desarrollo o mantenimiento de la depresin, o cuando la participacin de
compaero/a se considera potencialmente benefciosa teraputicamente).
Precauciones:
- Los ISRS se asocian con un
mayor riesgo de sangrado
- Considere gastroprotec
cin en mayores con AINE
o AAS.
- Fluoxetina, Fluvoxamina y
Paroxetina tienen mayor
propensin a interaccin
con medicamentos.
- En procesos crnicos fsic
os considere Citalopram o
Sertralina (menos propen-
sin a interacciones).
- Paroxetina: incidencia de
sntomas de supresin.
- No prescriba dosis
subteraputicas de antide-
presivos
- Para personas en riesgo
signifcativo de suicidio,
considere la toxicidad en
caso de sobredosis (Ven-
lafaxina y ADT excepto
Lofepramina).
- Cuando prescriba otros
medicamentos que no
sea ISRS:
- Probabilidad de que
la persona interrumpa
el tratamiento por
efectos secundarios, y en
necesidad de aumentar la
dosis gradualmente, con
Venlafaxina, Duloxetina y
los ADT
- En >65 aos:
- Prescriba a una dosis
apropiada para su edad,
teniendo en cuenta la
salud fsica y la medicacin
concomitante
- Controle cuidadosamen-
te para evitar efectos
secundarios.
ALGORITMO PARA EL INICIO DE TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO
20
El cambio y la combinacin de antidepresivos
Al revisar el tratamiento despus de una respuesta inadecuada a las
intervenciones farmacolgicas iniciales :
Compruebe el cumplimiento y los efectos secundarios del trata-
miento inicial
Aumente la frecuencia de las citas
Tenga en cuenta que el uso de un nico antidepresivo se suele
asociar con una menor carga de efectos secundarios
Considere mantener el tratamiento farmacolgico inicial si ste
se ha prescrito inadecuadamente, incluyendo el aumento de la
dosis y si ha habido problemas en la adherencia.
Cuando cambie de antidepresivos, considere:
lnicialmente otro ISRS o
Posteriormente, un antidepresivo de una clase diferente que
puede ser generalmente peor tolerado (por ejemplo, venlafaxi-
na, un ADT).
Normalmente realice en 1 semana el cambio entre antidepresivos con
una vida media corta. Considere la posibilidad de interacciones (VER
TABLA 1)
No combine, normalmente, los antidepresivos en atencin primaria sin
consultar a un psiquiatra consultor. Tambin:
Seleccione medicamentos que sean seguros para utilizar juntos
Sea consciente de la mayor carga de efectos secundarios
Informe y explique las razones a la persona.
No asocie rutinariamente un antidepresivo con:
Una benzodiacepina durante ms de 2 semanas.
Paso 3: Secuencia de tratamientos despus de una respuesta
inadecuada
21
107

Algoritmos, tablas y grficos de ayuda

Ausencia de respuesta sintomtica al tratamiento inicial (tras 3-4 semanas de tto inicial)
COMPROBAR
CUMPLIMIENTO
EFECTOS SECUNDARIOS
Adecuado?
S
No
S
No
CAMBIO DE
FRMACO
INTERVENCIONES
PARA MEJORAR
ADHERENCIA
EMPLEAR UN INSTRUMENTO VALIDADO PARA MONITORIZAR EL SEGUIMIENTO (HDRS, PHQ 9)
La utilizacin de 1 nico frmaco frente a la combinacin o el
aumento, se asocia a menos efectos secundarios
Escasa evidencia de la ventaja de
cambiar a otro antidepresivo, frente a
continuar con el tratamiento en curso.
No existe evidencia suficientemente
slida sobre a qu antidepresivo
cambiar.
Respuesta?
S
No
CONTINUAR TTO. Y
MONITORIZAR c/2-4
semanas durante los
3 primeros meses
CAMBIAR A
OTRO ISRS
CAMBIAR A OTRA CLASE
FARMACOLGICA, AUNQUE PUEDA SER
PEOR TOLERADA: Venlafaxina, ADT
Respuesta?
No
Fluoxetina
Paroxetina
ADT
ISRS en general
Respuesta?
No
PRECAUCIN ESPECIAL
CON LOS CAMBIOS DE
Dosis
Responde?
No
S/Parcial
/Parcial
1
2
Derivacin a Equipo de Salud
Mental Comunitaria
Considere 2 opciones
1
2
Consultora
Psiquiatra
2-4 semanas
4 semanas
Responde? S No
2-4 semanas
2-4 semanas
S/Parcial
/Parcial
S/Parcial
/Parcial
Inhibe metabolismo ADT

*
* Si hay disponibilidad
22
Derivacin
Si la depresin de una persona no ha respondido a varias potenciacio-
nes y tratamientos de combinacin, considere la derivacin a un mdico
especialista o servicio de salud mental
La derivacin urgente a un Servicio de Salud Mental tendra que realizarse si:
1. La persona ha intentado suicidarse o tienes planes suicidas.
2. Si el paciente supone un grave riesgo para otras personas.
3. Presenta un cuadro de agitacin severa acompaado de sntomas graves.
4. Presenta sntomas psicticos (Ej. alucinaciones, ideas delirantes).
5. Presenta un abandono personal grave (abandono personal grave y persisten-
te) por ejemplo no comer.
La derivacin no urgente a un Servicio de Salud Mental tendra que realizarse en:
1. Los pacientes que no responden (o lo hacen de modo insufciente) a dos o ms
antidepresivos dados secuencialmente en una dosis y durante un tiempo adecua-
dos, con o sin terapia psicolgica.
2. Personas con depresin recurrente (2 ms episodios depresivos recientes con
una importante interferencia en su funcionamiento).
3. Personas en las que ha aumentado el riesgo de suicidio.
4. La aparicin de un nuevo episodio depresivo antes de un ao desde el ltimo.
5. Aquellos casos en que la derivacin es solicitada por el paciente o sus familiares
que an sin estar indicada y despus de hacer reiterados intentos de negociacin
con ellos, hay un serio peligro que la relacin mdico-paciente se deteriore de
forma irreversible.
6. Situaciones de abandono personal.
7. Personas en las que se sospecha trastorno bipolar.
8. Personas con una enfermedad fsica comrbida que impide el uso de antidepre-
sivos .
9. Presencia de otras enfermedades psiquitricas (ej. trastornos de la personalidad,
historia previa o antecedentes familiares de trastorno afectivo bipolar)
10. En situaciones muy excepcionales en las que el mdico de familia presenta
malestar clnico o incomodidad con el caso o bien tiene incertidumbre en el
diagnstico.
23
La suspensin o reduccin de los antidepresivos
Informe a las personas que pueden producirse sntomas de discontinuacin al
suspender, olvidarse tomas o en ocasiones con la reduccin de la dosis del frmaco.
Explique que stos son generalmente leves y autolimitados a lo largo de una 1
semana pero pueden ser graves, sobre todo si se deja frmaco de forma repentina.
Normalmente, disminuya gradualmente la dosis durante 4 semanas (esto no es
necesario con fuoxetina). Reduzca la dosis durante perodos ms largos para los
frmacos con una vida media ms corta (por ejemplo, paroxetina y venlafaxina).
Aconseje a la persona que acuda a su mdico si experimenta sntomas signifcativos
de discontinuacin. Si se presentan los sntomas:
Supervselos y tranquilice a la persona si son leves
Considere la reintroduccin del antidepresivo original en la dosis que fue ef-
caz teraputicamente (u otro antidepresivo con una vida media ms larga de
la misma clase) si los sntomas son severos y reduzca la dosis de forma gradual
durante el seguimiento de los sntomas.
24
Continuacin y prevencin de recadas
En la remisin:
Anime a una persona que se ha benefciado de tomar un antidepresivo para que
contine la medicacin despus de la remisin de la sintomatologa depresiva du-
rante al menos 6 meses e infrmele que:
Esto reduce enormemente el riesgo de recada
Los antidepresivos no estn asociados con la adiccin
6 meses despus de la remisin: Revise con la persona la necesidad de continuar
con la medicacin, teniendo en cuenta:
Nmero de episodios anteriores
Problemas asociados (concurrentes) de salud fsica y difcultades psicosociales
Sntomas residuales
Si el riesgo de recada es signifcativo o hay historia de depresin recurrente
Comente con la persona la seleccin del tratamiento y base la eleccin en el
historial de tratamiento previo y la preferencia de la persona
Continuando con la medicacin
Aconseje el uso de antidepresivos durante al menos 2 aos.
Mantenga la dosis de antidepresivo que fue efectiva en el tratamiento agudo (a
menos que haya efectos adversos) si:
La persona ha tenido dos o ms episodios recientes de depresin que causa-
ron un deterioro funcional signifcativo
Tiene otros factores de riesgo para recada
Es probable que las consecuencias de la recada que sean severas.
Despus de 2 aos
Re-evalue el tratamiento con la persona, teniendo en cuenta la edad, comorbi-
lidades y otros factores de riesgo; posteriormente reevalelo tan regularmente
como sea necesario.
NOTA: En caso de requerir potenciacin del tratamiento antidepresivo con otros fr-
macos (ej: litio) o intervencin psicolgica de alta intensidad, derivar a Salud Mental
25
Depresin Planeando el embarazo Durante el embarazo
Lactan-
cia
Depresin
mayor
leve
Retire antidepresivo y
considere el seguimiento
activo.
Si la intervencin es ne-
cesaria tenga en cuenta:
- enfoques de autoayu-
da (gua de auto-ayuda,
terapia cognitivo con-
ductual por ordenador,
ejercicio)
- los tratamientos
psicolgicos breves
(counselling, TCC y
TIP).
El embarazo no planeado Consul-
te Planifcacin de un embarazo
(izquierda).
Nuevo episodio de depresin mayor
leve
Considere::
- Autoayuda (ver izquierda)
- Counselling no directivo en el hogar
- TCC breve / TIP.
Nuevo episodio de depresin mayor
leve, con una historia de depresin
severa
- Considere la posibilidad de antide-
presivos si los tratamientos psicol-
gicos los rechaza o no responde.
- Si an as no responde, derive al
especialista.
Ver du-
rante el
emba-
razo.
Depresin
mayor
moderada
a grave
ltima presentacin
fue depresin mayor
moderada
Considere lo siguiente:
- Cambiar a la TCC / TIP
si est tomando un
antidepresivo
- Cambiar a un antide-
presivo con un menor
riesgo.
ltima presentacin fue
una depresin mayor
grave
Considere:
- La combinacin de
TCC/TIP y antidepresi-
vos (cambie a uno con
menor riesgo)
- Cambiar a la TCC / TIP.
El embarazo no planeado Consul-
te Planifcacin de un embarazo
(izquierda).
Nuevo episodio de depresin mayor
moderada
Igual que depresin mayor leve. Vase
la depresin mayor leve, arriba.
Episodio depresivo mayor moderado
y una historia de depresin o un
episodio depresivo mayor grave
Considere lo siguiente:
- TCC / TIP
- Antidepresivo si la mujer lo prefere
- El tratamiento de combinacin si
no hay o es limitada la respuesta
al tratamiento psicolgico o trata-
miento farmacolgico solo.
Ver
durante
el emba-
razo.
Tratamien-
to de la
depresin
resistente
Siga la Gua para la
depresin.
Derive a Especialista S. Mental.
Ver
durante
el emba-
razo.
Situaciones especiales. Tratamiento de la depresin perinatal
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30
Tabla 2: Precauciones para el cambio de antidepresivos.

De:
ISRS (Citalo-
pram, sertralina,
paroxetina)
ISRS (fuoxe-
tina).
Mirtazapina Duloxetina Venlafaxina
A:
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Suspenda la
Fluoxetina.
Esperar 4-7
das. Comience
con Citalopram.
(10 mg cada
da), Escitalo-
pram (10 mg
cada da), Ser-
tralina (25 mg
cada da), o
Paroxetina
(10 mg cada
da); y aumente
lentamente.
Retire (re-
duzca gra-
dualmente
la dosis y
luego sus-
penda) y
despes
comience
con el ISRS.
Retire y luego
comience con
ISRS.
Cambie simul-
tneamente
con precau-
cin
F
l
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t
i
n
a
Retire (reduzca
gradualmente
la dosis y luego
suspenda) y
comience con
Fluoxetina 10
mg cada da.
Retire
(reduzca gra-
dualmente la
dosis y luego
suspenda)
y ldespes
comience con
la Fluoxetina.
Cambie simul-
tneamente
con precau-
cin. Empiece
con 20 mg
cada da.
M
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a
z
a
p
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n
a
Cambie simult-
neamente con
precaucin
Retire (reduzca
gradualmente
la dosis y luego
suspenda) y
despus espe-
re 4-7 das y
comience con
Mirtazapina
lentamente.
Retire
(reduzca
gradualmen-
te la dosis
y despus
suspenda)
y despus
comience con
Mirtazapina.
Cambie simul-
tneamente
con precau-
cin
31
V
e
n
l
a
f
a
x
i
n
a
Cambie simult-
neamente con
precaucin. Em-
piece con dosis
de Venlafaxina
de 37,5 mg.
Retire (reduzca
gradualmente
la dosis y des-
pus suspen-
da) Comience
con Venlafaxina
37,5 mg cada
da y aumente
lentamente.
Cambie
simultnea-
mente con
precaucin
Retire
(reduzca
gradualmen-
te la dosis
y despus
suspenda)
y despes
comience con
Venlafaxina.
D
u
l
o
x
e
t
i
n
a
Es posible el
cambio directo.
Comience con
60 mg cada da.
Es posible el
cambio directo.
Comience con
60 mg cada
da.
Retire
(reduzca
gradual-
mente la
dosis y lue-
go suspen-
da) y luego
comience
con 60 mg
cada da.
Aumente
lentamente.
Retire. Co-
mience con
60 mg cada
da. Aumente
lentamente.
32
Paso 4: Depresin grave y compleja
Principios de la atencin
La evaluacin de una persona que se deriva a un servicio especializado de salud
mental, tendra que incluir:
perfl de sntomas, riesgo de suicidio, historial de tratamientos y las comorbili-
dades
factores de estrs psicosocial, factores de personalidad y difcultades signifcati-
vas de relacin, especialmente si la depresin es crnica o recurrente.
33
Abreviaturas
AAS: cido acetil saliclico
ADT: antidepresivo tricclico
AINE: antiinfamatorio no esteroideo
CIE: Clasifcacin estadstica internacional de enfermedades y otros
problemas de salud
DSM: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
IECA: Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina
IMAO: inhibidor de la monoaminooxidasa
ISRS: inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina
ISRSN: inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina y de nora-
drenalina
PHQ: Patient Health Questionnaire
TCC: terapia cognitivo-conductual
TIP: terapia interpersonal
El esfuerzo
bien merece un camino
y una meta
S. I. Z. 2011