CHF EC DD MS

Monica oktariyanthy 100100233 Monika Ayuningrum 100100239

LATAR BELAKANG
Jantung

merupakan organ yang terpenting dalam sistem sirkulasi. Pekerjaan jantung memompa darah ke seluruh tubuh untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh pada setiap saat, baik saat istirahat maupun saat bekerja atau menghadapi beban.

EPIDEMIOLOGI

American Heart Association memperkirakan terdapat 4,7 juta orang menderita gagal jantung di Amerika Serikat pada tahun 2000 dan dilaporkan terdapat 550.000 kasus baru setiap tahunnya Prevalensi gagal jantung di Amerika dan Eropa sekitar 12%.Diperkirakan setidaknya ada 550.000 kasus gagal jantung baru didiagnosis setiap tahunnya.3 1-2% populasi dewasa di negara-negara berkembang mengalami gagal jantung, dengan peningkatan prevalensi lebih dari 10% pada usia di atas 70 tahun

DEFINISI
Gagal

jantung kongestif keadaan dimana ketidakmampuan jantung untuk memompa darah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrisi dikarenakan adanya kelainan fungsi jantung yang berakibat jantung gagal memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan (Braundwald).

PENYEBAB GAGAL JANTUNG KIRI

Gangguan Kontraktilitas Infark Myocardium Transient Myocardial Ischemia Beban volume : regurgitasi katup (mitral atau aorta) Kardiomiopati dilatasi Peningkatan afterload (beban tekanan) Hipertensi sistemik Obstruksi aliran : stenosis aorta Obstruksi pengisian ventrikel kiri Stenosis mitral Konstriksi pericardial atau tamponade Gangguan relaksasi ventrikel Hipertrofi ventrikel kiri Kardiomiopati hipertrofi Kardiomiopati restriktif

PENYEBAB GAGAL JANTUNG KANAN

Penyebab jantung Gagal jantung kiri Stenosis katup pulmonal Infark ventrikel kanan Penyakit parenkim paru Penyakit paru obstruksi kronis Penyakit paru interstisial Adult respiratory distress syndrome Infeksi paru kronis atau bronkiektasis Penyakit vascular paru Emboli paru Hipertensi pulmonal primer

KLASIFIKASI NYHA
Derajat NYHA I Keterangan Tidak terdapat batasan dalam melakukan aktifitas fisik. Aktifitas fisik sehari-hari tidak menimbulkan kelelahan, palpitasi, sesak nafas.
Terdapat batasan aktifitas ringan. Namun aktifitas fisik sehari-hari menimbulkan kelelahan, palpitasi atau sesak nafas. Terdapat batasan aktifitas bermakna. Aktifitas fisik ringan menyebabkan kelelahan, palpitasi atau sesak. Tidak dapat melakukan aktifitas fisik tanpa keluhan. Terdapat gejala saat istirahat. Keluhan meningkat saat melakukan aktifitas.

NYHA II

NYHA III NYHA IV

Sumber: Buku Ajar Kardiologi FKUI tahun 2008

9

KLASIFIKASI AHA/ACC
Deraja t
A B

Keterangan
Memiliki faktor resiko HF, tidak ada kelainan struktural dan fungsional, dan tidak terdapat tanda atau gejala. Memiliki faktor resiko HF dan terdapat gangguan struktural dengan/tanpa disertai gangguan fungsional tanpa disertai tanda atau gejala. Gagal jantung simptomatis yang berhubungan dengan penyakit struktural jantung yang mendasarinya.

Penyakit struktural jantung yang lanjut serta gejala gagal jantung yang sangat bermakna saat istirahat walaupun sudah mendapat terapi medis maksimal.

Sumber: Buku Ajar Kardiologi FKUI tahun 2008

10

GEJALA KLINIS (KRITERIA FRAMINGHAM)

Kriteria Major Kriteria Minor

Paroksismal nokturnal dispnea Distensi vena leher Ronki paru Kardiomegali Edema paru akut Gallop S3 Peninggian tekanan vena jugularis Refluks hepatojugular

Edema ekstremitas Batuk malam hari Dispneu deffort Hepatomegali Efusi pleura Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal Takikardi (>120/menit)

11

CLINICAL PRESENTATION
Breathlessness (Dyspnea) : Orthopnea, Paroxysmal nocturnal dyspnea Hemoptysis Chest pain Fatique Nocturia Confusion Oedema

PEMERIKSAAN FISIK
Takikardi, takipneu Efusi pleura Peningkatan JVP Edema perifer, edema pulmonal Hepatomegali Kardiomegali Murmur, gallop s3

13

DIAGNOSIS

Gejala (sesak nafas saat aktivitas maupun istirahat, kelemahan, edema tungkai). Tanda (takikardia, takipneu, efusi pleura, ronki paru, hepatomegali, peningkatan JVP, edema paru dan perifer). Kelainan struktural (Kardiomegali, bunyi jantung III, murmur).

14

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Darah lengkap Analisa gas darah BNP

Radiologi
Rontgen Thorax Echocardiography

EKG

15

PENATALAKSANAAN
Non-Farmakologi Farmakologi

16

NON-FARMAKOLOGI
Istirahat

(tirah baring) Diet rendah garam Hentikan merokok Olahraga teratur

17

FARMAKOLOGI
Diuretika ACE Inhibitor ARB Vasodilator Inotropik Beta Blocker Digitalis

18

TERAPI PILIHAN BERDASARKAN DERAJAT NYHA

Derajat NYHA I Survival ACE Inhibitor/ARB jika intoleran ACE Inhibitor, lanjutkan antagonis aldosteron jika pasca MI, tambah penyekat beta jika pasca MI Gejala Pengurangan /hentikan diuretic

NYHA II

ACE Inhibitor sebagai terapi lini pertama, ARB jika intoleran terhadap ACE Inhibitor tambah penyekat beta dan antagonis aldosteron jika pasca MCI

+/- diuretik tergantung dari retensi cairan

Sumber: Buku Ajar Penyakit Dalam FKUI (PAPDI)

19

TERAPI PILIHAN BERDASARKAN DERAJAT NYHA

Derajat NYHA III Survival ACE Inhibitor + ARB atau ARB jika intoleran ACE sendiri, penyekat beta, tambah aldosteron antagonis Gejala + diuretic + digitalis jika masih simptomatik

NYHA IV

Lanjutkan ACE Inhibitor/ARB, penyekat beta, antagonis aldosteron

+ diuretic + digitalis + support inotropik sementara

Sumber: Buku Ajar Penyakit Dalam FKUI (PAPDI)

20

DIURETIKA
Nama Generik Kelas Dosis awal 20-40 0.5-1.0 5-10 25 Rekomendasi Harian Maksimum 250-500 5-10 100-200 50-75

Furosemide Bumetanide Torasemid Hydrochlorothiazi d

Loop Diuretic Loop Diuretic Loop Diuretic Thiazide

Metolazone
Indapamid Amilorid Triamteren

Thiazide
Thiazide Diuretik Hemat Kalium

2.5
2.5 2.5/5.0

10
2.5 20/40 100/200
21 50-100

Diuretik Hemat 2.5/5.0 Kalium Sumber: Buku Ajar Penyakit Dalam FKUI (PAPDI) Spironolakton Diuretik Hemat 25/50

ACE INHIBITOR
Nama Generik
Benazepril Captopril Enalapril Lisinopril

Dosis Inisial (mg)

2.5 6.25 2.5 2.5

Dosis Maintenance (mg)

5-10 25-50 10 5-20

Sumber: Buku Ajar Penyakit Dalam FKUI (PAPDI)

22

ARB
Obat Generik
Candesartan

Dosis (mg)
4-32

Valsartan

80-320

Sumber: Buku Ajar Penyakit Dalam FKUI (PAPDI)

23

VASODILATOR
Obat Generik Nitrogliserin
Nitroprusside Nesiritide

Dosis 10-500 mg / min

10-500 mg / min 2-g/kg bolus, kemudian 0,01 ug / kg / menit

Sumber: Buku Ajar Penyakit Dalam FKUI (PAPDI)

24

INOTROPIK
Obat Generik Dosis Inisial Dosis Maksimal

Dopamine

1-2g/kg/menit

2-4g/kg /menit

Dobutamine

1-2g/kg/menit

2-10g/kg /menit

Sumber: Harrison Internal Medicine 17th Edition

25

BETA-BLOCKER
Nama Generik Carvedilol
Metoprolol Suksinat Bisoprolol

Dosis Awal (mg) 12.5/25

5 1.25

Target Dosis (mg) 200

150 10

Sumber: Buku Ajar Penyakit Dalam FKUI (PAPDI)

26

MITRAL STENOSIS

DEFENISI

Mitral stenosis adalah keadaan dimana terjadi gangguan aliran darah dari atrium kiri melalui katup mitral oleh karena obstruksi pada level katup mitral. Kelainan struktural mitral ini menyebabkan gangguan pembukaan sehingga timbul gangguan pengisisan ventrikel kiri ketika diastol (Indrajaya,2009).

ETIOLOGI
Rhematic fever >>> endokarditis congenital mitral stenosis, malignant carcinoid disease, systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis Left atrial myxoma Congenital mitral stenosis Massive Annular Calcification

PATOFISIOLOGI

Rheumatic fever involving mitral valves Valve leaflet thickening and fusion of commissures Increased rigidity of valve leaflets Thickening, fusion and contracture of chordae & papillary heads

Leaflet calcification (long standing MS)

Progressive reduction in mitral valve orifice area Mitral Stenosis

Mechanical obstruction to left ventricular diastolic filling

Adaptative in LAP to maintain LV filling

------------------------------------------------------------------------LA enlargement in pulmonary venous pressure in pulmonary arterial pressure* Transudation of fluid into pulmonary interstitial space ed pulmonary compliance Work of breathing Progressive dyspnoea on exertion/rest

Atrial fibrillation
Thrombus formation Systemic thrombo-embolism

Acute conditions like AF, Pregnancy, Pain, sepsis ( HR/CO) Acute in LAP

Pulmonary edema

in pulmonary arterial pressure*-------- Pulmonary arterial hypertrophy (Pulmonary HTN) RV hypertrophy and dilatation

RV failure

MANIFESTASI KLINIS

Fatigue Sesak napas Palpitasi Edeme Batuk Hemoptisis Sianosis perifer dan wajah Distensi vena jugularis Respiratori distress Digital clubbing Tanda tanda kegagalan jantung kanan seperti asites, hepatomegali dan oedem perifer

DIAGNOSA
Clinical

presentation examination

Dyspnea, fatigue, orthopnea, PND, batuk, hemoptysis,. Systemic thromboembolism (symptom pertama in 20% kasus).
Physical

Low volume pulse Sign & Symptoms dari tanda heart failure TVJ meningkat, pembesaran liver cyanotic kulit karena penurunan CO

Cardiac

auscultation

Rumbling diastolic murmur best heard di apex dan menyebar ke axilla Loud S2: pulmonary hypertension

 ECG

Broad notched P wave (left atrial enlargement) LAE, AFIB, RVH, RAD Atrial fibrillation

FOTO THORAX

 Echocardiography

Anatomy/size of mitral valve & its appendages severity of MS (area of orifice) Ukuran & fungsi of ventricles Estimation of pulmonary artery pressure

MITRAL STENOSIS:THERAPY

Medical

Diuretics for LHF/RHF Digitalis/Beta blockers/CCB: Rate control in A Fib Anticoagulation: In A Fib Endocarditis prophylaxis
Effective long term improvement

Continuing Medical Implementation ...bridging the care gap

Balloon valvuloplasty

MITRAL STENOSIS:THERAPY

Surgical

Mitral commissurotomy Mitral Valve Replacement

Mechanical Bioprosthetic

Continuing Medical Implementation ...bridging the care gap

RECOMMENDATIONS FOR MITRAL VALVE REPAIR FOR MITRAL STENOSIS

ACC/AHA Class I

Patients with NYHA functional Class III-IV symptoms, moderate or severe MS (mitral valve area <1.5 cm 2 ),*and valve morphology favorable for repair if percutaneous mitral balloon valvotomy is not available Patients with NYHA functional Class III-IV symptoms, moderate or severe MS (mitral valve area <1.5 cm 2 ),*and valve morphology favorable for repair if a left atrial thrombus is present despite anticoagulation Patients with NYHA functional Class III-IV symptoms, moderate or severe MS (mitral valve area <1.5 cm 2 ),* and a non-pliable or calcified valve with the decision to proceed with either repair or replacement made at the time of the operation.

Continuing Medical Implementation ...bridging the care gap

RECOMMENDATIONS FOR MITRAL VALVE REPAIR FOR MITRAL STENOSIS

ACC/AHA Class IIB Patients in NYHA functional Class I, moderate or severe MS (mitral valve area <1.5 cm 2 ),* and valve morphology favorable for repair who have had recurrent episodes of embolic events on adequate anticoagulation. ACC/AHA Class III Patients with NYHA functional Class I-IV symptoms and mild MS.

Continuing Medical Implementation ...bridging the care gap

*The committee recognizes that there may be a variability in the

measurement of mitral valve area and that the mean trans-mitral gradient, pulmonary artery wedge pressure, and pulmonary artery pressure at rest or during exercise should also be considered.

STATUS PASIEN
No : 00.56.36.10 Tanggal : 26 Februari 2014 Hari : Rabu Nama pasien : Sugio Umur : 54 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan:Penjaga palang pintu kereta api Alamat:Jln. RPH. Mabar Medan Belawan Agama:Islam

Keluhan Utama: Sesak Nafas

Anamnesa:

Hal ini telah dialami oleh Os sejak 2 tahun ini dan memberat dalam 1 bulan terakhir.. Os mengaku sesak napas terasa lebih berat ketika beraktifitas.PND (+), OT (+), DOE (+). Sesak nafas tidak berhubungan dengan cuaca. Riwayat batuk (), riwayat mual dan muntah (-). Riwayat demam (-), dan kaki bengkak positif Os juga mengatakan bahwa os pernah merasakan nyeri dada setahun yang lalu. Nyeri dirasakan pada saat istirahat maupun beraktifitas ringan. Durasi nyeri > 20 menit.Nyeri dirasakan di dada dan menyebar ke lengan dan perut.nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk. Nyeri disertai dengan keluarnya keringat dingin, mual, dan muntah. Dan nyeri tidak hilang ketika os membeli obat di warung. Sebelumnya, karena keluhan sesak nafas tersebut, Os pernah dirawat di RSUP. H. Adam Malik sekitar 8 bulan yang lalu. Dan tanggal 26/2/2014 os kembali merasakan sesak napas sehingga masuk kembali ke RSUP.H.Adam. Malik. Awalnya os adalah perokok berat, os sudah merokok sejak SMA dan mampu menghabiskan 2 bungkus rokok dalam 1 hari. Namun dalam 3 tahun terakhir, os memutuskan untuk berhenti merokok. Os juga mengaku bahwa ibu kandung Os pernah mengalami gejala yang sama dengan os dan sekarang sudah meninggal. Riwayat hipertensi positif, riwayat DM disangkal Os.

Faktor risiko PJK : Laki-laki, usia > 45 tahun, perokok, genetik Riwayat penyakit terdahulu : sesak napas Riwayat pemakaian obat : tidak jelas

Status Presens : KU : sedang Kesadaran CM TD : 120/80 HR : 84 x/menit RR : 32 x/menit Suhu : 37,20C Sianosis : (-) Ortopnu : (+) Dispnu : (+) PND: (+) Ikterus : (-) Edema : (-) Pucat : (-)

Pemeriksaan Fisik : Kepala : Conjuctiva Palpebra Inferior Pucat (-), Sklera Ikterik (-) Leher : JVP : R+3 cm H2O Dinding Toraks : Inspeksi : Simetris Fusiformis Palpasi : SF Ka=Ki, Kesan Normal Perkusi : Sonor pada Kedua Lapangan Paru Auskultasi : murmur (+). MDM Batas Jantung : Atas : ICS III sinistra Kanan : ICS IV LSD Kiri : ICS V 2 cm lateral LMCS

Auskultasi : Jantung : S1 (+) S2 (+) S3 (-) S4 (-), regular Murmur (positif), MDM. Punctum maksimum di apeks dan radiasi ke axila Paru : Suara Pernafasan : Vesikuler Suara Tambahan : Ronkhi (+) basah basal Wheezing (-) Abdomen : Soepel, Bising Usus (+) Normal, Palpasi Hepar/Lien : teraba (hepatomegali), Asites (+) Ekstremitas: Superior : Sianosis (-) Clubbing (-)

Inferior : Edema (+) Akral : Hangat

Pulsasi arteri (+), normal

Atrial Fibrilasi. QRS rate 110x/i. QRS Axis deviasi kanan (RAD). P Wave (-) .PR interval 0".QRS duration 0.08. RVH (+), ST-T changes (-). LVH (-).VES (-). Kesan EKG : AF +RAD+RVH

CTR 56%, AO : DILATASI, PO : DILATASI, PINGGANG JANTUNG : MENDATAR, APEX : DOWNWARD, KONGEST (+), INFILTRAT (-) KESAN : KARDIOMEGALI + AO DILATASI + KONGESTI

ECHOCARDIGRAFI

HASIL LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK TANGGAL 26 FEBRUARI 2014

Hb : 12,00 gr% Leu : 6,75 x 103/mm3 17.5 PLT : 173.000/mm3 35.5 Hitung jenis: Eosinofil : 1,8% Basofil : 0.1% Neutrofil :64.3% Limfosit : 20.9% Monosit : 12,9% Faal hemostasis: : kontrol : 13,5 pasien : : kontrol : 33,0 pasien :

PT APTT

RFT: Ureum Kreatinin

: 48.20 mg/dL : 1,00 mg/dL

AGDA: pH : 7,48 pCO2 :30,0 mmol/L HCO3 : 22.3 mmol/L BE : -0,5 Enzim jantung: Troponin T: CKMB :26 U/L Elektrolit: Natrium : 134 mEq/L Kalium : 3,7 mEq/L Klorida : 104 mEq/L

1.
2. 3.

Diagnosa kerja : CHF fc IV ec MS Fungsional: CHF Anatomi : Miokardium Etiologi : MS/MR

1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Pengobatan Bedrest IV NaCl 0,9% Inj Furosemid 5mg/jam Spinorolacton 1x50 grm Simarc 1x2 mg Digoxin 1x0,25 mg Inj heparin 600 unit/jam KSR 1X600 mg

1.
2. 3.

Pemeriksaan lanjutan Echocardografi EKG Enzim jantung Prognosisdubia ad malam

O 28 FEBRUARI 2014 Sens : CM HR :92 x/i RR :20 x/i TD : 110/70mmHg

A CHF Fc IV ec MS

P Bed rest O2 2-4 l/i IVFD NaCl0,9% 10 gtt/i Mikro

Sesak (+) ,

Mata : Konjungtivapalpebra inferior pucat (-/-) ikterik (-/-)

Leher : TVJ R +3 cmH20 Thoraks : Cor : S1 (N) S2 (N) reg Murmur (+), Gallop (-) Pulmo : SP : Vesikuler ST : Ronki basah basal (+) Abdomen : asitesH/R/L (+), peristaltic N

Inj. Furosemid 5 mg/8

jam

spironolakton 1x4mg injeksi heparin 600 digoxin 1x0,25

R/ Echokardiografi Menunggu hasil lab

Ekstremitas : edema (+)

(akral hangat

O 29 S F EBRUARI 2014 Sesak napas (+) Sens : CM HR :90 x/i RR :20 x/i TD : 110/70mmHg Mata : Konjungtivapalpebra inferior pucat (-/-) ikterik (-/-) Leher : TVJ R +3 cmH20

A CHF Fc IV Ec. MS

P Bed rest O2 2-4 l/I nasal canul IVFD NaCl0,9% 10 gtt/i Mikro Inj. Furosemid

5mg/jam Spironolacton 1x4 mg Digoxin mg Heparin 600u/jam R/ Menunggu hasil Echokardiography Hasil Lab : Hati : 1x0,25

Thoraks : Cor : S1 (N) S2 (N) reg

Murmur (+), Gallop (-) Pulmo : SP : Vesikuler ST : Ronki basah basal (+) Abdomen : asites H/R/L (+), peristaltik N Ekstremitas : edema (+) (akralhangat

Albumin : 3.0 g/dL

3 MARET 2014
S Sesak napas (+) O Sens : CM HR :80 x/i RR :20 x/i TD : 110/80mmHg Mata : Konjungtivapalpebra inferior pucat (-/-) ikterik (/-) Leher : TVJ R +3 cmH20 Thoraks : Cor : S1 (N) S2 (N) reg Murmur (+), Gallop (-) Pulmo : SP : Vesikuler ST : Ronki basah basal (+) Abdomen : soepel H/R/L ttb, peristaltic N Ekstremitas : edema (+) (+/+)akralhangat A CHF Fc IV Ec. MS P Bed rest O2 2-4 l/i IVFD NaCl0,9% 10 gtt/i Mikro Inj. Furosemid 5 mg/

jam
Spironolacton mg Digoxin 1x0,25 mg Heparin 600u/jam 1x50

4 MARET 2014 S O
Sesak napas (+) Sens : CM HR :100 x/i RR :20 x/i TD : 110/80mmHg Mata : Konjungtivapalpebra inferior pucat (-/-) ikterik (-/-) Leher : TVJ R +3 cmH20 Thoraks : Cor : S1 (N) S2 (N) reg

A CHF Fc IV Ec. MS

P Bed rest O2 2-4 l/i IVFD NaCl0,9% 10 gtt/i Mikro Inj. Furosemid 20 mg/8 jam Spironolacton 1x50 mg Digoxin 1x0,25 mg Heparin 600u/jam

Murmur (-), Gallop (-)

Pulmo : SP : Vesikuler ST : Ronki basah basal (+) Abdomen : soepel H/R/L tb, peristaltic N Ekstremitas : edema (+) (+/+)akralhangat

S 5M ARET 2014O Sesak napas (+) Sens : CM HR :72 x/i RR :20 x/i TD : 110/80mmHg Mata : Konjungtivapalpebra inferior pucat (-/-) ikterik (-/) Leher : TVJ R +2 cmH20 Thoraks : Cor : S1 (N) S2 (N) reg Murmur (+), Gallop (-) Pulmo : SP : Vesikuler ST : Ronki basah basal (+) Abdomen : soepel H/R/L ttb, peristaltic N Ekstremitas : edema (-) (-/-)akralhangat

A CHF Fc IV Ec. MS

P Bed rest IVFD NaCl0,9% 10 gtt/i Mikro Inj. Furosemid 5 mg/

jam
Spironolacton mg Digoxin 1x0,25 mg Heparin 600u/jam 1x50

6 MARET 2014
S O Sesak napas Sens : CM (+) HR :72 x/i RR :20 x/i A CHF Fc IV ec MS P Bed rest IVFD NaCl0,9% 10 gtt/i Mikro

TD : 110/80mmHg
Mata : Konjungtivapalpebra inferior pucat (-/-) ikterik (/-) Leher : TVJ R +2 cmH20

Inj. Furosemid 20 mg/12

jam

Spironolacton 1x50 mg Digoxin 1x0,25 mg

Thoraks : Cor : S1 (N) S2 (N) reg

Murmur (+), Gallop (-) Pulmo : SP : Vesikuler ST : Ronki basah basal (+) Abdomen : soepel H/R/L ttb, peristaltic N Ekstremitas : edema (+) akralhangat

Heparin 600u/jam

S MARET O 2014 7 Sesak napas + Sens : CM HR :64 x/i RR :20 x/i TD : 110/70mmHg Mata : Konjungtivapalpebra inferior pucat (-/-) ikterik (-/-) Leher : TVJ R +2 cmH20

A CHF Fc II Ec. CAD HHD

P Bed rest IVFD NaCl0,9% 10 gtt/i Mikro Inj. Furosemid 20 mg/12 jam Inj. Heparin 720 IU/jam (H3) Spironolacton 1x50 mg Digoxin 1x0,25 mg Heparin 600u/jam

Thoraks : Cor : S1 (N) S2 (N) reg

Murmur (-), Gallop (-) Pulmo : SP : Vesikuler ST : Ronki basah basal

(+)
Abdomen : soepel H/R/L ttb, peristaltic N Ekstremitas : edema (-) (-/-)akralhangat

8S MARET 2014 O
Sesak napas (-) Sens : CM HR :64 x/i RR :20 x/i

A CHF Fc II Ec. CAD HHD

P Bed rest IVFD NaCl0,9% 10 gtt/i Mikro

TD : 110/70mmHg
Mata : Konjungtivapalpebra inferior pucat (-/-) ikterik (-/-) Leher : TVJ R +2 cmH20 Thoraks : Cor : S1 (N) S2 (N) reg Murmur (-), Gallop (-) Pulmo : SP : Vesikuler ST : Ronki basah basal (+) Abdomen : soepel H/R/L ttb, peristaltic N Ekstremitas : edema (-) (-/-)akralhangat

Inj. Furosemid 10 mg/jam

Inj. Heparin 720 IU/jam (H3) Spironolacton 1x50 mg Digoxin 1x0,25 mg

Heparin 600u/jam