Anexa nr.

2 la Regulamentul privind modul de cercetare a accidentelor de munc

MINISTERUL ECONIMIEI I COMERULUI AL REPU LICII MOL!O"A #$%$&'()&'*+ ,-+%+#$-$ $ '+).+*/$ )(&012/$-$ #+/3+*4

INSPECIA MUNCII
INSPECTORATUL TERITORIAL !E MUNC7 __________________________________________

$%&0(-5$6 ')134
'()$'+)$4/8%46 $%&0(-5$6 ')134 _________________________________________

PROCES - VERBAL nr. privind cercetarea accidentului de munc

!tipul"

#. $enumirea unit%ii !numele& prenumele& patronimicul anga'atorului per(oan )i*ic" +n care !la care" (-a produ( accidentul _____________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ #.# Adre(a unit%ii !anga'atorului per(oan )i*ic" #.2 #.#.. #./ ,orul (uperior Activitatea economic ,orma de proprietate
(public, privat )

Codul )i(cal01$2O (au 1$2P (eria nr.

eli4erat la 5

Certi)icatul de +nregi(trare3 277 )emei )i*ic" al

#.8 2umrul de anga'a%i la unitate !anga'ator per(oan )i*ic" inclu(iv #.9 Sec%ia& (ectorul& locul unde (-a produ( accidentul 27. $enumirea unit%ii !numele& prenumele& patronimicul anga'atorului per(oan crei !crui" a )o(t 0 e(te accidentatul 2.# -. -.# -.2 -.-.. -./ -.8 -.9 -.9.#

Adre(a unit%ii !numele& prenumele& patronimicul anga'atorului per(oan )i*ic" $atele de identi)icare ale accidentatului3 2umele& prenumele& patronimicul Adre(a la domiciliu Sexul
!ma(culin& )eminin"

V+r(ta !ani comple%i" ,unc%ia& pro)e(ia& me(eria Vec:imea +n )unc%ia& pro)e(ia& me(eria exercitat +n timpul accidentrii 1n(truirea +n domeniul protec%iei muncii
!data & nu (-a e)ectuat& nu e(te nece(r"

1n(truirea (uplimentar +n domeniul protec%iei muncii

!data & nu (-a e)ectuat& nu e(te nece(ar" !data& nu (-a e)ectuat"

-.9.2 1n(tructa'ul la locul de munc (au periodic

maria 0var0;;;0app(0conver(ion0tmp0(cratc: .02#<--<7-8.doc

-.= -.=.#

Controlul medical Controlul medical la +ncadrare +n munc

!data& nu (-a e)ectuat"

-.=.2 Controlul medical periodic

!data& nu (-a e)ectuat& nu e(te nece(ar"

.. /. 8.

$ata >i ora producerii accidentului Cla(i)icarea accidentului

!individual& colectiv"

$e(crierea detaliat a locului >i a circum(tan%elor +n care (-a produ( accidentul

maria 0var0;;;0app(0conver(ion0tmp0(cratc: .02#<--<7-8.doc

8.# 9. 9.#

Cla(i)icarea circum(tan%elor care au condu( la producerea accidentului

!cdere& prindere& lovire& (trivire& explo*ii& incendii& atac criminal& contact cu curent electric etc."

Cau*ele producerii accidentului dependente de3 executant

!+nclcarea di(ciplinei de munc >i a in(truc%iunilor& ne)olo(irea ec:ipamentului de protec%ie etc."

9.2

mi'loace de produc%ie
!de)ecte (au imper)ec%iuni ale utila'ului& (tarea te:nic a cldirilor >i a drumurilor"

9.-

(arcina de munc
!lacune +n organi*area locurilor de munc >i a lucrrilor& lacune +n in(truirea per(onalului etc."

9..

mediul de munc
!concentra%ia pra)ului >i a ga*ului& temperatura& umiditatea aerului& nivelul de iluminare etc."

$iagno*a vtmrii organi(mului

maria 0var0;;;0app(0conver(ion0tmp0(cratc: .02#<--<7-8.doc

!(e tran(crie din certi)icatul eli4erat de in(titu%ia medical"

=. Per(oanele care au +nclcat prevederile actelor legi(lative >i altor acte normative din domeniul muncii
!numele& prenumele& articolele +nclcate din actele normative"

<. ?(uri de lic:idare a cau*elor de producere a accidentului >i de prevenire a unor evenimente (imilare3 2r.d0 o $enumirea m(urilor @ermen de reali*are Re(pon(a4il de reali*are 2ote

Proce(ul-ver4al a )o(t +ntocmit la 5 in(pectorul de munc

6
!numele& prenumele"

277

de ctre
!(emntura"

La cercetare au participat
!)unc%ia" !numele& prenumele" !(emntura"

!)unc%ia"

!numele& prenumele"

!(emntura"

!)unc%ia"

!numele& prenumele"

!(emntura"

!)unc%ia"

!numele& prenumele"

!(emntura"

!)unc%ia"

!numele& prenumele"

!(emntura"

!)unc%ia"

!numele& prenumele"

!(emntura"

maria 0var0;;;0app(0conver(ion0tmp0(cratc: .02#<--<7-8.doc