Kepada Yth.

:
Dekan
Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Universitas Gadjah Mada
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

NIM

Jurusan

Program Studi :
No. Hp

: ............................................................................................................................

mengajukan permohonan cuti/aktif* kuliah pada semester I/II* Tahun Akademik../

dikarenakan...........................
Bersama ini kami lampirkan :
1. Foto copy bukti pembayaran SPP & BOP yang terakhir
2. Foto copy surat ijin bukti cuti sebelumnya (bagi yang mengajukan perpanjangan cuti
atau ijin aktif)
3. Transkrip lengkap.
Atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih.
Yogyakarta, ..
Pemohon

Mengetahui,
Dosen Pembimbing Akademik/Wali

Ketua Program Studi/Ketua Jurusan

. ..

*)Coret yang tidak perlu