CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Por la presente yo, ___________________________________________________, ubicado en_________________________________________________________________________, con matricula o nmero de identificacin institucional _______________________ alumno (a) del curso a distancia en tica Clnica, autorizo y acepto participar en el proyecto intitulado T C! C"#$ C! %&T!'( '% )* C(+, -ormando parte del curso impartido por la 'ireccin de nno.acin y 'esarrollo Tecnol/ico mediante la Coordinacin de !sesores y la 'ireccin de Prestaciones )0dicas mediante la Coordinacin de n.esti/acin en &alud del )&&, "os in.esti/adores principales me 1an e2plicado 3ue este proyecto piloto es fundamental para medir el efecto del curso a distancia en tica Clnica, %stoy enterado y acepto 3ue los datos demo/r4ficos (edad, se2o, profesin, anti/5edad profesional, especialidad, formacin 0tica, comit0s de 0tica clnica, moti.o de asistencia al curso, e.aluacin del curso, etc,) y los resultados de los e24menes dia/nstico de 0tica clnica pre y postcurso sean analizados, discutidos y autorizo sean utilizados para su publicacin en re.istas cientficas internacionales y en te2tos especializados, Con el conocimiento de 3ue nunca ser0 identificado y siempre se mantendr4 el anonimato y confidencialidad de mi identidad personal, "os resultados se analizar4n como /rupo y mi nombre no aparecer4 en la publicacin, %stoy enterado(a) 3ue este estudio es confidencial y libre de costo,

!T%$T!)%$T% ________________________________________ ____________________ _______________ $ombre -irma Tel0fono

________________________________________ ____________________ _______________ $ombre del Testi/o -irma Tel0fono

&olicitan el consentimiento informado6 "a Coordinacin de n.esti/acin en &alud de la 'ireccin de Prestaciones )0dicas, "a Coordinacin de !sesores de la 'ireccin de nno.acin y 'esarrollo Tecnol/ico,

%n caso de cual3uier duda puede comunicarse en das laborables de 7 a 89 1oras con la 'ra, )yriam !ltamirano al (:899) 99;<7;<=;:: e2t, >>899, al correo electrnico mmab:>?1otmail,com con la P1d(c), )ara Teresa @.ila (sorio al (:899) 9>;A7;><;:: e2t, 8:9>:, al correo electrnico maria,a.ilaos?imss,/ob,m2,