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CONSTANCIA DE DOMICILIO

RESIDENTE:
Interno
Externo
YO, (Nombre del alumno) ________________________________________________________, con DNI
N__________________, Cdigo de matrcula N_____________________, Ciclo______, Escuela Acadmico Profesional
de_____________________________
_________________________, de la Facultad de________________________________________________________________, vivo en la
casa/ pensin, de propiedad del (a) Sr. (a): ___________________________________________________________, ubicado en la siguiente
direccin: ____________________________________________________________________________, y mi relacin de parentesco con el
dueo de la casa/ pensin es: (Marque en el circulo conveniente)
Mis padres

Familiares

Casa propia

Alquiler

Otro: __________________

DEL ALUMNO: Para poder ser visitado o ubicado por las autoridades de la Universidad Peruana Unin, al reverso de este documento
dibujar un croquis donde colocar un punto de referencia (calles principales, tiendas, boticas, color de casa, puerta, etc.) de cmo llegar a mi
casa o domicilio.
DEL PROPIETARIO: Autorizo las visitas de las autoridades de Bienestar universitario de la UPeU; al mismo tiempo informar sobre la
conducta y otros del (a) estudiante
Juliaca, _______, de ____________________, de 20____.

(Firma del propietario)_____________________________