Universidad Fidlitas Psicologa General II Prof. Irene Puertas Alumno: Ral Arias C. Pelcula: As Good as It Gets ( e!

or Im"osi#le$ Paciente: %r. elvin Urdall (&ac' (ic)olson$ Protagonista. *iagn+stico Aspectos Generales: Aspecto fsico: Su apariencia es siempre impeccable, buscando siempre la simetra tanto en color como estilo, nunca usa colores llamativos, y todo lo que usa debe combinar a la perfeccin. Esta conducta obsesiva con la vestimenta se evidencia a cada instante, desde el inicio de la pelcula. Su higiene personal es abrumadoramente obsesiva, no escatima en usar hasta tres abones, recien abiertos los tres, con tal de asegurarse de que sus manos no han sido contaminadas. !o presenta apariencia desnutrida, tampoco una postura deprimida, pero sus hablidades de sociali"acin est#n totalmente destrudas. $engua e y %ensamiento: Su discurso es en su totalidad coherente, m#s no por eso racional, su neurosis la tiene concienti"ada, pero eso no implica que la controle. &entr#ndose propiamente en su lengua e, suele ser altamente incisivo, poco cuidadoso con los sentimientos a enos. Es evidente una taquisiquia no muy desarrollada, que le impide pensar las palabras antes de decirlas as como la repercussion de 'stas, sumado a su particular sentimiento de superioridad, evidente mecanismo de defensa ante sus debilidades presentes por la neurosis. El contenido de su discurso es obsesivo, tratando de defender su ritualismo, sin rendir e(plicaciones de m#s, algunas de sus ideas son muy fbicas e intolerantes, especialmente de orden homofbico, (enofbico y racista. %ercepcin: !o presenta alucinaciones ni delirios, su percepcin de la realidad es normal, en apariencia, m#s su neurosis hace que en su mundo interior, se sobredimensionen aspectos como la presencia de virus, g'rmenes y otras amena"as a la salud. Afecto: )uestra claros refle os eutmicos en su capacidad afectiva, la cual es mellada por su neurosis y las ideas obsesivas que le acompa*an, las cuales le han impedido desarrollar habilidades afectivas de cualquier tipo. $a paciencia y traba o con unto de su pare a rinde fruto en sus habilidades afectivas.

)otricidad: Su motricidad no se ve modificada, salvo por los ritualismos neurticos, pero no es evidente alguna agitacin psicomotr" ni convulsiones. &ognicin e +ntelecto: Su cognicin e intelecto est#n int#ctos, no presenta p'rdidas de funciones cognitivas. ,ampoco desorientacin temporal-espacial. .e hecho la persona se dedica a escribir novelas. +mpulsividad: El paciente est# conciente de su mal, y puede reconocer as como controlar las normas sociales, aun cuando tiende a retar estas mismas normas, m#s no de forma involuntaria. /iabilidad: %or la coherencia de su discurso y su disposicin a colaborar en pro de su recuperacin, el paciente puede definirse como de alta fiabilidad, considerando que tiene estmulos muy buenos, como la compa*a y el afecto femenino, que lo llevan a querer me orar. 0uicio: El paciente tiene plena conciencia de su enfermedad, por lo cual podemos decir que su uicio se conserva, ratificando el diagnstico de neurosis obsesiva compulsiva. Acotaciones sobre el ,.1.&: El ,ranstorno 1bsesivo &ompulsivo 2,.1.&.3 es un trastorno de la personalidad, clasificado como de orden neurtico. Seg4n varios especialistas como 5alle o-!# era 267763 las obsesiones son pnesamientos insistentes que dominan al su eto, al menos intermitentemente, pese a que 'ste los considere in ustificados, absurdos, e intente librarse de ellos8 propone que la diferencia principal con las ideas delirantes es que el obsesivo 9sabe9 que sus ideas son absurdas, pero no puede sustraerse a su influ o, mientras que el delirante cree que sus ideas delirantes son ciertas. $lama compulsiones al impulso patolgico que lleva a reali"ar determinados actos o ceremoniales en relacin con las ideas obsesivas8 el paciente es de nuevo consciente de que estos actos son absurdos y desea librarse de ellos, pero sufre tal angustia al no reali"arlos que cede a sus impulsos compulsivos. $as obsesiones y compulsiones suelen estar tan enla"adas que se presentan unidas en la neurosis obsesivocompulsiva. :ace la diferencia entre el predominio de las obsesiones, llam#ndose neurosis obsesiva, o bien el predominio de las compulsiones llam#ndose neurosis compulsiva, aunque en general van unidas siendo mi(tas y dando lugar a la llamada neurosis obsesivo-compulsiva.

%olaino y )aldonado 267;<3 e(ponen que las obsesiones pertenecen al grupo de alteraciones del contenido del pensamiento, dentro de las cuales inlcuye los uicios repetidos y absurdos, la duda patolgicas, la interrogacin obsesiva y por 4ltimo la idea obsesiva. .efinen la obsesin como la presencia patolgica de un pensamiento o impulso, persistente e irresistible, que no puede eliminarse mediante ning4n esfuer"o lgico y que domina al su eto, por lo menos intermitentemente, a4n a pesar de considerarlo in ustificado y absurdo e intentar librarse de 'l. El miedo obsesivo puede estar solapado con alguna fobia. El su eto con obsesin se siente muchas veces obligado a reali"ar rituales especficos o estereotipados con el fin de disminuir los efectos ansiosos por sus pensamientos, estos actos son las compulsiones y que el paciente tambi'n considera conscientemente como absurdas. %olaino 267;<3 e(pone que las neurosis obsesivo-compulsivas son lo mas atormentador, los enfermos se ven for"ados a pensar o reali"ar, contra su voluntad, ideas acciones siempre molestas y frecuentemente repugnantes por la ndole inmoral y dolorosa de tales representaciones o impulsos. El enfermo sabe en todo momento que sus pensamientos no son normales, pero no acaba de desprenderse de la nocin de que esos mismos pensamientos y gestos pueden tener cierto car#cter significativo. El comportamiento compulsivo puede adquirir en casos e(tremos proporciones tales que las actividades habituales quedan anuladas sin que el enfrmo sea capa" por s solo de llevar a cabo modificacin alguna, siendo por tanto una de las alteraciones psquicas m#s difciles de tratar. $a tendencia a la cronicidad es una constante8 los esfuer"os del paciente por el autocontrol de estas ideas son infructuosos, a pesar de que recono"ca la irrealidad de las ideas8 sea como consecuencia de ellas o como caracterstica acompa*ante es proio en estos pacientes la inhibicin, el aislamiento social, la aparicin de sntomas depresivos, las respuestas de ansiedad, las conductas estereotipadas en forma de rituales, el descenso de la autoestima y la ba a tolerancia a la ambi=edad8 seg4n >aplan 267;63 las compulsiones podran e(presar el deseo infructuoso del paciente por controlar sus ideas obsesivas. &uando el cuadro lleva muchos a*os de evolucin la ansiedad de a paso a la depresin. &riterios para el diagnstico de ,.1&.: Seg4n el .S)-+5: A. Se &umple para las obsesiones y las compulsiones: $as obsesiones se definen por 263, 2?3, 2@3 y 2A3: 6. %ensamientos, impulsos o im#genes recurrentes y persistentes que se e(perimentan en alg4n momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar. ?. $os pensamientos, impulsos o im#genes no se reducen a simples preocupaciones e(cesivas sobre problemas de la vida real. @. $a persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o im#genes, o bien intenta neutrali"arlos mediante otros pensamientos o actos.

A. $a persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o im#genes obsesivos son el producto de su mente 2y no viven impuestos como en la insercin del pensamiento3. $as compulsiones se definen por 263 y 2?3: 6. &omportamientos p. E . $avado de manos, puesta en orden de ob etos, comprobaciones3 o actos mentales 2p.e ., re"ar, contar o repetir palabras en silencio3 de car#cter repetitivo, que el individuo se ve obligado a reali"ar en respuesta a una obsesin o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente. ?. El ob etivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevencin o reduccin del malestar o la prevencin de alg4n acontecimiento negativo8 sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no est#n conectados de forma realista con aquello que pretende neutrali"ar o prevenir o bien resultan claramente e(cecivos. B. En alg4n momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan e(cesivas o irracionales. !ota: Este punto no es aplicable en los ni*os. &. $as obsesiones o compulsiones provocan un malestar clnico significativo, representan una p'rdida de tiempo 2suponen m#s de 6 hora al da3 o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales o su vida social. .. Si hay otro trastorno en el E e 6, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a 'l 2p.e . preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomana, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismrfico corporal, preocupacin por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupacin por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondra, preocupacin por las necesidades o fantasas se(uales en una parafilia o sentimientos repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor3 E. El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia 2p.e . drogas, f#rmacos3 o de una enfermedad m'dica. ,ratamiento del trastorno o#sesivo-com"ulsivo. El ,rastorno 1bsesivo-&ompulsivo es un trastorno por ansiedad seg4n la A%A, y como tal ha de tratarse, sin embargo hay que tener en cuenta su car#cter de trastorno especial, terap'uticamente hablando, al ser normalmente resistente a tratamiento, tanto farmacolgico como conductual. Seg4n %asnau 267;<3 los m'todos y principios conductuales est#n ugando un papel cada ve" mayor en la evaluacin y tratamiento de casos diagnosticados como trastornos por ansiedad. Cimm y )asters 267<A3 como tericos de los principios del

aprendi"a e sostienen que los principios de la conducta y desarrollo normales son tambi'n aplicables al desarrollo y mantenimiento de las conductas anormales, sin embargo )arDs 267;63 argumenta que esta proposicin no ha sido demostrada convincentemente8 a pesar de ello el modelo de la ,eora del Aprendi"a e proporciona apoyo suficiente al investigador y clnico para la formulacin de hiptesis de traba o 4tiles en cuanto al desarrollo y mantenimiento de los diversos tipos de trastornos por ansiedad. .ollar 0. )iller 267EF3 y Golpe 267E;3 en sus estudios con animales plantea como el condicionamiento cl#sico, el condicionamiento instrumental y el aprendi"a e social pueden actuar en el desarrollo de trastornos obsesivo-compulsivos8 ello di lugar a otras investigaciones como las de Seligman 267<E3 que a*adieron m#s informacin sobre el papel potencial del aprendi"a e en la formacin de las conductas rituales. $a originalidad o diferencia fundamental del modelo conductual respecto a otros modelos, m'dicos o psicodin#micos, es que se centra en la conducta problema en s misma y en las condiciones que la mantienen. >a"din 267<;3 propone una serie de pasos en el proceso de evaluacin y tratamiento conductual, es decir, tras haber reali"ado la evaluacin conductual habr#n de fi arse ob etivos terap'uticos y el ense*ar al paciente nuevas conductas o t'cnicas que permitan resolver de manera efectiva los problemas e(istentes. Hna ve" iniciado el tratamiento la valoracin es importante e integrante de cada fase de tratamiento 2,aylor, $iberman y Agras, 67;?3 a fin de evaluar la consecucin de los ob etivos propuestos, en caso de que ello no ocurra se habr# de nuevo de evaluar las conductas problema, el establecimiento de ob etivos y los m'todos terap'uticos empleados, provocando as una evaluacin continuada de la evolucin de la conducta del su eto. E(iste una #mplica gama de t'cnicas cognitivo-conducutales factibles de aplicacin a los trastornos por ansiedad, pero todos tienen el denominador com4n de e(poner al su eto a los estmulos temidos durante el tratamiento8 por e emplo, en el caso de pensamientos obsesivos reiterativos la implosin es una t'cnica posible de aplicacin, a pesar del malestar que puede provocar durante las sesiones terap'uticas 2%asnau, 67;<3. En la actualidad se aplican con untamente t'cnicas cognitivo-conductuales y farmacolgicas que permiten una mayo rapide" y efectividad en el control por parte del paciente de su conducta problema y la instauracin de cnductas m#s adaptativas. E.6.,ratamientos org#nicos. .entro de los tratamientos org#nicos se incluir#n aquellos como la ciruga, el electrochoque o la farmacologa 2>aplan y sadocD, 67;73. En cuanto a la ciruga se ha defendido el uso de la leucotoma o lobotoma como forma de tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo8 por regla general deben evitarse las intervenciones quir4rgicas irreversibles en el cerebro de pacientes con trastornos de origen psicolgico, particularmente como en el caso de los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo que la enfermedad tiene un curso intermitente8 sin embargo hay pruebas de que la lobotoma puede disminuir la intensidad de las obsesiones y las compulsiones y puede disminuir el sufrimiento que 'stas engendran incluso aunque no necesariamente me ore el nivel de adaptacin social del paciente8 sobre esta base la lobotoma puede ser considerada en aquellos pacientes con un trastorno obsesivo-compulsivo de car#cter crnico, grave y no remitente, que no ha respondido a ninguna de las formas de tratamiento menos dr#sticas. $a lobotoma

consiste 2,he &.5. )osby &o., 67;73 en seccionar las fibras nerviosas del ha" de sustancia blanca del lbulo frontal del cerebro para interrumpir la transmisin de diversas respuestas afectivas8 en la actualidad se practica poco, ya que tiene numerosos efectos impredecibles e indeseables, como alteraciones de la personalidad, aumento de la agresividad, conducta se(ual inaceptable, incontinencia, apata y falta de consideracin con los dem#s. &omo la lobotoma es una intervencin sencilla, antiguamente se utili"aba con frecuencia en pacientes psiqui#tricos. $a t'cnica consiste en hacer pasar una c#nula a trav's del hueso orbitario del o o e introducir una asa de alambre a trav's de la misma hasta el cngulo con el cual se seccionan las fibras nerviosas. El tratamiento con electrochoque 2,E&3 no parece tener un efecto directo sobre las obsesiones y compulsiones, pero si estos sntomas son fenmenos secundarios a un trastorno primario del estado de #nimo, el tratamiento fsico puede me orarlos de forma paralela a la correccin del trastorno afectivo. $a terapia electroconvulsiva consiste en una serie de convulsiones por induccin el'ctrica en tres sesiones semanales. $a teora de la accin de la terapia electroconvulsiva es la de la potenciacin que produce en las vas monoamin'rgicas que salen de las "onas diencef#licas y van al hipot#lamo as como a otras regiones lmbicas. $a tasa de mortalidad por ,E& est# estimada entre 6:6.FFF y 6:6F.FFF y suele producirse por complicaciones cardiovasculares. En cuanto al la terapia psicofarmacolgica ning4n tipo de f#rmacos tiene una accin especfica sobre los propios sntomas obsesivo-compulsivos, aunque el uso de sedantes y de tranquili"antes como au(iliar de la psicoterapia puede ser 4til cuando la ansiedad sea e(cesiva. $os antidepresivos tricclicos, como la +mipramina y los inhibidores de la monoaminao(idasa se han utili"ado con cierto '(ito en estos trastornos. &uando la depresin es un factor componente e(iste una mayor probabilidad de que sea 4til la medicacin antidepresiva. Hna revisin al 5ademecum +nternacional 267763 permite encontrar tan solo dos f#rmacos en cuyas indicaciones terap'uticas se especifica la obsesin y la compulsin, ambos f#rmacos son $e(atin y Analfranil. En general no e(iten f#rmacos indicados especficamente para el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo8 como trastorno por ansiedad es normalmente com4n encontrarse a pacientes que sufren el trastorno que est#n siendo sometidos a tratamiento psicofarmacolgico con f#rmacos ansiolticos yIo antidepresivos que no tienen una indicacin especfica pero s utili"ables para una sintomatologa asociada de depresin y de ansiedad, la cual es frecuentemente un factor asociado secundario y de mantenimiento de la sintomatologa obsesivo-compulsiva. El $e(atin es un f#rmaco psicol'ptico tranquili"ante que afecta al Sistema !ervioso &entral, su principio activo es el Bromacepam, se presenta en c#psulas de 6,E mg., @ mg. y J mg. de principio activo. $as dosis aconse ables son de 6,E mg. unas @ veces al da, y en casos graves de @ a 6? mg. de ? a @ veces al da, en cualquier caso las dosis deben adaptarse al caso individual empe"ando por la dosis m#s ba a e ir aumentando hasta encontar la dosis efectiva. Administrado a dosis ba as e erce una accin selectiva sobre la tensin psquica, la ansiedad y el nerviosismo, y a dosis m#s altas tiene propiedades sedantes y miorrela antes de gran importancia en trastornos neurticos y psicosom#ticos graves. Est# indicado de forma efica", entre otras #reas,

en el tratamiento de enfermedades que cursen con sntomas tales como ansiedad, angustia, obsesiones, compulsiones, fobias e hipocondra, y en el tratamiento de las reacciones emocionales e(ageradas que surgen de situaciones conflictivas y de stress. En cuanto a los efectos secundarios parece ser que es bien tolerado incluso a dosis altas sin provocar efectos t(icos sobre la sangre ni sobre las funciones renal y hep#tica. Est# contraindicado en casos de miastenia grave. En cuanto al Analfranil, es un f#rmaco psicoanal'ptico de tipo antidepresivo que afecta al Sistema !ervioso &entral, su principio activo es el &lorhidrato de &lomipramina y se presenta en grageas de 6F y ?E mg. de principio activo, en comprimidos ranurados de <E mg. y por 4ltimo en ampollas de ? ml. de ?E mg. de clorhidrato de clomipramina. Est# indicado en depresiones de cualquier etiologa, sintomatologa y gravedad8 adem#s en sndromes obsesivos, fobias, crisis de angustia, enuresis nocturna y sndrome de narcolepsia con crisis de cataple a. En los casos de depresin, obsesiones y fobias la dosis oral aconse able es de ?E mg. ? veces al da o medio comprimido de <E mg. al da8 durante <-6F das se aumentar# la dosis diaria gradualmente hasta A-J grageas de ?E mg o ? comprimidos de <E mg. despu's de dos semanas de tratamiento con esta dosis de 6EF mg. el paciente ser# controlado de nuevo, si la respuesta es menor de la esperada y la dosis bien tolerada se aumentar# en una gragea de ?E mg. o en medio comprimido de <E mg. cada ? @ das, hasta que o bien se obtenga la respuesta terap'utica o los efectos adversos no sean tolerados, o bien se alcancen los ?EF mg. Hna ve" obtenida una clara me ora se ir# reduciendo paulatinamente la dosis hasta alcan"ar una dosis diaria de mantenimiento de ?-A grageas de ?E mg. o un comprimido de <E mg. por t'rmino medio. En tratamientos crnicos deber# evaluarse cada J-6? meses la necesidad de continuarlos. $a dosis y forma de administracin debe ser individualiada de acuerdo con los requerimientos del paciente8 en principio se intentar# alcan"ar el efecto ptimo con las dosis m#s ba as posibles. Sus efectos secundarios como sucede con la mayora de los antidepresivos tricclicos al principio del tratamiento pueden producirse reacciones anticolin'rgicas concomitantes como sudores, sequedad de boca, ligero temblor, v'rtigo, trastornos de la acomodacin y de la miccin e hipotensin ortost#tica, que suelen desaparecer espont#neamente a los pocos das o tras reducir la dosis8 cabe la posibilidad de reacciones cut#neas al'rgicas. En casos aislados y generalmente despu's de administrar dosis altas pueden manifestarse trastornos de la conduccin de estmulos, arritmias, insomnio, estados de confusin pasa eros y aumento de la ansiedad. Caramente se han observado trastornos de la funcin hep#tica, hiperpire(ia, accesos convulsivos y en casos aislados, agranulocitosis y trombocitopenia. Est# contraindicado en la hipersensibilidad conocida frente a los antidepresivos tricclicos del grupo de las diben"oacepinas, estado agudo de infato de miocardio, y con el tratamiento concomitante de inhibidores de la )A1. En cuanto a los estudios sobre la eficacia terap'utica de la &lomipramina, )arDs 267;;3 citado por /arr' 267;;3, reali"a un complicado dise*o terap'utico con A7 su etos obsesivo-compulsivos de edades comprendidas entre 6; y JF a*os sometidos a tratamiento e(perimental con clomipramina, autoe(posicin en casa y placebo, y encuentra como resultado final que la autoe(posicin en casa es el m#s potente de los factores terap'uticos estudiados incluida la farmacologa8 as pues la clomipramina es m#s bien una aceleradora de la e(posicin y nunca es m#s 9antiobsesivo9 que otro

antidepresivo tricclico, lo cual coincide con los estudios de Stern y )anson et al. 267;F3 por los que se llega a la conclusin de que la clomipramina tiene un efecto transitorio y limitado a ocho semanas. En cuanto a la utili"acin de otros f#rmacos en relacin a la serotonia, los +)A1, la conducta obsesivo-compulsiva y la terapia de conducta 2/arr', 677F3 se hace referencia a los estudios de )odell et al. 267;73 por los que se compara la efectividad de la fluo(etina 2en el mercado Adof'n, %ro"ac y Ceneuron3 con la fenelcina y tranilcipromina 2+)A1KS3 en cuanto a la eficacia terap'utica en pacientes obsesivocompulsivos. El dise*o consiste en aplicar los tres f#rmacos en perodos de tiempo distintos y con un espacio libre de medicacin entre uno y otro f#rmaco de ? semanas8 se demuestra que los inhibidores de la )A1 tienen una mayor eficacia que la fluo(etina, pero a pesar de ello los resultados tampoco fueron lo suficientemente satisfactorios8 sin embargo una ve" terminado el proceso e(perimental uno de los pacientes que tena solamente compulsiones fue sometido a terapia de e(posicin y prevencin de respuesta con resultados positivos que se mantuvieron a las ; semanas de seguimiento, por tanto de entre las conclusiones del estudio cabe destacar que las t'cnicas conductuales parecen efectivas en el trastorno obsesivo-compulsivo en previsin del fallo de los psicof#rmacos. ,ratamientos conductuales. Seg4n &reus 2677F3 y )ira 267763 plantean que el tratamiento de eleccin es la e(posicin a los estmulos que provocan ansiedad a fin de que tenga lugar un proceso de habituacin y la prevencin de respuesta de todas aquellas conductas encubiertas o que tengan lugar abiertamente que impidan un proceso de habituacin. $a habituacin es seg4n Ca"ran 2676<3 la disminucin y eventual desaparicin de reacciones como consecuencia de su repeticin, como una adaptacin negativa, en la cual el organismo aprende a no responder aunque haya un enrequecimiento conductual proveniente de la e(periencia 2%inillos, 67<E3. %or su parte .om an y Burhard 2677F3 proponen que la habituacin es la disposicin decreciente del organismo para responder como resultado de una estimulacin repetida8 es decir, el su eto de a de responder a un estmulo aunque siga siendo capa" totalmente de percibirlo y de reali"ar la respuesta, y esta respuesta de a de darse porque los impulsos neurolgicos sensoriales no se transmiten a las neuronas motoras en base a un proceso neurolgico de habituacin. Cefiere &reus que en la pr#ctica clnica es difcil la aplicacin de esta t'cnica porque: 63.$as rumiaciones, rituales cognitivos y las conductas de evitacin son difciles de identificar y controlar8 ?3.El contenido de las obsesiones es id'ntico que el del ritual8 @3.$as conductas encubiertas tiene lugar sin que sean interrumpidas por la situacin fsica o social, y por 4timo, A3.$a supervisin pierde sentido8 a pesar de ello afirma que no hay duda alguna de que el entrenamiento en habituacin con untamente con prevencin de respuesta me ore los resultados terap'uticos en estos pacientes, se*alando que el seguimiento de los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo indica que alrededor de un <FL a <EL me oran significativamente - EFL o m#s de me ora - cuando son tratados con t'cnicas de modificcin de conducta combinadas con frecuencia con psicof#rmacos. %ara me orar la t'cnica de e(posicin y prevencin de respuesta se propone 2SalDovsDis y GesterbrooD, 67;73 me orar los m'todos de e(posicin y, en segundo

lugar, una e(plicacin detallada de la prevencin de respuesta de los rituales encubiertos as como intentar identificar y resolver los problemas que puedan ir surgiendo. En general, la valoracin terap'utica con t'cnicas de modificacin de conducta es que son de destacada eficacia 2EmmelDamp, 67;?8 /oa, SteDetee y 1"aroM, 67;E3. )ira 267763 hace un repaso a las t'cnicas de modificacin de conducta generalmente m#s aplicadas como va terap'utica a trastornos obsesivo-compulsivos, y hace referencia a la prevencin de respuesta como t'cnica utili"ada para disminuir la frecuencia de compulsiones del paciente con ,1& 2)e er et al. 67<A8 )arDs et al. 67<E3, y como t'cnicas encaminadas a los rituales obsesivos la t'cnica de intencin parad ica, la parada de pensamiento, e(posicin y la intencin sistem#tica. Estas t'cnicas van encaminadas a la sintomatologa obsesiva8 la t'cnica de e(posicin propuesta por Cachman 267<<3 es la t'cnica de mayor eficacia terap'utica 2EmmelDamp, 67;?8 /oa, SteDetee, 1"aroM, 67;E3 que unto a la prevencin de respuesta es lo que se denomina como interrupcin sistem#tica. Es factible que esta t'cnica permitiendo la prevencin de las compulsiones no provoque una disminucin de las ideas obsesivas, por lo que se recomienda incorporar t'cnicas de modificacin de conducta cognitiva 2Cobertson, 67;@3, )c>ay, .avis y /anning 267;E3 proponen como t'cnia cognitiva m#s efectiva para las obsesiones y pensamientos no deseados la asercin encubierta, y como t'cnica cognitiva de ayuda para combatir las compulsiones la sensibili"acin encubierta. A continuacin se anali"an globalmente cada una de las t'cnicas enunciadas con anterioridad, siempre desde el punto de vista de su aplicacin a conductas obsesivocompulsivas. E(posicin. Se trata bien de un m'todo t'cnico de tratamiento o bien un componente de una t'cnica terap'utica, puede reali"arse una e(posicin en imaginacin o 9in vivo9, bien dirigida por el terap'uta o bien autodirigida por el propio paciente. &omo elemento terap'utico pertenece, entre otras t'cnicas, a la ,erapia implosiva o inundacin. Esta t'cnica se ha utili"ado con '(ito en trastornos conductuales como las obsesiones y compulsiones. $evis y CourDe 267763 e(ponen que la teora y terapia implosivas representan un enfoque conductual para el tratamiento de la psicopatologa, basadas tericamente en la e(tensin de la teora de los dos factores del aprendi"a e de evitacin de )oMrer8 consiste en la presentacin prolongada del estmulo condicionado en ausencia del estmulo incondicionado, la tarea principal pretende detener o eliminar la conducta de evitacin e(poniendo al paciente a tantos estmulos de evitacin como sea posible intentando obtener una completa e(posicin al estmulo condicionado, ello va a generar altos niveles de respuesta emocional pero que no va seguida de una respuesta incondicionada, por lo que facilitan la condiciones para una ruptura de la asociacin entre el E& y la respuesta emocional la cual sufre un proceso de e(tincin. %or su parte >Mee 267763 propone en su refrencia a la terapia multimodal una serie de ciclos como factores etiolgicos, de mantenimiento y de terapia en cuanto a las conductas problema8 plantea que el crculo +5 sera correspondiente a las ganancias

primarias del paciente, como por e emplo la reduccin de la tensin, y ofrece como e emplo de conductas problema las relacionadas con un comportamiento obsesivocompulsivo, aconse ando como t'cnicas de tratamiento la e(posicin, la prevencin de respuesta y las tareas para casa graduadas. .el mismo modo hace referencia a la e(posicin, seg4n criterios de )arDs 267<;3, como t'cnica reductora de la ansiedad por medio de la e(posicin gradual prolongada a la situacin temida, y como t'cnica actual alternativa a la desensibili"acin sistem#tica. ,ambi'n )eyer 267JJ3 e(plica los motivos por los que la e(posicin y prevencin de la respuesta son t'cnicas de mayor eficacia que la desensibili"acin sistem#tica para el tratamiento de la conductas obsesivo-compulsivas, bas#ndose en que el su eto podr# comprobar que las consecuencias temidas no tendr#n lugar si se le e(pone de forma prolongada a los estmulos temidos sin dar la respuesta de evitacin o la e ecucin de los rituales, ya que se considera las compulsiones como la respuesta de evitacin. Gon"#le" Almendros 267;A3 propone varios par#metros a tener en cuenta a la hora de reali"ar un tratamiento con e(posicin: 63.El papel de la e(posicin a los estmulos temidos8 ?3.El tipo de e(posicin8 @3.$a velocidad de e(posicin8 A3.El control de la e(posicin y E3.$a duracin de la e(posicin. En cuanto al papel de la e(posicin a los estmulos temidos habr# que hacer referencia a los resultados encontrados por /oa, SteDetee y )ilby 267;F3 en cuanto a que la sola e(posicin a los estmulos temidos reduca principalmente la ansiedad sub etiva provocada por aquellos pero generando un leve descenso de las compulsiones. Cespecto al tipo de e(posicin puede ser tanto en imaginacin como en vivo, y seg4n Cabavillas 267<J3 parece ser m#s efectiva la e(posicin en vivo que en imaginacin. En lo relativo a la velocidad de e(posicin de presentacin puede ser gradual o r#pida, sin poderse precisar una efectividad de una forma u otra. %or otra parte, el control de la e(posicin bien por el terap'uta o bien por el propio paciente pueden ser igualmente efectiva. %or 4ltimo, en cuanto a la duracin de la e(posicin, 'sta puede ser larga o corta, encontr#ndose 2Cabavillas y &ols. 67<J3 que la e(posicin larga, mayor a ;F minutos y preferentemente de 6?F minutos, es m#s efectiva que la e(posicin de duracin corta. En cuanto a la e(posicin en imaginacin para el tratamiento de las obsesiones consiste en la e(posicin en imaginacin a la obsesin y la prevencin de los componentes cognitivos para evitarla, seg4n Cachman y &ols. 267<63 en su 9entrenamiento de habituacin9. %revencin de respuesta. Esta t'cnica va orientada a la prevencin de la respuesta compulsiva y es dependiente, al igual que la e(posicin, de varios factores como el papel, la velocidad, la supervisin y la duracin de la prevencin de la respuesta. $as t'cnica consiste fundamentalmente en la prohibicin de e ecutar las conductas

compulsivas como medio para su e(tincin. En cuanto al papel de la prevencin de la respuesta es imprescindible para la e(tincin de la conducta compulsiva 2/oa, SteDetee y )ilby, 67;F3 observ#ndose que la sola prevencin de la respuesta afectaba a las compulsiones y generando una leve me ora en la ansiedad elicitada por los estmulos temidos. Cespecto a la velocidad de la prevencin de la respuesta compulsiva puede hacerse de forma graduada o de forma brusca, sin que una forma de ambas pare"ca ser m#s efectiva. Cespecto a la supervisin es preferible una supervisin continuada, ya que el su eto al prohibrsele la e ecucin de la conducta compulsiva incrementara su necesidad de reali"acin 2Cachman y cols. 67<63. %or 4ltimo, en lo referente a la duracin de la prevencin de respuesta no parece haber estudios controlados, sin embargo /oa y ,illmans 267;F3 proponen que es aconse able una prevencin entre catorce y venti4n das. %arada o interrupcin de pensamiento. Es una t'cnica de autocontrol cognitivo desarrollada para la eliminacin de patrones de pensamiento recurrentes que son poco realistas, improductivos yIo productores de ansiedad, y bien inhiben la e ecucin de una conducta deseada o sirven para iniciar una secuencia de conductas indeseables 2GisocDi, 67;E3. Se aplica para detener los pensamientos intrusivos y rumiados que el su eto padece de forma obsesiva, previamente el su eto deber# ser cap#" de detectarlos, dificultad que debe de salvar debido a que tales pensamientos obsesivos pueden permanecer autom#ticamente en el pensamiento del su eto de forma continuada sin que sea consciente de ellos y necesite un esfuer"o para detectar previamente estos pensamientos autom#ticos para poder despu's hacer la detencin del pensamiento intrusivo. A veces ser# posible llegar a detectar y detener la rumiacin de pensamientos intrusivos8 lo que puede ser realmente m#s difcil es impedir la intrusin de ideas obsesivas, es decir, podr# el su eto disminuir la frecuencia de las rumiaciones pero puede ser realmente complicado reducir la frecuencia de las intrusiones de ideas obsesivas. %or ello es necesario que previamente a la detencin del pensamiento obsesivo rumiado el paciente tenga capacidad de darse cuenta que lo est# rumiando para poder as detectarlo previamente a su detencin. +ntencin parad ica. Seg4n &aballo 267763 es una t'cnia catalogada dentro del grupo de t'cnicas basadas principalmente en el condicionamiento cl#sico. Ascher y :atch 267763 plantean que fue .unlap en 67?; qui'n utili" la t'cnica sistem#ticamente en un #mbito conductual, sugiriendo que la respuesta no deseada debera practicarse de una manera especificamente determinada con el ob etivo de llevarla ba o el control del individuo. %or su parte )c>ay y cols 267;Ec3 proponen que la t'cnica se basa en la ,erapia Breve de EriDson y /ranDl y que sus principios y pr#cticas han sido elaboradas y e(ploradas por :aley y por los miembros del +nstituto de +nvestigacin )ental de %alo Alto en &alifornia. %arece ser efica" al ser utili"ada para un tratamiento breve de los sntomas individuales que se perciben como involuntarios, y entre otros casos para las obsesiones y compulsiones. Especialmente 4til cuando se trata de un sntoma 4nico y bien definido, aunque tambi'n es conveniente y r#pida cuando se traba a con varios

sntomas interrelacionados. )c>ay y cols 267;Ec3 proponen una serie de condiciones, reglas o principios para la utili"acin de la t'cnica: 63.!o preocuparse de por qu' e(iste tal conductaIs problema sino por cual es en s la conducta problema. ?3.Ser lo m#s especfico posible a la hora de delimitar la conducta problema y sus antecedentes y consecuentes, ya que el problema en s es la solucin. @3./avorecer la resistencia del paciente al tratamiento lo que conllevar# un incremento de la colaboracin. A3..efinir la conducta ob etivo, es decir, llegar a delimitar con e(actitud qu' se pretende conseguir en t'rminos de cambio de conducta. E3.Asegurar el compromiso de cambio de conducta por parte del paciente. J3.Establecer un mite de tiempo terap'utico <3.%rescripcin del sntoma, es el n4cleo de la t'cnica de intencin parad ica, consiste en provocar en el paciente un incremento de la conducta problema, se pretende con ello demostrar que el cambio no es el cambio del sntoma en s sino que lo que realmente se tiene como ob etivo es cambiar la solucin que el paciente ha venido aplicando infructuosamente al sntoma, es decir, se est# dirigiendo al paciente a buscar lo que habitualmente evita y romper el crculo vicioso sntoma-solucinsntoma, por e emplo, en el perfeccionismo obsesivo lo que debe cambiarse no es cometer errores sino la obsesin irracional por evitar cometer errores, si se le propone al paciente cometer errores de ar# de preocuparse por la perfeccin, de ar# de preocuparse por lo errores que pueda cometer. ;3.+ncluir una variacin en la conducta usual, es decir, reali"ar una modificacin en alguno de los par#metros de intensidad, duracin, locali"acin, circunstancias, secuencia, topografa, tiempo, etc, de forma que cada ve" que se recomienda la e ecucin de la conducta con alguna modificacin se incrementa la probabilidad de un cambio posterior, por e emplo la comisin de peque*os fallos en el caso obsesivocompulsivo comentado anteriormente. 73.Ceformular el problema en el lengua e del cliente, que se reali"a cuando se est# prescribiendo el sntoma y describiendo las variaciones que el paciente debe llevar a cabo, es decir, se le pide esencialmente que haga lo que no quiere hacer pero de una forma comprensible y motivadora para la e ecucin de las instrucciones. 6F3.Asegurar el acuerdo en seguir las instrucciones, si bien se reali"a en cierto modo en los pasos anteriores, es aconse able concluir cada sesin con un resumen de la actuacin deseada y el convencimiento claro de que el paciente est# de acuerdo en seguir las instrucciones8 lo importnte es que el paciente entienda las instrucciones, las acepte y realice un esfuer"o relativamente sincero para seguirlas con el ob etivo de eliminar la respuesta de evitacin. 663.%redecir una recada especialmente en los casos de r#pida progresin en la modificacin de la conducta problema, haci'ndole comprender al paciente que la me ora no supone un progreso lineal sino que pued haber adelantos, paradas y retrocesos en el proceso terap'utico, lo cual puede permitir al paciente establecer una comparacin que permita valorar las diferencias entre su estado previo al inicio del tratamiento con su situacin actual de progreso8 durante la recada tambi'n se puede valorar la capacidad de control que tiene el paciente sobre su sintomatologa. 6?3..esmitificar yIo retirarse, una ve" conseguido el ob etivo terap'utico se debe abandonar el proceso de tratamiento, e(plicar al paciente qu' se ha reali"ado

descubri'ndole la t'cnica de intencin parad ica siempre y cuando esto no conlleve una p'rdida de la efectividad del tratamiento y por 4ltimo permitirle al su eto que pueda por s mismo aplicar la t'cnica sin necesidad del terapeuta. Asercin encubierta. $a asercin encubierta es una t'cnica cognitiva que contiene dos componentes dirigidos a reducir la ansiedad emocional, uno de ellos es la interrupcin del pensamiento y el otro la sustitucin del pensamiento. El primero de ellos, la interrupcin del pensamiento, es propuesto por Bain 267?;3 y aplicado posteriormente a los pensamientos obsesivos por Golpe 267E;38 la sustitucin del pensamiento, el segundo de ambos componentes, fue propuesta por )eichenbaum 267<<3 denominando al proceso como entrenamiento en inoculacin al stress. $a t'cnica de asercin encubierta se utili"a al inicio de pensamientos que generan malestar emocional interrumpi'ndolos y se llena el espacio vaco por pensamientos positivos previamente preparados que sean m#s realistas, asertivos o constructivos. El procedimiento de interrupcin consiste en gritar la palabra 9basta9 9stop9 hasta llegar progresivamente a la interrupcin subvocal sin necesidad de verbali"ar la orden de interrupcin, lo cual habr# de repetirse reiteradamente hasta la e(tincin de los pensamientos negativos a interrumpir. El procedimiento de sustitucin supone el elegir previamente frases a utili"ar cognitivamente previa a la aparicin, al comien"o, durante yIo despu's de un suceso considerado como aversivo. $a asercin encubierta, seg4n los %incipios del Apendi"a e, act4a como castigo o t#ctica distractora en el caso de la interrupcin del pensamiento reduciendo la probabilidad de recurrencia de los pensamientos negativos de ando paso a la aparicin de, y sustitucin con, pensamientos m#s adaptativos8 as las emociones negativas quedaran cortadas, creando un circuito de retroalimentacin positivo en el cual los pensamientos adaptativos dan origen a emociones m#s confortables que a su ve" proporcionan un refuer"o positivo a la aparicin de aserciones positivas adicionales. Es 4til para una amplia constelacin de pensamientos obsesivos, y especialmente cuando el cuadro obsesivo-compulsivo tiene una predominancia cognitiva m#s que comportamental, ya que no pretende ser tan efectiva para el tratamiento de las conductas rituales compulsivas 2)c>ay, .avis y /anning, 67;Ea3. Sensibili"acin encubierta. $a sensibili"acin encubierta es una t'cnica cognitiva desarrollada por &autela 267J<3 para tratar h#bitos destructivos que han sido considerados como las mayores fuentes de emociones dolorosas y se caracteri"an por la asociacin de la ganancia a corto pla"o y con la p'rdida a largo pla"o. $a t'cnica, en general, es una forma de eliminar el h#bito asociando la conducta habitual, por e emplo compulsiva, con alg4n estmulo imaginario muy desagradable, de forma que el h#bito de a de evocar im#genes placenteras y empie"a a asociarse con algo nocivo y repulsivo hasta que los h#bitos pierdan la mayor parte o todo su atractivo. Entre estos estmulos imaginarios aversivos pueden ser la n#usea, el dolor fsico, el ostracismo social, el recha"o o cualquier otra e(periencia desagrdable. Es una t'cnica efectiva cuando se trata una situacin particular pero no en situaciones generali"adas, es decir, una persona se hace sensible a algo desagradable que asocia a

un h#bito, en un marco o situacin particular. El proceso de aplicacin de la t'cnica supone en primer lugar la pr#ctica de la rela acin progresiva de 0acobson como proponen &autela y Groden 267;E3, posteriormente se anali"a funcionalmente el h#bito destructivo, a continuacin se crea una erarqua placentera o escenas en las que la persona anticipa, se prepara, e ecuta yIo disfruta el h#bito destructivo, orden#ndolas por la valoracin sub etiva cuantitativa asignada a cada una de las escenas, una ve" reali"ado 'sto se busca alg4n pensamiento repulsivo o aterrador para el su eto que le provoque mucha ansiedad cuando se piense en 'l y genere una sensacin corporal e(plcita, de forma que cuando la persona sea capa" de imaginar cl#ramente la escena y e(perimentar la aversin est# preparada para empe"ar a apare arla con los tems de la erarqua placentera reali"ada. %ara apare ar cada tems es aconse able empe"ar con una descripcin detallada de un tem en particular de la erarqua, introducir la escena aversiva que desconecte aquello de lo que se disfruta e imaginar que se est# me or tan pronto como se detiene aquello que se haca8 la escena aversiva debera ser tan desagradable como sea posible, y es necesario asegurarse de que se detiene la escena aversiva tan pronto como cesa la conducta destructiva habitual y permitir la entrada inmediata de sentimientos de alivio, comodidad y rela acin. Ello debe hacerse con cada uno de los tems de la erarqua. %or 4ltimo, se debe practicar la sensibili"acin encubierta en la vida real, es decir, una ve" que se ha dominado la t'cnica en imaginacin hay que practicar el procedimiento en presencia de ob etos o situaciones reales. &uando en la vida real surga la posibilidad de elminiar una conducta desagradable mediante la sensibili"acin encubierta imaginando la escena aversiva, evitando el h#bito y sinti'ndose me or, tambi'n es aconse able la pr#ctica del control encubierto por el que se pretende recompensarse a s mismo con conductas de alta frecuencia gratificantes para reempla"ar el antiguo h#bito, y hacer una lista de tres a cinco frases con los resultados positivos que se consiguen evitando el antiguo h#bito 2)c>ay, .avis y /anning, 67;Eb3. %ara Gon"#le" Almedros 267;A3 el proceso terap'utico conlleva una serie de pasos generales: En primer lugar se reali"a la evaluacin detallada de la conducta problema, utili"ando los medios t'cnicos de los que disponemos para reali"ar un especfico an#lisis funcional de la conducta que nos lleve a determinar los factores de mantenimiento, una ve" reali"ado 'sto se decide las t'cnicas a aplicar, dependiendo de: 63.Si se trata de una conducta obsesiva sin compulsiones, aplicar e(posicin prolongada en imaginacin de los estmulos temidos. ?3.Si se presentan adem#s de las obsesiones un componente compulsivo, aplicar e(posicin m#s prevencin de respuesta. @3.Si las compulsiones son reductoras de ansiedad, aplicar e(posicin y prevencin de respuesta, o si son incrementadoras de ansiedad aplicar la intencin parad ica. A3.Si los rituales compulsivos son independientes de la ansiedad, se aplicara la programacin del sntoma. E3.Si las compulsiones no causan malestar pero se dan en ocasiones concretas, aplicar la distraccin atencional.

J3.Si e(iste un componente emocional que act4a como estmulo discriminativo para las obsesiones yIo compulsiones, la t'cnica aplicable es la modificacin de conducta emocional previamente al tratamiento obsesivo-compulsivo. En segundo lugar, una ve" decididas las t'cnicas a utili"ar se suele e(plicar al paciente su problema y las medidas terap'uticas que son aconse ables aplicar. %osteriormente se dise*a el programa de tratamiento de forma detallada y adecuada al caso individual. A continuacin se aplica el tratamiento, y por 4ltimo al finali"ar el tratamiento el paciente debe tener capacidad de control sobre su conducta problema o no tenerla. .i#liografia. -Allen,0.0, y ,une,S.S. 267<E3: ,he $ynfield obssesionalIcompulsive questionnaires, en Scott )ed. 0. 67<E, ?F, suplm. 6, ?6-?J. -A uriaguera,0. de 267763: )anual de %siquiatra +nfantil, AN Edc. Edt. )asson S.A. Barcelona, 6776. -A%A 267;<3: )anual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. .S)-+5C. Edt. )asson, S.A. Barcelona, ?FF;. -Ascher,). y :atch,).$. 267763: El empleo de la intencin parad ica en terapia de conducta, en &aballo,5.E. 2comps3 6776 op. cit. -Ban 267?;3: El control del pensamiento en la vida diaria. -Ballesteros, C./. y &arrobles,0.A.+. 267;<3: Evaluacin de las conductas obsesivas, cap. 6E en Evaluacin &onductual, @N Edicin revisada. Edt. %ir#mide. )adrid, 67;<. -BecD, A.,. et cols. 267;@3: ,erapia &ognitiva de la depresin. Edt. .esclee de BrouMer, Bilbao. -Beech,:.C. y %eigault,0. 267<A3: ,oMard a theory of obsessional disorder, en Beech,:.C. 1bsessional states, )athuen, $ondres, 67<A. -Bender,$. y Schilder,%. 267AF3: +mpulsions, specific disorder in children. Arch. !eurol. %sychiat. 67AF, AA, 77F-6FFE. -Bird,0. y :arrison,G. 267;<3: E(amination notes in psychiatry. Gright, Bristol, 67;<. -BlacD,A. 267<A3: ,he natural history of obsessional neurosis, en BeecD,:.C. 1bsessional states, $ondon, )ethuen, 67<A. -Bollea,G. y Giannoti,A. 267<?3: .epressiones e rea"ioni ossivo-compulsive. !europsychiatria infant. 67<?, 6@F-6@6, 6<;-6;J. -&aballo,5.E. 267763 2comps3: )anual de t'cnicas de terapia y modificacin de conducta. Edt. Siglo OO+. )anuales de %sicologa. )adrid, 6776.