Paradigmas sanitarios

Federico Tobar
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Se pueden distinguir dos formas principales de mirar hacia atrs intentando
una lectura poltica. Por un lado la historia de las instituciones y su cambios.
Por el otro la historia del pensamiento al respecto y su evolucin. El presente
artculo intenta esta segunda mirada, la de revisar como se fue
transformando la concepcin de la salud y su relacin con el Estado.
La cuestin sanitaria
Una particularidad del ambito sanitario es que situacin de la salud y situacin del sector
salud no son sinnimos. En otros trminos, para delimitar dentro de la cuestin social la
especificidad de la cuestin sanitaria es necesario distinguir al menos tres categorias
diferentes que dan cuenta de la misma: la distincin entre situacin de la poblacin (en
este caso situacin epidemiolgica), situacin del sistema de servicios y situacin de las
politicas. La utilidad de esta distincin radica en que permite mantener clara la relacin
figura - fondo evitando que se afirme que el sector salud funciona mal porque el
sistema presenta deficiencias", o en los paises que ya han avanzado en la reforma, que
se afirme que el sistema funciona mal porque los indicadores de salud aun no han
mejorado".
La primer categoria del analisis sanitario es la situacin de salud de la poblacin. Esta
constituye una dimensin de la calidad de vida y del desarrollo humano de los pueblos.
La salud de la poblacin puede ser medida a travs de indicadores como las tasas de
mortalidad y morbilidad, la esperanza de vida al nacer y, de indicadores epidemiolgicos
mas sofisticados como los AvPP -Anos de vida Potencialmente Perdidos- o los
indicadores de calidad de vida asociada a salud que miden la carga de enfermedad
(combinando mortalidad con morbilidad), tales como Av!SA -Anos de vida Sana-, o su
original en ingls DAYL!s (Dissability Adjusted Years Lost), o la versin europea de los
mismos bautizada como Qualys, etc.
Cada indicador senala determinadas prioridades destacando ciertas situaciones y
ocultando otras. Asi, los indicadores epidemiolgicos de primera generacin como Tasa
de Nortalidad !nfantil y Esperanza de vida al Nacer siempre senalan como prioridad el
cuidado de la salud del segmento materno infantil. Por otro lado, recurriendo a
indicadores de segunda generacin como Tasas Especificas de Nortalidad, se detecta el
nivel de avance de una poblacin en su transicin epidemiolgica. Ya que se atraviesa la
transicin epidemiolgica a medida que las muertes por enfermedades
infectocontagiosas pierden participacin relativa sobre el total de defunciones y ganan
peso las asociadas a enfermedades crnico-degenerativas.
Sin embargo, algunas enfermedades como las patologias mentales nunca son reflejadas
entre las causas de muerte. De modo que se puede afirmar que utilizando de forma
exclusiva para el analisis epidemiolgico las tasas de mortalidad se ve solo la punta del
iceberg. Por este motivo, los indicadores complejos de carga de enfermedad combinan
informacin de mortalidad con informacin de morbilidad.


1
Doctor en Ciencia Politica. Economista de Salud. Consultor !nternacional en Politicas Sociales.
Las politicas de salud, segunda categoria del analisis sanitario, constituyen un capitulo
de las politicas sociales y pueden ser definidas como un esfuerzo sistematico para
reducir los problemas de salud. Una politica de salud implica la definicin de la salud
como un problema publico en el cual el Estado asume un rol activo y explicito. Una
distincin importante es que en la agenda de politicas publicas no solo se considera que
un problema de salud es aquello que condiciona o determina la situacin de salud o
epidemiolgica de la poblacin, sino tambin a todo factor involucrado con la produccin
y manutencin de la salud, en particular al sistema de salud.

El sistema de salud, la tercer categoria del analisis sanitario, engloba la totalidad de
acciones que la sociedad y el Estado desarrollan en salud. Siguiendo a Julio Frenk
(1997) el sistema de salud puede ser definido como una respuesta social organizada
para los problemas de salud. La definicin de este ultimo concepto evidencia su
conexin con los dos anteriores al mismo tiempo en que de l se desprende que puede
existir una respuesta social a los problemas de salud de la poblacin que no involucre al
Estado. El trmino sistema de salud hace alusin a un conjunto de actores y acciones
mas abarcativo que el sistema de atencin mdica. En sentido estricto el sistema de
salud incluye todas las funciones que el Estado y la sociedad desempenan en salud.

Las tres categorias que dan cuenta de la cuestin sanitaria mantienen entre si relaciones
complejas. De hecho se podria postular que si se considera la salud publica desde una
epistemologia kuhniana es posible identificar sucesivas revoluciones paradigmaticas que
establecen diferentes relaciones entre estas tres categorias. Por lo tanto, de cada
paradigma sanitario se desprenden nuevas definiciones de las funciones del Estado en
salud. Ademas, el desarrollo de los paradigmas no es lineal sino que surge como
consecuencia de la evolucin de las ideas en un sentido determinado (que luego sera
redefinido por otro paradigma). Por lo cual es posible identificar momentos distintos en
la construccin y consolidacin de cada paradigma sanitario. A continuacin y a riesgo
de plantear un reduccionismo, se presentan de manera muy sinttica los aspectos
centrales de cuatro paradigmas contrastantes de salud publica.
Paradigma higienista
En su primer formulacin, la salud publica seguia lo que ha sido denominado modelo
higienista (Rosen, 1980). El Estado tradicional centraba su intervencin en salud en
aspectos preventivos y especialmente en la regulacin del ambiente y los estilos de vida.
Pero dicha intervencin estaba mas relacionada con practicas autoritarias que con los
derechos sociales y la democracia. En la antigua Roma, las autoridades llegaban a violar
las residencias privadas para incautar alimentos insanos" y fijaban cuotas para la
ingesta de grasas y bebidas. La funcin central del Estado en salud se configuraba como
el ejercicio de una policia mdica" entre cuyas responsabilidades se destacaba la de
transformar a los pobres en mas aptos para el trabajo y menos peligrosos para los ricos.
Las actividades de planificacin y evaluacin epidemiolgica slo surgen con el
desarrollo del conocimiento moderno. Asi, dentro del mismo paradigma se registra un
fuerte cambio con la urbanizacin fuertemente vinculada a los brotes epidmicos que,
en gran parte fueron activados por el quiebre de las condiciones ambientales. En ese
entonces, el conocimiento mdico irradiaba conceptos y aplicaciones hacia otras
disciplinas, que a veces luego tambin repercutian sobre la salud publica a travs de
nuevas nociones sanitarias. Un claro ejemplo lo constituye la teoria de la circulacin
sanguinea presentada por William Harvey, en 1616 ante el Colegio Real de Ndicos de
!nglaterra. El hecho es considerado hasta ahora el descubrimiento fisiolgico mas
importante de la historia de la medicina. Pero sus consecuencias se extendieron mas alla
del cuerpo humano. Los Fisicratas como Quesnay y luego Adam Smith, quin en 1676
public La riqueza de las Naciones" extrapolan los principios de Harvey a la economia.
El economista escocs interpretaba que preservar intacta la circulacin de bienes y
recursos es la mejor forma de alcanzar la salud de un sistema econmico. Casi al mismo
tiempo Jeremy Bentham formulaba la primer consecuencia sanitaria de este postulado.
Las ciudades medievales no tenian una buena circulacin de aire ni de agua, segun
aquel filsofo utilitarista, preservar y fomentar la circulacin era tambin saludable.
Por ultimo, el paradigma higienista no descentraliza decisiones, como mucho
desconcentra responsabilidades en la ejecucin de las politicas. Cabe destacar que se
trata de una concepcin del Estado que prioriza politicas de salud colectiva (que actuan
sobre el medio ambiente y sobre la poblacin en general) sobre los servicios
asistenciales. El desarrollo de los servicios asistenciales era aun bajo y no se registraba
aun la necesidad ni el debate acerca de su descentralizacin. Por el contrario, las
politicas relacionadas con el control de epidemias deberian ser irradiadas de forma
inmediata hacia todas las jurisdicciones. El modelo organizativo disenado para dichas
politicas es el de programas verticales" y en gran medida sigue siendo utilizado por los
ministerios de salud de la mayoria de los paises de Amrica Latina. Se basa en una
formulacin absolutamente centralizada de la politica que transfiere recursos (en
especial insumos) a ejecutores locales y monitorea sus resultados.
Paradigma curativista
Fue necesario quebrar la hegemonia del modelo higienista para que la salud pasara a
integrar los derechos sociales. Hacia fines del siglo pasado esta modalidad higienista de
intervencin del Estado en salud ya coexistia con una segunda modalidad de caracter
asistencial mas preocupada por la atencin mdica a la poblacin enferma. Aunque
aquella resultaba mas efectiva en el mantenimiento de la salud, era percibida de forma
negativa por el conjunto de la sociedad. Otto von Bismarck demostr que la expansin
de la asistencia mdica constituye un poderoso instrumento de legitimacin y regulacin
laboral e industrial. Cuando introduce en 1881 el Seguro Social pretendia tanto aplacar a
los socialistas (comandados por el ilustre mdico patlogo Rudolf virchow) como
alcanzar la potencia industrial de !nglaterra y Francia. El canciller prusiano habia
observado que a los trabajadores les faltaban recursos para pagar los servicios mdicos
que les permitiesen acortar la convalecencia y disminuir, asi, su ausentismo laboral.
Un segundo paradigma de salud publica, al que puede denominarse curativista" se
consolida alrededor de 1930. El mismo propugna el desarrollo de los servicios de salud
apoyado en la expansin de los sistemas de proteccin social. veinte anos mas tarde,
!nglaterra incorpora un giro sobre ese modelo de proteccin social y sanitaria cuando, a
partir de un informe elaborado por Lord Beveridge, decide pasar de un esquema de
seguro (que solo protege a los trabajadores aportantes) a otro de seguridad social en el
que todos los ciudadanos tienen acceso universal a los servicios de salud.
Aunque crece la nocin de salud como derecho, en esta fase la salud como bien publico
queda relegada a un segundo plano ganando protagonismo la nocin de servicio".
Entre las consecuencias de la vigencia de este paradigma pueden destacarse:
1. Emerge una tendencia hospitalocntrica". Porque se expande un modelo
asistencial que asocia la obtencin de mejores niveles de situacin de salud de la
poblacin con inversiones para mejorar la oferta, complejidad y resolutividad de
los servicios.
2. Se impone lo que ha sido llamado modelo mdico hegemnico" que otorga un
lugar privilegiado al saber mdico y en especial, siguiendo las recomendaciones
de Robert Flexner, para la especializacin de la practica mdica.
3. Se expanden los presupuestos sanitarios bajo la premisa de que se trataba de un
esfuerzo econmico inicial. Una vez logrados los niveles asistenciales adecuados
se alcanzaria la situacin de salud de la poblacin estable cuyo mantenimiento
requeriria de recursos decrecientes.

Durante los ultimos treinta anos se ha desplegado un muy activo debate en la salud
publica que contribuy a la discusin y revisin del paradigma vigente. Se pueden
distinguir tres grandes vertientes criticas. En primer lugar, un discurso antisistmico que
vinculaba la salud con la ruptura del modelo sanitario y politico vigente. En segundo
lugar, la revisin sistmica sobre los modelos de atencin sanitaria. En tercer lugar, un
discurso economicista que atacaba las ineficiencias del modelo y pregonaba la
contencin de los costos sectoriales.
A principios de la dcada del setenta las criticas al modelo curativista comienzan a
resonar. De la forma mas heterodoxa con trabajos como Nmesis Ndica" de !van !llich
(1975) quin directamente defiende como tesis que la expansin de la medicina resulta
perjudicial sobre la situacin de salud de la poblacin. En los 60, la literatura
revolucionaria tambin incursion en el ambito de la salud. Entonces, incluso se discuti
una autogestin sanitaria en la acepcin que Rosa Luxemburgo otorg al trmino.
En Europa autores como J.C. Pollack (1971) y vicente Navarro (1992) desplegaron una
consistente critica politica al modelo mdico - sanitario vigente. En Amrica Latina, se
puede identificar en la dcada de los setenta las bases de un sanitarismo revolucionario
de fuerte influencia marxista que incluso repercuti directamente en el diseno de
sistemas de salud como el Cubano y hasta el Servicios Ndico Nacional chileno
(Sermena), que constituy una bandera de Salvador Allende. Sin embargo, este discurso
critico aun mantenia como premisa central expandir la oferta de servicios de salud.
Entre la dcada del 70 y la del 80 surge una Escuela de Epidemiologia Social de
inspiracin marxista con eje en diferentes centros acadmicos. Entre ellos la Universidad
Autnoma Netropolitana de Xochimilco (Nxico), que bajo el liderazgo de Asa Cristina
Laurell; postula la Teoria del proceso de produccin y salud". Tambin en Ecuador el
Grupo CEAS postula una Epidemiologia de las clases sociales" bajo el comando de
Jaime Breihl.

Por otro lado La Organizacin Nundial de la Salud condujo una revisin progresiva y
sistematica del paradigma hegemnico. Podria plantearse que la misma comenz en
1973 cuando envi a China una misin liderada por Halfdan Nahler en 1973, en cuyo
informe destac un conjunto de aspectos de la salud publica desarrollada en aquel pais
que refutaban las bases del paradigma occidental. Entre otras cosas a partir de 1965 los
mdicos en China asumian funciones de:
1. Liderazgo: organizando a la comunidad local, promoviendo el desarrollo de industrias
caseras, ayudando a las escuelas y servicios en general, organizando al pueblo para
cuidar de la salud ambiental,
2. Comunicacin: Desplegando cuidados preventivos que incluyen el uso de hierbas
medicinales, orientar habitos higinicos y promover campanas de salud en todos los
niveles para cambiar actitudes y costumbres, orientando habitos higinicos.
3. Control: Apoyando al mantenimiento del orden social en el transito, policia e
incendios, liderando movimientos en masa contra las pestes, controlando la
potabilidad del agua y la limpieza de los locales publicos.
Estas actividades eran desarrolladas por Comits Comunales, involucrando un clima de
autoconfianza los diferentes segmentos de la poblacin, tales como los jubilados, los
soldados. Los universitarios, diferentes categorias de trabajadores, asociaciones de
mujeres, activistas de la salud, etc.. todos ellos actuando bajo la orientacin de estos
"mdicos descalzos"

.
Al ano siguiente un informe liderado por Lalonde y titulado Una nueva perspectiva en la
salud para los canadienses" presenta una visin occidental y cristiana de aquello que ya
era una verdad a gritos: los sistemas de salud, tal como los conocemos resultan
bastante poco eficaces para mantener la salud de la poblacin. Por el contrario, esta es
consecuencia de un conjunto de factores combinados, tales como las conductas y estilos
de vida, el ambiente, la gentica y, solo por ultimo, el sistema de salud.
La consagracin del discurso contra hegemnico parecia surgir en el marco de la
Conferencia de Alma-Ata (1978). Entre las partes de la declaracin que merecen
destaque vale la pena citar:
!. La conquista del mas alto nivel de salud exige de la intervencin de muchos otros
sectores sociales y econmicos, ademas del sector salud.
!v. La poblacin tiene derecho y deber de participar de forma individual y colectiva en la
planificacin e implementacin de las acciones de salud;
v!!-1 A Atencin primaria de la salud es, al mismo tiempo, el reflejo y la consecuencia
de las condiciones econmicas y de las caracteristicas socioculturales y politicas del pais
y de sus comunidades;
v!! - 3 Comprende, al menos, las siguientes areas; la educacin sobre los principales
problemas de salud y sobre los mtodos de prevencin correspondientes; la promocin
de la alimentacin y de los nutrientes adecuados, el abastecimiento adecuado de agua
potable y el saneamiento basico, la asistencia materno- infantil incluyendo la
planificacin familiar, la inmunizacin contra las principales enfermedades infecciosas, la
prevencin y lucha contra las enfermedades endmicas locales; el tratamiento apropiado
de las enfermedades y traumatismos comunes y la disponibilidad de medicamentos
esenciales;
v!!- + incluye la participacin, ademas del sector salud, de todos los sectores y campos
de actividad conexas del desarrollo nacional y comunitario, en particular el agropecuario,
la alimentacin, la industria, la educacin, la vivienda, las obras publicas, las
comunicaciones y otros, exigiendo los esfuerzos coordinados de todos estos sectores;
v!!- 5 Exige y fomenta, en grado maximo, la auto-responsabilidad y la participacin de
la comunidad y del individuo en la planificacin, organizacin funcionamiento y control
de la atencin primaria de la salud.
Estos principios son confirmados luego en la carta de Ottawa. Desde entonces la
visin sanitaria postula dos ejes:
1. La Atencin Primaria de la Salud como estrategia adecuada para conciliar los
sistemas de salud con el logro de nuevas conquistas epidemiolgicas y
2. La implementacin de politicas saludables" centradas en la promocin y la
prevencin. Recuperando los principales componentes del modelo higienista.

Pero probablemente la critica que golpe mas fuerte sobre la base del modelo sanitario
vigente fue la de base econmica. Esta desplaz el eje de la discusin desde los
aspectos sanitarios a los financieros y por primera vez, se comenz a discutir la premisa
de expandir la oferta de servicios de salud. Por estos motivos se considera aqui que de
esta postura emerge un nuevo paradigma sanitario.
Paradigma reformista
Pese a un aparente consenso en el discurso sanitario, los sistemas de salud
continuaron operando de forma predominante bajo el modelo curativo hospitalocntrico
y el principal motor de las reformas de salud de los noventa no fue de corte sanitario
sino econmico. Los presupuestos sanitarios de los paises continuaron creciendo
Como sintetiza Naomar de Almeida Filho: actualmente en muchos paises, las politicas y
los modelos de atencin a la salud han sido redefinidos de modo mas o menos radical.
Sin embargo las reales condiciones de salud de las poblaciones no han mejorado en la
misma medida" (1992: +3-7). Dichas reformas persiguen diferentes propsitos; sin
embargo, la mayoria de ellas y en especial las surgidas durante la ultima dcada del
siglo XX buscan contener el gasto en salud. El principal motivo es que el gasto en salud
ha aumentado a un ritmo vertiginoso en casi todos los paises del mundo. Se ha
estimado que en 1990 el gasto mundial en salud alcanz los 1,7 trillones de dlares,
cerca del 8 de la renta mundial (Del Nero, 1995:18). Este gasto practicamente se
duplic entre los 60 y los 90. Un estudio demostr que los cinco paises que mas
gastan en salud aumentaron en mas del 70 dicho gasto entre 1965 y 1982 (Stiglitz,
1989:313).
En sintesis, un tercer paradigma sanitario se impone desde fines de los ochenta y con
mayor nfasis durante la dcada de 1990. En el mismo la premisa mayor consiste en
reformar los sistemas de salud debido a que cada vez resultan mas caros y sus
rendimientos sanitarios son decrecientes. El eje del debate se desplaza del sanitarismo
hacia la economia de la salud y la Organizacin Nundial de la Salud cede protagonismo
en el debate a los organismos de crdito internacional. En ese contexto, los procesos
descentralizadores en salud se expanden rapidamente por todo el mundo asumiendo un
papel central en la epidemia reformista.
La principal consecuencia del nuevo paradigma, aun vigente, es que los sistemas de
salud en todo el mundo son progresivamente objeto de reformas. Sin embargo, tambin
aqui se pueden identificar diferentes momentos evolutivos. A una primera ola de
reformas preocupada con extender la cobertura y garantizar niveles equitativos en el
acceso y las prestaciones, sigui un segundo movimiento reformista con la intencin
principal de obtener una mayor de amplitud de control sobre los costos de produccin y
los conflictos que se acumulan a nivel central. Si la primer ola respondia a un impulso de
corte sanitario inspirado en la expansin de los derechos sociales, la segunda es una
onda de Reformas del Estado que abarcan a las instituciones de salud por su alto peso
en el presupuesto publico y por la tendencia expansiva del gasto sanitario.
Entre los ochenta y los noventa la literatura especializada reemplaz el trmino reforma
sanitaria" por el de reforma de los sistemas de servicios de salud". En trminos
generales, se entiende por tales a transformaciones mas o menos amplias, fuertemente
vinculadas con procesos externos al sector salud (cambios de contextos econmicos,
politicos, ideolgicos y sociales) que introducen cambios en: a) la concepcin doctrinaria
-cmo se define el derecho a la salud-, b) estructura de poder sectorial, c) bases
financieras, d) lgica sistmica- que involucra desde el marco institucional, pasando por
la organizacin de los modelos de atencin, hasta la definicin de la cobertura
poblacional (Almeida, 2003). Este proceso reformista se apoya en la premisa de la fuerte
ineficiencia del Estado en la provisin de servicios y propone la busqueda de incentivos
de mercado o empresariales para alcanzar una relacin mas adecuada entre oferta y
demanda, o entre impuestos y beneficios, o aun entre consumidor y servicios. Las
recetas imperantes se apoyaron en la superacin de la crisis de racionalidad incluyendo
tanto la racionalizacin fiscal como el racionamiento de los beneficios. Asi, el sistema
reformado resultaria aquel capaz de adaptarse a un entorno mas competitivo y
dinamico.

En este contexto, y en el caso particular de los paises en desarrollo donde la mayoria de
las veces la cobertura asistencial (o al menos el acceso efectivo a los bienes y servicios
de salud) aun esta lejos de alcanzar la universalidad, surge un tercer movimiento
reformista que debe cumplir simultaneamente con las expectativas de ambas reformas,
la sanitaria y la del Estado. Asi, como senala Celia Almeida (2003), en Amrica Latina la
inclusin de la reforma sectorial en la agenda de politicas publicas se da de forma
bastante compleja:
Por la exacerbacin de los alarmantes indices de pobreza y el agravamiento
de la situacin de salud de las poblaciones;
Por la disminucin de las inversiones publicas en el area;
Por el surgimiento de nuevos actores que representan demandas sociales
emergentes;
Por las condicionalidades de la reestructuracin econmica y de los
acreedores internacionales;
Por la imperiosa necesidad de una profunda reforma del Estado, en la cual el
capitulo sectorial adquiere creciente prioridad.
Por los desafios de sustentar regimenes democraticos en consolidacin y
restaurados a travs de complicadas transiciones politicas.
Un estudio de los procesos de reforma de salud en 1+ paises de Amrica Latina (Tobar,
1998) destac que entre los aspectos comunes de los paises de la regin se destacaba:
a) la prdida de peso de las carteras de salud a favor de las de hacienda, b) el
protagonismo creciente del Banco Nundial en la definicin de las agendas sectoriales, c)
el surgimiento de enfermedades reemergentes como nuevas amenazas a la salud de la
poblacin, c) la restriccin de la oferta de servicios, d) la descentralizacin de los
servicios publicos.
En otra de las revisiones mas importantes sobre estos procesos recientes de reformas
del Estado que involucraron la reestructuracin de los organismos de salud Catherine
Conn (199+) defini tres grandes areas que marcan un fuerte impacto sobre los
Ninisterios de Salud: la Reforma del Estado en su conjunto que repercute sobre el
sector redefinidendo las funciones del gobierno en salud, la descentralizacin y una
creciente necesidad de articulacin con el sector privado.
El post reformismo
2

Durante los ultimos veinte anos la epidemia que parece haber preocupado mas a los
paises de la regin fue la reforma de sus sistemas de salud. En cualquier pais al que uno
llegara si preguntaba por el sistema de cuidados de salud le respondian: no funciona
bien, pero lo estamos reformando". La prioridad absoluta pasaron a ser los sistemas y
servicios con sus ineficiencias mucho mas que la promocin, prevencin y combate a las
enfermedades prevalentes.
El reformismo avanz en algunos de sus principales objetivos. Por ejemplo, entre 1990
y 1998 se obtuvieron conquistas a nivel de indicadores de procesos y de resultados.
Entre los primeros, la cobertura de vacunacin subi del 79 al 90 y los partos
asistidos pasaron del 78 al 86. Entre los segundos La mortalidad infantil baj diez
puntos (del 39 al 29 por mil) y la esperanza de vida al nacer se extendi dos anos.
Pero el principal objetivo reformista era contener el gasto. El diagnstico oficial era
que, en salud, nuestros paises gastaban mucho y mal. En las naciones de mayores
ingresos, que ya destinaban una parte significativa de su riqueza a salud, la
participacin de la misma en el PB! se retrajo un 8, contra un incremento del orden
del 71 en paises similares de otros continentes. Por otro lado, los paises que
registraban (y en algunos casos aun registran) niveles de gasto sanitario muy bajos, se
logr un incremento de los recursos. Sin embargo, el gasto de las familias (que se
caracteriza por ser mas regresivo y menos efectivo) ha crecido mas que el gasto publico.
Por otro lado, dentro del gasto publico ha crecido la participacin de los crditos
externos. Solo el B!D paso de diez prstamos sectoriales por un total de U$s +00
millones entre 1982 y 1991 a 29 prstamos por un total de U$s 1.700 millones en la
dcada siguiente (1992-2001).
La consecuencia epidemiolgica de esta prioridad fue que, durante los ultimos anos,
enfermedades que deberian haberse erradicado aumentaron, enfermedades ya
erradicadas resurgieron y a ello se sumaron nuevas enfermedades emergentes. Entre
las primeras se encuentra la Nalaria que duplic la cantidad de casos (pasando de 527
mil en 1990 a mas de un milln en 1999) e incluso el Chagas, enfermedad que solo
existe en el continente americano y aun afecta a 16 millones de personas causando 50
mil muertes anuales. En segundo lugar, reemergieron enfermedades como la
Tuberculosis cuya tasa pas de 196 a 221 por cada 100 mil habitantes en el mismo
periodo. Y a esto su suman nuevos flagelos como el S!DA que a mediados de la dcada
pasada ya afectaba a 1,8 millones de latinoamericanos.
Pero la evidencia del rezago epidemiolgico nunca seria suficiente como para generar
una crisis paradigmatica. El fin del reformismo esta mas vinculado con las dificultades de
conciliarlo con dos teorias econmicas del crecimiento que hoy detentan mucho
protagonismo. Por un lado la del Capital Humano y por otra la de la equidad como
condicin del desarrollo.
Segun la primera, que valiera el Premio Nobel de Economia a Teodore Schultz en
1973, al acumular capital humano, a travs de inversiones en sectores como salud y
educacin, los paises avanzan en productividad y hacen mas sustentable su crecimiento.
Pero al iniciar el tercer milenio, las condiciones macroeconmicas en nuestra regin
quedaron muy debilitadas, reduciendo los niveles de ingreso de la poblacin
aumentando el desempleo y la informalidad y dificultando el acceso a los servicios de

2
Esta seccin se basa en el articulo titulado Adis a las Reformas". Publicado en Buenafuente
Salud el 17/06/2005. Disponible en: http://www.buenafuente.com/salud/lenota.asp?idnota=7379
salud por la via del seguro social. En este sentido, muchos paises sufren presiones para
revertir los recetas reformistas y aumentar el gasto publico sectorial.
Por otro lado, hay consenso en que el mayor desafio sanitario de la regin es lograr la
equidad. Dos dcadas de reformas no permitieron avanzar en ese sentido. Y por la
prdica, entre otros, de Amartya Sen, Premiado con el Nobel de Economia en 1998, se
asume que sin equidad resultara mas dificil lograr un crecimiento sostenido.
Postreformismo significa volver a la mar", luego de dos dcadas en las que nos
pasamos mas tiempo tratando de arreglar el barco mas que navegando". Este enfoque
postula que es hora de recuperar las politicas saludables asumiendo objetivos sanitarios
y luego encauzando el financiamiento junto a todos los esfuerzos para alcanzarlos. Esto
significa comenzar a ver a las personas antes que a los sistemas, a los ciudadanos antes
que a las burocracias y los aparatos de poder.
Los denominados Objetivos Del Nilenio (ODN), promovidos desde las naciones Unidas
avanzan en ese sentido. La premisa es organicemos todos nuestros esfuerzos (la
cooperacin internacional y la politica nacional) para conseguir ocho grandes objetivos
en el 2015. Cuatro de estos objetivos involucran esfuerzos directos en el area de salud.
Su problema es que fueron disenados pensando en los paises de Africa y a veces no
reflejan las prioridades sanitarias de los paises de Amrica Latina. Por eso necesitamos
implementar modelos epidemiolgicos apropiados para identificar nuestras prioridades
sanitarias. Ellos nos permitiran trazar la ruta para avanzar hacia la organizacin y
sincronizacin de nuestros esfuerzos y recursos de modo que generen mas salud para
nuestra gente.
Componentes de un sistema de salud
Todo sistema de salud puede ser pensado como la articulacin de tres componentes
(Tobar, 2000):
a) politico,
b) econmico y
c) tcnico.
Cada uno de ellos involucra un conjunto de definiciones particulares, a cuestiones
especificas. Sin embargo, existen tambin problemas comunes a dos dimensiones. De
esta manera, se puede pensar a los sistemas de salud como al conjunto de
combinaciones que admite la interseccin de tres conjuntos: a) uno politico, al que
llamaremos aqui modelo de gestin, b) uno econmico, al que llamaremos aqui modelo
de financiacin, c) uno tcnico, al que llamaremos aqui modelo de atencin o modelo
asistencial.
Modelo de gestin
La problematica del modelo de gestin consiste en la definicin de las prioridades del
sistema, en cuales son las decisiones que deben ser tomadas desde la conduccin. En el
analisis de los sistemas de salud a nivel nacional se pueden distinguir dos cuestiones
centrales del modelo de gestin: a) Por un lado los valores que guian al sistema, b) por
el otro las funciones del Estado en salud.
Cada sistema de salud privilegia determinados aspectos sobre otros, por
ejemplo, unos se preocupan mas con la universalidad de la cobertura otros
privilegian la efectividad de las acciones (su impacto sobre la calidad de vida
de los ciudadanos) (Evans et alt 1997).
Cada sistema de salud involucra determinadas formas de participacin del
Estado en la resolucin de los problemas de salud de la poblacin. Esta
participacin puede variar en cantidad y calidad. De hecho no es totalmente
imposible pensar en un sistema de salud con total ausencia del Estado.
Desde esta ptica, la dimensin politica del sistema de salud consistiria en definir qu
tipo de informaciones deben ser suministradas a la poblacin, qu servicios debe
proveer directamente el Estado, cuales y cmo debe comprar el Estado al sector privado
y por ultimo, cmo se debe regular a las empresas de salud.
En sintesis, el modelo de gestin de un sistema o servicio de salud involucra la
definicin de cuales son los principios y valores que guian lo guian, cuales son las
principales decisiones relacionadas con su conduccin, quin las toma y cmo se toman.
Modelo de Financiacin
La problematica del modelo de financiacin involucra un conjunto de cuestiones tales
como:
a) cCuanto debe gastar un pais en salud?. Esta ha sido una de las mayores
preocupaciones de la economia de la salud y ha motivado un amplio conjunto de
estudios. Aunque ninguno de ellos puede considerarse conclusivo, los mismos han
permitido identificar una serie de variables a ser consideradas para buscar
respuestas y estan relacionadas con los niveles de salud de la poblacin, los modelos
de sistemas de salud y el tamano de la economia.
b) cDe dnde deben provenir los recursos? Los cambios en la economia y, en especial,
en las bases tributarias de los paises llevan a la redefinicin permanente de las
fuentes de recursos para financiar las acciones de salud. Hasta hace unos pocos
anos la tendencia mas acentuada en la definicin de cuales deberian ser las fuentes
de financiacin de los sistemas de salud de los paises consistia en la incorporacin
de contribuciones sociales basadas en el trabajo. En otros trminos, la mayoria de
los paises expandi y consolid sus sistemas de salud sobre la base de un impuesto
al trabajo. Hoy la tendencia es hacia el abandono de esa vinculacin de la
financiacin de la salud con el trabajo y su reemplazo por otras fuentes mas contra
ciclicas.
c) cCmo asignar los recursos? La problematica de la asignacin de los recursos es
tambin muy amplia y particular en cada pais. La misma se puede definir a travs de
las siguientes cuestiones relacionadas: cCmo transferir recursos desde los niveles
centrales a los locales de los sistemas? cQu instrumentos o modelos de pago
emplear para la compra de servicios?.
Modelo de atencin
A diferencia de las dos anteriores, la problematica de los modelos de atencin es
estrictamente mdico - sanitaria. En otros trmino, se trata de la dimensin tcnica mas
especifica del sector. Los criterios que establecen cmo se organiza y divide el trabajo
mdico. Las cuestiones que involucra son aquellas vinculadas con:
a) cQu cubrir? (cQu tipo de acciones, prestaciones o servicios se debe brindar
a la poblacin?)
b) cA quin cubrir? (ccuales son los criterios de elegibilidad
3
o inclusin al sistema?)

3
Aun tratandose de un neologismo, el concepto de elegibilidad es muy utilizado en el diseno de
reformas y politicas de salud. El concepto se corresponde con el de cobertura poblacional de las
c) cCmo prestar? (cqu prestadores? ccon cuales criterios o padrones? )
d) cDnde prestar? (cen qu lugares y de qu manera se debe distribuir la oferta?
cQu criterios de referencia y contrareferencia adoptar?)
La distincin entre las tres dimensiones de un sistema yfo servicio resulta fundamental
para analizar los procesos de reforma sectorial y en particular las estrategias
descentralizadoras adoptadas.
Las funciones del Estado en salud
Formular politicas de salud involucra decidir que rol desempena el Estado en salud. Las
politicas de salud son de desarrollo reciente. En la mayoria de los paises no se detectan
verdaderas politicas de salud antes de los anos 50. Evidencia de ello se obtiene cuando
se examina el peso del gasto en salud dentro de los presupuestos publicos. Puesto que
si bien gasto en salud" no significa politica de salud", en la mayoria de los casos la
ejecucin de los programas requiere de una asignacin de recursos.
Una politica de salud puede o no alterar el estado de salud de la poblacin, asi como
puede o no modificar el sistema de salud. En principio las politicas de salud tienen su
gnesis en la identificacin de problemas en la situacin de salud, tales como la tasa de
crecimiento de la poblacin, su envejecimiento, distribucin espacial, enfermedades,
nuevas tecnologias, etc. que son el insumo de proposiciones politicas. Especialmente
tienen mayor trascendencia politica el uso de los medios y recursos para resolver los
problemas existentes en el continuo salud - enfermedad (organizacin, financiamiento,
acceso y utilizacin de servicios). Pero no toda vez que se identifica un problema de
salud, el mismo es incluido en la agenda gubernamental como objeto de una politica.
Nusgrove (2001) identifica cinco instrumentos de intervencin publica:
avanzando desde la menor a la mayor intrusin en las decisiones privadas, los mismos
son:
Informar: A consumidores, a productores de bienes y prestadores de servicios y a
aseguradores o financiadores de salud. Se trata de proveer informacin para mejorar
sus decisiones. Esto puede significar persuadir, pero no demanda la accin de nadie (no
prohibir). Los gobiernos lo hacen al publicitar los riesgos para la salud del habito de
fumar, o cuando incluyen educacin para la salud o higiene basica en las escuelas
publicas, cuando advierten sobre efectos colaterales o substancias txicas, cuando
informan al publico las listas de espera que hay en los hospitales o los derechos de los
asegurados. Estos son ejemplos de informacin dirigida a los consumidores, pero los
gobiernos tambin informan a los proveedores de atencin y de suministros de atencin
mdica, y tambin a travs de la investigacin y difundiendo informacin sobre los
patrones de enfermedad y los efectos y riesgos de los procedimientos mdicos.
Nusgrove senala que se trata del conjunto de actividades de mayor alcance y al mismo
tiempo la que involucra menor nivel de intervencin en los procesos de mercado porque
facilitan en lugar ordenar (2001:169-170).
Regular. Es establecer las condiciones bajo las cuales se realizaran las actividades de
salud
+
. Los gobiernos a veces regulan la profesin mdica estableciendo pautas para los

acciones. Frenk (1996) desarrolla una tipologia de sistemas de salud considerando a la variable
elegibilidad como criterio de clasificacin.
+
Aunque en el citado texto P.Nusgrove se refiere exclusivamente a actividades privadas, la
funcin se puede considerar extensiva a servicios publicos autnomos.
profesionales mdicos o acreditando a los hospitales. Tambin estn esquemas de
autorregulacin ya que estas actividades tambin pueden ser llevadas a cabo por
organismos privados. Y la regulacin estatal es comun en la industria del seguro, en la
importacin de equipamiento mdico, medicamentos y suministros, y en la proteccin de
la calidad del agua y los alimentos. En trminos mas generales, los gobiernos pueden
influenciar la actividad privada de la atencin mdica de modos diferentes,
frecuentemente combinando la regulacin con algunos incentivos financieros para
contrabalancear los costos pero sin financiacin publica. La regulacin obra, usualmente,
segun una ley, y con frecuencia esta determinada por un organismo ejecutivo o
administrativo.
Dicta normativas. !mplica exigir que un individuo o una organizacin haga algo. Por
ejemplo vacunar a los ninos cubrir la atencin mdica de un conjunto explicito de
prestaciones mdicas para la poblacin asegurada. Obrar de acuerdo con las
reglamentaciones tambin puede implicar sustanciales costos privados; pero una
actividad decretada por mandato es diferente en cuanto debe ser ejecutada mientras
que un productor privado puede responder a la regulacin decidiendo no emprender la
actividad. Los mandatos estan usualmente especificados en la ley lo cual puede
subsecuentemente estar bosquejado por la regulacin. Los mandatos mas importantes,
en trminos financieros, son los que estipulan que los empleadores provean servicios o
seguro de salud a sus empleados, o contribuyan con los fondos del seguro social a dicho
fin. Los gobiernos tambin pueden imponer mandatos a los individuos, por ejemplo,
exigiendo que los chicos que ingresan a la escuela estn inmunizados.
Financiar. Es abonar la prestacin de servicios, sin importar si son brindados en
instalaciones publicas o no. La financiacin involucra tanto , el pago de prestaciones en
seguro concreto con clientes y beneficios determinados o el sustento de la oferta de
servicios para toda la poblacin, a travs del presupuesto publico.
Proveer. Es suministrar servicios, usando instalaciones de propiedad publica y personal
asalariado de la administracin publica. Esto es lo que sucede con los Ninisterios de
Salud en la mayor parte de los paises pobres; al igual que varios organismos publicos en
muchos paises con diversos niveles de ingreso. Una vez que una sociedad ha decidido
financiar los servicios de salud con fondos publicos, se presenta la disyuntiva de si
proveerlos a travs de las instalaciones publicas o pagar a productores privados para
que los suministren. El modo adecuado de considerar esta alternativa es como la
decisin entre hacer o comprar". Los problemas para el gobierno son los mismos que
para una empresa privada, y giran sobre los costos --ces mas econmico producir algo
que comprarlo a un proveedor externo?-- y sobre los riesgos y dificultades de hacer
cumplir los contratos y evitar el fraude en el trato con dichos proveedores.
Se adopta aqui este de P. Nusgrove debido a su amplia difusin y a que el mismo ya
ha sido utilizado en otros trabajos y porque resulta adecuado para evaluar los cambios
en las funciones del Estado y su relacin con los modelos descentralizadores en salud
(Gonzalez Garcia 8 Tobar, 1997). Sin embargo, este no es el unico enfoque existente e
incluso presenta particularidades. Por ejemplo, cabe senalar las similitudes y diferencias
entre regular y dictar normas desde este enfoque ya que desde una perspectiva
microeconmica ambos suelen ser consideradas parte de lo mismo. Regular un mercado
es corregir sus fallas, en general a travs de instrumentos como normas e incentivos.
Sin embargo, en salud con frecuencia los organismos regulatorios no son los mismos (o
al menos no son los unicos) que establecen las normativas a ser cumplidas. Por ejemplo,
cuando el Poder Legislativo sanciona una ley que obliga a brindar cobertura integral a
los pacientes portadores de S!DA, insuficiencia renal crnica o discapacidad, introduce
deberes no solo para las entidades responsables de la financiacin de dichos servicios
sino para los organismos de control. !ncluso, en muchos casos complican la actividad de
control de los organismos regulatorios porque las leyes no contemplan las fuentes de
financiacin para las prestaciones que exigen. Por lo tanto, las funciones de dictar
normativas y financiar pueden superponerse (cuado el gobierno exige una determinada
prestacin y la financia) o existir en forma independiente.
Evolucin de las funciones del Estado en Salud
Se pueden distinguir al menos tres momentos diferentes en la definicin de las cinco
funciones basicas del Estado en salud. Los mismos coexisten con la vigencia de los
paradigmas sanitarios mencionados aunque su correspondencia no es absoluta.
El primer momento fue previo a la transicin epidemiolgica, en el cual las
enfermedades transmisibles diezmaban a la poblacin y habia disponibilidad de
tecnologias sanitarias de bajo costo que registraban alto impacto sobre los resultados de
salud. Las actividades de informacin desplegadas por el Estado continuaban mas
vinculadas a la policia de las familias que al Estado consejero. Los sanitaristas no eran
percibidos como figuras populares. Por ejemplo, Argentina pintores famosos retrataron
la intrusin de las fuerzas del Estado en los hogares en plena epidemia de fiebre
amarilla durante la presidencia de Sarmiento. En Brasil, las revistas de actualidad
caricaturizaban a Oswaldo Cruz como un tirano maniaco de las jeringas.
En ese primer momento la provisin de servicios era una practica exclusivamente
privada. En el primer nivel de atencin los pacientes recurrian a los profesionales que se
desempenaban en sus consultorios particulares. Los pagos se acordaban libremente y
no habia ningun requisito de habilitacin ni control de calidad o mala praxis. Los
servicios hospitalarios surgieron en occidente muy asociados a la beneficencia y
esquemas de solidaridad mutual. Pero el Estado fue desplegando una creciente oferta
propia de servicios, en primer lugar por la necesidad de asistir a sus tropas en contextos
blicos y en segundo lugar para atender a los pobres y desposeidos. Slo en la segunda
mitad del siglo XX los hospitales se transforman en poderosas organizaciones
asistenciales de creciente resolutividad.
Toda la expansin en cantidad y calidad de los servicios hospitalarios surge primero en
el ambito estatal. Asi la financiacin pasa de ser predominantemente privada y directa
(los enfermos pagaban directamente de su bolsillo a los mdicos) a ser
predominantemente publica donde la mayoria de los edificios son del Estado y los
profesionales son empleados publicos.
La funcin de regulacin fue la ultima en desplegarse. Aunque Europa y Estados Unidos
de Norteamrica fueron pioneros en este sentido, Amrica Latina continu mucho
tiempo sin avances significativos. El ejercicio de los profesionales de la salud no estaba
sometido practicamente a ningun requisito. Por estos motivos, no habia en el Estado
organismos de control que habilitaran servicios ni evaluaran tecnologias. En Argentina,
por ejemplo hasta 19+3 los temas de salud eran competencia del Departamento
Nacional de Higiene del Ninisterio del !nterior.
La segunda fase se corresponde con la consolidacin del denominado modelo mdico
hegemnico y el paradigma curativista. La ciencia mdica continu avanzando a ritmos
acelerados y tambin gener aplicaciones sanitarias a nivel de promocin y prevencin.
La Organizacin Nundial de la Salud y la Organizacin Panamericana de la Salud
asumieron un papel fundamental en la difusin mundial de las practicas preventivas y de
promocin. Sin embargo, el ritmo evolutivo de las acciones publicas en salud colectiva
disminuy. El rol informador del Estado se tradujo en un conjunto de campanas como
las de inmunizacin y servicios de educacin para la salud, sanidad escolar y laboral.
La prioridad absoluta pas a ser la expansin de los servicios incrementando la oferta de
bienes y servicios para alcanzar una mayor cobertura y mejorar el acceso. La expansin
de los servicios continuaba siendo impulsada desde el Estado pero no siempre de forma
directa. Es decir, a medida que se institucionalizan los seguros sociales crece la provisin
privada de servicios y se consolida un creciente mercado de prestaciones de salud.
Surge entonces una fuerte tendencia a la duplicacin de las funciones del Estado en
salud. Es decir, por un lado, asume un papel central en la financiacin y por otro en la
provisin. Pero estas acciones se superponen entre diferentes jurisdicciones (niveles de
gobierno) y con los seguros sociales. Los paises de Europa avanzaban en la
consolidacin de un modelo de seguridad social universalista en los moldes del Welfare
State. En los Estados Unidos de Norteamrica el Estado abandonaba la funcin de
provisin y daba lugar a un incipiente mercado privado tanto de prestadores de servicios
mdicos como de aseguradores. Pero en Amrica Latina se expandia el seguro social en
los moldes bismarckianos (financiado con contribuciones salariales obligatorias) y de
forma simultanea un sistema publico de acceso y cobertura universal financiado con
recursos publicos (impuestos).
De esta forma, la provisin de servicios deja de ser responsabilidad central del Estado ya
que crece el mercado de servicios privados. Practicamente en toda Amrica Latina hay
mas camas hospitalarias privadas que publicas.
El Estado comienza a buscar formas de regular los seguros y prestadores privados. Sin
embargo, el desarrollo de la capacidad regulatoria es lento y muy condicionado por la
estabilidad institucional. Hasta la dcada del noventa los seguros privados no tuvieron
practicamente ningun tipo de regulacin en la regin. Para el control de los seguros
sociales se desplegaron una sucesin de organismos administradores que en algunos
casos lograron racionalizar el sector pero avanzaron muy poco en la regulacin. Los
paises de la regin comenzaron a establecer normas para habilitar establecimientos y
servicios aunque con marchas y contramarchas y a una velocidad muy inferior a la
desplegada para ello en los paises del norte.
En el marco de este objetivo de expandir la cobertura, con mucha frecuencia, los
poderes legislativos dictaron un conjunto de leyes garantistas" puesto que establecian
el derecho a recibir asistencia por parte del beneficiario, en particular para patologias de
alto costo, pero con escasa mencin a las formas de financiacin de las prestaciones
involucradas en dichas normas. Es interesante senalar que esto no ocurri solamente
bajo gobiernos democraticos sino tambin regimenes militares.

Por ultimo, en los noventa se registra un cambio significativo con las premisas
reformistas. La consigna central era separar la provisin de la financiacin e incrementar
la competencia como mecanismos para buscar eficiencia en el uso de los recursos.
El Estado debia garantizar flujos financieros estables para las prestaciones pero no
necesariamente proveer servicios de forma directa. Servicios publicos y privados dejan
de aparecer como el agua y el aceite y se comienza a hablar de un mix prestador
publico- privado". Asi, en muchos paises el gobierno pasa a comprar servicios de salud a
prestadores privados y los aseguradores privados a los hospitales publicos.
Bajo la influencia neoliberal se busc consolidar mercados e incluso cuasimercados"
(mecanismos de competencia en los servicios publicos). Pero para ello era necesario que
los servicios publicos tengan mayor autonomia en el manejo de sus recursos. Esto
significa pasar a financiar a los servicios por la demanda en lugar de garantizar la oferta
publica de servicios mdicos a travs de presupuestos centralizados.
La premisa de la competencia tambin se extendi a los seguros de salud. En este caso
financiar la demanda significa que el dinero siga al paciente", permitiendo a los
beneficiarios de los seguros sociales elegir la entidad aseguradora. Aunque se trata de
un cambio en el marco regulatorio, este esquema fue denominado desregulacin".
La funcin normativa adquiere un peso creciente. Por ejemplo, aparece la nocin de un
paquete explicito de prestaciones que deben ser garantizados por los seguros de salud.
Nientras tanto, la funcin de informacin incorpora nuevas vertientes como la de
informar al consumidor" en salud sobre cuales son sus derechos y obligaciones y cmo
elegir aseguradores, prestadores o bienes.
Recin en la dcada de 1990 y bajo la inspiracin de la experiencia norteamericana
surge la idea de crear agencias relativamente autnomas capaces de fiscalizar el
cumplimiento de normas, acreditar y controlar calidad de bienes y servicios asi como
sancionar por incumplimientos. Como ejemplos se pueden citar la Superintendencia de
!sapres en Chile y la Superintendencia de Servicios de Salud de Argentina (ambas de
1997), sus homlogas de Colombia y Brasil son algo posteriores. En cuanto a
Nedicamentos, alimentos y tecnologia, en 1993 se creo la Agencia Nacional de
Nedicamentos, Alimentos y tecnologia Ndica (ANNAT) en Argentina, casi cinco anos
despus la Agencia de vigilancia Sanitaria Brasilena (ANv!SA) y slo a fines de la dcada
el !nstituto de vigilancia Nedicamentos y Alimentos (!nvima) Colombiano.
Cuadro 2. Evolucin de las funciones del Estado en salud
Modelo
sanitario
Higienista Curativista Reformista
Informacin Policia mdica Centrada en
Promocin y
prevencin
Centrada en el
consumidor
Regulacin Baja Nercado
Centrada en la oferta
Nercado y
cuasimercado
Centrada en la
Demanda
Dictar Normas Reducir riesgos de
enfermedades
transmisibles
Garantista Rectoria
Financiacin Directa Nultiple Unificada
Provisin Publica Nultiple Autnoma
Fuente: elaboracin propia
Aparicin de la funcin de rectora
Con la vigencia de este paradigma reformista donde la redefinicin de las funciones del
Estado y los procesos de descentralizacin se hacen imperativos, aparece una nueva
prioridad: definir el rumbo hacia donde deben avanzar los sistemas de salud. La
Organizacin Nundial de la Salud utiliz el concepto de Rectoria" para designar a esa
funcin del Estado en salud que pasaba a ser indispensable en el nuevo entorno
(OPSfONS, 1997). Como afirma Nusgrove (2001:172) la advertencia para los ministerios
y gobiernos en general es remen menos y conduzcan mas". La nocin de rectoria
involucra una profunda revisin de la simple funcin de dictar normas y requiere de
mucha mayor responsabilidad por parte de los gobiernos centrales. Deriva de la
creciente tendencia a la separacin de las funciones de financiacin y prestacin de
servicios, la mayor autonomia de los servicios publicos, el desarrollo de los seguros
competitivos, asi como de seguros publicos para cubrir a la poblacin carenciada y de la
aparicin de nuevas amenazas como las epidemias propagadas con objetivos terroristas.
Estos cambios exigen, entre otras cosas, una mayor capacidad de conducir, regular y
llevar a cabo las funciones esenciales de salud publica correspondientes a la autoridad
sanitaria.
En sintesis, luego de casi dos dcadas de reformas sectoriales la rectoria de los sistemas
es consagrada como una funcin clave del Estado central en salud. La misma
comprende las tareas de:
a) Conduccin. Definir prioridades de politicas y objetivos sectoriales
b) Regulacin: Establecer las reglas del juego para provisin de bienes y servicios
de salud y aseguramiento en salud.
c) Funciones esenciales en salud pblica: Se han identificado once tareas que
resultarian indispensables para las autoridades sanitarias nacionales, provinciales
y locales(OPSfONS, 2000):
1. Nonitoreo y analisis de la situacin de salud;
2. vigilancia de la salud publica, investigacin y control de riesgos;
3. Promocin de la salud;
+. Participacin social y empoderamiento de los ciudadanos;
5. Desarrollo de politicas, de planificacin y de capacidad de gestin
6. Reglamentacin e implementacin de la salud publica;
7. Evaluacin y promocin del acceso equitativo a los servicios de salud;
8. Desarrollo de recursos humanos y capacitacin en salud publica;
9. Asegurar la calidad de los servicios de salud a individuos y a la poblacin;
10. !nvestigacin y desarrollo de innovaciones en salud publica;
11. Reduccin del impacto de las emergencias y los desastres en salud.
d) Adecuacin de los modelos de financiamiento: Tal como los mismos han
sido definidos mas abajo, esto implica velar por la sustentabilidad y adecuacin
de las fuentes asi como por la correcta asignacin de los recursos en funcin de
las prioridades establecidas (en la tarea de conduccin).
e) Vigilancia del aseguramiento: No solo hace falta establecer el elenco de
bienes y prestaciones que deben ser asegurados sino vigilar que los seguros de
salud (publicos, sociales o privados) cumplan con los mismos. Esto involucra velar
porque no se introduzcan barreras de acceso a los asegurados.
f) Armonizacin de la provisin de servicios: Esto involucra recuperar la
programacin desde el modelo de atencin que result practicamente
abandonada desde la dcada del ochenta. Establecer qu servicios (publicos y
privados) hacen falta en cada lugar, dentro de cada red o de cada sistema, qu
debe hacer cada prestador, asi cmo fijar parametros de referencias y
contrarreferencia.
El concepto de rectoria resulta clave para analizar y evaluar los procesos
descentralizadores. Un documento de la Organizacin Panamericana de la Salud que
discute la evaluacin de desempeno de los sistemas de salud advierte.
<<En esta area puede adoptarse una variedad de taxonomias, la cual
siempre estara sujeta a interpretaciones o clasificaciones. La amplitud de las
funciones de rectoria de los ministerios de salud dependera del grado de
responsabilidad del sector publico, del grado de descentralizacin y de la
divisin del trabajo en la estructura institucional de cada pais>>(OPSfONS,
2001:139).
Conclusiones
Los modelos sanitarios han venido evolucionando desde la antigedad buscando
mantener e incrementar los niveles de salud de la poblacin. El ritmo y las modalidades
del trabajo mdico y sanitario no fueron homogneos. Se construyeron modelos (o
paradigmas) y luego fueron sucesivamente reformulados hasta ser suplantados por
otros. Cada modelo involucraba diferentes definiciones de lo que deben ser las funciones
del Estado en salud.
De esta forma los avances mdicos permitieron formular politicas y sistemas de
proteccin de la salud que registraron un impacto creciente sobre la situacin de salud
de la poblacin. Prueba de ello es que durante el siglo XX la salud en el mundo avanz
mas que durante los diecinueve siglos anteriores. Esto justific una creciente inversin
de recursos y una expansin sostenida de la oferta de bienes y servicios de salud.
Sin embargo, durante las ultimas dcadas se alcanz un punto de inflexin. El desarrollo
tecnolgico y del conocimiento mdico comenzaron a registrar un impacto decreciente y
residual sobre las condiciones de sobrevida de la poblacin, aunque no sobre su calidad
de vida. La medicina y los sistemas repercuten mas sobre la morbilidad que sobre la
mortalidad. Y en particular, los beneficios del avance mdico asistencial se distribuyen
de forma cada vez mas desigual.
A la evidencia de que el modelo curativista vigente resultaba impotente, se sum la
creciente problematica de la inequidad y cuestionamientos a la baja eficiencia de los
sistemas de salud. En este contexto, el sector sanitario mundial enfrenta una nueva y
poderosa pandemia la inflacin mdica, a la cual Gonzalez Garcia y Tobar (1997)
llamaron la peste verde". La prescripcin fue unanime: reformar los sistemas. Todos los
sistemas de salud del mundo fueron objeto de reformas durante los ultimos veinte anos.
Aunque las reformas no fueron siempre iguales y variaron desde cirugias severas hasta
arreglos cosmticos. Peter Berman y Thomas Bossert (2001) las llamaron Reformas (Con
R") y reformas (con r"). Sin embargo, se registran dos megatendencias de reforma, se
trata de dos desplazamientos. Por un lado, de la responsabilidad decisoria desde el
centro hacia la periferia de los sistemas. En segundo lugar, desde la provisin publica
hacia el mercado de prestadores. En otras palabras, en casi todas las reformas de salud
se ha buscado alguna forma de descentralizacin y de consolidacin de mercados (ya
sea por la via de la privatizacin, de la integracin de mix prestadores publico-privados,
o de la construccin de cuasimercados de competencia publica.
Es posible identificar como se configuraron estas dos categorias en cada paradigma
sanitario. En un primer momento, bajo el modelo higienista, todas las funciones eran
nacionales y se registraba una tendencia centripeta al desarrollo de las
responsabilidades en salud. A su vez, La provisin de los servicios era
predominantemente privada aunque no todas ellas eran lucrativas (habia algunas
formas solidarias como las mutuales y los hospitales de comunidad).
En un segundo momento, bajo la vigencia del modelo curativista, se expande la oferta
de servicios en base a la provisin y financiacin publica. La tendencia continua siendo
centralista ya que la gran mayoria de los servicios de salud estan bajo la jurisdiccin
central. Sin embargo, las autoridades locales enfrentan desafios crecientes de salud que
les exigen desarrollar tanto politicas como servicios.
Por ultimo, en un contexto reformista caracterizado por la descentralizacin y la
creciente articulacin con el sector privado resulta imperativo el fortalecimiento de la
capacidad del Estado de conducir el sector. A eso se ha llamado Funcin de rectoria en
salud y aparece como el antidoto contra los deficits de legitimidad y racionalidad que, en
el ambito sanitario, parecen haberse acumulado en los gobiernos centrales.
Una clave para mejorar el policymaking es identificar los desafios que involucra para
el ejercicio de la funcin de rectoria la reforma de cada pais. La revisin de la
experiencia reformista permite identificar un conjunto de lecciones aprendidas al
respecto:
1. Recuperar el anlisis de los modelos de atencin. En la medida que la ultima
generacin de reformas ha asumido como objetivo prioritario contener el gasto
sectorial, el debate ha quedado muy restringido a la problematica de los modelos de
financiamiento y se ha tendido a dejar de lado la consideracin de los modelos de
gestin y de atencin. Un ejemplo concreto de la carencia de discusin de los
modelos de atencin es que la autonomia puede permitir que cada servicio de salud
decida cual es su perfil prestacional. Entonces se registraran duplicaciones y vacios
en la oferta de servicios de forma que se pierde la eficiencia sistmica en la divisin
del trabajo mdico.
2. Disear modelos de financiacin adecuada: de Los estudios internacionales
han tendido a asumir al financiamiento y el control de los gastos como las cuestiones
mas delicadas de la descentralizacin. En este aspecto, fueron identificados como
problemas comunes a todas las modalidades:
2.1. la coordinacin de las diversas fuentes de financiacin;
2.2. la eleccin entre retener o no cierta capacidad decisiva sobre la asignacin de
recursos en el nivel central (por ejemplo, descentralizar los recursos operativos
manteniendo la centralizacin de las inversiones, descentralizar los recursos
para las acciones ambulatorias manteniendo las hospitalarias, etc.);
2.3. la opcin por canalizar los recursos financieros por via del Ninisterio de Salud
o asignarlos directamente desde los ministerios u organismos que conceden
fondos;
2.+. la definicin de los criterios adecuados para la transferencia de los recursos;
2.5. la identificacin de tcnicas o recursos instrumentales para conciliar gestin
local con eficacia y costos bajos.
3. Escoger el modelo de gestin adecuado para cada proceso
descentralizador. Ya que cada tipo de descentralizacin involucra desafios
especificos, incorporando ciertas ventajas y desventajas. A su vez, para que un
determinado proceso descentralizador pueda ser encuadrado en cada modalidad
especifica ste debe cumplir con ciertos prerrequisitos (o condicionantes).
La posibilidad de un mayor control de los mismos, al igual que la posibilidad de
democratizar el proceso de gestin, sera resultado del efecto pedaggico del proceso y
dependera del nivel de desarrollo organizacional de cada regin, localidad yfo
establecimiento.
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