MODEL C 1 DPD UKURAN PLANO

CATATAN PENGHITUNGAN SUARA TIAP PARTAI POLITIK DAN CALON ANGGOTA DPD DALAM PEMILU TAHUN 2014 DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA Tempat Pemungutan Suara (TPS) .. Desa/Kelurahan *) . Kecamatan Kabupaten/Kota *) . Provinsi .. Nomor dan Nama Calon Anggota DPD 1 2 3 4 5 6 Rincian Perolehan Suara 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Jumlah

1 Nama Calon 1

2 Nama Calon 2

3 Nama Calon 3

4 Nama Calon 4

5 Nama Calon 5

6 dst

SUARA TIDAK SAH (dengan huruf) DATA JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH 1 Jumlah Suara Sah Seluruh Calon Anggota DPD 2 Jumlah Suara Tidak Sah 3 Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah

(dengan huruf) (dengan huruf) (dengan huruf) NAMA DAN TANDA TANGAN KPPS

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI CALON DPD

1 2 3 4 5 6 7

10

11

12

13

14

Nomor dan Nama Calon Anggota DPD 1 2 3 4 5 6

Rincian Perolehan Suara 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Jumlah

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

NAMA DAN TANDA TANGAN KPPS 1 2 3 4 5 6 7

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSI CALON DPD

1 2 3 4 5 6 7

10

11

12

13

14

SUARA TIDAK SAH (dengan huruf) DATA JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH 1 Jumlah Suara Sah Seluruh Calon Anggota DPD 2 Jumlah Suara Tidak Sah 3 Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah

(dengan huruf) (dengan huruf) (dengan huruf)

.., 9 April 2014 KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA No. 1 2 3 4 5 6 7 Jabatan Ketua Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Nama Lengkap Tanda Tangan 1. .. 2. . 3. .. 4. . 5. .. 6. . 7. ..

SAKSI DARI CALON ANGGOTA DPD No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Nama Lengkap Nama Calon Anggota DPD Tanda Tangan 1. .. 2. . 3. .. 4. . 5. .. 6. . 7. .. 8. . 9. .. 10. . 14. .. 15. .