BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Artritis pirai (gout) adalah merupakan kelompok penyakit heterogen sebagai akibat deposisi kristal monosodium urat pada jaringan, atau akibat superasturasi asam urat di dalam carian ekstraselular. 1

B. Etiologi Penyakit asam urat digolongkan menjadi penyakit: 1. Penyakit gout primer Pada penyakit gout primer, 99% penyebabnya belum diketahui (idiopatik). Di duga berkaitan dengan kombinasi faktor genetik dan faktor hormonal yang

menyebabkan meningkatnya

gangguan produksi

metabolisme asam urat

yang atau bisa

dapat juga

mengakibatkan di akibatkan

karena berkurangnya pengeluaran asam urat dari tubuh. Umumnya yang terserang asam urat adalah para pria, sedangkan pada perempuan persentasenya kecil dan baru muncul setelah menopause. Kadar asam urat kaum pria cenderung meningkat sejalan dengan peningkatan usia. Pada wanita, peningkatan itu dimulai sejak masa menopause. 2. Penyakit gout skunder Disebabkan antara lain karena meningkatnya produksi asam urat karena nutrisi, yaitu mengonsumsi makanan dengan kadar purin yang tinggi. Penyebab lainnya adalah obesitas (kegemukan), Pada penderita diabetes yang tidak terkontrol dengan baik biasanya terdapat kadar benda-benda keton (hasil buangan metabolisme lemak) yang meninggi. Benda-benda keton yang meninggi akan menyebabkan asam urat juga ikut meninggi. 2

C. Manifestasi klinis Artritis gout muncul sebagai serangan radang sendi yang timbul berulangulang. Gejala khas dari serangan artritis gout adalah serangan akut biasanya bersifat monoartikular (menyerang satu sendi saja) dengan gejala pembengkakan, kemerahan, nyeri hebat, panas dan gangguan gerak dari sendi yang terserang yang terjadi mendadak (akut) yang mencapai puncaknya kurang dari 24 jam.

Lokasi yang paling sering pada serangan pertama adalah sendi pangkal ibu jari kaki. Hampir pada semua kasus, lokasi artritis terutama pada sendi perifer dan jarang pada sendi sentral. Serangan yang terjadi mendadak maksudnya tiba-tiba. Karena itu bisa saja terjadi siang hari sampai menjelang tidur tidak ada keluhan, tetapi pada tengah malam penderita mendadak terbangun karena rasa sakit yang amat sangat. Kalau serangan ini datang, penderita akan merasakan sangat kesakitan walau tubuhnya hanya terkena selimut atau bahkan hembusan angin. Perjalanan penyakit gout sangat khas dan mempunyai 3 tahapan, tahapan artritis gout akut, tahapan interkritikal gout dan tahapan gout kronis dengan bertofus. 1. Tahapan arthritis gout akut Radang sendi pada stadium ini sangat akut dan yang timbul sangat cepat dalam waktu singkat. Pasien tidur tanpa ada gejala apa-apa pada saat bangun pagi terasa sakit yang hebat dan tidak dapat berjalan. Biasanya bersifat monoartrikular dengan keluhan utama berupa nyeri, bengkak, terasa hangat, merah dengan gejala sistemik berupa demam, menggigil dan merasa lelah. Lokasi yang paling sering adalah MTP-1. Apabila proses penyakit berlanjut dapat terkena sendi lain yaitu pergelangan tangan/kaki, lutut dan siku. Serangan akut ini dilukiskan oleh Sydenham sebagai : sembuh beberapa hari sampai beberapa minggu, bila tidak diobati, rekuren yang multipel, interval antar serangan singkat dan dapat mengenai beberapa sendi. Pada serangan akut yang tidak berat, keluhan-keluhan dapat

hilang dalam beberapa jam atau hari. Pada serangan akut berat dapat sembuh dalam beberapa hari sampai beberapa minggu. 2. Tahapan interkritikal Stadium ini merupakan kelanjutan stadium akut dimana terjadi periode interkritik asimptomatik .Walaupun secara klinik tidak di dapatkan tandatanda radang akut, namun pada aspirasi sendi ditemukan kristal urat.Hal ini menunjukkan bahwa proses peradangan tetap berlanjut, walaupun tanpa keluhan.Keadaan ini dapat terjadi satu atau beberapa kali pertahun atau dapat sampai10 tahun tanpa serangan akut. Apabila tanpa penanganan yang baik dan pengaturan asam urat yang tidak benar, maka dapat timbul serangan akut lebih sering yang dapat mengenai beberapa sendi dan biasanya lebih berat. Manajemen yang tidak baik, maka keadaan interkritik akan berlanjut menjadi stadium menahun dengan pembentukan tofi. 3. Tahapan arthritis gout kronik Stadium ini umumnya pada pasien yang mengobati sendiri ( self medication ) sehingga dalam waktu lama tidak berobat secara teratur pada dokter . Artritis gout menahun biasanya diserati tofi yang banyak dan terdapat poli artikuler. Tofi ini sering pecah dan sulit sembuh dengan obat, kadangkadang dapat timbul infeksi sekunder. Pada tofus yang besar dapat dilakukan ekstirpasi, namun hasilnya kurang memuaskan. Lokasi tofus yang paling sering adalah cuping telinga, MTP-1, olekranon, tendon Achilles dan jari tangan.

D. Patogenesis Adanya kristal asam urat ini akan menyebabkan inflamasi melalui beberapa cara: 1. Kristal bersifat mengaktifkan sistem komplemen terutama C3a dan

C5a. Komplemen ini bersifat kemotaktik dan akan merekrut neutrofil ke jaringan (sendi dan membran sinovium). Fagositosis terhadap kristal memicu pengeluaran radikal bebas toksik dan leukotrien, terutama leukotrien B. Kematian neutrofil menyebabkan keluarnya enzim lisosom yang destruktif. 2. Makrofag yang juga terekrut pada pengendapan kristal urat dalam sendi akan melakukan aktivitas fagositosis, dan juga mengeluarkan berbagai mediator pro inflamasi seperti IL-1,IL-6, IL-8, dan TNF. Mediator-mediator ini akan memperkuat respons peradangan, disamping itu mengaktifkan sel sinovium dan sel tulang rawan untuk menghasilkan protease. Protease ini akan menyebabkan cedera jaringan.

Penimbunan kristal urat dan serangan yang berulang akan menyebabkan terbentuknya endapan seperti kapur putih yang disebut tofi/tofus (tophus) di tulang rawan dan kapsul sendi. Di tempat tersebut endapan akan memicu reaksi peradangan granulomatosa, yang ditandai dengan massa urat amorf (kristal) dikelilingi oleh makrofag, limfosit, fibroblas, dan sel raksasa benda asing. Peradangan kronis yang persisten dapat menyebabkan fibrosis sinovium, erosi tulang rawan, dandapat diikuti oleh fusi sendi (ankilosis). Tofus dapat terbentuk di

tempat lain (misalnya tendon, bursa, jaringan lunak). Pengendapan kristal asam urat dalam tubulus ginjal dapat mengakibatkan penyumbatan dan nefropati gout. 3

E. Diagnosis Dengan menemukan kristal urat dalam tofi merupakan diagnosis spesifik untuk gout. Akan tetapi tidak semua pasien mempunyai tofi, sehingga tes diagnostik ini kurang sensitif. Oleh karena itu kombinasi dari penemuan-penemuan di bawah ini dapat dipakai untuk menegakkan diagnosis : 1. Riwayat inflamasi klasik artritis monoartikuler khusus pada sendi MTP-1 2. Di ikuti oleh stadium interkritik dimana bebas symptom 3. Resolusi sinovitis yang cepat dengan pengobatan kolkisin 4. Hiperurisemia

Adapun kriteria dari Amreican College of Rheumatology (ACR) tahun 1977 sebagai pedoman diagnosis gout: 1. Di dapatkan kristal monosodium urat di dalam cairan sendi, atau 2. Di dapatkan kristal monosodium urat di dalam tofus, atau 3. Di dapatkan 6 dari12 kriteria berikut : a. Inflamasi maksimal pada hari pertama b. Serangan artritis akut lebih dari1kali c. Artritis monoartikuler d. Sendi yang terkena berwarna kemerahan e. Pembengkakan dan sakit pada sendi MTP I f. Serangan pada sendi MTP unilateral g. Serangan pada sendi tarsal unilateral h. Tofus i. Hiperurisemia j. Pembengkakan sendi asimetris pada gambaran radiologik k. Kista subkortikal tanpa erosi pada gambaran radiologik l. Kultur bakteri cairan sendi negatif

Adapun pemeriksaan penunjang yang di butuhkan untuk menegakkan diagnosis artritis pirai ini, antara lain : 1. Pemeriksaan laboratorium ( Asam urat, LED, Leukosit, Eusinofil Sedimen rate (ESR), Urin spesimen 24 jam, 2. Analisis cairan sendi

3. Radiologi sendi, Di lakukan pada sendi yang terserang, hasil pemeriksaan akan menunjukkan tidak terdapat perubahan pada awal penyakit, tetapi setelah penyakit berkembang progresif maka akan terlihat jelas/area terpukul pada tulang yang berada di bawah sinavial sendi.

F. Komplikasi 1. Deformitas pada persendia yang terserang 2. Nephrophaty akibat deposit kristal urat dalam interstisial ginjal 3. Urolitiasis akibat deposit kristal urat padas aluran kemih

G. Penatalaksanaan 1. Non medikamentosa a. Bagi yang telah menderita gangguan asam urat, sebaiknya membatasi diri terhadap hal-hal yang bisa memperburuk keadaan. Misalnya, membatasi makanan tinggi purin dan memilih yang rendah purin. 2. Medikamentosa. 4 Ada dua kelompok obat penyakit artritis gout, yaitu obat yang menghentikan proses inflamasi akut dan obat yang mempengaruhi kadar asam urat. Sementara untuk serangan akut, digunakan obat anti inflamasi non-steroid. a. Obat yang menghentikan proses inflamasi akut 1. Kolkisin Suatu anti inflamasi yang diindikasikan untuk penyakit gout. Dalam dosis profilaktik, dianjurkan diberikan pada awal terapi alopurinol, probenesid dan sulfinpirazon. Kolkisin menghambat migrasi granulosit ke tempat ke tempat radangsehingga penglepasan mediator inflamasi dihambat dan proses inflamasi ditekan.

Efek samping: mual, muntah, diare, depresi sum sum tulang, purpura.

2. Fenilbutazon Merupakan anti inflamasi untuk penyakit rematik. Indikasi : artritis gout akut, reumatoid arthritis Efek samping : anemia aplastik, eritema nodosum, iritasi lambung,hematuria

3. Oksifenibutazon Merupakan derivat oksifenik dari fenilbutazon

4. Indometasin Merupakan derivat dari indol asam asetat. Anti inflamasi dan analgesik setara aspirin. Menghambat siklooksigenase dan motilitas leukosit PM N Efek samping: iritasi saluran cerna, diare, sakit kepala hebat, trombositopenia, alergi b. Obat yang mempengaruhi kadar asam urat 1. Probenesid Mempunyai efek mencegah dan mengurangi kerusakan sendi serta pembentukan tofi pada penyakit gout tetapi tidak efektif untuk mengatasi serangan akut Tidak berguna apabila glomerular filtration rate (GFR) kurang dari 30mL/menit. Efek samping : gangguan saluran cerna, nyeri kepala, reaksi alergi. Salisilat mengurangi efek probenesid.

2. Alopurinol Menurunkan kadar asam urat. Penggunaan jangka panjang : mengurangi frekuensi

serangan, pembentukan tofi, meningkatkan mobilisasi asam urat. Berguna untuk terapi gout kronik dengan insufiensi ginjal dan batu uratdalam ginjal. Efek samping : demam, menggigil, leukositosis, gangguan saluan cerna Dapat meningkatkan frekuensi serangan pada awal terapi karena itu,sebaiknya diberikan bersama kolkisin pada awal terapi 3. Sulfinpirazon Mencegah dan mengurangi kelainan sendi dan tofi pada penyakit goutkronik. Kurang efektif menurunkan kadar asam urat dibandingkan dengan alopurinol dan tidak mengatasi serangan gout akut. Dapat meningkatkan frekuensi serangan pada awal terapi. Efek samping : gangguan saluran cerna, anemia, agranulositosis. Dapat meningkatkan efek insulin dan obat hipoglikemik oral hingga harus diberi pengawasan ketat bila diberikan bersama.

H. Pencegahan 1. Edukasi - Penyuluhan kepada pasien agar tidak mengomsumsi makanan yang mengandung tinggi purin. - Menjelaskan kepada pasien supaya dapat mengurangi asupan alkohol. Etanol karna akan dapat menyebabkan retensi asam urat pada ginjal. 2. Pengaturan diet - Membataskan pengambilan makanan tinggi purin seperti jeroan, sarden, ikan teri,emping, alcohol, ragi dan makanan yang diawetkan. - Sebaiknya segera dilakukan bila kadar asam urat melebihi 7 mg/dl. - Banyakkan minum air putih supaya asam urat dapat dikeluarkan melalui urin 3. Istirahat sendi - Pergerakan dan aktivitas fisik berat haruslah dihindari agar radang sedi tidak bertambah kronik. 4. Penurunan berat badan - Sangat membantu dalam mengurangkan risiko serangan gout. - Mengurangkan makanan yang berlemak dan mengawal pengambilan kalori supayan tidak berlebihan. - Melakukan senaman ringan yang tidak memberi beban terlalu berat kepada sendi