VARICELLA

I. PENDAHULUAN
Varicella adalah suatu penyakit infeksi akut primer oleh virus Varicella Zoster yang menyerang kulit, mukosa dan selaput lendir, klinis terdapat gejala konstitusi, kelainan kulit polimorf ditandai oleh adanya vesikel-vesikel, terutama berlokasi di bagian sentral tubuh. Sinonimnya adalah cacar air, chicken pox.1 Varicella merupakan penyakit infeksi virus akut dan cepat menular. Penyakit ini merupakan hasil infeksi primer pada penderita yang rentan. Varicella merupakan penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus Varicella Zoster. Virus Varicella Zoster merupakan virus !"# yang mirip dengan virus $erpes Simpleks. Pada hakekatnya varicella memberikan gambaran penyakit yang berat dan peradangan yang lebih jelas disbanding dengan penyakit herpes simpleks. Virus tersebut dapat pula menyebabkan herpes %oster. &edua penyakit ini mempunyai manifestasi klinis yang berbeda.',( Varicella pada umumnya menyerang anak, sedangkan herpes %oster atau shingles merupakan suatu reaktivasi infeksi endogen pada periode laten VZV umumnya menyerang orang de)asa atau anak yang menderita defisiensi imun.* Virus Varicella Zoster dapat menyebabkan jenis, yaitu infeksi primer dan sekunder. Varicella +chicken po,- merupakan suatu bentuk infeksi primer virus Varicella Zoster yang pertama kali pada individu yang berkontak langsung dengan virus tersebut sedangkan infeksi sekunder.rekuren +karena persistensi virus- disebut $erpes Zoster.shingles.' Virus Varicella Zoster masuk kedalam tubuh dan menyebabkan terjadinya infeksi primer, setelah ada kontak dengan virus tersebut akan terjadi varicella. &emudian setelah penderita varicella +infeksi primer- sembuh, mungkin virus itu tetap ada dalam bentuk laten +tanpa ada manifestasi klinis- pada dasar akar ganglia dan nervus spinalis. Virus tersebut dapat menjadi aktif kembali dalam tubuh individu dan menyebabkan terjadinya $erpes Zoster.(

II.

EPIDEMIOLOGI
1

Varicella tersebar kosmopolit +di seluruh dunia-, dapat mengenai semua golongan umur, termasuk neonates +varicella kongenital-. /etapi tersering menyerang terutama anak-anak, tetapi dapat juga menyerang orang de)asa. 0ila terjadi pada orang de)asa, umumnya gejala konstitusi lebih berat. /ransmisi penyakit ini berlangsung secara aerogen. Varicella sangat mudah menular terutama melalui kontak langsung, droplet atau aerosol dari lesi vesikuler di kulit ataupun melalui saluran nafas, dan jarang melalui kontak tidak langsung. 1asa penularannya, pasien dapat menularkan penyakit selama (-(2 jam sebelum lesi kulit timbul sampai semua lesi timbul krusta.keropeng, biasanya kurang lebih 3-4 hari dihitung dari timbulnya gejala erupsi di kulit. Penyakit ini cepat sekali menular pada orang-orang di lingkungan penderita. Seumur hidup seseorang hanya satu kali menderita varicella. Serangan kedua mungkin berupa penyebaran ke kulit pada herpes %oster. 1,
,(,3

Varicella dapat terjadi di sepanjang tahun. !i "egara 0arat, prevalensi kejadian varicella tergantung dari musim +musim dingin dan a)al musim semi lebih banyak-. !i 5ndonesia belum pernah dilakukan penelitian, agaknya penyakit virus menyerang pada musim peralihan. #ngka kejadian di "egara kita belum pernah diteliti, tetapi di #merika dikatakan kira-kira ',1-',* juta kasus dilaporkan tiap tahun. (,*

III.

ETIOLOGI
Varicella disebabkan oleh Varicella Zoster Virus +VZV-. Penamaan virus ini

memberi pengertian bah)a infeksi primer virus ini meyebabkan penyakit varicella, sedangkan reaktivasi menyebabkan herpes %oster. Varicella Zoster Virus +VZVtermasuk kelompok virus herpes dengan ukuran diameter kira-kira 1(67 66 nm. 1,
,3

Varicella-Zooster virus diklasifikasikan sebagai herpes virus alfa karena kesamaannya dengan prototipe kelompok ini yaitu virus herpes simpleks. 5nti virus disebut Capsid, terdiri dari protein dan !"# dengan rantai ganda, yaitu rantai pendek +S- dan rantai panjang +8- dan membentuk suatu garis dengan berat molekul 166 juta yang disusun dari 13 capsomer dan sangat infeksius. 9enom virus mengkode lebih dari 46 protein, termasuk protein yang merupakan sasaran imunitas dan timidin kinase virus, yang membuat virus sensitif terhadap hambatan oleh asiklovir dan dihubungkan dengan agen antivirus.4
2

VZV dapat pula menyebabkan $erpes Zoster. &edua penyakit ini mempunyai manifestasi klinis yang berbeda. &ontak pertama dengan virus ini akan menyebabkan varicella, oleh karena itu varicella dikatakan infeksi akut primer, kemudian setelah penderita varicella tersebut sembuh, mungkin virus itu tetap ada di akar ganglia dorsal dalam bentuk laten +tanpa ada manifestasi klinis- dan kemudian VZV diaktivasi oleh trauma sehingga menyebabkan $erpes Zoster. (,*,4 VZV dapat ditemukan dalam cairan vesikel dan dalam darah penderita varicella sehingga mudah dibiakan dalam media yang terdiri dari fibroblast paru embrio manusia.(

Gambar 3.1 Struktur partike !iru" !ari#e a$%&&"ter Sumber ' (ttp'))***.bi&$ra+.#&m

IV.

PATO,ISIOLOGI
Varicella disebabkan oleh VZV yang termasuk dalam famili virus herpes. Virus

masuk ke dalam tubuh manusia melalui mukosa saluran napas bagian atas dan orofaring +percikan ludah, sputum-. 1ultiplikasi virus di tempat tersebut diikuti oleh penyebaran virus dalam jumlah sedikit melalui darah dan limfe +viremia primer-. Virus VZV dimusnahkan. dimakan oleh sel-sel sistem retikuloendotelial, di sini terjadi replikasi virus lebih banyak lagi +pada masa inkubasi-. Selama masa inkubasi infeksi virus dihambat sebagian oleh mekanisme pertahanan tubuh dan respon yang timbul +imunitas nonspesifik-.
,*,:

Pada sebagian besar individu replikasi virus lebih menonjol atau lebih dominan dibandingkan imunitas tubuhnya yang belum berkembang, sehingga dalam )aktu dua minggu setelah infeksi terjadi viremia sekunder dalam jumlah yang lebih banyak. $al ini menyebabkan panas dan malaise, serta virus menyebar ke seluruh tubuh le)at aliran darah, terutama ke kulit dan membrane mukosa. 8esi kulit muncul berturut-berturut, yang menunjukkan telah memasuki siklus viremia, yang pada penderita yang normal dihentikan setelah sekitar ' hari oleh imunitas humoral dan imunitas seluler VZV. Virus beredar di leukosit mononuklear, terutama pada limfosit. 0ahkan pada varicella yang tidak disertai komplikasi, hasil viremia sekunder menunjukkan adanya subklinis infeksi pada banyak organ selain kulit.
,:

;espon imun penderita menghentikan viremia dan menghambat berlanjutnya lesi pada kulit dan organ lain. 5munitas humoral terhadap VZV berfungsi protektif terhadap varicella. Pada orang yang terdeteksi memiliki antibodi serum biasanya tidak selalu menjadi sakit setelah terkena paparan eksogen. Sel mediasi imunitas untuk VZV juga berkembang selama varicella, berlangsung selama bertahun-tahun, dan melindungi terhadap terjadinya resiko infeksi yang berat. : ;eaktivasi pada keadaan tubuh yang lemah sebagian idiopatik tanpa diketahui penyebabnya, sebagian simptomatik +defisiensi imun melalui penyakit system imun, neoplasia, supresi imun-.'

V.

GE-ALA .LINIS
1asa inkubasi penyakit ini berlangsung 1( sampai 1 hari. 1asa inkubasi dapat

lebih lama pada pasien dengan defisiensi imun dan pada pasien yang telah menerima pengobatan pasca paparan dengan produk yang mengandung antibodi terhadap varicella.1,: Perjalanan penyakit dibagi menjadi stadium yaitu stadium prodromal dan stadium erupsi. Stadium prodromal yaitu ( jam sebelum kelainan kulit timbul, terdapat gejala seperti demam, malaise, kadang-kadang terdapat kelainan scarlatinaform atau morbiliform. Stadium erupsi dimulai dengan terjadinya papul merah, kecil, yang berubah menjadi vesikel yang berisi cairan jernih dan mempunyai dasar eritematous. Permukaan vesikel tidak memperlihatkan cekungan ditengah + unumbilicated-.(
4

9ejala klinis mulai gejala prodromal, yakni demam yang tidak terlalu tinggi, malaise dan nyeri kepala, kemudian disusul timbulnya erupsi kulit berupa papul eritematosa yang dalam )aktu beberapa jam berubah menjadi vesikel. 0entuk vesikel ini khas berupa tetesan embun +tear drops-. Vesikel akan berubah menjadi keruh +pustul- dalam )aktu ( jam dan kemudian pecah menjadi krusta. 0iasanya vesikel menjadi kering sebelum isinya menjadi keruh. Sementara proses ini berlangsung, dalam '-( hari erupsi tersebar disertai perasaan gatal. /imbul lagi vesikel-vesikel yang baru di sekitar vesikula yang lama, sehingga menimbulkan gambaran polimorfi. Stadium erupsi yang seperti ini disebut sebagai stadium erupsi bergelombang. 1,2,4

Gambar /.1 Gambara0 ruam pa+a i01ek"i !iru" !ari#e a %&"ter Sumber ' (ttp'))(ea t(.(&*"tu11 *&rk".#&m Penyebaran terutama di daerah badan dan kemudian menyebar secara sentrifugal ke muka dan ekstremitas, serta dapat menyerang selaput lendir mata, mulut, dan saluran napas bagian atas. <ika terdapat infeksi sekunder terdapat pembesaran kelenjar getah bening regional. Penyakit ini biasanya disertai gatal. 1 Pada anak kecil jarang terdapat gejala prodromal. Sementara pada anak yang lebih besar dan de)asa, munculnya erupsi kulit didahului gejala prodromal. ;uam yang seringkali didahului oleh demam selama -' hari, kedinginan, malaise, anoreksia, sakit
5

kepala, nyeri punggung, dan pada beberapa pasien dapat disertai nyeri tenggorokan dan batuk kering.: Pada pasien yang belum mendapat vaksinasi, ruam dimulai dari muka dan skalp, dan kemudian menyebar secara cepat ke badan dan sedikit ke ekstremitas. 8esi baru muncul berturut-turut, dengan distribusi terutama di bagian sentral. ;uam cenderung padat kecil-kecil di punggung dan antara tulang belikat daripada skapula dan bokong dan lebih banyak terdapat pada medial daripada tungkai sebelah lateral. /idak jarang terdapat lesi di telapak tangan dan telapak kaki, dan vesikula sering muncul sebelumnya dan dalam jumlah yang lebih besar di daerah peradangan, seperti daerah yang terkena sengatan matahari.:

Gambar /.2 Gambara0 &ra03 4a03 terke0a i01ek"i !ari#e a Sumber ' (ttp'))***.eme+i#i0e(ea t(.#&m

Gambar /.3 I01ek"i !ari#e a pa+a pe0+erita +e03a0 imu0i"a"i Sumber ' (ttp'))***.eme+i#i0e(ea t(.#&m 9ambaran dari lesi varicella berkembang secara cepat, yaitu lebih kurang dari 1 jam, dimana mula-mula berupa makula eritematosa yang berkembang menjadi papul, vesikel, pustul, dan krusta. Vesikel dari varicella berdiameter -' mm, dan berbentuk elips, dengan aksis panjangnya sejajar dengan lipatan kulit. Vesikel biasanya superfisial dan berdinding tipis, dan dikelilingi daerah eritematosa sehingga tampak terlihat seperti =embun di atas daun ma)ar>. ?airan vesikel cepat menjadi keruh karena masuknya sel radang, sehingga mengubah vesikel menjadi pustul. 8esi kemudian mengering, mulamula di bagian tengah sehingga menyebabkan umbilikasi dan kemudian menjadi krusta. &rusta akan lepas dalam 1-' minggu, meninggalkan bekas bekas cekung kemerahan yang akan berangsur menghilang. #pabila terjadi superinfeksi dari bakteri maka dapat terbentuk jaringan parut. 8esi yang telah menyembuh dapat meninggalkan bercak hipopigmentasi yang dapat menetap selama beberapa minggu.bulan. :,1( Vesikel juga terdapat di mukosa mulut, hidung, faring, laring, trakea, saluran cerna, kandung kemih, dan vagina. Vesikel di mukosa ini cepat pecah sehingga seringkali terlihat sebagai ulkus dangkal berdiameter -' mm. :,1(

Gambar /.5 Le"i +e03a0 "pektrum ua" Sumber ' Strau"6 Step(e0 E. O7ma06 Mi#(ae N. S#(ma+er6 .e00et( E. Vari#e a. I0' ,it%patri#k8" Dermat& &34 i0 Ge0era Me+i#i0e9 "e!e0t( e+iti&06 !& 1 a0+ 2. 2::;. P.1;;/$1;</. 9ambaran khas dari varicella adalah adanya lesi yang muncul secara simultan +terus-menerus-, di setiap area kulit, dimana lesi tersebut terus berkembang. Suatu prospective study menunjukkan rata-rata jumlah lesi pada anak yang sehat berkisar antara *6-*66. Pada kasus sekunder karena paparan di rumah gejala klinisnya lebih berat daripada kasus primer karena paparan di sekolah, hal ini mungkin disebabkan karena paparan di rumah lebih intens dan lebih lama sehingga inokulasi virus lebih banyak.*,: !emam biasanya berlangsung selama lesi baru masih timbul, dan tingginya demam sesuai dengan beratnya erupsi kulit. <arang di atas ':o?, tetapi pada keadaan yang berat dengan jumlah lesi banyak dapat mencapai (6,* o?. !emam yang berkepanjangan atau yang kambuh kembali dapat disebabkan oleh infeksi sekunder bakterial atau komplikasi lainnya. 9ejala yang paling mengganggu adalah gatal yang biasanya timbul selama stadium vesikuler. :,1( 5nfeksi yang timbul pada trimester pertama kehamilan dapat menimbulkan kelainan kongenital, sedangkan infeksi yang timbul beberapa hari menjelang kelahiran dapat menyebabkan varicella kongenital pada neonatus. 1
8

&arena kemungkinan mendapat varicella pada masa kanak-kanak sangat besar, maka varicella jarang ditemukan pada )anita hamil +6,4 tiap 1666 kehamilan-. !iperkirakan 14@ dari anak yang dilahirkan )anita yang mendapat varicella ketika hamil akan menderita kelainan ba)aan berupa bekas luka di kulit + cutaneous scars-, berat badan lahir rendah, hypoplasia tungkai, kelumpuhan dan atrofi tungkai, kejang, retardasi mental, korioretinitis, atrofi kortikal, katarak atau kelainan mata lainnya. #ngka kematian tinggi. 0ila seorang )anita hamil mendapat varicella dalam 1 hari sebelum ia melahirkan, maka *@ dari neonatus yang dilahirkan akan memperlihatkan gejala varicella kongenital pada )aktu dilahirkan sampai berumur * hari. 0iasanya varicella yang timbul berlangsung ringan dan tidak mengakibatkan kematian. Sedangkan bila seorang )anita hamil mendapat varicella dalam )aktu (-* hari sebelum melahirkan, maka neonatusnya akan memperlihatkan gejala varicella kongenital pada umur *-16 hari. !isini perjalanan penyakit varicella sering berat dan menyebabkan kematian sebesar *-'6@. 1ungkin ini ada hubungannya dengan kurun )aktu fetus berkontak dengan varicella dan dialirkannya antibody itu melalui plasenta kepada fetus. (

VI.

PEMERI.SAAN PENUN-ANG
9ambaran histopatologi yaitu vesikula terdapat dalam epidermis, terbentuk

akibat Adegenerasi balonB, sangat sukar dibedakan dari kelainan pada herpes %oster dan herpes simpleks.*,3 8esi pada varicella dan herpes %oster tidak dapat dibedakan secara histopatologi. Pada pemeriksaan menunjukkan sel raksasa berinti banyak dan sel epitel yang mengandung badan inklusi intranuklear yang asidofilik. : Pemeriksaan dapat dilakukan dengan percobaan /%anck dengan cara membuat sediaan hapus yang di)arnai, dimana bahan pemeriksaan diambil dari kerokan dari dasar vesikel yang muncul lebih a)al, kemudian diletakkan di atas object glass, dan difiksasi dengan ethanol atau methanol, dan di)arnai dengan pe)arnaan hemato,ylineosin, 9iemsa, Papanicolaou, atau pe)arnaan Paragon. $asilnya akan didapati sel datia berinti banyak.1,:

Gambar =.1 Se rak"a"a beri0ti ba04ak Sumber ' Strau"6 Step(e0 E. O7ma06 Mi#(ae N. S#(ma+er6 .e00et( E. Vari#e a. I0' ,it%patri#k8" Dermat& &34 i0 Ge0era Me+i#i0e9 "e!e0t( e+iti&06 !& 1 a0+ 2. 2::;. P.1;;/$1;</. !i samping itu Varicella %oster virus +VZV- polymerase chain reaction +P?;adalah metode pilihan untuk diagnosis varicella. VZV juga dapat diisolasi dari kultur jaringan, meskipun kurang sensitif dan membutuhkan beberapa hari untuk mendapatkan hasilnya. 0ahan yang paling sering digunakan adalah isolasi dari cairan vesikuler. VZV P?; adalah metode pilihan untuk diagnosis klinis yang cepat. ;eal-time P?; metode tersedia secara luas dan merupakan metode yang paling sensitif dan spesifik dari tes yang tersedia. $asil tersedia dalam beberapa jam. <ika real-time P?; tidak tersedia, antibodi langsung metode +!C#- neon dapat digunakan, meskipun kurang sensitif dibanding P?; dan membutuhkan pengambilan spesimen yang lebih teliti.*,: 0erbagai tes serologi untuk antibodi terhadap varicella tersedia secara komersial termasuk uji aglutinasi lateks +8#- dan sejumlah en%yme-linked immunosorbent tes +D85S#-. Saat ini tersedia metode D85S#, dan ternyata tidak cukup sensitif untuk mampu mendeteksi serokonversi terhadap vaksin, tetapi cukup kuat untuk mendeteksi orang yang memiliki kerentanan terhadap VZV. D85S# sensitif dan spesifik, sederhana untuk melakukan, dan banyak tersedia secara komersial. !i samping itu 8# juga tersedia secara sensitif, sederhana, dan cepat untuk dilakukan. 8# agak lebih sensitif dibandingkan D85S# komersial, meskipun dapat menghasilkan hasil yang positif palsu,
10

dan dapat menyebabkan kegagalan untuk mengidentifikasi orang-orang yang tidak terbukti memiliki imunitas terhadap varicella. !imana salah satu dari tes ini akan berguna untuk skrining kekebalan terhadap varicella. *,1

VII.

DIAGNOSIS
Varicella biasanya mudah didiagnosa berdasarkan gambaran klinis yaitu

penampilan dan perubahan pada karakteristik dari ruam yang timbul, terutama apabila ada ri)ayat terpapar varicella -' minggu sebelumnya. : Varicella khas ditandai dengan erupsi papulovesikuler setelah fase prodromal ringan atau bahkan tanpa fase prodromal, dengan disertai panas dan gejala konstitusi ringan. 9ambaran lesi bergelombang, polimorfi dengan penyebaran sentrifugal. Sering ditemukan lesi pada membrane mukosa. Penularannya berlangsung cepat. !iagnosis laboratorik sama seperti pada herpes %oster yaitu dengan pemeriksaan sediaan hapus secara /%anck +deteksi sel raksasa dengan banyak nucleus.inti-, pemeriksaan mikroskop electron cairan vesikel +deteksi virus secara langsung- dan material biopsi +kultur-, dan tes serologik +meningkatnya titer-.
,'

VIII. DIAGNOSIS >ANDING

Varicella dapat dibedakan dengan beberapa kelainan kulit, antara lain harus dibedakan dengan variola. Pada variola, penyakit lebih berat, memberi gambaran lesi monomorf, dan penyebarannya sentripetal dimulai dari bagian akral tubuh, yakni telapak tangan dan telapaka kaki, baru ke badan. 1, 0edakan juga dengan herpes %oster. Pada herpes %oster lesi monomorf, nyeri, biasanya unilateral. Pada herpes %oster juga sama-sama biasanya didahului oleh fase prodromal, setelah fase prodromal sering disertai dengan rasa nyeri, perubahan pada kulit terjadi pada setengah bagian badan +unilateral- dan berbentuk garis berkaitan dengan daerah dermatom dengan lesi yang berupa gelembung-gelembung kecil yang berkelompok di aatas dasar eritematosa. !apat terjadi perkembangan yang berat yang meliputi keterlibatan mata +Zoster trigeminus 5-, mukosa mulut +Zoster trigeminus 55, 555-, telinga bagian dalam +Zoster oticus-. $erpes %oster pada penderita insufisiensi imun
11

atau tumor, terapi resisten dengan bahaya terjadi efek generalisasi pada kulit dan manifestasi ekstrakutan.',3 Dermatiti" (erpeti1&rm E biasanya simetris terdiri dari papula vesikuler yang eritematosus, serta ada ri)ayat penyakit kronis, dan sembuh dengan meninggalkan pigmentasi. Impeti3& E lesi impetigo yang pertama adalah vesikel yang cepat menjadi pustula dan krusta. !istribusi lesi impetigo terletak dimana saja. 5mpetigo tidak menyerang mukosa mulut. Skabie" E pada skabies terdapat papula yang sangat gatal. 8okasi biasanya antara jari-jari kaki. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Sarcoptes Scabiei.

I?.

PENATALA.SANAAN
/idak ada terapi spesifik terhadap varicella. Pengobatan bersifat simptomatik

dengan antipiretik dan analgesik. Fntuk panasnya dapat diberikan asetosal atau antipiretik lain seperti asetaminofen dan metampiron. Fntuk menghilangkan rasa gatal dapat diberikan antihistamin oral atau sedative. /opikal diberikan bedak yang ditambah %at anti gatal +mentol, kamfora- seperti bedak salisilat 1- @ atau lotio kalamin untuk mencegah pecahnya vesikel secara dini serta menghilangkan rasa gatal. <ika timbul infeksi sekunder dapat diberikan antibiotika berupa salep dan oral. !apat pula diberikan obat-obat antivirus. VZ59 +varicella zoster immunoglobuline- dapat mencegah atau meringankan varicella, diberikan intramuscular dalam ( hari setelah terpajan. Gang penting pada penyakit virus, umumnya adalah istirahat . tirah baring.
1, ,(

Pengobatan secara sistemik dapat dengan memberikan antivirus. 0eberapa analog nukleosida seperti acyclovir, famciclovir, valacyclovir, dan brivudin, dan analog pyrophosphate foskarnet terbukti efektif untuk mengobati infeksi VZV. #cyclovir adalah suatu analog guanosin yang secara selektif difosforilasi oleh timidin kinase VZV sehingga terkonsentrasi pada sel yang terinfeksi. Dn%im-en%im selular kemudian mengubah acyclovir monofosfat menjadi trifosfat yang mengganggu sintesis !"# virus dengan menghambat !"# polimerase virus. VZV kira-kira sepuluh kali lipat kurang sensitif terhadap acyclovir dibandingkan $SV.:
12

Valacyclovir dan famcyclovir, merupakan prodrug dari acyclovir yang mempunyai bioavaibilitas oral lebih baik daripada acyclovir sehingga kadar dalam darah lebih tinggi dan frekuensi pemberian obat berkurang. : Pada anak normal varicella biasanya ringan dan dapat sembuh sendiri. Pengobatan topical dapat diberikan. Fntuk mengatasi gatal dapat diberikan kompres dingin, atau lotion kalamin, antihistamin oral. ?ream dan lotion yang mengandung kortikosteroid dan salep yang bersifat oklusif sebaiknya tidak digunakan. &adang diperlukan antipiretik, tetapi pemberian golongan salisilat sebaiknya dihindari karena sering dihubungkan dengan terjadinya sindroma ;eye. 1andi rendam dengan air hangat dapat mencegah infeksi sekunder bakterial. : #nti virus pada anak dengan pengobatan dini varicella dengan pemberian acyclovir +dalam ( jam setelah timbul ruam- pada anak imunokompeten berusia -1 tahun dengan dosis ( , 6 mg.kg00.hari selama 4 hari menurunkan jumlah lesi, penghentian terbentuknya lesi yang baru, dan menurunkan timbulnya ruam, demam, dan gejala konstitusi bila dibandingkan dengan placebo. /etapi apabila pengobatan dimulai lebih dari ( jam setelah timbulnya ruam cenderung tidak efektif lagi. $al ini disebabkan karena varicella merupakan infeksi yang relatif ringan pada anak-anak dan manfaat klinis dari terapi tidak terlalu bagus, sehingga tidak memerlukan pengobatan acyclovir secara rutin. "amun pada keadaan dimana harga obat tidak menjadi masalah, dan kalau pengobatan bisa dimulai pada )aktu yang menguntungkan +dalam ( jam setelah timbul ruam-, dan ada kebutuhan untuk mempercepat penyembuhan sehingga orang tua pasien dapat kembali bekerja, maka obat antivirus dapat diberikan. 3,: Pada remaja dan de)asa, pengobatan dini varicella dengan pemberian acyclovir dengan dosis * , 266 mg selama 4 hari menurunkan jumlah lesi, penghentian terbentuknya lesi yang baru, dan menurunkan timbulnya ruam, demam, dan gejala konstitusi bila dibandingkan dengan placebo. : Secara acak, pemberian placebo dan acyclovir oral yang terkontrol pada orang de)asa muda yang sehat dengan varicella menunjukkan bah)a pengobatan dini +dalam )aktu ( jam setelah timbulnya ruam- dengan acyclovir oral +*,266 mg selama 4 hari- secara signifikan mengurangi terbentuknya lesi yang baru, mengurangi luasnya lesi yang terbentuk, dan menurunkan gejala dan demam. !engan demikian,
13

pengobatan rutin dari varicella pada orang de)asa tampaknya masuk akal. 1eskipun tidak diuji, ada kemungkinan bah)a famciclovir, yang diberikan dengan dosis 66 mg per oral setiap 2 jam, atau valacyclovir dengan dosis 1666 mg per oral setiap 2 jam mudah dan tepat sebagai pengganti acyclovir pada remaja normal dan de)asa. 0anyak dokter tidak meresepkan acyclovir untuk varicella selama kehamilan karena risiko bagi janin yang dalam pengobatan belum diketahui. Sementara dokter lain merekomendasikan pemberian acyclovir secara oral untuk infeksi pada trisemester ketiga ketika organogenesis telah sempurna, ketika mungkin ada peningkatan terjadinya resiko pneumonia varicella, dan ketika infeksi dapat menyebar ke bayi yang baru lahir. Pemberian acyclovir intravena sering dipertimbangkan untuk )anita hamil dengan varicella yang disertai dengan penyakit sistemik. : Percobaan terkontrol yang dilakukan pada orang de)asa imunokompeten dengan pneumonia varicella menunjukkan bah)a pengobatan dini +dalam )aktu '3 jam dari rumah sakit- dengan acyclovir intravena +16mg.kg00 setiap 2 jam- dapat mengurangi demam dan takipnea dan meningkatkan oksigenasi. &omplikasi serius lainnya dari varicella pada orang yang imunokompeten, seperti ensefalitis, meningoencephalitis, myelitis, dan komplikasi okular, sebaiknya diobati dengan acyclovir intravena.: Percobaan terkontrol pada pasien immunocompromised dengan varicela menunjukkan bah)a pengobatan dengan asiklovir intravena menurunkan insiden komplikasi yang mengancam kehidupan visceral ketika pengobatan dimulai dalam )aktu 4 jam dari mulai timbulnya ruam. #cyclovir intravena menjadi standar pera)atan untuk varicella pada pasien yang disertai dengan imunodefisiensi substansial. 1eskipun pemberian terapi oral dengan famciclovir atau valacyclovir mungkin cukup untuk pasien dengan derajat ringan gangguan kekebalan tubuh, tetapi tidak ada uji klinis terkontrol yang menunjukkan secara pasti. Pada penyakit berat atau )anita hamil dapat diberikan acyclovir 5V 16mg.kg00 tiap 2 jam selama 4 hari. 3,: Serum imuno globulin-gama tidak dianjurkan kecuali pada penderita leukemia, penyakit keganasan lain dan bila terdapat defisiensi imunologis. Vidarabine atau adenine arabinoside in vitro mempunyai sifat anti virus terhadap virus varicella. Vidarabine dapat digunakan dengan hasil yang baik pada penderita pneumonie
14

varicella. !osis yang dianjurkan ialah 1*mg.kg00.hari, tidak toksik terhadap sumsum tulang dan tidak menekan immune response. (

?.

PENCEGAHAN
Pencegahan dengan melakukan vaksinasi. Vaksin dapat diberikan aktif ataupun

pasif. #ktif dilakukan dengan memberikan vaksin varicella berasal dari galur yang telah dilemahkan +live attenuated-. Pasif dilakukan dengan memberikan zoster imuno globulin +Z59- dari zoster imun plasma +Z5P-.( Vaksin pasif dengan memberikan Z59. Z59 ialah suatu globulin-gama dengan titer antibodi yang tinggi dan yang didapatkan dari penderita yang telah sembuh dari infeksi herpes %oster. Pemberian Z59 sebanyak *ml dalam 4 jam setelah kontak dengan penderita varicella dapat mencegah penyakit ini pada anak sehat, tapi pada anak dengan defisiensi imunologis, leukemia atau penyakit keganasan lainnya, pemberian Z59 tidak menyebabkan pencegahan yang sempurna. 8agi pula diperlukan Z59 dengan titer yang tinggi dan dalam jumlah yang lebih besar. ( Z5P adalah plasma yang berasal dari penderita yang baru sembuh dari herpes %oster dan diberikan secara intravena sebanyak '-1(,' ml.kg00. Pemberian Z5P dalam 1-4 hari setelah kontak dengan penderita varicella pada anak dengan defisiensi imunologis, leukemia atau penyakit keganasan lainnya mengakibatkan menurunnya insidens varicella dan merubah perjalanan penyakit varicella menjadi ringan dan dapat mencegah varicella untuk kedua kalinya. Pemberian globulin-gama akan menyebabkan perjalanan varicella jadi ringan tapi tidak mencegah timbulnya varicella. !ianjurkan untuk memberikan globulin-gama kepada bayi yang dilahirkan dalam )aktu ( hari setelah ibunya memperlihatkan tanda-tanda varicella. 5ni dapat dilaksanakan pada jamjam pertama kehidupan bayi tersebut. (,* Vaksin aktif dianjurkan agar vaksin varicella ini hanya diberikan kepada penderita leukemia, penderita penyakit keganasa lainnya dan penderita dengan defisiensi imunologis untuk mencegah komplikasi dan kematian bila kemudian terinfeksi oleh varicella. Pada anak sehat sebaiknya vaksinasi varicella ini jangan diberikan karena bila anak tersebut terkena penyakit ini, perjalanan penyakitnya ringan, lagi pula semua virus herpes dapat menyebabkan suatu penyakit laten dan akibatnya baru nyata beberapa
15

dasa)arsa setelah vaksin itu diberikan. #ngka serokonversi mencapai :4-::@. !iberikan pada yang berumur 1 bulan atau lebih. 8ama proteksi belum diketahui pasti, meskipun demikian vaksinasi ulangan dapat diberikan setelah (-3 tahun. 1,(,* Pemberiannya secara subkutan 6,* ml pada yang berusia 1 bulan sampai 1 tahun. Pada usia di atas 1 tahun juga diberikan 6,* ml, setelah (-2 minggu diulangi dengan dosis yang sama. 0ila terpajannya baru kurang dari ' hari perlindungan vaksin yang diberikan masih terjadi, karena masa inkubasinya antara 4- 1 hari. Sedangkan antibody yang cukup sudah timbul antara '-3 hari setelah vaksinasi. 1 &arakteristik vaksin varicella +Variva,, 1erck- merupakan vaksin virus hidup yang dilemahkan, yang berasal dari strain Hka VZV. Virus vaksin diisolasi oleh /akahashi pada a)al tahun 1:46 dari cairan vesikular yang berasal dari anak sehat dengan penyakit varicella. Vaksin varicella ini dilisensikan untuk penggunaan umum di <epang dan &orea pada tahun 1:22. Vaksin ini diijinkan di #merika Serikat pada tahun 1::* untuk orang-orang usia 1 bulan dan yang lebih tua. :,1 &eefektifan vaksin, setelah pemberian satu dosis tunggal vaksin varicella antigen, :4@ dari anak yang berusia 1 bulan sampai 1 tahun mengembangkan titer antibodi yang dapat terdeteksi. Sedangkan lebih dari :6@ dari responden vaksin mempertahankan antibodi untuk setidaknya 3 tahun. !alam studi di <epang, :4@ dari anak-anak memiliki antibodi 4 sampai 16 tahun setelah vaksinasi. Dfikasi vaksin diperkirakan memiliki ketahanan 46@ sampai :6@ terhadap infeksi, dan :6@ sampai 166@ terhadap penyakit sedang atau berat. 1
,1'

!i antara remaja yang sehat dan orang de)asa yang berusia 1' tahun dan yang lebih tua, rata-rata 42@ mengembangkan antibodi setelah pemberian satu dosis, dan ::@ mengembangkan antibodi setelah pemberian dosis kedua yang diberikan ( sampai 2 minggu kemudian. #ntibodi bertahan selama minimal 1 tahun pada :4@ dari pemberian vaksin varicella setelah dosis kedua yang diberikan pada ( sampai 2 minggu setelah dosis pertama.1 &ekebalan tampaknya bertahan lama, dan mungkin permanen di sebagian besar vaksin. 5nfeksi pada orang yang pernah mendapat vaksin secara signifikan lebih ringan, dengan lesi sedikit +biasanya kurang dari *6-, banyak yang makulopapular daripada

16

vesikuler. !imana kebanyakan orang yang pernah mendapat vaksinasi sebelumnya tidak terjadi demam.1
,1'

1eskipun pada penemuan dari beberapa studi telah menyarankan sebaliknya, penyelidikan sebagian belum diidentifikasi )aktu sejak vaksinasi sebagai faktor risiko untuk terobosan varicella. 0eberapa, tetapi tidak semua, penyelidikan baru-baru telah mengidentifikasi adanya asma, penggunaan steroid, dan vaksinasi di lebih muda dari 1* bulan usia sebagai faktor risiko untuk terobosan varicella. /erobosan infeksi varicella bisa menjadi hasil dari beberapa faktor, termasuk gangguan replikasi virus vaksin oleh sirkulasi antibodi, vaksin impoten akibat kesalahan penyimpanan atau penanganan, atau pencatatan tidak akurat. Penelitian telah menunjukkan bah)a dosis kedua vaksin varicella meningkatkan kekebalan dan mengurangi penyakit terobosan pada anakanak.1 <ad)al vaksinasi dan penggunaan vaksin varicella dianjurkan untuk semua anak tanpa kontraindikasi yang berusia 1 sampai 1* bulan. Vaksin ini dapat diberikan kepada semua anak pada usia ini terlepas dari ri)ayat varicella. 1 !osis kedua vaksin varicella harus diberikan pada ( sampai 3 tahun kemudian . !osis kedua dapat diberikan lebih a)al dari ( sampai 3 tahun jika setidaknya ' bulan telah berlalu setelah dosis pertama +yaitu, interval minimum antara dosis vaksin varicella untuk anak-anak berusia di ba)ah 1' tahun adalah ' bulan-. "amun, jika dosis kedua diberikan setidaknya 2 hari setelah dosis pertama, dosis kedua tidak perlu diulang. !osis kedua vaksin varicella ini juga dianjurkan bagi orang yang lebih tua, dimana vaksin varicella diberikan kepada orang-orang 1' tahun atau lebih pada ( sampai 2 minggu kemudian.1 Semua vaksin varicella harus diberikan melalui secara subkutan. Vaksin varicella telah terbukti aman dan efektif pada anak-anak yang sehat bila diberikan pada saat yang sama sebagai vaksin 11; di lokasi terpisah dan dengan jarum suntik yang terpisah. <ika vaksin varicella dan 11; tidak diberikan pada kunjungan yang sama, maka pemberian harus dipisahkan setidaknya semua vaksin anak lainnya. 1 2 hari. Vaksin varicella juga dapat diberikan simultan +tapi di lokasi terpisah dengan jarum suntik yang terpisah- dengan

17

!ata dari #merika Serikat dan <epang dalam berbagai penelitian menunjukkan bah)a vaksin varicella ternyata efektif sekitar 46@ sampai 166@ dalam mencegah penyakit atau terjadinya keparahan penyakit jika digunakan dalam )aktu ' hari, dan mungkin sampai * hari, setelah paparan. #?5P merekomendasikan vaksin untuk digunakan pada orang yang tidak terbukti memiliki kekebalan terhadap varicella atau pada orang yang terpapar varicella. <ika paparan terhadap varicella tidak menyebabkan infeksi, vaksinasi pasca paparan harus diberikan untuk memberi perlindungan terhadap paparan berikutnya.1 Iabah varicella yang terjadi dalam beberapa keadaan +misalnya,pada tempat penitipan anak, dan sekolah- dapat bertahan sampai dengan 3 bulan. /etapi vaksin varicella diketahui telah berhasil digunakan untuk mengendalikan )abah. #?5P merekomendasikan pemberian dosis kedua vaksin varicella untuk pengendalian )abah. <adi selama )abah varicella, orang-orang yang telah menerima satu dosis vaksin varicella harus menerima dosis kedua, yang diberikan sesuai dengan interval vaksinasi yang telah berlalu sejak dosis pertama +' bulan untuk orang yang berusia 1 tua-.1 &ontraindikasi vaksinasi pada seseorang dengan reaksi alergi yang parah +anafilaksis- dengan komponen vaksin atau setelah dosis sebelumnya, seharusnya tidak menerima vaksin varicella. Hrang dengan imunosupresi karena leukemia, limfoma, keganasan umum, penyakit defisiensi imun, atau terapi imunosupresif tidak harus divaksinasi dengan vaksin varicella. "amun, pengobatan dengan dosis rendah +kurang dari mg.kg.hari-, topikal, penggantian, atau steroid aerosol bukan merupakan
,1'

bulan

sampai 1 tahun dan setidaknya ( minggu untuk orang yang berusia 1' tahun dan lebih

kontraindikasi untuk vaksinasi. Hrang yang imunosupresif yang diterapi dengan steroid telah dihentikan selama 1 bulan +' bulan untuk kemoterapi- dapat divaksinasi. 1 Hrang dengan imunodefisiensi seluler sedang atau berat akibat infeksi human immunodeficiency virus +$5V-, termasuk orang-orang yang didiagnosis dengan acJuired immunodeficiency syndrome +#5!S- tidak boleh menerima vaksin varicella. #nak yang terinfeksi $5V dengan persentase ?!( /-limfosit 1*@ atau lebih tinggi, dan anak-anak yang lebih tua dan orang de)asa dengan jumlah ?!( tinggi dapat dipertimbangkan untuk vaksinasi.1
18

66 per mikroliter atau lebih

Ianita yang diketahui hamil atau mencoba untuk hamil sebaiknya tidak menerima vaksin varicella. Sampai saat ini, tidak ada bukti yang merugikan kehamilan atau janin yang dilaporkan di kalangan perempuan yang secara tidak sengaja menerima vaksin varicella sesaat sebelum atau selama kehamilan. /etapi #?5P merekomendasikan kehamilan harus dihindari selama 1 bulan setelah menerima vaksin varicella.1
,1'

Vaksinasi pada orang dengan penyakit akut, sedang atau berat sebaiknya ditunda sampai kondisi telah membaik. /indakan pencegahan ini dimaksudkan untuk mencegah terjadinya komplikasi pada pasien , seperti demam. Pada penyakit yang cenderung ringan, seperti otitis media dan infeksi saluran pernapasan atas, mendapat terapi antibiotik, dan paparan atau pemulihan dari penyakit lain tidak kontraindikasi terhadap vaksin varicella. 1eskipun tidak ada bukti bah)a baik varicella atau vaksin varicella memperburuk tuberkulosis, vaksinasi tidak dianjurkan untuk orang-orang yang dikenal memiliki /0 aktif.1 Pencegahan dapat dengan mencegah infeksi sekunder misalnya seperti kuku digunting agar pendek, mengganti pakaian dan alas tempat tidur sesering mungkin. (

?I.

.OMPLI.ASI
&omplikasi pada anak-anak umumnya jarang terjadi. &omplikasi lebih sering

terjadi pada orang de)asa, berupa ensefalitis, pneumonia, glomerulonephritis, karditis, hepatitis, keratitis, konjungtivitis, otitis, arteritis, dan kelainan darah +beberapa macam purpura-.1, Pada anak sehat, varicella merupakan penyakit ringan dan jarang disertai komplikasi. #ngka mortalitas pada anak usia 1-1( tahun diperkirakan .166.666 kasus, namun pada neonates dapat mencapai hingga '6@. &omplikasi tersering umumnya disebabkan oleh infeksi sekunder bakterial pada lesi kulit, yang biasanya disebabkan oleh Stafilokokus aureus atau Streptokokus beta hemolitikus grup #, sehingga terjadi impetigo, furunkel, selulitis, atau erisipelas, tetapi jarang terjadi gangren. 5nfeksi fokal tersebut sering menyebabkan jaringan parut, tetapi jarang terjadi sepsis yang disertai infeksi metastase ke organ yang lainnya. Vesikel dapat menjadi bula bila terinfeksi stafilokokus yang menghasilkan toksin eksfoliatif. :,1(
19

Pneumonia varicella hanya terdapat sebanyak 6,2@ pada anak, biasanya disebabkan oleh infeksi sekunder dan dapat sembuh sempurna. Pneumonia varicella jarang didapatkan pada anak dengan system imunologis normal, sedangkan pada anak dengan defisiensi imunologis atau pada orang de)asa tidak jarang ditemukan. ( Pneumonia, otitis media, dan meningitis supurativa jarang terjadi dan responsif terhadap antibiotik yang tepat. 0agaimanapun juga, superinfeksi bakteri umum dijumpai dan berpotensi mengancam kehidupan pada pasien dengan leukopenia. : Pada orang de)asa demam dan gejala konstitusi biasanya lebih berat dan berlangsung lebih lama, ruam varicella lebih luas, dan komplikasi lebih sering terjadi. Pneumonia varicella primer merupakan komplikasi tersering pada orang de)asa. Pada beberapa pasien gejalanya asimpomatis, tetapi yang lainnya dapat berkembang mengenai sistem pernafasan dimana gejalanya dapat lebih parah seperti batuk, dyspnea, tachypnea, demam tinggi, nyeri dada pleuritis, sianosis, dan batuk darah yang biasanya timbul dalam 1-3 hari sesudah timbulnya ruam. :,1( Varicella pada kehamilan mengancam ibu dan janinnya. 5nfeksi yang menyebar luas dan varicella pneumonia dapat mengakibatkan kematian pada ibu, tetapi baik kejadian maupun keparahan pneumonia varicella tampaknya meningkat secara signifikan pada kehamilan. <anin dapat meninggal karena kelahiran prematur atau kematian ibu karena varicella pneumonia berat, tetapi varicella selama kehamilan, tidak, jika tidak secara subtansial meningkatkan kematian janin. "amun demikian, pada varicella yang tidak disertai komplikasi, viremia pada ibu dapat menyebabkan infeksi intrauterin +kongenital-, dan dapat menyebabkan abnormalitas kongenital. Varicella perinatal +varicella yang terjadi dalam )aktu 16 hari dari kelahiran- lebih serius daripada varicella yang terjadi pada bayi yang terinfeksi beberapa minggu kemudian. :,1( 1orbiditas dan mortalitas pada varicella secara nyata meningkat pada pasien dengan defisiensi imun. Pada pasien ini replikasi virus yang terus-menerus dan menyebar luas mengakibatkan terjadinya viremia yang berkepanjangan, dimana mengakibatkan ruam yang semakin luas, jangka )aktu yang lebih lama dalam pembentukan vesikel baru, dan penyebaran visceral klinis yang signifikan. Pada pasien dengan defisiensi imun dan diterapi dengan kortikosteroid mungkin dapat berkembang menjadi pneumonia, hepatitis, encephalitis, dan komplikasi berupa perdarahan, dimana
20

derajat keparahan dimulai dari purpura yang ringan hingga parah dan seringkali mengakibatkan purpura yang fulminan dan varicella malignansi. :,1( <uga mungkin didapatkan komplikasi pada susunan saraf seperti ensefalitis, ataksia, nistagmus, tremor, myelitis transversa akut, kelumpuhan saraf muka, neuromielitis optika atau penyakit !evic dengan kebutaan sementara, sindroma hipotalamus yang disertai dengan obesitas dan panas badan yang berulang-ulang. Penderita varicella dengan komplikasi ensefalitis setelah sembuh dapat meninggalkan gejala sisa seperti kejang, retardasi mental dan kelainan tingkah laku. ( &omplikasi susunan saraf pusat pada varicella terjadi kurang dari 1 diantara 1666 kasus. Varicella berhungan dengan sindroma ;eye +ensepalopati akut disertai degenerasi lemak di liver- yang khas terjadi hingga 4 hari setelah timbulnya ruam. !ulu, dari 1*-(6@ pada semua kasus sindroma ;eye berhubungan dengan varicella, khususnya pada penderita yang diterapi dengan aspirin saat demam, dengan mortalitas setinggi (6@. #taksia serebri akut lebih umum terjadi daripada kelainan neurologi yang lainnya. Dncephalitis lebih jarang lagi terjadi yaitu pada 1 diantara ''.666 kasus, tetapi merupakan penyebab kematian tertinggi atau menyebabkan kelainan neurologi yang menetap. Patogenesa terjadinya ataksia serebelar dan ensephalitis tetap jelas, dimana pada banyak kasus ditemukan adanya VZV antigen, VZV antibodi, dan VZV !"# pada cairan cerebrospinal pada pasien, yang diduga menyebabkan infeksi secara langsung pada sistem saraf pusat.: &omplikasi yang jarang terjadi antara lain myocarditis, pancreatitis, gastritis dan lesi ulserasi pada saluran pencernaan, artritis, vasculitis $enoch-Schonlein, neuritis, keratitis, dan iritis. Patogenesa dari komplikasi ini belum diketahui, tetapi infeksi VZV melalui parenkim secara langsung dan endovascular, atau vasculitis yang disebabkan oleh VZV antigen-antibodi kompleks, tampaknya menjadi penyebab pada kebanyakan kasus.:,1 #nak dengan sistem imunologis yang normal jarang mendapat komplikasi tersebut di atas, sedangtkan anak dengan defisiensi imunologis, anak yang menderita leukemia, anak yang sedang mendapat pengobatan anti metabolit atau steroid +penderita sindrom nefrotik, demam reumatik- dan orang de)asa sering mendapat

21

komplikasi

tersebut,

kadang-kadang

varicella

pada

penderita

tersebut

dapat

menyebabkan kematian.(

?II.

PROGNOSIS
!engan pera)atan yang teliti dan memperhatikan higiene memberi prognosis

yang baik dan jaringan parut yang timbul sangat sedikit. 1,

?III. .ESIMPULAN
Varicella merupakan infeksi akut primer oleh virus varicella %oster yang menyerang kulit dan mukosa, klinis terdapat gejala konstitusi, kelainan kulit polimorf, terutama berlokasi di bagian sentral tubuh. 1asa inkubasi antara 1( sampai 13 hari setelah paparan, dengan kisaran 16 sampai 1 hari. 0iasanya dia)ali dengan gejala prodromal, yakni demam yang tidak terlalu tinggi, malaise, dan nyeri kepala, kemudian disusul dengan timbulnya papula eritematosa yang dalam beberapa jam berubah menjadi vesikel. !imana vesikel akan berkembang menjadi, pustul, dan kemudian menjadi krusta. Penyebarannya terutama di daerah badan dan kemudian menyebar secara sentrifugal ke muka dan ektremitas, serta dapat menyerang selaput lendir mata, mulut, dan saluran nafas bagian atas. Pada anak-anak jarang memberi komplikasi, sementara pada orang de)asa komplikasi yang tersering timbul adalah pneumonia. !an pada pasien yang disertai dengan defisiensi imun memberikan komplikasi yang lebih berat. Fntuk membantu diagnosa dapat dilakukan percobaan /%anck yang diambil dari kerokan dasar vesikel dan didapatkan sel datia yang berinti banyak. Fntuk pengobatan dapat diberikan antivirus, dimana dosis oral yang diberikan pada anak yaitu (, 6mg.kg00 selama lima hari. Sementara dosis yang diberikan pada orang de)asa *,266 mg selama tujuh hari. !isamping itu dapat pula diberikan antipiretik, dan analgesik, serta bedak yang ditambah %at anti gatal untuk mencegah pecahnya vesikel secara dini, dan mengurangi rasa gatal. Pencegahan dapat dilakukan dengan vaksin varicella yang berasal dari galur yang dilemahkan. !iberikan pada anak umur 1 bulan atau lebih, dan diberikan vaksin
22

ulangan (-3 tahun kemudian. Sementara pada anak yang berusia 1 secara subkutan dengan dosis 6,* ml.

tahun dosis

ulangan diberikan (-2 minggu setelah dosis pertama. Pemberian vaksin ini dilakukan

DA,TAR PUSTA.A
1. !juanda #dhi, dkk. Varisela. !alamE 5lmu Penyakit &ulit dan &elaminK edisi &eenam. <akartaE 0alai Penerbit C&F5K 611. $.11*-113. . $arahap 1ar)ali. Varisela. !alamE 5lmu Penyakit &ulit. <akartaE $ipokratesK 666. $.:(-:3. '. ;assner, Steinert. Penyakit virus varisela-%oster. !alamE 0uku #jar dan #tlas !ermatologiK edisi (. <akartaE D9?K 1::*. $.((-(*. (. $assan ;usepno, #latas $usein. Varisela +cacar air,>chicken po,>-. !alamE 0uku #jar 5lmu &esehatan #nak, jilid . <akartaE 5"CH1D!5&#K 664. P.3'4-3(6. *. Ihite !avid, Cenner Crank. Varicella-%oster virus. 5nE 1edical VirologyK Courth Ddition. Fnited &ingdomE #cademic PressK 1::(. P.''6-''(.
23

3. Siregar ;S. Varisela. !alamE #tlas 0er)arna Saripati Penyakit &ulitK edisi <akartaE D9?K 66(. $. 22-2(.

4. 8ichenstein ;. 66 Hct 1. PediatricsE ?hicken vo, or varicella. +serial on the internet-. 61' +cited 61' <un 13-E+about (p-. #vailable fromE httpE..))).emedicine.com. 2. #nonymous. Varicella %oster virus +VZV-. +homepage on the internet-. +cited 61' <un 1(-E+about 2p-. #vailable fromE rad.com.prd.de.!D.?!9.P!P.8;8D#&1*.Varicella-Zoster-Virus-+VZV-. :. Straus, Stephen D. H,man, 1ichael ". Schmader, &enneth D. Varicella. 5nE Cit%patrickBs !ermatology in 9eneral 1edicineK seventh edition, vol 1 and 662. P.122*-12:*. 16. #nonymous. Varicella %oster virus infection face pictures. +homepage on the internet-. 61' +cited 61' <un 1*-E+about :p-. #vailable fromE httpE..))).emedicinehealth.com.image-gallery.varicella-%osterLviru.images.htm. 11. #nonymous. Varicella %oster virus-chicken po,. +serial on the internet-. +cited 61' <un 1*-E+about :p-. #vailable fromE )orks.com.skin-care.problems.medical.htm. 1 . #nonymous. Varicella. +homepage on the internet-. 61' +cited 61' <un 1(-E 61' . 61'

httpE..))).bio-

httpE..health.ho)stuff

+about 2p-. #vailable fromE ))).cdc.gov.vaccines.pubs.pinkbook. 1'. #nonymous. +cited 66:. Varicella +chickenpo,-. +homepage on the internet-. 61'

61' <un 14-E+about 3p-. #vailable fromE httpE..))).ncirs.edu.au.

immunisation.fact-sheets. 1(. Soedarmo Sarmono S.P, dkk. Varisela. !alamE 0uku #jar 5nfeksi M Pediatri /ropisK edisi kedua. <akartaE 0adan Penerbit 5!#5K 66 . $. 1'(-1( .

24