Nato/a a __________________________________________________ il __/__/____,
residente a __________________________ (__), CAP _____, in __ ___________________________________________________________________ CF __________________________, Documento di identit __________________________, n __________________, rilasciato da ______________, in data __/__/_____
DELEGO
Il sig./la sig.ra ___________________________
_________________________________, Nato/a a __________________________________________________ il __/__/____, residente a __________________________ (__), CAP _____, in via/piazza ___________________________________________________________________ CF __________________________, Documento di identit __________________________, n __________________, rilasciato da ______________, in data __/__/_____ A: (scrivere a cosa si delega la persona in questione in modo chiaro, leggibile e dettagliato. Nel caso di ritiro di una raccomandata, specificare il numero e la data della raccomandata) ________________________________________________________________________________ (luogo e data) (firma leggibile)