Pancreatitis A Semicyuc 2012 PDF

CONFERENCIA
DE
CONSENSO
DE LA
SEMICYUC 2012
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO EN CUIDADOS INTENSIVOS DE LA PANCREATITIS AGUDA RECOMMENDATIONS FOR INTENSIVE CARE MANAGEMENT OF ACUTE PANCREATITIS
SOCIEDAD ESPAOLA DE MEDICINA INTENSIVA, CRTICA Y UNIDADES CORONARIAS
Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias
AUTHORS / TASK FORCE MEMBERS Group CC - Recommendations PSAP 2012

SEMICYUC- COMIT DE GUAS DE PRACTICAL GUIDELINES (CPG)
AUTORES / MIEMBROS DEL GRUPO DE TRABAJO GRUPO CC RECOMENDACIONES PAPG 2012. GTEI-SEMICYUC. PRCTICA CLNICA / SEMICYUC-COMMITTEE
FOR
Dr. Francisco lvarez Lerma (Presidente del Comit Cientfico de la SEMICYUC) Dr. Jess Blanco (Presidente anterior del Comit Cientfico de la SEMICYUC) PRESIDENTE / CHAIRPERSON Dr. Enrique Marav Poma DOCUMENT REVIEWERS

Dr. Enrique Maravi Poma (Coordinador / Coordinator), Espaa. D. Flix Zubia Olascoaga (Coordinador Adjunto / Deputy Coordinator), Espaa. Lista de Jurados y Vocales / List authors: Ver Anexo Revisores / See Appendix Reviewers Dra. Isabel Jimnez Urra (Secretaria Adjunta)
CORRESPONDENCIA
Dr. Enrique Marav-Poma. UCI-B, Complejo Hospitalario de Navarra (CHN. Antiguo Hospital Virgen del Camino). C/ Irunlarrea 4. 31007-Pamplona. E-mail 1: med007270@saludalia.com; Email 2: emaravi@alumni.unav.es
Sociedad Espaola de Medicina Intensiva Crtica y Unidades Coronarias
C ONTENIDO
RESUMEN EJECUTIVO .................................................................................................................................... 6 Objetivo ............................................................................................................................................................ 6 Participantes ..................................................................................................................................................... 6 Niveles de evidencia y grados de recomendacin............................................................................................ 6 Elaboracin de las recomendaciones ............................................................................................................... 6 Conclusiones ..................................................................................................................................................... 6 JUSTIFICACIN DE LA CONFERENCIA DE CONSENSO ...................................................................................... 6 METODOLOGA Y DISEO .............................................................................................................................. 7 Composicin del Panel ..................................................................................................................................... 7 Descripcin general del proceso ...................................................................................................................... 7 Funcin y metodologa de Jurados y Vocales ................................................................................................... 7 Revisin y Anlisis de la Literatura ................................................................................................................... 8 Desarrollo del Consenso Basado en la Evidencia ............................................................................................. 8 Fechas de revisin ............................................................................................................................................ 8 Gua y conflictos de inters .............................................................................................................................. 9 Definiciones y Siglas empleadas ....................................................................................................................... 9 Definiciones .................................................................................................................................................... 10 MEDIDAS DE EJECUCIN .............................................................................................................................. 10 GUA DE RECOMENDACIONES:..................................................................................................................... 11 PREGUNTAS, RECOMENDACIONES Y RESUMEN DE LA EVIDENCIA ............................................................... 11 Preguntas........................................................................................................................................................ 11 1 Pregunta: Diagnstico de la Pancreatitis Aguda en Urgencias. ........................................................... 11 Recomendaciones ...................................................................................................................................... 12 Jurado / Vocales ......................................................................................................................................... 12 2 Pregunta: Clasificacin de la Pancreatitis Aguda. ................................................................................ 12 Recomendaciones ...................................................................................................................................... 14 Jurado / Vocales ......................................................................................................................................... 14 3 Pregunta: Organizacin para el manejo integral de la PA. Manejo protocolizado ............................ 15 Recomendaciones ...................................................................................................................................... 15 Jurado / Vocales ......................................................................................................................................... 16 4 Pregunta: Criterios de Ingreso Precoz en UCI.- Nuevos conceptos. .................................................. 16 Recomendaciones ...................................................................................................................................... 17 Jurado / Vocales ......................................................................................................................................... 17 5 Pregunta: Biomarcadores. Marcadores Inflamatorios y de Infeccin ............................................... 18 Recomendaciones ...................................................................................................................................... 20
Jurado / Vocales .......................................................................................................................................... 20 6 Pregunta: Papel de la radiologa en la PA. Diagnstico de la necrosis infectada. Drenaje percutneo. .......................................................................................................................................... 21 Papel de la radiologa en la pancreatitis aguda. ......................................................................................... 21 Recomendaciones ....................................................................................................................................... 25 Jurado / Vocales .......................................................................................................................................... 26 7 Pregunta: Es la administracin intravenosa continua de inhibidores de proteasas til en el tratamiento de la PAG? ....................................................................................................................... 26 Recomendaciones ....................................................................................................................................... 29 Jurado / Vocales .......................................................................................................................................... 29 8 Pregunta: Control de la PIA y actitudes ante el SCA. ........................................................................ 29 Recomendaciones ....................................................................................................................................... 30 Jurado / Vocales .......................................................................................................................................... 31 9 Pregunta: Control del Dolor y Sedacin............................................................................................ 31 Recomendaciones ....................................................................................................................................... 34 Jurado / Vocales .......................................................................................................................................... 34 10 Pregunta: Reposicin de la Volemia y Control Hemodinmico. En paciente crtico sin ventilacin mecnica (VM) y con MV. En salas generales y en UCI. ........................................................................ 35 Recomendaciones ....................................................................................................................................... 36 Jurado / Vocales .......................................................................................................................................... 37 11 Pregunta: Soporte Nutricional y Metablico especializado del paciente Crtico con PAPG ............. 38 Recomendaciones ....................................................................................................................................... 41 Jurado / Vocales .......................................................................................................................................... 41 12 Pregunta: Papel de la Endoscopia / Ecoendoscopia Digestiva en la Pancreatitis Aguda Grave y Crtica ................................................................................................................................................... 42 Recomendaciones ....................................................................................................................................... 44 Jurado / Vocales .......................................................................................................................................... 45 13 Pregunta: Profilaxis Antibitica en la PAPG .................................................................................... 46 Recomendaciones ....................................................................................................................................... 49 Jurado / Vocales .......................................................................................................................................... 49 14 Pregunta: Hemofiltracin en la PAPG. Acercamiento dinmico de las Tcnicas de Depuracin Extra Renal: Hemofiltracin precoz; Hemodiafiltracin de alto volumen ........................................... 50 Recomendaciones ....................................................................................................................................... 51 Jurado / Vocales .......................................................................................................................................... 52 15 Pregunta: Actitud Quirrgica ante la PAG o PAC sin y con Necrosis y Sepsis Pancretica ............... 53 Recomendaciones ....................................................................................................................................... 56 Jurado / Vocales .......................................................................................................................................... 56 16 Pregunta: Costes del manejo en UCI del paciente con PAPG. ......................................................... 57 Recomendaciones ....................................................................................................................................... 60
Jurado / Vocales ......................................................................................................................................... 60 ANEXO 1 ...................................................................................................................................................... 62 BIBLIOGRAFA .............................................................................................................................................. 69
RESUMEN EJECUTIVO O BJETIVO

Se han producido grandes cambios en el manejo de la pancreatitis aguda desde la Conferencia de Consenso de Pamplona 2004. El objetivo ha sido revisar dichas recomendaciones y actualizarlas, para uniformizar el manejo integral de la pancreatitis aguda potencialmente grave en UCI.
P ARTICIPANTES N IVELES
Mdicos Intensivistas nacionales e internacionales, Radilogos, Cirujanos, Gastroenterlogos, mdicos de los servicios de Urgencias y otros mdicos implicados en el tratamiento de la pancreatitis aguda. DE EVIDEN CIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN DE LAS RECOMENDACIONES
Se ha seguido el mtodo GRADE para su elaboracin.
E LABORACIN
La eleccin de Jurados y Vocales se realiz mediante convocatoria pblica. Se ha realizado la revisin bibliogrfica desde 2004 hasta la actualidad, y se han elaborado 16 bloques de preguntas sobre el manejo de la pancreatitis aguda en UCI. Primeramente se han trabajado las preguntas por grupos, para posteriormente elaborar un documento nico. Dicho documento se ha discutido y consensuado por va informtica, en el congreso de la SEMICYUC, y finalmente en la Conferencia de Consenso realizada expresamente para su elaboracin.
C ONCLUSIONES
Se han descrito 89 recomendaciones para el manejo de la PA en UCI. De ellas destacaramos la nueva clasificacin de la PA basada en determinantes evolutivos, las nuevas tcnicas quirrgicas y las recomendaciones nutricionales.
JUSTIFICACIN DE LA CONFERENCIA DE CONSENSO
El manejo de la pancreatitis aguda (PA) ha cambiado en los ltimos aos, gracias a la mejor comprensin de la fisiopatologa, la mejora del arsenal teraputico de las Unidades de Cuidados Intensivos ( 1), avances en el soporte nutricional en la Pancreatitis aguda grave ( 2), el acercamiento dinmico de las Tcnicas Continuas de Reemplazo o Depuracin Extra Renal (TCRR TCDE) ( 3, 4), el conocimiento del papel central de la infeccin del pncreas, y mejoras en las tcnicas de intervencin quirrgica ( 5, 6). Durante la confeccin de la Hoja de Ruta (HR/Pathways) de la pancreatitis aguda en Medicina Intensiva (UCI) ( 7), constatamos que la clasificacin de Atlanta 92 no cumpla con su cometido. Es evidente la falta de uniformidad en los criterios de gravedad de la PA y creemos que esta es la causa de los distintos porcentajes de la mortalidad de todos los estudios. Al mismo tiempo coincidimos con Petrov et al, que la clasificacin de la Pancreatitis aguda deba tener como base los factores reales de gravedad en lugar de factores predictivos. La nueva clasificacin tena que definir la gravedad nicamente sobre la base de factores determinantes de la evolucin: la necrosis (peri) pancretica y el fallo orgnico (FO) ( 8).
Por ltimo, alguna de las recomendaciones de la Conferencia de Consenso en Pancreatitis Aguda Grave (PAG) de la Sociedad Espaola de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias 6
SEMICYUC 2004 ( 9) haban cambiado, y otras mostraban evidencias actuales que exigan una revisin y puesta al da al ao 2012. En esta lnea el Grupo de Estudio de las Hojas de Ruta (HR) de la Pancreatitis Aguda (PA) de la SEMICYUC puso en marcha la actualizacin de las recomendaciones en PA ingresadas en Medicina Intensiva o UCI. El objetivo de este nuevo proyecto es dar a conocer las recomendaciones actuales y revisadas sobre el manejo de la pancreatitis aguda grave en Medicina Intensiva.
METODOLOGA Y DISEO C OMPOSICIN

En primer lugar se solicit el Aval Cientfico al Comit Cientfico de la SEMICYUC, concedido con fecha 11 Noviembre 2011. Segundo, se emiti la convocatoria de Jurados y Vocales voluntarios, mediante invitacin dirigida a todos los componentes del mencionado grupo de la HR, tanto nacionales como extranjeros, a todos los miembros de la SEMICYUC y a mdicos de las especialidades implicadas, a travs del Grupo de enfermedades infecciosas (GTEI) y del Comit Cientfico de la SEMICYUC. Se constituye el Grupo CC Recomendaciones PAPG 2012. GTEI-SEMICYUC en la Asamblea de la XXII Reunin del GTEI el 18 Noviembre de 2011 en Barcelona. Tercero, la eleccin de Jurados y Vocales se hizo entre todos los componentes del grupo nacionales como extranjeros (Apndice 1). DEL
P ANEL
D ESCRIPCIN
El comit organizador de la Reedicin de las recomendaciones en PA disea el proyecto, la organizacin, los subcomits (en grupos de trabajo multidisciplinares, formados por especialistas de Emergencias, Digestivo, Radiologa, Ciruga General e Intensivistas), los trminos de referencia y el desarrollo de un plan de adaptacin y redaccin de las recomendaciones. As mismo y con la colaboracin de la SEMICYUC se presenta la Conferencia de Consenso en el XLVI Congreso Nacional de la SEMICYUC, Santander - Espaa 2012. Al final, y segn normas de la Sociedad, se desarrolla una Reunin Internacional para la presentacin oficial en Madrid el 30 de octubre de 2012.
GENERAL DEL PROCESO
El Jurado es un mdico implicado en el tema, no necesariamente experto pero s conocedor del problema planteado. Redacta la Recomendacin encomendada, coordina la revisin de la bibliografa y est en contacto permanente con el Coordinador para desarrollar el documento global. El Vocal, tiene como funcin la bsqueda de bibliografa, mostrarla al grupo asignado a travs del Jurado y revisar mediante el Sistema GRADE toda la documentacin de apoyo o rechazo de una recomendacin. Los Jurados, y Vocales tienen que hacer un feed-back va Online entre ellos para la redaccin preliminar de las recomendaciones. El grupo ha decidido utilizar las Recomendaciones existentes sobre el tratamiento de la pancreatitis aguda grave y adaptarlas a las necesidades de la poblacin diana, utilizando el mtodo GRADE en la adaptacin de la ACCP (American Collage of Chest Physicians)( 10), por su aplicabilidad y sencillez, aunque existen otras versiones posteriores ( 11, 12, 13, 14 ). El sistema de clasificacin GRADE, en la adaptacin de la ACCP permite emitir recomendaciones de forma simple, basndose en los ensayos clnicos, revisiones y metaanlisis publicados. Para ello, califica los artculos de acuerdo al impacto, carga de trabajo o la fortaleza de las conclusiones y a la calidad de las evidencias subyacentes. El sistema GRADE describe los criterios simples y transparentes para clasificar los estudios o ensayos clnicos aleatorizados.
F UNCIN
Y METODOLOGA DE J URADOS Y
V OCALES
Estos criterios se basan en la claridad de la metodologa, y la coherencia con los actuales enfoques metodolgicos para el proceso de clasificacin. El mtodo GRADE (Tabla 1) clasifica las recomendaciones en:
Grados de recomendacin. De acuerdo a un balance entre beneficios, riesgos, costos y las posibles cargas de trabajo:
1. Grado 1: Recomendacin fuerte o 2. Grado 2: Recomendacin dbil 3. Sin grado: No existe recomendacin al respecto.
Niveles de evidencia. El sistema clasifica la calidad de la evidencia de acuerdo con factores que incluyen el diseo del estudio, la consistencia de los resultados, y la inmediatez de la prueba, en: A. Evidencia A: ms alta, B. Evidencia B: moderada, o C. Evidencia C: baja
R EVISIN
Bsqueda electrnica en MEDLINE, SCOPUS y EMBASE desde 2004 a Septiembre 2012 de literatura acerca de la pancreatitis aguda grave y todo lo relacionado con las preguntas planteadas.
A NLISI S
DEL
DE LA
L ITERATURA
D ESARROLLO F ECHAS
El Grupo de trabajo decide utilizar las Recomendaciones de Pamplona 2004 sobre el tratamiento de la pancreatitis aguda grave y actualizarlas al 2012, utilizando el mtodo GRADE. DE REVISIN
C ONSENSO B ASADO
EN LA
E VIDENCIA
A. P R I M E R A F A S E . a) Inicio: lunes 6 de febrero de 2012. Envo de los documentos para revisar a cada uno de los miembros del grupo por correo electrnico, quedando la redaccin final en manos del Jurado apoyado por el Coordinador. b) Posteriormente, se remite a los miembros del grupo para su aprobacin. c) Final de la 1 fase: viernes 30 de marzo de 2012. Dicho documento se enva al Coordinador. B. S E G U N D A F A S E . a) Inicio: lunes 2 de abril de 2012. A continuacin, se enva la redaccin final de las recomendaciones a todos los jurados de todos los grupos, para que se emitan las sugerencias o correcciones. C. T E R C E R A F A S E . a) Inicio y final: del 2 al 31 de mayo 2012. El Coordinador general escribe el documento final. A continuacin reenvo a todos los miembros del Grupo del documento final para su aprobacin final. b) Presentacin preliminar al XLVI Congreso Nacional de la SEMICYUC, Santander Espaa, el 11 de junio 2012,
D. C U A R T A Y F A S E F I N A L . Desarrollo de una Reunin Internacional Conferencia de Consenso para la presentacin oficial a todo el Grupo y pblico en general, en Madrid el 30 de octubre de 2012. Redaccin final y publicacin.
8
G UA
Todos los miembros del Grupo cumplieron con la poltica sobre conflictos de intereses, la cual requiere la declaracin de cualquier inters financiero o de otra ndole que pudieran interpretarse como un conflicto real, potencial o aparente. Los miembros del Grupo completaron la declaracin de conflicto de inters de la SEMICYUC y se les pidi identificar vnculos con empresas que desarrollan productos que pudieran verse afectados por la promulgacin de la gua. Se solicit informacin sobre el empleo, consultoras, propiedad de acciones, honorarios, financiacin de investigacin, contrato como experto, y/o pertenencia a comits de asesoramiento de empresas. El Grupo tom decisiones en cualquier caso en funcin de si el papel de un miembro debe ser limitado como consecuencia de un conflicto. No se identific ninguna limitacin de conflictos.
Y CONFLICTOS DE INTERS
D EFINICIONES

Acute Kidney Injury (AKI)
Analgesia Controlada por el Paciente (PCA) Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) Decontaminacin Digestiva Selectiva (DDS) Disfuncin multiorgnica (DMO) Ensayo clnico aleatorizado (ECA) Fallo multiorgnico (FMO) Fallo orgnico (FO) Fracaso Renal Agudo (FRA) Hemofiltracin (HF) Hemofiltracin veno-venosa continua (HFVVC) Hemofiltracin de alto volumen (HVHF) Hemodilisis intermitente (HDI) Hipertensin Intra Abdominal (HIA) Infusin Arterial Regional Continua (Continuous regional arterial infusion, CRAI) Nutricin enteral (NE) Nutricin Parenteral Total (NPT) Pancreatitis aguda (PA) Pancreatitis Aguda Crtica (PAC) Pancreatitis Aguda Grave (PAG) Pancreatitis Aguda Leve (PAL) Pancreatitis Aguda Moderada (PAM)
S IGLAS
EMPLEADAS
Pancreatitis aguda potencialmente grave (PAPG) Pancreatitis Post-CPRE (PPC) Procalcitonina (PCT) Presin Arterial Sistlica (PAS) Presin Intra Abdominal (PIA) Protena C Reactiva (PCR) Puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) Resonancia Magntica (RM) Risk, Injury, Failure, Loss, End Stage kidney disease (RIFLE) Sndrome Compartimental Abdominal (SCA) Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) Sonda Naso Yeyunal (SNY) Tcnicas Continuas de Reemplazo Renal (TCRR) Tcnicas continas de depuracin extracorprea (TCDE) Tcnicas de depuracin extra renal (TDE) Tomografa Computarizada (TC)
D EFINICIONES
Las definiciones de la enfermedad y complicaciones estn resumidas en cada captulo y en las sucesivas tablas que se describen en este documento y en las HR de la PA 2011 (7).
MEDIDAS DE EJECUCIN
En intervalos anuales, el Coordinador principal y la Presidencia del Comit Cientfico de la SEMICYUC determinarn la necesidad de revisiones de la gua de recomendaciones sobre la base de una evaluacin de la literatura actual. En este caso, el Grupo y la SEMICYUC recomiendan volver a reunirse cada cinco aos para discutir los posibles cambios y proponer la revisin al Comit Cientfico para su aprobacin.
10
GUA DE RECOMENDACIONES: PREGUNTAS, RECOMENDACIONES Y RESUMEN DE LA EVIDENCIA P REGUNTAS .

Las preguntas se han distribuido en 16 bloques y que son contestadas por una o varias recomendaciones numeradas. Los autores se nominan en el Anexo / Apndice:
1 P R E G UN T A : D I A GN ST I CO
La PA generalmente tiene un curso leve y auto limitado pero aproximadamente un 20 30% de los pacientes desarrollaran un cuadro grave, relacionado con la aparicin y mantenimiento de un SRIS, FMO y muerte. Las principales complicaciones de la PA son el desarrollo de necrosis, infeccin de la misma, sepsis y DMO. La infeccin de la necrosis aparece en el 30-40% de los pacientes que tienen necrosis > 30% ( 15, 16, 17) y triplica la tasa de mortalidad (15). La mortalidad global de la PA es del 5%, en ausencia de necrosis es inferior al 3%, llegando al 17% en casos de necrosis pancretica (30% necrosis infectada, 12% necrosis estril). La mortalidad en ausencia de algn fallo orgnico es del 0%, en caso de fallo orgnico nico es del 3% y, si el fallo es multiorgnico llega al 47% ( 18). La mortalidad en el curso de la PA presenta dos picos de incidencia, uno precoz (en las 2 primeras semanas) y uno tardo a lo largo de evolucin. En la primera fase la mortalidad es debida fundamentalmente al desarrollo de SRIS por la necrosis estril, y en la fase tarda se relaciona con la sepsis secundaria a la infeccin de la necrosis pancretica ( 19, 20). Los pacientes con necrosis estril son tratados de forma conservadora, mientras que aquellos con infeccin demostrada y signos sistmicos de sepsis sern candidatos a tratamiento quirrgico (16). Por estos motivos, desde hace ms de un siglo se ha buscado una definicin y clasificacin de esta patologa. La clasificacin de Atlanta defini la PA como un proceso inflamatorio agudo del pncreas con afectacin variable de otros tejidos locales y sistemas orgnicos lejanos. Se asocia con elevacin de enzimas pancreticos en sangre y/u orina ( 21, 22). La definicin clnica de PA, en presencia o ausencia de pancreatitis crnica subyacente, requiere dos de los tres siguientes hallazgos: a. Dolor abdominal fuertemente sugestivo de PA (dolor en epigastrio irradiado a espalda). b. Amilasa srica y o actividad de lipasa al menos 3 veces el valor normal. c. Hallazgos caractersticos de PA en Ecografa abdominal, en TC, o RM ( 23, 24). El inicio de la PA se define como el momento en el tiempo en que comienza el dolor abdominal (no el momento de admisin en el hospital), y debera ser anotado cuidadosamente (21, 22, 23, 25 ). En otras ocasiones puede presentarse una PA sin dolor abdominal. El coma diabtico, la hipotermia severa o fallos de otros rganos como shock, hemorragia gastrointestinal grave y distrs respiratorio, pueden ser a veces la forma de presentacin de la pancreatitis aguda y ocultar el dolor abdominal (19).
D E LA
P AN C RE AT I T I S A G UD A
EN
U R G EN CI AS .
11
La amilasa y lipasa son importantes para el diagnstico de PA, la lipasa es ms especfica que la amilasa, pero no son marcadores clnicos de gravedad (4, 9). Las tcnicas de imagen son fundamentales para identificar la causa y establecer la gravedad.
R E CO M EN D ACI O N ES
Diagnstico de Pancreatitis aguda: Deben estar presentes al menos dos de los siguientes criterios. Grado de recomendacin fuerte (1), alto nivel de evidencia (A).
R E CO M EN D ACI N 1
Dolor abdominal sugestivo de Pancreatitis, sntoma considerado como el inicio de pancreatitis aguda. Niveles de lipasa y o amilasa en suero tres o ms veces el valor normal. Hallazgos caractersticos en TC o estudios ecogrficos.
JURADO / VOCALES -
JURADO 1: Dra. M ngeles Casi Villarroya. CHN, Digestivo B. Pamplona, Espaa. JURADO 2: Dra. Blanca Gorraiz Lpez. Urgencias CHN-B. Pamplona, Espaa.
Vocales: 1. Dr. Federico Bolado Concejo. Digestivo CHN-A. . Pamplona, Espaa. 2. Carlos Prieto Martnez. Digestivo CHN-A. Pamplona, Espaa. 3. Dr. Wifredo Soler Prez. CHN-B (HVC) . Pamplona, Espaa. 4. Dra. Cristina Rubio Navarro. Urgencias CHN-A. Pamplona, Espaa. 5. Dra. Dra. Anabel Bardn Ranz. Urgencias CHN-A. Pamplona, Espaa. 6. Dra. Mara Teresa Fortn Prez de Ciriza. Urgencias CHN-A. Pamplona, Espaa.
2 P R E G UN T A : C LA SI FI C ACI N
En un paciente con PA est demostrado que la identificacin temprana de los signos de gravedad durante los tres primeros das desde el ingreso, mejora el pronstico y reduce la mortalidad (7). Por esta razn es necesaria la clasificacin rpida de la gravedad. Con este propsito, en 2012 se ha elaborado una nueva clasificacin de las PA (8), que se fundamenta en dos principios bsicos fundamentales: En primer lugar, se basa en factores reales de gravedad en lugar de factores predictivos. El uso de sistemas con puntuaciones multifactoriales (APACHE II, los criterios de Ranson, de ImrieGlasgow, etc.) utilizados en la clasificacin original de Atlanta dificulta y tiene escasa aplicabilidad clnica, clasificando de forma errnea la PA en un 30-40%. Por lo tanto, es importante la identificacin de marcadores tempranos de FO persistente ( 26) y de los signos de alarma pancretica definidos ms adelante (7). En segundo lugar, la nueva clasificacin define la gravedad nicamente sobre la base de factores determinantes de la evolucin: la necrosis (peri) pancretica y el fallo orgnico (FO). Los tres FO ms frecuentes y determinantes en la evolucin son cardiovascular, renal y respiratorio ( 27). Para determinar la gravedad es suficiente la aparicin de cualquiera de ellos. Las definiciones utilizadas para las categoras de gravedad en la nueva clasificacin se basan en las caractersticas de los determinantes locales (necrosis peri/pancretica ausente, estril o
12
D E LA
P AN CR E AT I T I S A G UD A .
infectada) y el determinante sistmico (insuficiencia de un rgano ausente, transitorio o persistente), as como la posibilidad de interaccin entre los factores determinantes durante el mismo episodio de PA. Otros datos clnicos o analticos distintos a estos factores no se deben utilizar en la clasificacin final de la PA.
D E FI N I CI O N E S
1. Pancreatitis Aguda Leve (PAL) se caracteriza por la ausencia tanto de la necrosis
(peri) pancretica como de fallo orgnico. 2. Pancreatitis Aguda Moderada (PAM) se caracteriza por la presencia de cualquier tipo de necrosis (peri) pancretica estril o fallo orgnico transitorio. 3. Pancreatitis Aguda Grave (PAG) se caracteriza por la presencia de cualquier grado de necrosis (peri) pancretica infectada o fallo orgnico persistente. 4. Pancreatitis Aguda Crtica (PAC) se caracteriza por la presencia de necrosis (peri) pancretica infectada y fallo orgnico persistente.
Fallo Orgnico Transitorio Datos de FO que se resuelven en un periodo corto de tiempo tras aplicar las medidas de soporte adecuadas. Fallo Orgnico Persistente Datos de FO que no se resuelven en un periodo corto de tiempo tras aplicar las medidas de soporte adecuadas. El autor de la nueva clasificacin define transitorio o persistente como el FO que no se resuelve en menos o mayor de 48 horas, si bien creemos que es un lmite demasiado largo para determinados FO y adoptamos la definicin de la Sepsis Surviving Campaing ( 28). Definicin de fallo orgnico (FO): 1. Hipotensin: PAS < 90 mm Hg o disminucin en 40 mm Hg de PAS basal, con signos de hipoperfusin tisular (lactato > 3 mMol/L); Saturacin de oxigeno venosa central SvcO2< 70%. 2. Fallo Respiratorio: PaO2 < 60 mm Hg basal (sin O2 suplementario); o PaO2/FiO2 < de 300 mmHg. 3. Fallo Renal Agudo: Incremento de la creatinina basal por 2 (AKI-2, o RIFLE-I) y/o disminucin del flujo urinario (Oliguria) < 0.5 ml/Kg/h x 12 horas. Tambin se ha propuesto otra clasificacin, que sugiere dividir las PA en tres categoras ( 29, 30, 31. 32, 33 ).

PA leve: PA sin complicaciones locales ni fracaso orgnico. PA moderada: PA con complicaciones locales sin fracaso orgnico; PA grave: aquella que presenta fracaso orgnico, con o sin complicaciones locales.
Aunque ambas clasificaciones presentan similitudes, preferimos la clasificacin en cuatro niveles, ya que incide ms en el peor pronstico de la asociacin de fracaso orgnico e infeccin pancretica, frente al fracaso orgnico sin infeccin pancretica ( 34, 35).
13
R E CO M EN D ACI O N ES R E CO M EN D ACI N 2 R E CO M EN D ACI N 3

Recomendamos no continuar empleando la clasificacin de Atlanta para clasificar la PA. Grado de recomendacin fuerte (1), alto nivel de evidencia (A). Recomendamos emplear la clasificacin de Petrov y colegas que clasifica la PA en cuatro niveles, basada en la aparicin o no de fallo orgnico y complicaciones locales: PAL = ausencia de necrosis (peri) pancretica y sin FO; PAM = Presencia de cualquier tipo de necrosis (peri) pancretica estril o FO transitorio; PAG = Presencia de cualquier grado de necrosis (peri) pancretica infectada o FO persistente; y PAC = Presencia de necrosis (peri) pancretica infectada y FO persistente. Grado de recomendacin fuerte (1), moderado nivel de evidencia (B). JURADO / VOCALES
JURADO 1: Dr. Max S. Petrov. Auckalnd, New Zealand. JURADO 2: Dr. Flix Zubia Olascoaga. UCI, Donostia. San Sebastin Espaa. JURADO 3: Dr. Enrique Marav. UCI-B, CHN. Espaa
Vocales: 1. Dra. M ngeles Casi Villarroya. CHN, Digestivo -B . Espaa 2. Dra. Blanca Gorraiz Lpez. Urgencias CHN-B . Espaa 3. Dr. Wifredo Soler Prez. Urgencias CHN-B (HVC) . Espaa 4. Dra. Mnica Meza Garca. Jefe Servicio Cuidados Intensivos, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima - Per. 5. Dra. Araceli Lpez Prez. UCI, Hospitalet de Llobregat Espaa. 6. Dra. Rosa Poyo-Guerrero Lahoz - UCI- Hospital Son Llatzer, Palma de Mallorca Espaa. 7. Dra. Manuela Cid Cumplido. UCI Hospital Santa Brbara. Puerto Llano - Espaa. 8. Dra. Clara Vaquerizo Alonso. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario de Fuenlabrada - Espaa. 9. Dra. Inmaculada Alcalde Mayayo. USP Palma Planas; Palma de Mallorca. 10. Dr. Enrique Fernndez Mondejar. UCI, H. Virgen de las Nieves, Granada. 11. Dr. Borja Suberviola Caas. UCI, Hospital Marqus de Valdecilla, Santander. 12. Dr. Francisco Javier Gonzlez de Molina Ortiz. UCI de Terrasa. UCI. 13. Dr. Francisco lvarez Lerma. UCI, H. del Mar, Barcelona. 14. Enrique Paz Rojas. UCI, Hospital Guillermo Almenara, Lima Per. 15. Dr. Javier Herrera Cabezn. CHN-A, Unidad de Ciruga Hepato-Bilio-Pancretica. 16. Dr. Miguel Aizcorbe Garralda. CHN-B. Ciruga de Urgencia. 17. Dra. Cristina Rubio Navarro. Urgencias CHN-A. 18. Dra. Dra. Anabel Bardn Ranz. Urgencias CHN-A.
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3 P R EG UN T A : O R GA N I Z ACI N
P R O T O CO LI ZA DO
P AR A E L MAN EJ O I N T E GR A L D E L A
En los ltimos aos se han publicado diferentes guas de tratamiento para la PA. En todos ellos, han participado profesionales de distintas especialidades mdicas, han sido elaborados de forma multidisciplinar, y muchos de ellos recomiendan que los pacientes con formas graves sean atendidos en hospitales con experiencia, que dispongan de un grupo multidisciplinar para el abordaje de la PA ( 36, 37, 38, 39), siempre evitando el denominado sndrome de la PA solitaria, definida como aquella PA abandonada en una sala y sin vigilancia posterior. En Espaa se dispone de las Hojas de Ruta Pathways de la PA con un enfoque multidisciplinar que asegura la gestin y seguridad del paciente que ingresa con una PA al hospital (7). Aun as, no conocemos ningn estudio que compare el tratamiento protocolizado y multidisciplinar de la PA con un tratamiento segn el criterio clnico del mdico responsable. Un estudio publicado muy recientemente, indica que de 49 hospitales de referencia en Suecia ( 40), nicamente 25 (51,02%) disponen de un protocolo estandarizado de tratamiento, aunque la gran mayora estn interesados en participar en un registro sobre PA. En otro estudio realizado en Gran Bretaa, Irlanda y Canad ( 41), slo un 23,2% de los centros disponen de un grupo multidisciplinar para el tratamiento de la PA. Otros dos estudios indican un grado muy bajo de cumplimiento de las medidas principales de las guas de tratamiento ( 42, 43), aunque otro aprecie una notable mejora ( 44). En resumen, las sociedades mdicas realizan guas de tratamiento multidisciplinares, recomiendan la elaboracin de equipos especializados y la elaboracin de protocolos de manejo para la PA, aunque no se haya medido su repercusin clnica. Adems, el grado de cumplimiento a nivel internacional es escaso. Dado que la PA es una entidad en la que intervienen especialistas de diferentes mbitos, con un curso complejo, prolongado y en ocasiones inesperado, recomendamos que los pacientes con formas complicadas de PA sean derivados a centros con grupos multidisciplinarios para el manejo de la PA, y que estos centros elaboren su protocolo, basado en las recomendaciones de las sociedades mdicas.
PA. M AN E JO
Recomendamos que los pacientes con PAM, PAG y PAC sean tratados en centros con experiencia en PA, y que dispongan de grupos multidisciplinarios para el tratamiento de los pacientes con PA: Urgencias, Digestivo (con endoscopia experimentada), Radiologa (con TC, radiologa intervencionista), Ciruga bilio-pancretica, Medicina Interna y Medicina Intensiva. De lo contrario los enfermos con PAM, PAG y PAC se remitirn a otro centro especializado. Grado de recomendacin fuerte (1), bajo nivel de evidencia (C).
Recomendamos que los centros que traten pacientes con PAM, PAG y PAC elaboren Hojas de Ruta (Pathways) de manejo multidisciplinar para el tratamiento de la PA, basados en las recomendaciones de las sociedades mdicas, y adecuados a sus medios. Grado de recomendacin fuerte (1), bajo nivel de evidencia (C).
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JURADO / VOCALES
JURADO 1: Dr. Enrique Marav. UCI-B, Complejo Hospitalario de Navarra JURADO 2: Dr. Flix Zubia Olascoaga. UCI, Donostia. San Sebastin
D E I N G R ES O
4 P R E G UN T A : C R I T ER I O S

Signos de alarma pancretica, versus los antiguos Criterios precoces de gravedad. En salas de Urgencias, Digestivo, UCI y otras. Pancreatitis Aguda Potencialmente Grave (PAPG)
P R E CO Z
EN
UCI.- N U EV O S
CO N C EP T O S .
Criterios de valoracin e ingreso de la PAPG en UCI. Es necesario sealar que la nueva clasificacin es dinmica y evolutiva, por lo que la asignacin de una categora de gravedad (en particular PAG y PAC) es a posteriori. Esto es una desventaja potencial de la nueva clasificacin, ya que es imposible diagnosticar PAM, PAG o la PAC en el momento del ingreso hospitalario (7). Por tanto, desde el punto de vista prctico introducimos el concepto de Pancreatitis Aguda Potencialmente Grave (PAPG). En resumen, definimos la PAPG como aquella pancreatitis aguda que presenta uno o ms fallos orgnicos (hipotensin arterial, insuficiencia respiratoria, renal) o signos de alarma (7) y es til para el manejo inicial del paciente. Al mismo tiempo, algunos de los criterios de gravedad publicados anteriormente (9) nos indican que pacientes pueden tener una evolucin desfavorable y los denominamos como signos de alarma. Los signos de alarma son aquellos datos o sntomas/signos en un paciente con PA que indican una posible evolucin desfavorable, y pueden ser clnicos, radiolgicos, analticos escalas pronosticas que se enumeraban en la clasificacin de Atlanta. Los signos de Alarma pancretica son (7): 1. 2. 3. 4. Clnicos: Obesidad, edad, defensa abdominal, derrame pleural, alteracin de conciencia. Analticos: PCR >150mg/L, o elevacin progresiva en 48h; Hematocrito >44% Radiolgicos: derrame pleural, lquido libre peritoneal. Escalas pronsticas: APACHE II >8; APACHE-0 >6; Ranson-Glasgow >3 puntos.
Hay cada vez mayor evidencia de que el retardo en la reanimacin, principalmente en el aporte de volumen, lleva a un peor curso evolutivo de la PA ( 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52). Es por ello que recomendamos la deteccin precoz de los pacientes con PA que estn desarrollando FO, para proceder a su reanimacin con los mejores medios materiales y humanos, segn la estructura de cada hospital. La reanimacin de los pacientes con PA y FO debe ser precoz, dirigida por objetivos, y evaluada continuamente. Dado que posponer el tratamiento empeora los resultados, y a da de hoy los marcadores clnicos, radiolgicos y analticos al ingreso presentan baja sensibilidad y especificidad (32), sugerimos que los pacientes con PA reciban un seguimiento clnico y analtico protocolizado y peridico durante las primeras 72 horas, para detectar precozmente el FO e iniciar su tratamiento enrgico lo antes posible (7). Es decir, evitar el Sndrome de PA solitaria, trmino que define a los pacientes con una PA y que ingresa a una sala hospitalaria y no es sometida a un protocolo u Hoja de Ruta / Pathways bien definida, quedando solitaria y abandonada las primeras horas. El factor principal en la evolucin de una PA es la aparicin o no de FO, principalmente si persiste a lo largo del tiempo. ( 53, 54, 55, 56, 57). As, todos los pacientes con FO que no
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respondan a las medidas de soporte iniciales, deberan ingresar en un Servicio de Medicina Intensiva. El desarrollo de complicaciones infecciosas pancreticas es el segundo factor primordial en el curso evolutivo de la PA, principalmente la necrosis infectada (29, 30, 53, 55, 53). La aparicin de infeccin pancretica sin FO presenta una morbi-mortalidad mucho menor que si se asocia a FO. Recomendamos vigilar estrechamente el curso que desarrolla, e ingresar en Medicina Intensiva los casos de infeccin pancretica que se asocian a FO de forma rpida. R E CO M EN D ACI O N ES
Sugerimos emplear la categora de PAPG, para las PA que desarrollan FO o un signo de alarma al inicio de la evolucin, a la espera de que desarrolle fallo transitorio, persistente o infeccin pancretica. Grado de recomendacin fuerte (1), bajo nivel de evidencia (C).
R E CO M EN D ACI N 6 R E CO M EN D ACI N 7 R E CO M EN D ACI N 8 R E CO M EN D ACI N 9
Recomendamos la deteccin y tratamiento precoz de las PA que estn desarrollando FO, para iniciar medidas invasivas de reanimacin lo antes posible. Grado de recomendacin fuerte (1), alto nivel de evidencia (A). Recomendamos ingresar en un Servicio de Medicina Intensiva a los pacientes que desarrollan FO, y no respondan a las medidas iniciales de reanimacin. Grado de recomendacin fuerte (1), alto nivel de evidencia (A). Recomendamos el ingreso en un servicio de Medicina Intensiva de aquellos pacientes que presenten complicaciones infecciosas pancreticas que se asocian a FO. Grado de recomendacin fuerte (1), alto nivel de evidencia (A). JURADO / VOCALES
JURADO 1. UCI: Dr. Freddy Morales lava. UCI, Hospital Oncolgico Dr. Julio Villacreses Colmont SOLCA. Portoviejo, Manab, Ecuador. JURADO 2. UCI - Urgencias: Dr. Enrique Marav Poma. UCI-B, CHN. Espaa
JURADO 3. Digestivo: Dr. Federico Bolado Consejo. Digestivo A. CHN. Espaa JURADO 4. UCI: Dr. Flix Zubia Olascoaga. UCI, Hospital Donostia, San Sebastin Espaa. 1. 2. 3. 4. 5. Dr. Eduardo Albniz Arbizu. CHN, Digestivo-B. Espaa Dra. M ngeles Casi Villarroya. CHN, Digestivo B. Espaa Dra. Blanca Gorraiz Lpez. Urgencias CHN-B. Espaa Dr. Wifredo Soler Prez. Urgencias CHN-B. Espaa Dr. Rubn Camacho Alarcn. UCI, Hospital: Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS). Manta, Ecuador.
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Vocales:
6. Dr. Rubn Aguilar Zapag. Servicio de Ciruga, Hospital Instituto de Previsin Social. Sacramento y Dr. Pea, Asuncin Paraguay. 7. Dr. Rodrigo Soto Fernndez.Providencia, Santiago, Chile. 8. Dr. Eduardo Labarca Mellado. UCI, Via del Mar, Chile. 9. Dra. Mara Buroni. UCI, Servicios de Salud del Estado (ASSE), Montevideo, Uruguay. 10. Dra. Lidia Isabel Capdeville. UCI, Hospital General de Agudos Juan A. Fernndez. Buenos Aires, Argentina. 11. Dr. Jos Lus do Pico. UCI; Hospital Municipal Dr Emilio Ferreyra Necochea, ArgentinaDr. 12. Dr. Jos Portugal Snchez. UCI-7B, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Lima, Per. 13. Dra. M Teresa Fortn Prez de Ciriza. Urgencias CHN-A. . Espaa 14. Dr. Juan Fernando Morales Moreira. Interno de Medicina. UCI, Hospital Oncolgico Dr. Julio Villacreses Colmont SOLCA. Portoviejo, Manab, Ecuador. 15. Dra. Roco Jimnez Rodrguez. Mdico Intensivista. Unidad de Cuidados Intensivos 7B. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. EsSalud Lima Per. 16. Dra. Cristina Rubio Navarro. Urgencias CHN-A. Espaa
17. Dra. Dra. Anabel Bardn Ranz. Urgencias CHN-A. . Espaa
5 P R E G UN T A : B I O MA R C ADO R ES . M A R CA DO R E S I N F L A MAT O RI O S
El elevado porcentaje de morbilidad y mortalidad de las PAPG, sean graves o crticas (PAG o PAC), ha obligado en las ltimas dcadas a intentar encontrar una herramienta til que permita predecir de forma temprana la gravedad y el desarrollo de infeccin pancretica en el curso de una PA y as poder establecer un pronstico y unas medidas teraputicas adecuadas. En la PA se produce un dao inicial en el tejido pancretico y peri-pancretico que induce una activacin de la cascada inflamatoria con liberacin de mediadores proinflamatorios (como IL 6, 8, 18 y TNF). Estos mediadores tienen un papel fundamental en la patognesis de la PAPG, puesto que producen un SRIS que en funcin de su gravedad puede conllevar la aparicin de DMO y muerte ( 58, 59). Se han empleado diversos mtodos para predecir la gravedad: puntuaciones (scores) que agrupan combinacin de marcadores clnicos, bioqumicos y radiolgicos (Ranson, Imrie, APACHE, Atlanta, Balthazar), determinaciones analticas aisladas centradas en marcadores de la respuesta inflamatoria (PCR, citokinas, procalcitonina, etc.) y otros como elastasa, fosfolipasa, tripsina, B2 microglobulina, proteasas pancreticas (17, 19, 20, 60, 61, 62). Respecto a las puntuaciones de prediccin nombradas previamente, su principal inconveniente radica en el hecho de que no permiten un pronstico precoz al ingreso puesto que su valoracin se realiza a las 48 horas y en ocasiones se recogen a-posteriori. A pesar de los mltiples estudios realizados sobre diferentes biomarcadores, los resultados son dispares, por lo que en este captulo realizamos una revisin sobre los ms relevantes que han demostrado utilidad en la prediccin precoz de la gravedad y el desarrollo de infeccin pancretica a lo largo de la evolucin de la PA.
Y D E I N FE C CI N
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La PCR es un reactante de fase aguda sintetizado por el hgado. Ha sido avalada por mltiples estudios como marcador predictivo de gravedad. Sus ventajas son su rpida determinacin, fcilmente medible y reproducible y relativamente barata. Su principal limitacin es que el pico aparece a partir de las 48 horas de inicio de la sintomatologa, por lo que carece de valor en la primera valoracin. Se ha establecido que una cifra de PCR de 150 mg/L a las 48 horas acta como buen predictor de gravedad en la PA, siendo ste el valor de referencia con una sensibilidad y especificidad > 80% y alto valor predictivo negativo (15, 19, 20, 63, 64, 65, 66). Como hemos comentado previamente, en la fase inicial de la PA, ante el dao tisular se produce la activacin de la cascada inflamatoria con liberacin de mediadores, citocinas proinflamatorias como son, la IL 6, 8, TNF, etc. Los niveles de citokinas reflejan la magnitud de la respuesta inflamatoria. Estas citokinas preceden a la PCR por lo que pudieran ser de utilidad como predictores de gravedad en la fase aguda. La IL 6 se considera el marcador ms precoz de gravedad. Es segregado por los macrfagos en respuesta a la lesin tisular y es el mediador principal en la sntesis de protenas de fase aguda como el fibringeno o la PCR ( 67). La IL 8 es tambin una potente citokina de perfil similar a la IL 6. Varios estudios han demostrado la eficacia de ambas en la prediccin de la gravedad en la fase aguda de la PA (19, 61, 63, 64, 68, 69). Un meta-anlisis publicado en el 2009 confirma estos resultados, con una sensibilidad y especificidad para IL 6 de 83 y 75% en las primeras 24 horas. En cuanto a la IL 8, los datos de sensibilidad y especificidad son inferiores que la IL 6 en las primeras 24 horas y superiores en das posteriores (61, 67). Estudios posteriores reflejan incluso cifras de sensibilidad prximas a 100% durante la primeras horas de ingreso, siendo por tanto, superior a la PCR en esta fase precoz ( 70). El valor de corte vara segn las diferentes series, el estudio ms reciente lo sita en 38 pg/mL para IL 6 y 37 pg/mL para IL 8 (60). La procalcitonina (PCT) es el propptido inactivo de la hormona calcitonina. Se han realizado mltiples estudios que han intentado avalar la utilidad de la misma en dos aspectos: como predictor de gravedad en la fase aguda y como predictor de infeccin en la fase evolutiva. Respecto al primer punto, los estudios realizados han establecido que la PCT es un marcador de gravedad til en la fase aguda, en las primeras 24 horas (mejor que la PCR), con sensibilidad y especificidad prximas al 80% y alto valor predictivo negativo. El punto de corte establecido es variable segn los artculos revisados. Hasta tres meta-anlisis realizados en 2006, 2009 y 2010 establecen una buena precisin diagnstica con un valor umbral de 0.5 ng/mL (58, 61, 62, 66). Un estudio posterior, en 2011, prospectivo con nmero limitado de pacientes concluye que el punto de corte de 1.7 ng/mL y es el que mejor capacidad predictiva tiene (17). En la pancreatitis evolucionada la infeccin de la necrosis pancretica es una de las principales causas de morbimortalidad. El "gold standard" para el diagnstico de la misma es la PAAF guiada por tomografa. Esta tcnica tiene ciertas limitaciones, requiere personal experimentado para su realizacin, conlleva un tiempo de espera hasta la confirmacin microbiolgica y el resultado puede verse artefactado en pacientes que estn recibiendo antibioterapia profilctica. Por ello, se ha intentado encontrar un marcador que identifique de forma precoz la infeccin pancretica. El ms avalado por diferentes estudios hasta el momento es la PCT. Valores elevados de PCT se correlacionan con la presencia de infeccin con sensibilidad y especificidad de 90 y 100% y alto valor predictivo negativo. El valor de corte establecido es 1.8 ng/mL (15, 63, 67, 69, 71). La determinacin de PCT elevada no sustituye a la realizacin de PAAF, pero puede actuar como seal de alarma y establecer el momento de realizar la puncin. Adems nos ayuda a seleccionar a aquellos pacientes que pudieran beneficiarse de antibioterapia profilctica.
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En conclusin, la prediccin precoz de la gravedad de la PA es fundamental para aplicar las medidas teraputicas adecuadas encaminadas a disminuir la morbimortalidad. Para ello, los biomarcadores que han mostrado eficacia son la IL 6 y la PCT en las primeras 24 horas de ingreso y la PCR a las 48 horas. Se han estudiado otras muchas variables como fosfolipasa A2, B2 microglobulina, IL 1, IL 18, TNF, elastasa, tripsina, tripsingeno pero hasta el momento no han demostrado superioridad respecto a los otros biomarcadores y su medicin resulta ms compleja y menos accesible.
La determinacin de PCR a las 48 horas de inicio de la sintomatologa con un valor de corte de 150 mg/L permite identificar de forma precoz a los pacientes que pueden desarrollar PA en sus formas complicadas. Grado de recomendacin fuerte (1), moderado nivel de evidencia (B). La IL 6 es un predictor fiable y precoz de gravedad en las primeras 24 horas de ingreso. Grado de recomendacin fuerte (1), moderado nivel de evidencia (B). La PCT es un marcador precoz de gravedad, en las primeras 24 horas de ingreso con un valor de corte de 0.5 ng/mL. Grado de recomendacin fuerte (1), bajo nivel de evidencia (C). La elevacin de PCT con valores > 1.8 ng/mL en la fase evolutiva de la pancreatitis puede ser til para diferenciar la necrosis pancretica estril de la infectada. Grado de recomendacin fuerte (1), moderado nivel de evidencia (B). JURADO / VOCALES
JURADO 1: Dra. Clara Laplaza Santos. CHN-B, UCI-B. Pamplona, Espaa.
JURADO 2: Rodrigo Soto Figueroa. Presidente Sociedad Chilena de Medicina Intensiva (SOCINTEN). Providencia, Santiago, Chile 1. Dr. Ignacio Martn-Loeches.UCI, Hospital Parc Tauli, Sabadell. 2. Dra. Esther Salcedo Garayalde Servicio Anlisis Clnicos, CHN-B (antiguo Hospital Virgen del Camino). 3. Dr. Juan ngel Tihista Jimnez, UCI-B. Pamplona, Espaa. 4. Dr. Eduardo Albniz Arbizu. CHN, Digestivo-B. . Pamplona, Espaa. 5. Dr. Vicent Lpez Camps. UCI, Hospital de Sagunto. 6. Juan Fernando Morales Moreira. Interno de Medicina. UCI, Hospital Oncolgico Dr. Julio Villacreses Colmont SOLCA. Portoviejo, Manab, Ecuador. 7. Enrique Paz Rojas. UCI; Jefe Servicio UCI, Hospital Guillermo Almenara, Lima Per.
Vocales:
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6 P R E GUN T A : P A P E L D E LA R A DI O LO G A EN LA PA. D I A GN ST I CO I N F E CT AD A . D R EN A J E P ER C UT N EO . P AP E L D E LA R A DI O LO G A E N L A P AN CR E AT I T I S A G UD A .
D E L A N E C RO SI S
Cada vez ms se usan tcnicas menos invasivas, alternativas a la necrosectoma quirrgica como son el drenaje percutneo, el drenaje endoscpico transgstrico o la necrosectoma retroperitoneal mnimamente invasiva, descritas en el captulo sobre Ciruga. No est clara cul es la mejor estrategia en estos pacientes y en muchos casos es necesario utilizar ms de un procedimiento ( 72). El xito del tratamiento depende de la cooperacin y trabajo conjunto de intensivistas, gastroenterlogos, cirujanos y radilogos. En los pacientes con PAPG y FMO precoz (primera semana) el manejo es bsicamente clnico y el papel de la radiologa es menor. En la segunda fase de la enfermedad (pasada la primera semana), en el grupo de pacientes con PAPG que no se recuperan, aparecen una serie de cambios morfolgicos pancreticos y peripancreticos, as como complicaciones locales, que pueden manifestarse sistmicamente, como la infeccin del tejido necrtico que dar lugar a sepsis y fallo multiorgnico tardo. En esta segunda fase el papel de la radiologa es crucial para identificar y definir estos cambios morfolgicos, en funcin de los cuales se planificar el tratamiento ms adecuado para cada paciente ( 73, 74, 75). La TC abdominal con contraste intravenoso (iv) se considera la tcnica de imagen de eleccin para la valoracin de los pacientes con PA (14). No todos los pacientes con PA necesitan un estudio con TC, pues la mayora cursan con cuadros leves que se resuelven rpidamente. Las indicaciones de la TC abdominal en el contexto de una PA son en los casos de duda diagnstica para confirmar la sospecha de PA, en los pacientes con PAPG, en los pacientes con PA leve que no mejora pasadas 72 horas o en cualquier PA con mala evolucin clnica. En primer lugar la TC nos permite valorar la presencia y extensin de la necrosis pancretica. Para ello es necesario realizar los estudios de TC con contraste iv, pues la definicin de necrosis pancretica se basa en la ausencia de realce del parnquima pancretico tras la administracin de contraste. Para la correcta evaluacin de la necrosis lo ideal es realizar la TC 48-72 h despus del inicio del brote, pues un estudio precoz puede infravalorar la necrosis pancretica (18). En segundo lugar la TC nos permite identificar la existencia de colecciones lquidas pancreticas y peripancreticas y describir su morfologa. En estos pacientes la descripcin de las colecciones abdominales es importante para su clasificacin morfolgica, que nos va a permitir valorar el tratamiento ms indicado en cada caso ( 76). Actualmente se reconocen dos tipos de colecciones, una sin tejido necrtico que incluyen la coleccin lquida aguda y el pseudoquiste, y otras con tejido necrtico, que incluyen la coleccin postnecrosis y la necrosis encapsulada.
Las colecciones lquidas agudas aparecen precozmente durante las 4 primeras semanas, no tienen componente slido en su interior, se localizan adyacentes al pncreas, sin una pared definida y confinadas por las fascias peripancreticas. La mayora de estas colecciones permanecen estriles y se resuelven espontneamente, aunque algunas pueden infectarse o convertirse en pseudoquistes ( 77). Los pseudoquistes corresponden a la evolucin de las colecciones agudas que no se resuelven espontneamente y se ven pasadas un mnimo de 4 semanas desde el comienzo del cuadro, tienen una pared caracterstica que es una pseudocpsula y no hay componente slido en su interior, pueden ser estriles o infectarse (77). Por otro lado tenemos las colecciones pancreticas/peripancreticas con tejido necrtico, que son la evolucin natural de la necrosis. Al igual que las colecciones agudas pueden infectarse o
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no. Pasadas 4 semanas pueden encapsularse y dar lugar a lo que se conoce como necrosis encapsulada (75). La diferencia principal entre estas colecciones es la existencia de tejido necrtico en su interior y objetivarla es importante de cara al tratamiento de las mismas. Desde el punto de vista radiolgico, esta diferenciacin es un reto diagnstico, los hallazgos radiolgicos muchas veces se superponen y las caractersticas de las colecciones evolucionan a lo largo del tiempo. Las colecciones lquidas agudas, se ven como colecciones homogneas de baja densidad. Los pseudoquistes se ven tambin como colecciones lquidas homogneas pero con una cpsula que capta contraste. En las colecciones postnecrosis en su interior identificamos reas de mayor densidad que corresponden al tejido necrtico, y en la necrosis encapsulada identificamos adems una cpsula que capta contraste (76, 77, 78). En tercer lugar la TC nos permite identificar hallazgos extrapancreticos que influyen en la evolucin de la PA (litiasis biliar, dilatacin de la va biliar, trombosis venosa, pseudoaneurismas, ascitis, derrame pleural, afectacin inflamatoria de los rganos vecinos y otros). Por ltimo la TC, junto con la ecografa, sirve como gua para procedimientos intervencionistas percutneos.
Actualmente hay dos scores radiolgicos para valorar la severidad del brote de PA, basados en los hallazgos de la TC: ndice de gravedad de Balthazar; es el ms generalizado y se basa en la valoracin de los cambios morfolgicos inflamatorios y la deteccin de reas de necrosis pancretica (75). ndice de gravedad de Balthazar (Radiology 1990) Inflamacin pancretica A. Pncreas normal B. Aumento de tamao focal o difuso del pncreas C. Inflamacin del pncreas y/o grasa peripancretica D. Coleccin pancretica nica E. Dos o ms colecciones peripancretica y/o gas retroperitoneal Necrosis pancretica 0 < 30 % 30-50 % > 50 % 0-3 puntos: 8% complicaciones, 3% mortalidad 4-6 puntos: 35% complicaciones, 6% mortalidad 7-10 puntos: 92% complicaciones, 17% mortalidad Puntos 0 1 2 3 4 Puntos 0 2 4 6
La puntuacin obtenida se relaciona con la morbi/mortalidad del brote de PA: -
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ndice de gravedad modificado de Mortele; que aade al ndice de Balthazar los hallazgos extrapancreticos (18). ndice de gravedad modificado de Mortele (AJR 2004) (13). Inflamacin pancretica Pncreas normal Alteraciones pancreticas sin afectacin extrapancretica Colecciones lquidas peripancretica Necrosis pancretica 0 < 30 % > 30 % Complicaciones extrapancreticas Derrame pleural, ascitis, complicaciones vasculares, complicaciones en rganos abdominales o afectacin de tracto gastrointestinal peri/pancreticas o necrosis de la grasa Puntos 0 2 4 Puntos 0 2 4 Puntos 2
La ecografa en los pacientes con PA tiene su indicacin principal para confirmar el diagnstico etiolgico, bsicamente la presencia de litiasis biliar. En algunos casos sirve como seguimiento y control de las colecciones y puede usarse como gua para procedimientos intervencionistas (75). La RM no se usa de forma habitual en los pacientes con PA, pero puede ser una buena alternativa a la TC en casos de contraindicacin por alergia al contraste yodado o insuficiencia renal. Incluso hay autores que han demostrado la utilidad de la RM sin contraste iv para valorar la necrosis pancretica (78). Diagnstico de la necrosis infectada. En los pacientes con PA necrotizante y sospecha clnica de infeccin es importante establecer el diagnstico de infeccin de la necrosis lo antes posible. Como se ha comentado, la TC con contraste iv es la tcnica de eleccin para valorar la existencia de necrosis, pero no permite diferenciar entre la forma estril y la necrosis infectada en la mayora de los pacientes. La deteccin de aire en las reas necrticas es altamente sospechoso de infeccin, pero ste es un hallazgo poco frecuente. La puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF) y control radiolgico con TC de la zona de necrosis es la tcnica de eleccin para establecer el diagnstico de la infeccin ( 79). Es importante acceder a la necrosis evitando las asas intestinales para no contaminar la muestra. Si sta es estril, debe considerarse que la necrosis no est infectada. A pesar de ello hay que tener en cuenta que en la PAAF hay un 10% de falsos negativos, por lo que ante la fuerte sospecha de infeccin debe repetirse la puncin pasados unos das ( 80). La PAAF es tambin la tcnica de eleccin para el diagnstico de colecciones y pseudoquistes con sospecha de infeccin.
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Drenaje percutneo. Indicaciones, procedimiento, complicaciones. Indicaciones: Colecciones lquidas o pseudoquistes infectados. Son la principal indicacin del drenaje percutneo en los pacientes con PA. Las colecciones lquidas estriles no deben ser drenadas, y se recomienda tratamiento conservador. La puncin o drenaje innecesario de las colecciones estriles aumenta el riesgo de infeccin secundaria (76). Pseudoquistes no infectados de ms de 5 cm y ms de 6 semanas de evolucin o que producen sintomatologa (dolor abdominal o compresin de la va biliar o del tracto gastrointestinal). Es una indicacin controvertida, pero en general se est de acuerdo en tratar los pseudoquistes sintomticos aunque sean estriles. Necrosis peri/pancretica infectada (colecciones postnecrosis). El xito del tratamiento percutneo de las colecciones agudas infectadas o pseudoquistes infectados est bien establecido. En los ltimos aos cada vez hay ms grupos que utilizan el drenaje percutneo para tratar la PA necrotizante. El objetivo del drenaje percutneo no es la reseccin del tejido pancretico, sino el control de la sepsis mediante el drenaje de las colecciones infectadas, lo que se consigue en aproximadamente el 75% de los pacientes ( 81). En una revisin sistemtica de la literatura ( 82) se evidencia que la mitad de los pacientes con necrosis pancretica tratados con drenaje percutneo sobreviven sin necesidad de ciruga posterior. Si es necesaria la necrosectoma quirrgica el uso de drenajes percutneos permite posponer la ciruga unas semanas, lo que se asocia a una mejor evolucin clnica. Otra revisin de la literatura demuestra que el drenaje de la necrosis peri/pancretica es posible en un 84% de pacientes ( 83).
Procedimiento: Los drenajes percutneos se colocan bajo control de ecografa o TC. Se debe elegir siempre la ruta ms segura evitando las asas intestinales y si es posible los rganos slidos, para evitar la contaminacin bacteriana y el riesgo de hemorragia. En lo posible se recomienda un acceso retroperitoneal lateral frente al acceso peritoneal anterior, para favorecer el drenaje por gravedad de las colecciones (5, 80, 82). Los catteres gruesos (> 14 Fr) y multiperforados son los recomendados, debido a que el material a drenar es muchas veces viscoso o esta tabicado. El uso de catteres gruesos se relaciona con un menor riesgo de obstruccin e igual riesgo terico de complicaciones que los de menor calibre. A veces es necesario el uso de varios catteres para drenar una misma coleccin. El cuidado meticuloso de los mismos, una vez colocados es esencial para su correcto funcionamiento. Los catteres deben fijarse a la piel mediante un punto de seda o apsitos hidrocoloides, vigilar que no se acoden y que no se retiren involuntariamente. Se aconseja la instilacin de suero fisiolgico, idealmente 5-10 cc cada 8 h para mantenerlos permeables. Deben retirarse cuando se haya resuelto clnicamente la sepsis, el drenaje no sea purulento y la cantidad sea menor a 10 cc durante 48 horas y la coleccin haya desaparecido por imagen (80). Advertir que a veces estas colecciones tardan semanas en resolverse. Hay que vigilar la permeabilidad del catter que puede estar obstruido. Intentar permeabilizar el catter con suero fisiolgico estril o con una gua flexible, antes de recambiar el catter (79). En el caso de dbito persistente y desaparicin de la coleccin por imagen hay que considerar la posibilidad de una fstula pancretica por disrupcin del conducto pancretico (80).
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Complicaciones de los drenajes percutneos: La mayora de las complicaciones descritas son las fstulas pancretico-cutneas o pancreticoentricas (15%). Las complicaciones relacionadas directamente con el catter son raras e incluyen hemorragia, perforacin intestinal, neumotrax o dolor auto limitado. La hemorragia suele ser venosa y auto limitarse, aunque hay casos descritos de hemorragia masiva y muerte por lesin de vasos, como la arteria esplnica o pseudoaneurismas (5, 82).
Papel de la radiologa en la pancreatitis aguda. La TC abdominal con contraste IV no est indicada en todos los pacientes con PA, solo en las PA clnicamente graves o en las inicialmente leves con mala evolucin clnica. Grado de recomendacin dbil (2), moderado nivel de evidencia (B).
R E CO M EN D ACI N 14 R E CO M EN D ACI N 15
Se consideran criterios de alarma grave de la PA: La existencia de necrosis pancretica (definida como la ausencia de realce glandular con contraste iv yodado) y/o la presencia de colecciones peripancreticas (Grado D y E de la clasificacin por TC de Balthazar). Grado de recomendacin dbil (2), moderado nivel de evidencia (B).
La TC abdominal con contraste iv se realizar en las primeras 24 h en aquellos casos de duda diagnstica. Para la correcta valoracin de la necrosis pancretica, lo ideal es realizar la TC a partir de las 48-72 h del inicio del brote. Grado de recomendacin dbil (2), moderado nivel de evidencia (B). La Resonancia Magntica es una buena alternativa a la TC en pacientes con alergia al contraste yodado o insuficiencia renal. Grado de recomendacin dbil (2), moderado nivel de evidencia (B).
Diagnstico de la necrosis infectada. PAAF. R E CO M EN D ACI N 18 R E CO M EN D ACI N 19

Cuando existe sospecha de infeccin de la necrosis pancretica y/o de las colecciones peripancreticas se debe realizar puncin con aguja fina con fines diagnsticos, dirigida por Ecografa o TC. Grado de recomendacin fuerte (1), moderado nivel de evidencia (B). Considerar que existe un 10% de falsos negativos de la PAAF, por lo que si la sospecha clnica de infeccin persiste debe repetirse la PAAF. Grado de recomendacin dbil (2), bajo nivel de evidencia (C).
Drenaje percutneo. Colecciones lquidas agudas/pseudoquistes. R E CO M EN D ACI N 20

Se aconseja drenar (drenaje interno-externo endoscpico o drenaje percutneo): a) colecciones lquidas agudas o pseudoquistes infectados, b) si existe clnica de dolor u obstruccin biliardigestiva. La eleccin de una u otra tcnica est basada en caractersticas anatmicas de las
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colecciones, disponibilidad del personal que realiza la tcnica y experiencia del mismo. Grado de recomendacin dbil (2), bajo nivel de evidencia (C).
R E CO M EN D ACI N 21 Necrosis infectada.
La mayora de guas y autores recomiendan solo drenar las colecciones lquidas agudas infectadas. Grado de recomendacin dbil (2), bajo nivel de evidencia (C).
En enfermos de alto riesgo quirrgico se recomienda el drenaje percutneo paliativo de la necrosis infectada previo a la ciruga. El objetivo del drenaje percutneo no es la reseccin del tejido pancretico sino el control de la sepsis. Se considera una tcnica puente hasta un tratamiento ms definitivo, ya que puede resultar de extrema utilidad estabilizar suficientemente pacientes demasiados graves para tolerar cualquier tipo de necrosectoma. A pesar de ello, hasta el 50% de pacientes con necrosis infectada tratados con drenaje percutneo sobreviven sin necesidad de ciruga posterior. Grado de recomendacin dbil (2), moderado nivel de evidencia (B). JURADO / VOCALES
JURADO 1: Dra. Anna Darnell Martin. Seccin de Radiologa Abdominal. Hospital Clinic de Barcelona. Revisores invitados del GTEI JURADO 1: Dr. Francisco Jimnez Mendioroz. CHN-A. Radiologa Intervencionista. Pamplona, Espaa.
Vocales: 1. Dra. Marian Casi Villaroya. CHN, Digestivo -B , Pamplona. Espaa 2. Dr. Carlos Prieto Martnez. CHN, Digestivo-B , Pamplona Espaa 3. Dr. Jos Ramn Mols Marco. S de Digestivo Endoscopia. Hospital de Sagunto, Espaa. 4. Dra. Mnica Mendigaa Ramos (MIR) Servicio de Radiologa, CHN-A; Pamplona, Espaa.
7 P R E GU N T A : E S
LA ADMINISTRACIN INTRAVENOSA CONTINUA DE INHIBIDORES DE P R O TE A S A S T I L E N E L T R A T A M I E N T O D E L A PAG?
En la dcada de 1960, el inhibidor de la proteasa aprotinina fue ampliamente utilizado para el tratamiento de la PAG, sin demostrar eficacia clnica en tres ensayos clnicos aleatorizados (ECA) ( 84). Desde 1990 y concretamente en 1995, se inicia el estudio de la eficacia del inhibidor sinttico de la proteasa mesilato gabexate (MG); pero un meta anlisis ( 85) de cuatro ECA sobre el uso del MG y de inhibidores de la secrecin pancretica (octeotrido, somatostatina) no mostraron una reduccin en la frecuencia de la intervencin quirrgica o de la tasa de mortalidad, aunque la incidencia de complicaciones se redujo. El ECA de Chen et al ( 86), cuyos resultados fueron publicados en 2000, mostr que la administracin intravenosa continua de mesilato gabexate (2400 mg / da) durante 7 das redujo significativamente la frecuencia de complicaciones y la tasa de mortalidad. Posteriormente Seta et al ( 87) y Heinrich et al ( 88) en sendos metaanlisis, obtuvieron conclusiones contrapuestas del uso de las antiproteasas en la PA, aunque en el subgrupo de PAG se redujo la mortalidad. Por todo ello, la utilidad clnica de los inhibidores de la proteasa en la PAG, administrados por
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va endovenosa para disminuir la incidencia de complicaciones y la mortalidad, es desconocida actualmente y muy controvertida. Adems, debemos considerar que los frmacos no pueden llegar fcilmente al pncreas por va intravenosa, debido a la isquemia o a las alteracin de la microcirculacin ( 89). Los estudios realizados muestran resultados discrepantes y se recomienda su uso slo por los autores japoneses (38); aunque de 2006 a 2010 el grado de recomendacin en sus directrices (JPN guidelines) ha bajado del B al C1 (metodologa Adapte). Es til la infusin intra-arterial regional de los inhibidores de la proteasa y antibiticos para reducir la tasa de mortalidad y la frecuencia de las complicaciones infecciosas de la PAG? Como el evento inicial en el desarrollo de la PA es la activacin intracelular de tripsina, los agentes que evitan la activacin de la tripsina (inhibidores de la proteasa) se han utilizado tanto para el tratamiento de pancreatitis aguda y para la prevencin de la Pancreatitis Post CPRE (PPC). Las antiproteasas utilizadas incluyen gabexate, ulinastatina, nafamostat, y aprotinina. En la prctica, gabexate y ulinastatina son los agentes habituales en Japn y China para la prevencin de PPC. La perfusin arterial regional continua (en ingls, CRAI: continuous regional arterial infusion) de los inhibidores de la proteasa y / o antibiticos en las primeras etapas de la PAG ( 90, 91, 92, 93), disminuye la mortalidad de la PAG con necrosis y la incidencia de complicaciones infecciosas, pero se requieren estudios controlados para definir su papel exacto, ya que los empleados son de baja calidad (no randomizado, no doble ciego y con pocos pacientes). Yasuda et al ( 94) emplean la CRAI de un inhibidor de la proteasa denominado Nafamostat mesilate (NM), un inhibidor de la proteasa srica sinttica: 150mg/da a travs de Arteria Celiaca + 100mg/da por arteria Mesentrica superior, durante 5-7 das y antibiticos (Imipenem: 0.5g/da por la arteria celiaca + 0.5g/da por arteria mesentrica superior, durante 5-7 das) asociada a la nutricin enteral (NE y/o NPT) como prevencin de la infeccin. Cuando se comprobaba la infeccin de la necrosis pancretica, se adoptaba la intervencin quirrgica. Conclusin, la infusin arterial regional continua de un inhibidor de la proteasa + antibiticos + NET, pueden mejorar el evolucin clnica de las PAG, reduciendo la infeccin y evitando la ciruga pancretica. Los mismos autores advierten que es difcil valorar este estudio por los sesgos importantes, y la influencia de la NE. El NM tiene una vida media muy corta pero ms larga que la de MG (55 s para MG vs 23 min para NM) y se utiliza en pacientes con coagulacin intravascular diseminada (CID) y durante la hemodilisis, debido a su potente efecto anticoagulante. Ino et al ( 95), explica algo ms la tcnica y dado lo complicado de cateterizar rutinariamente la arteria pancretica, creemos que la carga del tratamiento es demasiada para poderlo recomendar. El estudio tiene las limitaciones comunes a las anteriores. Piacik et al ( 96), dise un estudio controlado randomizado para determinar si la CRAI de un inhibidor de proteasas y antibitico disminuye la mortalidad de la PAG. Para ello se enrolaron 78 pacientes:
39 al brazo CRAI a los que se les administr una infusin arterial regional continua de Nafamostat mesylate 240 mg/da + Imipenem 1gr/da durante 5 das por la arteria pancretica + Imipenem 0,5 gr/8h IV durante 9 das; Frente a otros 39 pacientes a los que se les administr nicamente 0,5 gr/8h de Imipenem IV durante 14 das (grupo no CRAI).
El anlisis de los datos muestra que la mortalidad en el grupo CRAI fue del 5,1% frente al 23,1% en el grupo no CRAI. Asimismo la ciruga urgente fue necesaria en el 10,3% del grupo CRAI
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frente al 33,3% del grupo no CRAI. Es evidente las limitaciones: escaso nmero de pacientes, no doble ciego. Sera necesario delimitar cul de los dos frmacos administrados por va arterial regional juega un papel fundamental en la prevencin de las complicaciones spticas y disminuye la mortalidad. Aunque la eficacia de CRAI de una proteasa inhibidor y el momento ptimo an est en debate, tiene una Recomendacin C en las Directrices japonesas. La utilidad de CRAI de un inhibidor de la proteasa se debe investigar ms. Son tiles los inhibidores de la proteasa / AINES para la prevencin de la Pancreatitis Post CPRE (PPC)?. Durante aos se han estudiado ms de 35 frmacos para prevenir la PPC, sin resultados concluyentes. La antiproteasas se ha utilizado para la prevencin de la PPC. En la prctica, los estudios proceden de Japn y China, especialmente con gabexate y ulinastatina en la prevencin de PPC. Chen et al ( 97), seleccionaron los estudios de pacientes tratados con ulinastatina. Seta y Noguchi ( 98) seleccionaron 18 estudios con un total de 4966 pacientes. Este meta-anlisis no apoya el uso de estos agentes para la prevencin de la PPC. An suponiendo que los inhibidores de las proteasas fueran eficaces, el nmero necesario a tratar (NNT = 34,5) para evitar un episodio de PPC, es muy alto. Basndose en los resultados de los meta-anlisis de los inhibidores de la proteasa, las ltimas directrices europeas sobre la prevencin de la PPC ( 99), desaconsejan el uso de inhibidores de la proteasa. Las guas JPN 2010 ( 100) sealan que la administracin de inhibidores de proteasa no previene la PPC, y su indicacin debe limitarse a pacientes de alto riesgo, y tomando en consideracin los costes y las cuestiones de seguridad. En la misma lnea, la profilaxis de la PPC se consigue tambin con antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Elmunzer ( 101), recientemente realiz un ensayo clnico, multicntrico, randomizado, doble ciego, con 602 pacientes que se dividieron en dos grupos: uno integrado por 295 pacientes que tras la CPRE recibieron una dosis de indometacina, mientras que el resto recibi placebo. El 9,2 por ciento del grupo tratado (27 pacientes) sufri PPC; en cambio, la complicacin se produjo en el 16,9 por ciento (52 enfermos) del grupo del placebo. Concluye que el tratamiento por va rectal con el AINE indometacina es suficiente para reducir la pancreatitis entre los pacientes con alto riesgo tras una CPRE. Adems, este frmaco, la indometacina es barato, accesible y de fcil administracin. Es til la perfusin arterial regional continua y la descompresin mediante laparotoma en la PAG con SCA? Esta alternativa es muy novedosa para abordar a los pacientes (un 11%) que presentan PAG con SCA y que tiene una tasa de mortalidad entre el 30% y 60%. Esta modalidad teraputica est basada en estudios retrospectivos y no se conoce exactamente su papel en el tratamiento. En el estudio de Deng et al ( 102), se aplica un nuevo sistema durante el procedimiento de descompresin quirrgica en 8 pacientes. Adems de la descompresin abdominal y la colocacin de los drenajes de gran calibre para la irrigacin postoperatoria continua, se aade un catter de un sistema de suministro de frmaco (Drug Delivery System) que se insert en la arteria peripancretica para infusin arterial regional postoperatoria continua. Se administraron: Ulinastatina (100 000 U), antibiticos (imipenem / cilastatina 0,5 g) y octeotrido(0,3 mg), disueltos en la solucin salina (48 ml) y continuamente infundido a travs del catter al efecto, dos veces al da. Aument la concentracin de los frmacos en el tejido de la inflamacin del pncreas y se aprecia mejora de los ndices bioqumicos de la inflamacin y la supervivencia.
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R E CO M EN D ACI O N ES R E CO M EN D ACI N 23 R E CO M EN D ACI N 24

La administracin endovenosa de los inhibidores de las proteasas en la PAPG, puede reducir la mortalidad y la frecuencia de complicaciones, aunque no recomendamos su uso generalizado. Grado de recomendacin dbil (2), moderado nivel de evidencia (B). La administracin intraarterial local de inhibidores de la proteasa y antibiticos en la fase temprana de la PAPG, puede conducir a una disminucin de la tasa de mortalidad y de las complicaciones infecciosas. En la actualidad se precisan ms estudios para confirmar la eficacia. Grado de recomendacin dbil (2), moderado nivel de evidencia (B). La administracin endovenosa de inhibidores de la proteasa no previene la PA Post CPRE (PPC), y su posible indicacin debera limitarse a pacientes de alto riesgo. Grado de recomendacin dbil (2), alto nivel de evidencia (A). Recomendamos la administracin de indometacina por va rectal tras la CPRE en los pacientes con alto riesgo. Grado de recomendacin fuerte (1), moderado nivel de evidencia (B).
JURADO / VOCALES Vocales:
JURADO: Dr. Enrique Marav Poma. UCI-B, CHN. Pamplona, Espaa
1. Dr. Vicent Lpez Camps. UCI, Hospital de Sagunto. Valencia. Espaa. 2. Dr. Francisco Jimnez Mendioroz. Radiologa Intervencionista, CHN-A. Radiologa Intervencionista. 3. Dra. Rosa Poyo-Guerrero Lahoz UCI- Hospital Son Llatzer, Palma de Mallorca Espaa.
Concepto. La PIA es la presin dentro de la cavidad abdominal. Su valor normal en pacientes no crticos es subatmosfrica (< 0 mmHg) y en pacientes crticos < 12 mmHg. El aumento de la misma o hipertensin intraabdominal (HIA) (PIA 12 mmHg) es ya conocida desde hace ms de un siglo, y se sabe que puede provocar alteraciones en la funcionalidad del organismo. En el ao 1876 se relacion el aumento de la PIA con la disfuncin renal. Desde entonces y, sobre todo durante la ltima dcada, han sido innumerables las referencias bibliogrficas sobre la misma, su forma de medida y sus consecuencias ( 103, 104, 105, 106, 107). En el ao 2006 se defini, por una comisin internacional de expertos, el SCA como aquella PIA 20 mmHg, mantenida y asociada a nueva o nuevas disfunciones orgnicas, independientemente de la etiologa ( 108, 109). La bibliografa existente en la actualidad respecto el valor de la PIA en la PAPG, sea PAG o PAC, se basa en estudios observacionales y series de casos, asociando el incremento de la misma a DMO y a la mortalidad ( 110, 111, 112, 113, 114, 115) .
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8 P R E G UN T A : C O N T R O L
D E LA
PIA
Y A C T I T U D ES AN T E E L
SCA.
Incluso, se han establecido valores de PIA predictores de FO y de mortalidad, y recomendaciones para optimizar tanto el tratamiento mdico como quirrgico del SCA ( 116, 117, 118, 119) . La conferencia de expertos sobre el SCA establece como mtodo de medida estndar de la PIA la medida intravesical (instilando un mximo de 25 mL de solucin salina isotnica), cada 6-8 horas, con el paciente en decbito supino, al final de la espiracin y expresndola en mmHg (109). Esta conferencia recomienda considerar tanto el valor de la PIA como el de la presin de perfusin abdominal (PPA), teniendo en cuenta que la PPA = PAM - PIA, siendo PAM la presin arterial media. El objetivo ser conseguir una PPA de 50-60 mmHg (110), y por debajo de esta cifra se diagnostica un SCA, si se asocia a disfuncin orgnica. Tratamiento. Considerando que nuestro objetivo es conseguir una correcta PPA (50-60 mmHg) podemos actuar mejorando la PAM y/o disminuyendo la PIA (110). La mejora de la PAM se realiza inicialmente mediante reposicin de volumen (28), teniendo presente que un exceso de volumen puede empeorar el SCA (46, 110, 120, 121) y, una vez finalizada la reposicin y, si es necesario, iniciaremos aminas vasoactivas. El descenso de la PIA se realizar mediante tcnicas no quirrgicas y/o tcnicas quirrgicas. En cuanto a las tcnicas no quirrgicas se considerar la aspiracin del contenido gstrico y/o rectal por sondaje; administracin de procinticos (metoclopramida, eritromicina oral o IV, neostigmina); sedacin y relajacin y disminucin del tercer espacio con diurticos y/o tcnicas de reemplazo renal (110). Si no se consigue disminuir la PIA y optimizar la PPA, se debe considerar el manejo quirrgico. Entre las tcnicas quirrgicas se considerar el drenaje percutneo (solo en aquellos casos que exista una gran cantidad de lquido libre intraabdominal) (110, 122, 123), la fasciotoma ( 124, 125) y/o la laparotoma descompresiva (102, 110, 116, 118, 126, 127). Si se realiza ciruga descompresiva y no haya sospecha de necrosis infectada, es importante no realizar necrosectoma para no producir necrosis infectada.
R E CO M EN D ACI O N ES R E CO M EN D ACI N 27
La PIA debe medirse en todos los pacientes afectos de PAPG. Se medir con el paciente en decbito supino, al final de la espiracin cada 6-8 horas y a travs de la vejiga urinaria instilando un mximo de 25 mL de solucin salina isotnica y se expresar en mmHg. Se considerar HIA cuando la PIA 12 mmHg sostenida o repetida y SCA cuando PIA 20 mmHg sostenida y asociada a SDMO de novo. Ante episodios de HIA y desarrollo del SCA tendremos como objetivo conseguir una PPA de 50-60 mmHg. Grado de recomendacin fuerte(1), bajo nivel de evidencia (C). El tratamiento del SCA en la PAPG consistir en incrementar la PAM o disminuir la PIA para mejorar la PPA. La resucitacin inicial del shock la realizaremos con volumen, teniendo en cuenta que un exceso puede empeorar el SCA, y una vez finalizada sta, con aminas vasoactivas. Grado de recomendacin fuerte(1), bajo nivel de evidencia (C).
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Dentro de las terapias no quirrgicas para disminuir la PIA se considerar la aspiracin del contenido gstrico y/o rectal por sondaje; administracin de procinticos (metoclopramida, eritromicina, neostigmina); sedacin y relajacin y disminucin del tercer espacio con diurticos y/o tcnicas de reemplazo renal. Grado de recomendacin fuerte(1), bajo nivel de evidencia (C). Dentro de las terapias quirrgicas para disminuir la PIA se considerar el drenaje percutneo, la fasciotoma y/o la laparostoma descompresiva. nicamente se actuar tambin sobre la regin pancretica si se confirma la existencia de infeccin. Grado de recomendacin fuerte(1), bajo nivel de evidencia (C).
JURADO 1.: Dra. Pilar Marcos Neira. UCI, H. Germans Tras i Pujol. Badalona. JURADO 2: Mara Jos Gmez Snchez, UCI-B, CHN. Pamplona, Espaa.
1. Dr. Miguel Aizcorbe Garralda. CHN-B. Ciruga de Urgencia. Pamplona, Espaa. 2. Dr. Joan Gener Raxarch. UCI, H. Germans Tras i Pujol. Badalona. Espaa. 3. Dr. Jess ngel Tihista Jimnez, UCI-B, CHN.Pamplona, Espaa. 4. Dra. Araceli Lpez Prez. UCI, Hospitalet de Llobregat Espaa. 5. Dra. Mara Buroni. Montevideo. UCI, Servicios de Salud del Estado (ASSE), Montevideo, Uruguay. 6. Dra. Lidia Isabel Capdeville. UCI, Hospital: General de Agudos Juan A. Fernndez. Argentina, CABA, Buenos Aires, Argentina. 7. Dr. Javier Herrera Cabezn. Jefe Unidad de Ciruga Hepato-Bilio-Pancretica, CHN-A; Pamplona, Espaa. 8. Dr. Vctor Gonzlez Sanz. Jefe Seccin UCI Polivalente. SMI, Hospital Miguel Servet, Zaragoza, Espaa.
9 P R E G UN T A : C O N T R O L
Dolor. El dolor es el sntoma ms frecuente de la PA y el principal motivo de consulta del paciente. El dolor es de carcter intenso y persistente, contribuye en la fisiopatologa de la PA, puede causar ansiedad y otros efectos deletreos (mayor inestabilidad hemodinmica, dificultad respiratoria) por lo que su rpido y adecuado control es uno de los principios bsicos del tratamiento. El mecanismo del dolor sigue siendo desconocido, pero se suponen como factores patognicos la inflamacin perineural, el aumento de presin del sistema ductal y del parnquima, la isquemia del parnquima, aumento de la presin abdominal, mecanismos de retroalimentacin, mediadores como la sustancia P y gen de la calcitonina. Asimismo, complicaciones locales (formacin de un pseudoquiste, atrapamiento del conducto biliar,
DEL
D O LO R
S ED A CI N .
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estenosis duodenal) o efectos secundarios farmacolgicos (alteracin de la motilidad intestinal) pueden agravar el dolor. La primera consideracin para aliviar el dolor es la valoracin integral para la identificacin de posibles intervenciones que puedan reducir la progresin del dao pancretico o complicaciones. Los pacientes con hipovolemia producida por la redistribucin vascular pueden padecer dolor secundario a isquemia. Una correcta resucitacin con lquidos puede optimizar el control analgsico. No hay una pauta analgsica de eleccin basada en la evidencia. Frecuentemente, la va oral no es la ptima por la presencia de nuseas, vmitos, leo o la intensidad del dolor. La administracin de pirazolonas (metamizol) y/o opioides (morfina, fentanilo, meperidina, tramadol, etc.) por va endovenosa son las ms utilizadas. No existe evidencia suficiente que demuestre la superioridad de un tipo de analgesia. Hay estudios que demuestran superioridad del fentanilo en parche transdrmico ( 128), la indometacina rectal ( 129) y la procana en perfusin continua ( 130) frente a placebo. Se ha visto superioridad de algunos opiceos como la pentazocina va endovenosa ( 131) y la buprenorfina en perfusin continua ( 132) frente a procana en perfusin continua. No se ha visto superioridad en la comparacin entre opiceos, como buprenorfina frente a meperidina va intramuscular ( 133). En un estudio con 16 pacientes el metamizol va endovenosa obtuvo de forma no significativa un control del dolor ms rpido que la morfina va subcutnea. Los estudios publicados respecto al tratamiento analgsico de la PA son escasos. Clsicamente se prefiri la meperidina a la morfina, debido a que algunos estudios mostraron que la morfina produca un aumento de la presin del esfnter de Oddi y de la amilasa. Sin embargo, no hay estudios clnicos que sugieran que la morfina afecte de forma adversa y que pueda empeorar o causar una PA o colecistitis. No hay evidencia de que este posible aumento de la presin en el esfnter de Oddi tenga influencia en la evolucin de la PA. Es importante conocer que la meperidina tiene una vida media ms corta y que con dosis repetidas se puede acumular su metabolito normeperidina, que produce irritacin neuromuscular e infrecuentemente convulsiones. La meperidina tiene una posible menor repercusin en las vas biliares y pancreticas ( 134, 135, 136) sin haber demostrado este aspecto un beneficio, a expensas de una mayor toxicidad (neurotoxicidad, nuseas, vmitos, mareo, vrtigo) (133, 137, 138, 139, 140, 141). Para un control adecuado del dolor se precisa frecuentemente de los opiceos administrados por va endovenosa. La morfina y el fentanilo por va endovenosa se pueden utilizar para aliviar el dolor en la PA. El uso de fentanilo est aumentando debido a su mejor perfil de seguridad. La administracin de opiceos se debe controlar cuidadosamente, siendo ms exigente en el control del nivel de conciencia y saturacin de oxgeno, y ajustar a diario de acuerdo a las necesidades. Se deben vigilar los efectos secundarios. La analgesia controlada por el paciente mediante bomba es una buena opcin cuando el dolor es particularmente intenso ( 142, 143, 144, 145, 146, 147, 148). Los opiceos se pueden administrar de forma endovenosa en bolo, en perfusin continua y mediante analgesia controlada por el paciente (PCA). Esta ltima es til en el paciente consciente y colaborador, cuando el dolor es intenso o en el posoperatorio ( 149, 150, 151) y permite la autoadministracin de opiceos hasta un lmite establecido. Los frmacos ms empleados en nuestro medio son morfina y fentanilo.
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La administracin de opiceos, anestsicos locales o la asociacin de ambos mediante la inyeccin en estructuras que permitan controlar el dolor de origen pancretico, como puede ser el espacio epidural, permite una menor dosificacin de opiceos (142). Esta modalidad podra ser muy til en pacientes graves, ya que permitira reducir las dosis sistmicas y, como consecuencia de ello, los efectos adversos de los opioides, y aumentar sus efectos beneficiosos, como la mejora en el intercambio gaseoso y la motilidad intestinal. Algunos estudios experimentales han mostrado que la administracin epidural de bupivacana tiene un efecto beneficioso en la microcirculacin pancretica, previniendo la necrosis y el desarrollo de complicaciones sistmicas ( 152). Sedacin. El paciente con PA presenta unas necesidades de sedacin muy similares a las de otras entidades nosolgicas. Es posible precisar sedacin fundamentalmente en tres situaciones: a) como coadyuvante en la analgesia; b) como coadyuvante en la ventilacin mecnica, y c) en el caso de aparicin de sndrome de abstinencia alcohlica (142). Los frmacos ms empleados en nuestro medio son el midazolam y el propofol. Son escasos los estudios sobre analgesia y sedacin en el paciente con PA. Profundizar en los diferentes aspectos de las recomendaciones establecidas y plantear nuevas terapias puede mejorar el tratamiento de la PA. Alternativas. Los coadyuvantes en la analgesia con opiceos podran optimizar el tratamiento. Los antidepresivos, como los antidepresivos triciclicos o los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina o norepinefrina, y los anticomiciales como la pregabalina ( 153, 154) podran tener un papel en determinadas pancreatitis. No disponemos de experiencia suficiente con el empleo de frmacos con un uso potencial. La ketamina o la clonidina podran ser tiles en algunas circunstancias concretas (148). La analgesia locorregional tiene ya su espacio en el tratamiento va epidural. La va interpleural ha sido empleada en el tratamiento del dolor postoperatorio y visceral del hemiabdomen superior. Las bombas de perfusin intratecal pueden ser otra alternativa ( 155). El bloqueo del plexo celaco ( 156) y la neurolisis del plexo celiaco guiados por tcnica de imagen ( 157, 158, 159) son una opcin temporal o definitiva (respectivamente) en los pacientes en los que no se ha podido realizar la analgesia locorregional o esta no ha sido efectiva. El tratamiento endoscpico reduce el dolor ( 160). La descompresin del conducto pancretico cuando sea preciso mediante CPRE con la resolucin de la obstruccin, dilatacin conducto pancretico, colocacin de un stent, esfinterotoma, o drenaje de un pseudoquiste. Los suplementos enzimticos ( 161), los anlogos de la somatostatina como el octeotrido ( 162, 163, 164 ) o el lanteotrido ( 165, 166) y los antioxidantes ( 167, 168, 169) son terapias estudiadas con un potencial beneficio pero sin suficiente evidencia cientfica como para recomendar su uso en la PA.
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R E CO M EN D ACI N 31 R E CO M EN D ACI N 32 R E CO M EN D ACI N 33 R E CO M EN D ACI N 34 R E CO M EN D ACI N 35 R E CO M EN D ACI N 36 R E CO M EN D ACI N 37
La analgesia es fundamental en el tratamiento de la PA. Grado de recomendacin fuerte (1), bajo nivel de evidencia (C). Se debe realizar una valoracin integral para identificar posibles intervenciones que reduzcan la progresin del dao pancretico o complicaciones. Grado de recomendacin fuerte (1), bajo nivel de evidencia (C). No existe una pauta analgsica de eleccin basada en la evidencia. Los frmacos deben elegirse, en funcin de la intensidad del dolor, desde los analgsicos no opiceos hasta los opiceos. Grado de recomendacin fuerte (1), moderado nivel de evidencia (B). La analgesia controlada por el paciente (PCA) mediante bomba es una buena opcin cuando el dolor es particularmente intenso y en el postoperatorio. Grado de recomendacin fuerte (1), bajo nivel de evidencia (C).
En el caso de dolor no controlable con administracin de opiceos por va endovenosa, la analgesia loco-regional va epidural puede ser una alternativa. Grado de recomendacin fuerte (1), bajo nivel de evidencia (C). La sedacin puede utilizarse como coadyuvante de la analgesia, de la ventilacin mecnica o como tratamiento del sndrome de abstinencia alcohlica. No existe evidencia cientfica al respecto. Grado de recomendacin fuerte (1), bajo nivel de evidencia (C). Pueden existir otras modalidades de control de analgesia y sedacin. Son precisos ms estudios en analgesia y sedacin en pacientes con PA. Grado de recomendacin fuerte (1), bajo nivel de evidencia (C).
JURADO: Dra. Eva Regidor Sanz. UCI-B, CHN. Pamplona, Espaa.
1. Dr. Camilo Gonzlez Fernndez. UCI. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla, Santander. Espaa. 2. Dr. Rubn Camacho Alarcn. UCI, Hospital: Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS). Manta, Ecuador.
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En pacientes con PAPG se recomienda la administracin precoz de fluidos, fundamentalmente durante las primeras 72 horas, siendo las primeras 24 horas las ms importantes ( 170, 171). Es probablemente ms beneficiosa la administracin progresiva, controlada y monitorizada que la agresiva, ampliamente recomendada en la mayora de la guas de actuacin, fundamentalmente en aquellos pacientes con PAPG, inestables y con signos de hipoperfusin (SvcO2 < 70% o Sv Mixta < 65%, lactato > 4 mmol/ l, oliguria) (28), as como con comorbilidades asociadas (pacientes con enfermedad cardiaca, renal y/ o heptica) ( 172). La administracin de ms de 3-4 litros de fluidos en las primeras 24 horas parece relacionarse con peor pronstico, debido a mayor incidencia de insuficiencia respiratoria aguda y mayor necesidad de ingreso en Unidades de Cuidados Intensivos, ya sea por los efectos directos deletreos de la infusin de fluidos, ya sea por tratarse probablemente de un paciente con PA complicada (46, 172, 173). Con respecto al tipo de fluido, cristaloides versus coloides, no existe una recomendacin general en PA, aunque se ha visto que soluciones cristaloides equilibradas (Ringer Lactato) consiguen controlar el SRIS de las PAPG, as como los niveles de PCR si lo comparamos con el suero salino fisiolgico (49, 174). Con respecto a los coloides, no habiendo una recomendacin especfica para pacientes con PA, en la actualidad se recomienda no usar hidroxi-etil almidones (HEAs) con peso molecular 200kDa y/o grado de sustitucin > 0.4 en pacientes con sepsis grave, as como en aquellos con riesgo de disfuncin renal aguda, situacin en la que se encuentran una parte importante de pacientes con PAPG ( 175, 176, 177). La administracin de fluidos intravenosos es el tratamiento de primera lnea en los pacientes con PAPG inestables. Es importante recordar que la necesidad de administracin de fluidos ser determinada por signos de inestabilidad hemodinmica y FO. Permanentemente debemos preguntarnos si continuamos con la resucitacin con fluidos, teniendo especial cuidado entre las necesidades del paciente y los efectos potencialmente peligrosos de la infusin de los mismos. La respuesta hemodinmica esperada a la infusin de fluidos es el incremento del volumen sistlico. En la actualidad tenemos herramientas que evalan diferentes parmetros relacionados con la precarga, de acuerdo con los mecanismos Frank Starling, en pacientes crticos incluidos aquellos con PAPG. Los parmetros estndares estticos clsicos de evaluacin de precarga relacionados con las presiones de llenado, como la presin venosa central, as como la presin arterial media, fallan a la hora de pronosticar la respuesta a volumen de pacientes crticos con sospecha de shock sptico, debindose interpretar con cuidado cuando los evaluamos en este tipo de pacientes ( 178, 179). Parmetros estticos que evalan directamente los volmenes intratorcicos, como el ndice de Volumen de Sangre Intratorcico (ITBI) ha sido evaluado en pancreatitis necrotizante como parmetro ms fiable en el manejo de fluidos en este tipo de pacientes si lo comparamos con los parmetros estticos de presin ( 180). Los parmetros hemodinmicas funcionales, se basan en la interaccin cardiopulmonar en pacientes bajo ventilacin mecnica con presin positiva y reflejan la posicin de la curva de Frank Starling de forma singular en cada paciente evaluando el rendimiento cardiovascular. Diferentes parmetros hemodinmicos pueden ser obtenidos automticamente a travs de variados dispositivos. La variacin de presin de pulso (VPP), variacin de volumen sistlico (VVS), as como la variacin de onda de presin de pulsioximetria por pletismografia (Pplet),
D E L A V O L E MI A Y P A CI EN T E CR T I CO SI N V EN T I L A CI N M E C N I C A G EN ER A L ES Y EN UCI.
C O N T R O L H E MO D I N MI CO . E N (VM) Y CO N MV. E N SA L AS
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son algunos de los mas evaluados en la literatura como seguros en la prediccin de la respuesta a volumen de los pacientes con ventilacin mecnica ( 181). Es importante tener en cuenta algunas limitaciones en su interpretacin, como la presencia de arritmias cardiacas, respiracin espontnea, volmenes corrientes bajos (< 8 ml/Kg), frecuencias respiratorias elevadas, as como disfuncin ventricular derecha ( 182, 183, 184, 185). En estas circunstancias, cuando existen limitaciones para la evaluacin de los parmetros hemodinmicas funcionales (VPP, VVS, Pplet), pueden ser aplicadas la evaluacin por ecocardiografa o diferentes maniobras funcionales (maniobra de elevacin pasiva de las piernas, maniobra de oclusin pasiva al final de la espiracin) ( 186, 187, 188). La maniobra de elevacin pasiva de las piernas (EPP) de Monnet y Teboul (introducida en 2005 y actualizada en 2008), ha sido propuesto como una alternativa para predecir la respuesta del paciente frente a una carga con volumen. El test consiste en elevar los miembros inferiores a 45 desde una posicin del paciente a 45 mientras medimos el volumen sistlico y gasto cardaco con un Eco cardiograma transtorcico (ETT) previamente a la elevacin y un minuto despus de la maniobra. Esta maniobra moviliza aproximadamente 300 ml de sangre de los MMII al compartimiento intra torcico y reproduce los efectos de la expansin de volumen. Es reversible y evita los riesgos de una expansin de volumen.
El test de EPP es la nica exploracin que repetidamente ha demostrado ser fiable en predecir la respuesta a volumen en pacientes en respiracin espontnea, sin embargo, es importante resaltar que para su correcta valoracin es preciso utilizar un dispositivo de monitorizacin hemodinmica continua o de respuesta rpida que permita la rpida deteccin de los cambios hemodinmicos inducidos durante la maniobra Mencin especial tiene la interpretacin de estos parmetros en pacientes con hipertensin intraabdominal, circunstancia relativamente frecuente en los pacientes con PAG o PAC. Se ha visto que la variacin de presin de pulso (VPP), la variacin de volumen sistlico (VVS), la variacin sistlica de pulso (VSP), as como el volumen global al final de la distole, se pueden considerar parmetros tiles para la valoracin de la respuesta a fluidos en pacientes con HIA, teniendo en cuenta que, los umbrales de respuesta que diferencian a respondedores y no respondedores pueden estar incrementados ( 189, 190). A tener en cuenta la dificultad de interpretar la respuesta a fluidos tras la maniobra de elevacin pasiva de las piernas en pacientes ventilados, con presiones intraabdominales por encima de 16 mmHg ( 191).
Se recomienda la administracin precoz de fluidos en aquellos pacientes con PAPG, inestables y con datos de hipoperfusin (Saturacin venosa central de O2 < 70% o Saturacin venosa
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mixta de O2 < 65%, lactato > 4 mmol / l, diuresis < 0,5 ml/Kg./hora). Grado de recomendacin fuerte (1), bajo nivel de evidencia (C).
Preferiblemente cristaloides equilibrados, en una cantidad no superior a los 3-4 litros en las primeras 24 horas. Especial cuidado en la reanimacin son los pacientes con pancreatitis mas graves y / o mayores comorbilidades. Grado de recomendacin fuerte (1), bajo nivel de evidencia (C).
No recomendados los hidroxietil- almidones de peso molecular > 200kDa y/o grado de sustitucin > 0,4 en aquellos casos de shock sptico y /o disfuncin renal. Grado de recomendacin fuerte (1), bajo nivel de evidencia (C). Es importante monitorizar la administracin de fluidos en los pacientes con PAPG, fundamentalmente en las primeras 72 horas. Es crucial predecir de forma fiable la respuesta a fluidos antes de la expansin con volumen. Parmetros estticos clsicos de monitorizacin y valoracin de respuesta a fluidos, como la presin venosa central (PVC), presin de oclusin de la arteria pulmonar (POAP) as como la presin arterial media (PAM) deben interpretarse con cuidado tanto en pacientes con ventilacin mecnica como en respiracin espontnea. Grado de recomendacin fuerte (1), bajo nivel de evidencia (C). La monitorizacin de parmetros dinmicos cuantifica la respuesta cardiaca ante variaciones de la precarga. La variacin de volumen sistlico (VVS) as como la variacin de presin de pulso (VPP) han demostrado su utilidad como predictores de la respuesta a volumen en pacientes con ventilacin mecnica y ritmo sinusal. Grado de recomendacin fuerte (1), bajo nivel de evidencia (C).
Numerosos estudios han demostrado la utilidad de la maniobra de elevacin de las piernas como predictor de respuesta a volumen (incremento 10% gasto cardiaco durante los primeros 60-90 seg de su realizacin) en pacientes crticos en respiracin espontnea. Grado de recomendacin fuerte (1), bajo nivel de evidencia (C). La presencia de hipertensin intraabdominal, frecuente en este tipo de pacientes, obliga a interpretar con cuidado los parmetros dinmicos tanto en pacientes con ventilacin mecnica como en respiracin espontnea. Grado de recomendacin fuerte (1), bajo nivel de evidencia (C).
JURADO 1 CHN: Dr. Juan Pedro Tirapu Len. UCI-A. Pamplona, Espaa.
1. Dr. F. Javier Maynar Moliner. UCI. Hospital Santiago. Vitoria-Gasteiz. Espaa. 2. Dr. Enrique Fernndez Mondjar. UCI, H. Virgen de las Nieves, Granada, Espaa. 3. Dra. Eva Regidor Sanz. UCI-B. Pamplona, Espaa.evaregidorsanz@yahoo.es
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4. Dra. Mara Barber Ansn. UCI-A, CHN, Pamplona, Espaa. 5. Dr. Mauro Loinaz Bordonabe. UCI, Hospital Garca Orcoyen. Estella. Espaa. 6. Dra. Mara Jos Gmez Snchez, UCI-B, CHN, Pamplona, Espaa. 7. Dr. Jos Vergara Centeno. UCI, Hospital Lus Vernaza, Guayaquil, Ecuador. 8. Dr. Jos Lus do Pico. UCI; Hospital Municipal Dr Emilio Ferreyra Necochea, Argentina. 9. Dr. Camilo Gonzlez Fernndez. Santander.. UCI. Hospital Universitario Mrquez de Valdecilla, Santander. Espaa. 10. Dr. Jess Escuchuri Aisa. UCI-B, CHN. Pamplona, Espaa. 11. Dra. Sara Aldunate Calvo; UCI-B, CHN. Pamplona, Espaa.
Desde la ltima revisin sobre el tema ( 192) han sucedido pocas aportaciones pero muy valiosas. La PAPG y sus formas evolutivas, la PAG y PAC, producen una SRIS que conduce a una situacin de estrs altamente catablica, hipermetablica e hiperdinmica ( 193, 194). El estado nutricional previo del paciente va a ser determinante en su evolucin; as, la ingesta crnica de alcohol y la obesidad son factores independientes de gravedad. Actualmente, el concepto clsico del tratamiento de la PAPG, que era el reposo intestinal e instaurar NPT limitado a revertir la situacin catablica ha cambiado. Aparecen diversos estudios que demuestran una mayor morbilidad y un mayor riesgo de mortalidad con este enfoque tradicional ( 195, 196). Un estudio reciente de varios marcadores de funcionalismo intestinal concluye que la disfuncin de la barrera intestinal es un hecho precoz en el curso de la PAPG y que se relaciona con la infeccin de la necrosis pancretica, aparicin de FMO y gravedad de la pancreatitis con un aumento de la mortalidad ( 197). Por todo ello, los datos emergentes sugieren que la ruta, tiempo, cantidad y composicin de la nutricin artificial tienen como objetivo disminuir la secrecin pancretica, tratar y/o prevenir la malnutricin asociada en una situacin de estrs metablico-catablico grave, modular la respuesta inflamatoria y prevenir el desarrollo de infecciones locales y sistmicas ( 198, 199, 200). El apoyo nutricional se ha convertido en una de las intervenciones ms importantes en el manejo de los pacientes con PAPG. Cules son las indicaciones de soporte nutricional en los pacientes con PAPG? En la PAPG existe indicacin de nutricin especializada desde el ingreso, dado que son enfermos que no van a reanudar la ingesta en los siguientes 5-7 das y el grado de hipercatabolismo es mximo (195, 196). La necesidad de ciruga o el desarrollo de complicaciones locales relacionadas con la pancreatitis no modifican la indicacin del soporte nutricional, que debe seguir basada en el nivel de gravedad y en la eficacia de la ingesta para alcanzar los requerimientos nutricionales calculados. Nutricin enteral vs nutricin parenteral en pacientes con PAPG? Tras estudios experimentales bien conocidos ( 201), se considera que la ausencia de estmulo enteral provoca atrofia en la mucosa gastrointestinal, sobre crecimiento bacteriano, aumento de la permeabilidad intestinal y translocacin bacteriana. As lo demuestra un estudio realizado en pacientes con PAG en los que se ha evaluado el efecto de la NE yeyunal vs NPT sobre la
11 P R E GUN T A : S O P O R T E N U T R I CI O N A L P A CI EN T E C R T I CO CO N PAPG
M ET A B LI CO
E SP E CI ALI Z A DO D E L
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barrera intestinal. A los 7, 14 y 21 das de tratamiento, las concentraciones plasmticas de endotoxina, diamina oxidasa y la excrecin urinaria del cociente lactulosa/manitol eran significativamente menores en el grupo de NE, traduciendo un mejor efecto sobre la barrera intestinal ( 202). Los ltimos metaanlisis (200, 201, 203, 204) concluyen que la NE muestra beneficios significativos sobre la NPT al reducir la mortalidad, el FMO, la infeccin sistmica y las intervenciones quirrgicas. Adems, se asocia con una tendencia hacia la disminucin de la estancia hospitalaria, las complicaciones spticas locales y todo ello a un menor coste. La indicacin de NPT quedara condicionada a la imposibilidad de obtener un abordaje enteral adecuado, si hay intolerancia a la NE o cuando al iniciar la NE se agraven los signos clnicos y analticos de la PAG ( 205). Siguiendo el criterio de indicacin de NPT en el paciente pancretico crtico, consideramos que debera iniciarse NPT en los pacientes que requieren soporte nutricional especializado, si ste no ha podido ser iniciado por va enteral o si no se consigue un aporte nutricional total, en las primeras 48 horas de ingreso. Hay autores que recomiendan retrasar el inicio durante al menos 5 das hasta que se haya superado el SRIS segn estudios no realizados en PAPG. A nuestro criterio no hay evidencia para posponer el inicio de la misma ms all de la fase de resucitacin inicial ( 206, 207). Respecto a la composicin de la NPT, no hay datos para recomendar patrones de aminocidos especficos o formulaciones lipdicas determinadas en la PAPG. Ninguna formulacin ha demostrado ser superior a otra. Es importante tener en cuenta que las emulsiones lipdicas no estn contraindicadas en los pacientes con PAPG y que, por tanto, el aporte energtico debe ser mixto (hidratos de carbono/grasas) (207). Hay que monitorizar, obligada y estrechamente, los valores de hipertrigliceridemia e hiperglucemia. En los pacientes que reciben NPT puede ser conveniente el aporte simultneo de una mnima cantidad de dieta enteral. El objetivo de la NE, si bien desde un punto de vista terico, sera mantener el efecto trfico del aporte intraluminal de nutrientes sobre la mucosa intestinal ( 208, 209 ). Cundo iniciar la nutricin enteral? Parece que la colonizacin bacteriana y la infeccin de la pancreatitis se producen a las pocas horas del inicio de la PA. En distintas series se ha observado una reduccin de la mortalidad, cuando el soporte nutricional se inicia antes de las 48h de evolucin (205, 210, 211). La existencia de malnutricin previa (como en los casos de las PAPG de causa etlica) es otro motivo para iniciar la NE precoz. Los estudios que valoran el efecto de la NE sobre la respuesta inflamatoria sistmica en pacientes con PAPG muestran tambin una disminucin ms rpida del APACHE II y de los marcadores inflamatorios (201,202,205). Hay un estudio en marcha tratando de establecer cul es el mejor momento para iniciar la NE ( 212), pero en este momento, si consideramos que la NE iniciada lo antes posible mejora el proceso de la enfermedad, debemos recomendar la NE precoz en PAPG, en las primeras 24-48 h de ingreso, pasada la fase de resucitacin inicial (197, 199, 200, 201, 202, 205). Cmo se debe administrar la nutricin enteral? Hay estudios en PAPG donde se ha visto que la secrecin exocrina en respuesta a la colecistocinina y otros secretagogos est marcadamente reducida (208). Por otra parte, el flujo de NE distal al ligamento de Treitz estimula mnimamente la secrecin pancretica respetando el reposo pancretico.
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La mayor parte de estudios controlados randomizados de NE frente a NPT, estn realizados con administracin de la NE en yeyuno, sin apreciarse complicaciones secundarias a dicha localizacin (206), por lo que se concluye que la utilizacin de la nutricin yeyunal (208, 213) es segura en PAPG. El empleo de una sonda de doble luz, que permite la perfusin yeyunal a la vez que la descompresin gstrica, con monitorizacin de la cantidad y del aspecto del dbito gstrico, facilita la tolerancia y el manejo de la NE en estos pacientes. En los ltimos aos han aparecido varios estudios donde la administracin de la NE en cmara gstrica parece segura y bien tolerada en PAPG, y frente a la va yeyunal muestran resultados similares, no obstante son estudios cuestionables porque incluyen enfermos menos graves donde la localizacin de la sonda no queda clara (213, 214) y el inicio de la dieta se realiza de forma tarda desde el inicio de la clnica ( 215). Se necesitan estudios randomizados con mayor poder estadstico para poder recomendar su uso habitual. Cul es el tipo de frmula ms recomendable? El aporte de nutrientes va enteral o parenteral se realizar en base a las recomendaciones para el soporte nutricional y metablico especializado del paciente crtico. Consenso SEMICYUCSENPTE (2011): aporte calrico de 25-30 Kcal/Kg/d, sin sobrepasar un aporte > 4 g/Kg /d de glucosa, aporte de lpidos de 0,7-1,5 g/Kg/d y aporte proteico 1-1,8 g/Kg/d ( 216). El ltimo metaanlisis (212) sobre las formulaciones utilizadas en pancreatitis concluye que las dietas semielementales y las polimricas se pueden utilizar en PAPG, dado que no hay diferencias significativas entre la tolerancia alimentaria, las complicaciones infecciosas o la mortalidad. Slo hay un estudio en pancreatitis donde el objetivo sea valorar el tipo de dieta administrada y que concluye que tanto las dietas oligomricas como las polimricas son bien toleradas en pacientes con pancreatitis. Dicho estudio incluye un nmero pequeo de enfermos con pancreatitis grave, donde el tiempo de colocacin de la SNY es de ms de 7 das con un aporte calrico elevado ( 217). Qu nutrientes especficos estn indicados en la PAPG? Hay pocas recomendaciones claras en cuanto a los beneficios pronsticos de la administracin de dietas enriquecidas con farmaconutrientes especficamente en pacientes con PAPG. Si hablamos de farmaconutricin por va enteral en la PAPG, la evidencia cientfica es escasa y las recomendaciones al respecto, ambiguas. En los estudios publicados, los beneficios con significacin cientfica hacen referencia a mejoras en marcadores bioqumicos de inflamacin ( 218) y sugieren beneficios pronsticos en los enfermos con PAPG a los que se administra la nutricin enriquecida en farmaconutrientes ( 219, 220), aunque por el diseo de estos estudios no se considera que haya suficiente evidencia para su recomendacin (67, 205, 207, 221). Los estudios con administracin de suplementos de glutamina por va parenteral y enteral, en pacientes con PAPG que reciben NPT, han objetivado beneficios pronsticos con reduccin de la estancia hospitalaria, de las complicaciones infecciosas y de la necesidad de intervenciones quirrgicas, as como un mejor control glucmico y una mejora ms rpida de los marcadores bioqumicos de inflamacin (202, 222, 223). Por lo que respecta a la administracin de probiticos y prebiticos en pacientes con PAPG, actualmente, y analizando los datos obtenidos de los estudios realizados (198, 199, 224, 225, 226), no se pueden hacer recomendaciones para su uso debido a que la evidencia en la bibliografa es muy dispar. No siempre se han utilizando los mismos microorganismos y las dosis utilizadas han sido tambin diferentes. Incluso los probiticos son considerados como peligrosos en estos pacientes gravemente enfermos ( 227), no deben ser administrado en PAPG ( 228) y todava hay un largo camino por recorrer.
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Hay pocos estudios acerca de la administracin de oligoelementos y micronutrientes con accin antioxidante por va parenteral o enteral en pacientes con PAPG ( 229, 230).
El soporte nutricional especializado en la pancreatitis aguda potencialmente grave, tanto en sus formas de PAG y PAC, debe iniciarse de forma precoz, en las primeras 48 h tras la resucitacin inicial. Grado recomendacin fuerte (1), moderado nivel de evidencia (B). La nutricin enteral por va yeyunal es de eleccin sobre la nutricin parenteral. Grado recomendacin fuerte (1), alto nivel de evidencia (A). La nutricin parenteral est indicada si hay imposibilidad de administrar nutricin enteral, si hay intolerancia a la misma o si sta da lugar a reagudizacin de la pancreatitis. Grado recomendacin fuerte (1), moderado nivel de evidencia (B).
El aporte de nutrientes va enteral o parenteral se realizar en base a las recomendaciones para el soporte nutricional y metablico especializado del paciente crtico. Consenso SEMICYUC-SENPTE (2011): aporte calrico de 25-30 Kcal/Kg/d, sin sobrepasar un aporte > 4 g/Kg /d de glucosa, aporte de lpidos de 0,7-1,5 g/Kg/d y aporte proteico 1-1,8 g/Kg/d. Grado recomendacin fuerte (1), moderado nivel de evidencia (B). Son igualmente recomendables las dietas polimricas y las oligomricas. Grado de recomendacin dbil (2), moderado nivel de evidencia (B). Se sugiere evaluar la posibilidad de mantener un mnimo aporte de nutrientes por va enteral, incluso en los pacientes con intolerancia a la nutricin enteral y que estn siendo tratados con nutricin parenteral .Grado de recomendacin dbil (2), bajo nivel de evidencia (C). Se recomienda el uso de glutamina en pacientes con pancreatitis aguda grave que reciben nutricin parenteral. Grado recomendacin fuerte (1), moderado nivel de evidencia (B). No existen recomendaciones actuales para el uso de prebiticos o probiticos en pacientes con pancreatitis aguda potencialmente grave. Grado de recomendacin dbil (2), moderado nivel de evidencia (B).
JURADO / VOCALES
JURADO - Espaa (1) Nutricin: Dra. Luisa Bordej Laguna. UCI, H. Germans Tras i Pujol. Badalona, Espaa.
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JURADO - Sudamrica (2) Nutricin: Dr. Sergio Echenique Martnez. UCI, Jefe de Servicio de Cuidados Intermedios y de la Unidad de Soporte Nutricional del Departamento de Cuidados Crticos del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen, Lima Per.
Vocales: 1. Dra. Laura. Macaya Redin. UCI-B; Complejo Hospitalario de Navarra. (antiguo Hospital Virgen del Camino), Pamplona, Espaa. 2. Dr. Galo Crdova Rodrguez. Jefe Servicio UCI, EsSalud, Hospital de Yanahuara Arequipa, Per, 3. Dra. Carol Lorencio Crdenas. Hospital Universitario Dr. Josep Trueta, Girona, Espaa. 4. Dr. Jos Acosta Escribano J. Hospital General Universitario, Alicante, Espaa.
12 P R E GU N T A : P AP E L D E LA E N DO SCO P I A / E CO EN DO S CO P I A D I G ES T I V A P AN CR E AT I T I S A G U DA G R AV E Y C R T I C A
EN L A
Papel de la Colangiografa Pancretica Retrgrada Endoscpica y Esfinterotoma Endoscpica (CPRE-EE) en la PA Biliar.

La mayora de las pancreatitis agudas (PA) tienen origen biliar debido a la obstruccin transitoria o permanente del conducto pancretico y biliar ( 231). Numerosos estudios han tratado de aclarar el papel de la Colangiopancreatografa Retrgrada Endoscpica (CPRE) en este contexto. La coexistencia de PA y colangitis se acompaa de una alta tasa de complicaciones. Existe actualmente un consenso amplio a la hora de aconsejar la realizacin de CPRE lo antes posible a este subgrupo de pacientes ( 232). La utilidad de la CPRE precoz en pacientes con PA biliar sin colangitis ha sido motivo de varios ensayos randomizados ( 233, 234, 235, 236, 237) y metaanlisis (88, 144, 238, 239, 240, 241, 242). Mientras que hay acuerdo en que la realizacin de CPRE precoz en la PA previsiblemente leve no parece ofrecer ningn beneficio, los resultados son discordantes en el grupo de PA con criterios de gravedad y en aquellos con datos que sugeran obstruccin biliar ( 243, 244). Este hecho probablemente est en relacin con los diferentes criterios de seleccin de los pacientes, fundamentalmente en cuanto a la exclusin de colangitis, y en los criterios utilizados para predecir la gravedad de la PA. En una reciente revisin de la Cochrane (244), con inclusin de 5 ensayos randomizados, la estrategia de realizar CPRE precoz no mostr una reduccin en la mortalidad ni en las complicaciones relacionadas con la PA independientemente de la prediccin de gravedad de la PA. Probablemente, una estrategia basada en la realizacin de una Colangiopancreatografa por Resonancia Magntica (CPRM) o una Ultrasonografa Endoscpica (USE) podra definir mejor aquellos pacientes que se beneficiaran de la realizacin de una CPRE. En pacientes crticos, o en aquellos en los que no se puede realizar la CPRE con esfinterotoma, o esta fracasa, se puede optar por el Drenaje Percutneo Transheptico de la Vescula (DPTV) como opcin teraputica en aquellos pacientes con PAG con signos de colangitis u obstruccin de la va biliar. Wenkui Yu, et al (237) comparando la DPTV con CPRE y papilotoma endoscpica en PAG biliar, obtienen unos resultados igualmente favorables en los dos brazos que se comparan, con una tasa de complicaciones similar para ambos grupos. El trabajo est bien
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diseado, es prospectivo y randomizado, con 101 pacientes, por lo que el grado de recomendacin y evidencia cientfica es alto. La PA biliar con colelitiasis supone una indicacin de colecistectoma. Esta debera ser realizada idealmente durante el ingreso y, si esto no es posible, no ms all de 4 semanas despus del alta, con el fin de evitar nuevos episodios de PA (144, 147, 245), salvo en los casos en los que existan colecciones peripancreticas o pseudoquistes que previsiblemente puedan requerir una intervencin quirrgica ( 246). En pacientes no subsidiarios a la ciruga o que rechazan dicha tcnica, la esfinterotoma endoscpica supone una alternativa vlida ( 247, 248). Papel de la endoscopia en el manejo de los pseudoquistes pancreticos El drenaje de los pseudoquistes pancreticos es preciso exclusivamente ante la aparicin de sntomas y no depende del tamao inicial de dichas colecciones. Las situaciones que pueden beneficiarse del drenaje son la infeccin del pseudoquiste y la afeccin de estructuras vecinas en la que pueden aparecer sntomas derivados de la compresin del tubo digestivo o de la va biliar o por la afeccin de vasos circundantes (249, 250, 251). Existen 3 vas posibles de drenaje: la radiolgica, la quirrgica y la endoscpica. Con respecto a las otras vas de drenaje, el endoscpico es ms fisiolgico (252, 253). No existen estudios comparativos entre los drenajes radiolgicos y endoscpicos, pero con este ltimo, al tratarse de un drenaje interno se evita la aparicin de fstulas cutneas (254, 255). Permite adems la colocacin de prtesis mltiples y en diferentes lugares, posibilita colocar drenajes naso qusticos y realizar el desbridamiento de restos necrticos (256). Los estudios comparativos entre el drenaje quirrgico y el endoscpico muestran cifras similares de xito con una menor morbilidad y costes en el drenaje realizado con endoscopia (257). Existen dos posibilidades de drenaje endoscpico: el transmural y el transpapilar. En la actualidad se recomienda que el drenaje transmural se realice guiado con ecoendoscopia siempre que se encuentre disponible. La utilizacin de la ultrasonografa endoscpica limita la aparicin de complicaciones de la tcnica y permite el drenaje de pseudoquistes en situaciones complicadas o atpicas, en pacientes con hipertensin portal y presenta ms precisin que la TC para diferenciar pseudoquistes de tumores pancreticos qusticos ( 258, 259, 260). Generalmente la va de drenaje es la transmural. Est indicada cuando existe obstruccin ductal pancretica completa o si el pseudoquiste es mayor de 6 cm. El abordaje endoscpico es factible cuando la distancia entre el pseudoquiste y la pared gstrica o duodenal sea menor de 1 cm. Se recomienda drenaje transpapilar mediante CPRE cuando existe comunicacin entre el pseudoquiste y el conducto pancretico, sobre todo si es nico, menor de 6 cm y est alejado de la pared gstrica o duodenal. Se precisa un abordaje conjunto transpapilar y transmural slo en casos de rotura, estenosis o litiasis del conducto pancretico (260, 261).
Endoscopia Intervencionista. Papel de la endoscopia en el manejo de la necrosis pancretica infectada

La necrosis pancretica infectada es una complicacin que generalmente se instaura a partir de la segunda semana de evolucin y conlleva una alta morbi-mortalidad. El tratamiento debe aplicarse lo ms tarde posible (no antes de la tercera semana), con el fin de estabilizar al paciente, disminuir el proceso inflamatorio y resolver el fallo de los rganos (144). Hasta hace pocos aos el tratamiento estndar era el tratamiento quirrgico, pero en la actualidad se recomienda en un inicio tomar una actitud ms conservadora, combinando tratamiento mdico, drenaje percutneo y endoscpico, reservando la ciruga en caso de no presentar
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mejora tras dichos tratamientos (5). Estudios recientes demuestran la eficacia de la necrosectoma endoscpica, siendo una tcnica eficaz pero que se debe realizar en centros especializados debido a que presentan complicaciones ( 262), igual o menos que la quirrgica, siendo su seguridad aceptable ( 263). Tanto el drenaje de colecciones pancreticas guiado por endoscopia convencional como el guiado por ecoendoscopia pueden ser considerados mtodos de drenaje de primera lnea en colecciones que produzcan compresin extrnseca. Sin embargo, el drenaje guiado por ecoendoscopia ha de ser la primera opcin en los casos en los que no exista compresin extrnseca. La necrosectoma endoscpica directa de la necrosis pancretica organizada puede ser una tcnica que, en manos expertas, es eficaz y presenta una seguridad aceptable comparndola con la ciruga. El drenaje endoscpico transmural es una opcin perfectamente vlida para aquellos pacientes no candidatos a ciruga o a cualquier otro tipo de tcnica de drenaje con colecciones de gran tamao, con necrosis y/o sospecha de infeccin. En necrosis infectada no organizada, sin embargo, la ciruga sigue siendo la opcin preferida.
R E CO M EN D ACI N 53 R E CO M EN D ACI N 54 R E CO M EN D ACI N 55
CPRE-EE. Ante una PA de origen biliar con datos de colangitis es prioritaria la realizacin de una CPRE con drenaje de la va biliar de forma urgente (primeras 24 horas). Grado de recomendacin fuerte (1), moderado nivel de evidencia (B). Ante una PA de origen biliar con obstruccin mantenida de la va biliar puede ser beneficiosa la realizacin de una CPRE con limpieza de la va biliar de forma precoz (primeras 72 horas). Grado de recomendacin fuerte (1), moderado nivel de evidencia (B).
En pacientes con PA biliar con factores predictivos de gravedad, la realizacin de una CPRE urgente es controvertida si no hay datos de colangitis o de obstruccin biliar. Grado de recomendacin dbil (2), moderado nivel de evidencia (B). En pacientes con PA biliar leve o moderada sin colangitis ni obstruccin biliar persistente, la realizacin de una CPRE no reduce de forma significativa el riesgo de complicaciones ni de mortalidad. Grado de recomendacin fuerte (1), alto nivel de evidencia (A).
En los centros donde no se disponga de CPRE en las primeras 48-72 horas y el paciente presente datos de colangitis o ictericia obstructiva, deber ser sometido a ciruga de desobstruccin biliar en ese plazo de tiempo. Grado de recomendacin fuerte (1), alto nivel de evidencia (A).
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La realizacin de CPRE con esfinterotoma endoscpica es una alternativa a la colecistectoma como profilaxis de nuevos episodios de PA biliar en pacientes con riesgo quirrgico elevado o negativa a la ciruga. Grado de recomendacin fuerte (1), moderado nivel de evidencia (B).
Slo se considera indicado el drenaje de los pseudoquistes sintomticos. Grado de recomendacin fuerte (1), bajo nivel de evidencia (C). La va de drenaje endoscpico es generalmente la de primera eleccin. Grado de recomendacin fuerte (1), bajo nivel de evidencia (C).
La utilizacin de ecoendoscopia limita la aparicin de complicaciones de la tcnica y es til para el diagnstico diferencial con otras lesiones qusticas pancreticas. Grado de recomendacin fuerte (1), moderado nivel de evidencia (B). La necrosis pancretica infectada o sintomtica es indicacin de tratamiento. El abordaje de la misma se realizar de forma escalonada con tratamiento mdico, drenaje radiolgico o con desbridamiento endoscpico o quirrgico. Grado de recomendacin fuerte (1), alto nivel de evidencia (A). El momento ideal para llevar a cabo dicho tratamiento de una necrosis pancretica infectada o sintomtica es pasadas al menos 3 o 4 semanas desde el inicio de la pancreatitis. Grado de recomendacin fuerte (1), bajo nivel de evidencia (C). La necrosectoma endoscpica directa constituye una alternativa al desbridamiento quirrgico cuando se realiza en centros especializados. Presenta niveles aceptables de eficacia, si bien no est exenta de morbi-mortalidad. La ecoendoscopia (USE) teraputica/intervencionista se considerara como una opcin para el manejo de pseudoquistes y/o abscesos sintomticos o complicados, as como para la realizacin de necrosectomas en pacientes con necrosis infectadas, y cuyo estado basal contraindicara la opcin quirrgica. Resaltar, que en caso de elegir esta opcin teraputica debera realizarse en centros especialmente dedicados a esta patologa y con un equipo multidisciplinario compuesto por endoscopistas expertos, cirujanos y radilogos intervencionistas. Grado de recomendacin fuerte (1), moderado nivel de evidencia (B).
JURADO / VOCALES
JURADO 1. Dr. Eduardo Albeniz Arbizu. Digestivo-B, CHN-B, Pamplona, Espaa. JURADO 2. Dr. Federico Bolado Concejo. Digestivo A, CGN, Pamplona, Espaa.
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Vocales: 1. Dr. Carlos Ortiz Moyano. Unidad de Gestin Clnica de Enfermedades Digestivas (UGCED), Hospital Universitario Virgen de Valme. Sevilla, Espaa. 2. Dr. Carlos Prieto Martnez. Digestivo-B, CHN, Pamplona, Espaa. 3. Dr. Jos Ramn Mols Marco. S de Digestivo Endoscopia. Hospital de Sagunto, Espaa.
13 P R E GU N T A : P R O FI LA X I S A N T I BI T I CA
Antibiticos profilcticos en la pancreatitis aguda.
EN LA
PAPG
La antibioterapia profilctica en pacientes con PAG se define como la prescripcin de antibiticos sin ninguna evidencia clnica de infeccin, con el objetivo de evitar la infeccin de la necrosis pancretica (NP). La profilaxis antibitica nace en los aos ochenta tras descubrir que la causa principal de la mortalidad en pacientes con PAG era la infeccin de la NP. Es llamativo que la profilaxis antibitica fue efectiva en trabajos anteriores al 2002, en estudios de baja calidad, por lo que se incluy en varias guas. En 2004 la Escuela Alemana public un estudio doble-ciego con ciprofloxacino ms metronidazol ( 264), donde la antibioterapia no mostraba beneficio en la prevencin de la infeccin de la necrosis pancretica y abogaban por la antibioterapia anticipada. En el ao 2003 ( 265) se inici un ensayo clnico multicntrico, doble-ciego, randomizado placebocontrol con meropenem en PAG con NP. Es el estudio con mayor nmero de pacientes con NP. La tasa de mortalidad global fue de un 20% en el grupo meropenem y 18% en el grupo placebo (p = 0,799). En conclusin, este estudio demostr que no existe ninguna diferencia estadsticamente significativa entre los grupos de tratamiento para infeccin pancretica o peripancretica, mortalidad o necesidad de intervencin quirrgica, y no apoya el uso precoz de antimicrobianos profilcticos en los pacientes con pancreatitis necrotizante grave. El ltimo estudio ( 266), es un ensayo no-doble ciego, aleatorizado, controlado, multicntrico sobre la efectividad del imipenem profilctico en la pancreatitis grave. La mortalidad, FMO, el nmero de intervenciones quirrgicas, as como la necesidad para el cuidado intensivo (UCI) y la estancia de hospitalizacin no difiri entre los dos grupos. Reconoce que la UCI y la antibioterapia precoz han reducido la incidencia de infeccin y retarda la ciruga hasta la 3 y 4 semana, pero con un coste econmico de 20.465 euros con imipenem frente a la mitad en el grupo control, 10.221 euros. Este estudio tiene idnticas debilidades metodolgicas que los estudios anteriores al 2002. Est dotado de potencia insuficiente y el estudio se termin debido al reclutamiento lento. Las pancreatitis severas estaban diagnosticadas por criterios clnicos y analticos, basados en la PCR. Una pequea proporcin de los pacientes (23%) desarroll una necrosis pancretica superior al 30%, y un tercio de los pacientes no tenan en absoluto una PAG necrotizante. El tratamiento antibitico juega un papel importante en el tratamiento de la PA? No hay duda de que se necesitan ensayos extensos aleatorizados de calidad superior para clarificar la pregunta crucial (40), Una reduccin de la infeccin de la NP disminuye la mortalidad?. Sin embargo, un nuevo ensayo tendra que considerar la nueva clasificacin de la PA y que la tasa real de NP infectada es del 20% en pacientes con ms de un tercio de necrosis glandular, y no el 40-70% como se ha sugerido en el pasado. Para demostrar una reduccin significativa de la NP infectada del 10%, hacen falta incluir entre 240-400 pacientes en ese
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ensayo. Para demostrar realmente que la reduccin de la necrosis infectada disminuye la mortalidad del 20% al 10%, hacen falta incluir por encima de los 3000 pacientes.
A pesar de la recomendacin de no utilizar antibiticos de forma profilctica en las PAG (24, 26, 267) se siguen empleando. En el estudio EPIC-2007 (268) la mayora de los pacientes ingresados en UCI con una PAG requieren la administracin de antibiticos (112/159), y aproximadamente un tercio de ellos los recibieron como profilaxis antibitica (38 de los 159 pacientes - 23.9%). Esta prctica de la profilaxis antibitica, aunque no apoyada por la evidencia cientfica, sigue siendo ampliamente adoptada. Desde la ltima actualizacin de este tema en 2008 se han sucedido varios estudios sobre la profilaxis antibitica en la PA. En su mayora adolecen de un tamao muestral suficiente, con diseos no-doble ciegos ( 269, 270, 271). Estos estudios no muestran ninguna ventaja a favor del uso de antibioterapia profilctica. En conclusin se puede establecer una fuerte recomendacin de no utilizar profilaxis antibitica en la PA con necrosis mayor del 30%, aunque con evidencia de moderada calidad.
Todos estos estudios han sido incluidos en varios meta-anlisis: Jafri et al: Jafri et al ( 272), Pezzilli et al( 273), Bai et al ( 274), y De Madaria et al ( 275), con la conclusin de que la profilaxis antibitica no presenta ningn aspecto favorable. Otras metaanlisis ms recientes muestran resultados muy parecidos ( 276, 277, 278, 279). La PA con infeccin intra-abdominal por hongos (IAH - IFI) tiene peor pronstico en comparacin con infeccin intra-abdominal bacteriana (IAB - IBI)? Vege et al (29) revisaron los datos de 207 pacientes consecutivos ingresados con PAG entre 1992 y 2001, con el objetivo primario de comparar la mortalidad y otros aspectos secundarios de las infeccin intra-abdominal por hongos (IAH, 30 pacientes) en comparacin con las infecciones abdominales bacterianas (IAB, 78 pacientes) y pancreatitis sin infeccin intraabdominal (NII, 99 casos). Define una infeccin primaria por hongos como aquellas para los que no ha habido intervenciones abdominales previas; infecciones secundarias fueron los que siguieron a una intervencin anterior. Cincuenta y dos por ciento (108/207) de los pacientes tenan una infeccin intra-abdominal; todas estas desarrollaron IAB y en 30 (15%) desarrollaron concomitantes IAH. Hubo 7 casos de infecciones fngicas primarias, y 23 de infecciones secundarias por hongos y no se observaron diferencias entre estos grupos. En comparacin con los pacientes con IAB, los pacientes con IAH tenan mayor tiempo de hospitalizacin (63 vs 37 das, P <0.01) y necesidad de la UCI (28 vs 9 das, P <0,01) y mayores tasas de estancias y de FO (73 vs 47%, P <0,04), pero las tasas de mortalidad similares (20 vs 17%, P> 0,41). Como norma nunca se plantea la necesidad de administrar precozmente antifngicos en profilaxis, salvo si recibe el paciente antibiticos previos y estn presentes otros factores de riesgo, en estos casos se denomina tratamiento antifungico temprano y se define cuando la profilaxis antifngica se inicia a partir de primera semana del ingreso (25). El papel del tratamiento antifungico temprano (mal llamada profilaxis antifngica). En 1995, el primero en emplear un antifungico fue Luiten ( 280), y constato una disminucin del nmero de infecciones por Candida en las PAG mediante la descontaminacin digestiva con antibitico y anfotericina local ( 281). Aos despus en 2003, de Waele, refiere que la administracin precoz de fluconazol reduce el ndice de infecciones fngicas pero no la mortalidad ( 282). Un ensayo clnico aleatorizado de profilaxis con garlicina y fluconazol a dosis baja en PAG, consigui una disminucin de la infeccin fngica en ambos grupos y estos autores
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concluyen que los agentes antimicticos en dosis profilctica puede reducir la incidencia de infeccin por hongos en pacientes con PAG ( 283). Tres recientes revisiones avalan y justifican el posible papel de los antifngicos en la PAG. La revisin de Trikudanathan en 2011 ( 284) y la de Jan De Waele en 2011 analizan el uso racional de antibiticos y antifngicos en pacientes con PAG ( 285).Describen los siguientes factores de riesgo para el desarrollo de una complicacin infecciosa fngica intraabdominal durante una PA con necrosis pancretica (IAH): antibiticos previos, nutricin parenteral total, procedimientos endoscpicos, estancia en UCI prolongada, catter venoso central de larga duracin y edad (ancianos < 70 aos). La tercera revisin sobre el tema (Kochhar 2011) ( 286), Concluye que el papel de la profilaxis antifngica no est claro y precisa nuevos estudios. La historia natural y especialmente el tratamiento de la PAG fngica no ha sido estudiado y por extensin se aplican los mismos criterios que en la PAG bacteriana. Se debe valorar la administracin de antifngicos en algunos casos de riesgo elevado de infeccin fngica. El tratamiento antifngico precoz puede indicarse a pi de cama en pacientes con 3 o ms puntos en el Candida score (287). Si el paciente se muestra sptico, recibe nutricin parenteral total, presenta colonizacin multifocal, y en presencia de los factores de riesgo no se debe dudar en instaurar un tratamiento antifngico emprico, aunque con una recomendacin dbil. No recomiendan tratar las colonizaciones de los drenajes. El tratamiento antifngico temprano debe ser precoz. El fluconazol alcanza concentraciones en pncreas adecuadas, la dosis debe ser con una carga inicial de 12 mg/kg/da seguido de 6mg/kg/da. La anfotericina B en su forma liposomal es el antifngico de mayor espectro antifngico y mayor penetracin a la necrosis pancretica. Tambin son tiles las equinocandinas. Siempre que no quede infeccin residual y la situacin del paciente mejore, la duracin de 7-14 das del tratamiento antifngico temprano debe ser suficiente. Una vez aparecida la infeccin fngica en la PAG el tratamiento definitivo es la Ciruga. Cul es el papel de la DDS en la PAG? Desde 1992 en que aparece la primera informacin sobre la DDS en la PAG hasta la actualidad, pasando por los ensayos de Luiten de 1999 y la comunicacin de Snchez en 2000, no se ha decidido su valor positivo en este tipo de pacientes ( 288). Luiten es el nico estudio sobre la DDS y PAG, que demuestra haber disminuido la mortalidad en pacientes con pancreatitis necrosante, pero desde el 35% (cifra muy elevada, actualmente inaceptable) al 22% (p > 0,05), fundamentalmente a expensas de la mortalidad tarda (> 2 semanas), y con una reduccin significativa (p = 0,003) de las tasas de sobreinfeccin de la necrosis pancretica por microorganismos Gram negativos. A pesar de estos resultados, no es posible obtener conclusiones definitivas respecto a la DDS. Probablemente es necesario planificar un estudio comparativo entre DDS, con una modalidad ms simple y prctica. En la actualidad, no puede recomendarse el uso sistemtico de la DDS en la PAG para prevenir la sepsis pancretica. Cul es el prximo paso? El uso de la profilaxis con antibiticos en pacientes con pancreatitis aguda y NP es una pregunta no aclarada en la que, es necesario el desarrollo de grandes ensayos controlados (ECA RCTs potentes), aplicando la nueva clasificacin de la pancreatitis aguda de Petrov. Las revisiones y estudios ponen de relieve la falta de pruebas a favor del uso de antimicrobianos para la profilaxis contra la infeccin de la necrosis pancretica ( 289).
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En estos momentos solo existen dos ensayos de calidad y potentes, los de Insemann et al y Dellinger et al que aportan pruebas en contra de la utilizacin de antibiticos en profilaxis, aunque sin llegar al nmero ideal para este tipo de ensayos. Ambos ensayos son claros para avalar las recomendaciones ya descritas. Por la tanto, la prctica clnica tiene que estar influenciada por esta recomendacin.
No se recomienda la utilizacin de antibiticos profilcticos en las PAG con sin necrosis pancretica. Grado de recomendacin fuerte (1), moderado nivel de evidencia (B). Es posible que el anlisis individual de los pacientes pueda ser significativo para identificar potenciales candidatos que podran obtener cierto beneficio con la profilaxis antibitica. Grado de recomendacin dbil (2), bajo nivel de evidencia (C).
El papel del tratamiento antifungico temprano (mal llamada profilaxis antifngica) con fluconazol no est claro y precisa nuevos estudios. Pero una vez que se produce la infeccin fngica, debe utilizarse un antifungico de mayor espectro que el fluconazol tan pronto como sea posible y por extensin se aplican los mismos criterios que en la PAG y PAC con infeccin bacteriana. Grado de recomendacin dbil (2), moderado nivel de evidencia (B). El tratamiento antifungico emprico iniciado en base a hallazgos clnicos sin confirmacin microbiolgica no parece ser eficaz. Grado de recomendacin dbil (2), moderado nivel de evidencia (B). No hay datos concluyentes en la actualidad en cuanto a recomendar la utilizacin sistemtica de la DDS en la PAPG. Grado de recomendacin dbil (2), moderado nivel de evidencia (B).
JURADO: Dr. Enrique Marav Poma. UCI-B, CHN. Pamplona, Espaa.

1. Dr. Francisco Alvarez Lerma. UCI. Hospital del Mar. Barcelona, Espaa. 2. Dra. Rosa Poyo-Guerrero Lahoz. UCI- Hospital Son Llatzer, Palma de Mallorca Espaa. 3. Dra. Isabel Jimnez Urra, UCI-B. Pamplona, Espaa. 4. Dra. Mara Barber Ansn. UCI-A. Pamplona, Espaa. 5. Dr. Mauro Loinaz Bordonabe. UCI, Hospital Garca Orcoyen. Estella. Espaa. 6. Dr. Juan ngel Tihista Jimnez, UCI-B. Pamplona, Espaa. 7. Dr. Vctor Gonzlez Sanz. Jefe Seccin UCI Polivalente. SMI, Hospital Miguel Servet, Zaragoza. Espaa.
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14 P R E GUN T A : H EM O FI LT R A CI N EN L A PAPG. A C E R C A MI EN T O DI N MI CO D E LA S T C N I C A S D E D E P UR A CI N E X T R A R E N A L : H E MO FI LT RA C I N P R E CO Z ; H E MO DI A FI LT R A CI N D E A LT O V O L U M EN
Inmunomodulacin e intentos teraputicos de control en el tratamiento de la PAG.
La PAPG y las formas evolutivas de PAG y/o PAC se caracterizan por la produccin y eliminacin al plasma de concentraciones elevadas de mediadores de la inflamacin con desarrollo de un cuadro inflamatorio a distancia y por tanto, aunque el proceso inicial es local, sus consecuencias se hacen rpidamente generalizadas (SRIS y posterior desarrollo de FMO), al igual que en la sepsis, quemaduras, etc. ( 290, 291). Ya en los aos 70 un grupo de pioneros sugirieron un cambio de estrategia en el planteamiento teraputico "disminuir o atenuar el proceso inflamatorio en el pncreas", realizndose inicialmente mediante el lavado peritoneal ( 292, 293, 294). La HF presenta algunas caractersticas que la hacen susceptible de ser usada para la eliminacin de estas sustancias proinflamatorias, aunque existen datos contradictorios en la literatura respecto de la capacidad real de la HF para eliminar mediadores de la inflamacin (TNF-alfa, IL1, PAF, IL-6 y fracciones del complemento), ya que no siempre se ha podido demostrar que este aclaramiento tenga repercusin a nivel sistmico (295, 296, 297, 298). Sin embargo, existen datos consistentes a favor de un efecto beneficioso de la HF sobre la clnica y evolucin de los pacientes con SRIS o FMO, contribuyendo de forma especial a la estabilizacin de los sistemas respiratorio y hemodinmico( 299, 300, 301, 302). La HF en el tratamiento de la PAG: Experiencia clnica.
En base a los datos expuestos, algunos autores han considerado la posibilidad de lograr un efecto inmunomodulador mediante el uso de TCDE en pacientes sin FRA, an cuando, paradjicamente, no se dispusieran de datos de investigacin preclinica que respaldaran esta hipotesis ( 303, 304, 305). En 2003, se inicia la aplicacin de la HFVVC precoz como tratamiento alternativo inmunomodulador de la PAG sin gran conviccin ( 306, 307). El principal argumento en contra de estos trabajos es que son serie de casos y no estudios controlados y por otra parte, el inicio del tratamiento no puede considerarse precoz (media de retraso de inicio 6 das).
En 2005 se public ( 308) el estudio de mayor nivel sobre HF y PAG con diseo aleatorizado. Los autores analizan la evolucin de 37 pacientes con PAG, en el que comparan HF de 1 vs 4 L/h e inicio precoz (48 h) vs tardo (96 h). La mortalidad es significativamente menor en el grupo de ms dosis con una mejora hemodinmica ms evidente. De igual forma sale beneficiado el grupo de tratamiento precoz. Recientemente, otros autores ( 309) han desarrollado un estudio prospectivo de casos y controles con PAG, distribuyendo a los pacientes en cuatro grupos, en base a si aceptaban o no la HVHF (dosis de intercambio elevadas) y en la presencia o no de FRA en el momento de inicio de la HVHF. La HVHF se introduca precozmente en el tratamiento. Los autores aprecian una mejora significativa del nivel de gravedad de los pacientes sometidos a la HVHF, as como un descenso significativo de la mortalidad en este grupo (Supervivencia el 28 da del 81,0% en el grupo tratado vs 57,6% en los controles. P=0,026). La HF en el tratamiento de la PAG: Recomendaciones de uso en la actualidad De lo comentado previamente se deduce que el uso de las TCRR como tratamiento especfico inmunomodulador en la PAG se basa en argumentos atractivos, como son el efecto positivo de
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los mismos sobre la funcin de determinados rganos, la posibilidad de inmunomodular la respuesta inflamatoria deteriorada, mantener la capacidad de defensa celular y dificultar el desarrollo de infecciones y por ltimo, la posibilidad de lograr un efecto positivo sobre el pronstico de estos pacientes. En estos supuestos, el momento de inicio del tratamiento, la dosis de intercambio empleada y la frecuencia de cambio de los filtros pueden afectar a la eficacia del tratamiento. Sin embargo, en el momento actual debemos considerar que la experiencia acumulada an no es suficiente; ya que, aunque existen trabajos de experimentacin bien diseados con resultados positivos, la experiencia clnica se reduce a un pequeo grupo de series de casos de difcil valoracin, dos estudios de casos-control con una metodologa que no permite considerarlos concluyentes, y un estudio randomizado con escaso nmero de pacientes. Por ltimo, la indicacin se basa en el concepto de dinmico de aproximacin de las TCRR al paciente crtico con PA, es decir cmo y cundo dosificar (4); cundo y cmo iniciar las TDE y cmo finalizar una TDE en estos pacientes crticos ( 310). Manejo del paciente con PAG y FRA. El FRA es un problema importante en la evolucin de la PAG ( 311, 312), y aunque la aparicin aislada podra considerarse muy infrecuente, se detecta una frecuencia relativamente elevada de aparicin en el seno de un cuadro de FMO. En estas circunstancias implica un aumento alarmante de la mortalidad, del 70-80%, frente al 8% en pacientes que no presentan afectacin renal y finalmente, si es necesario realizar una TDE y en estos casos la mortalidad se eleva hasta el 90% ( 313). Se muestra un efecto beneficioso a favor de los tratamientos continuos ( 314, 315). La realizacin precoz de HFVVC con dosis de intercambio elevadas (HVHF) ha demostrado efecto positivo sobre la situacin hemodinmica y/o respiratoria de los pacientes ( 316), controlando el denominado dialytrauma ( 317, 318), y las recomendaciones sobre la retirada ( 319) (Diuresis >1mL/Kg/h durante >24 horas, posibilidad de balance hdrico neutro, sin reduccin del volumen necesario. ausencia de complicaciones de la uremia). Por ltimo, nosotros aconsejamos un planteamiento dinmico de las terapias, realizando un check-list o comprobacin diario de objetivos teraputicos (metablicos y de manejo de fluidos), adecuando la dosificacin hasta la retirada definitiva. Si el paciente es capaz de mantener su homeostasis metablica y balance hdrico sin la TCDE, podramos retirar definitivamente la tcnica. Por otro lado, si sabemos que la disfuncin renal aguda o FRA es frecuente en este tipo de pacientes crticos con PA, adems sern sometidos a exploraciones con contraste intravenosos y recibirn frmacos potencialmente peligroso para su funcin renal, creemos que debe recomendarse la existencia de protocolos de prevencin, deteccin precoz y de tratamiento del FRA en pacientes no solo con PAPG, aspectos validados y expuestos recientemente por el estudio COFRADE ( 320). Por tanto, ante la necesidad de realizar un tratamiento de depuracin en un paciente con PAG complicado con FRA, considerando los resultados obtenidos en otras patologas afines y extrapolando estos resultados al paciente con PAG (en el que no existen datos especficos publicados) debemos optar por realizar estas recomendaciones y el empleo de una TCDE:
En el momento actual, con la experiencia clnica y experimental acumulada, la utilizacin de tcnicas continas de reemplazo renal (TCRR) como tratamiento inmunomodulador en la PAPG tiene una recomendacin favorable pero no concluyente. Grado de recomendacin dbil (2), moderado nivel de evidencia (B).
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Considerando el posible efecto beneficioso sobre la respuesta inmune del paciente y el curso de la enfermedad, la TDE debera tener preferiblemente un inicio precoz. Grado de recomendacin fuerte (1), moderado nivel de evidencia (B). Las TCRR se realizan con una aproximacin dinmica, aunque en este caso se trata de una evidencia. Grado de recomendacin dbil (2), bajo nivel de evidencia (C). Es necesario dotar de un sistema de seguridad renal a los pacientes con una PAPG, mediante la creacin de un protocolo de prevencin, deteccin precoz y de manejo del FRA, tanto en la UCI como en salas generales. Grado de recomendacin fuerte (1), alto nivel de evidencia (A). En los casos de fracaso renal agudo en el transcurso de una PAG, de acuerdo con la experiencia acumulada en otras patologas afines (no hay datos especficos en PAG), se recomienda utilizar tcnicas continuas de reemplazo renal (TCDE). Grado de recomendacin dbil (2), moderado nivel de evidencia (B). La TCDE debera tener un inicio precoz en el transcurso de la enfermedad. G Grado de recomendacin fuerte (1), moderado nivel de evidencia (B). Aunque no existe el estudio definitivo, se desaconseja uso de HDI (hemodilisis intermitente) en pacientes hemodinmicamente inestables. Grado de recomendacin dbil (2), moderado nivel de evidencia (B) Si el paciente con FRA presenta estabilidad hemodinmica y general, actualmente cualquier tratamiento que controle el medio interno (HDI, extendida o continua), podra ser utilizado para este fin; basado en experiencia del equipo e infraestructura. Grado de recomendacin dbil (2), alto nivel de evidencia (A).
Basndonos en el inters de utilizar los tratamientos coste-efectivo ms eficiente, y con la finalidad de reducir las complicaciones de este tipo de terapias, sera muy til una aproximacin dinmica de las mismas; en base al tipo de paciente y momento evolutivo. Grado de recomendacin dbil (2), bajo nivel de evidencia (C).
JURADO / VOCALES
JURADO: Dr. Jos ngel Snchez-Izquierdo Riera. UCI, Seccin Polivalente; Hospital 12 de octubre. Madrid Espaa. Vocales: 1. Dr. Javier Maynar Moliner. MD. UCI. Hospital Santiago. Vitoria-Gasteiz. Espaa. . 2. Dr. Manuel Herrera Gutirrez. MD-PhD. UCI. Hospital Carlos Haya. Mlaga. Espaa. 3. Dra. Mara Jos Gmez Snchez, CHN. UCI-B. Pamplona, Espaa.
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4. Dr. Borja Suberviola Caas. UCI, Hospital Marqus de Valdecilla, Santander. Espaa. 5. Dr. Txuma Urtasun Urdiain. UCI, Clnica San Miguel (IMQ), Pamplona. Espaa. 6. Sara Aldunate Calvo. UCI-CHN B, Pamplona, Espaa. 7. Dra. Lorena Oteiza. UCI del Hospital Provincial de Toledo. Intensivista. Toledo, Espaa.
15 P R E G UN T A : A CT I T UD Q UI R R GI CA Y S EP SI S P AN C R E T I C A
INDICACIONES DE LA CIRUGA Necrosis Estril
AN T E LA
PAG
PAC
SI N Y C O N
N EC RO SI S
El manejo actual de los pacientes con PA y necrosis estril se basa en el tratamiento conservador; un pequeo nmero de pacientes con necrosis no infectada se pueden beneficiar de un tratamiento quirrgico:
1. Pacientes que tras varias semanas de tratamiento conservador persisten con febrcula, letrgicos, con dolor abdominal recurrente, nauseas y / o vmitos e hiperamilasemia tras intentos de reintroducir la dieta oral; estos pacientes tpicamente presentan grandes cantidades de tejido necrtico retroperitoneal y con frecuencia ocultan infecciones en este tejido desvitalizado que son objetivadas tras su desbridamiento ( 321). 2. Pacientes con ruptura postnecrtica del conducto pancretico principal, catalogados como Sndrome del Conducto Pancretico Roto disconnected duct sndrome, con una clnica muy similar a la expuesta anteriormente, y pueden ser tributarios de tratamiento quirrgico (24). 3. Oclusin intestinal o estenosis biliar como consecuencia de la organizacin de la necrosis.
Necrosis Infectada Contrariamente a las controversias que se sucedieron respecto al tratamiento de la necrosis estril, existe prcticamente unanimidad respecto al concepto de que los pacientes con necrosis infectada son tributarios de tratamiento quirrgico. Han aparecido algunos artculos propugnando el tratamiento conservador, incluso en pacientes que presentaban necrosis pancretica infectada ( 322, 323, 324, 325). La mayor parte de estos trabajos se han realizado con pacientes que han rechazado la ciruga o que se consider presentaban un muy alto riesgo quirrgico. Un tratamiento antibitico prolongado, ayudado ocasionalmente con drenajes percutneos de colecciones intraabdominales, ayudan a obtener resultados aceptables. Puesto que las cifras de mortalidad para los pacientes sometidos a tratamiento conservador y que presentaban necrosis pancretica infectada resultaron muy altas, actualmente no se debe aconsejar a no ser que los pacientes rechacen la ciruga o se consideren inoperables debido a una alta comorbilidad ( 326). Sin embargo existen datos recientes que pueden poner en duda esta afirmacin, Stern et al ( 327) apunta que la bacteriologa de la PAAF ya no condiciona tanto la actitud quirrgica como la situacin clnica, y la repercusin parenquimatosa. Las opciones invasivas deben ir de menos a ms, insistiendo en los abordajes endoscpicos y laparoscpicos frente a la laparotoma estndar de inicio, si la situacin clnica lo permite. En suma que ni una bacteriologa positiva
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implica indicacin quirrgica, ni una negativa la descarta (hay falsos negativos) y lo mismo ocurre con el hallazgo de gas en la TC. En resumen, los pacientes con necrosis infectada deben de ser tratados quirrgicamente basndonos sobre todo en su situacin clnica. Una PAAF positiva o gas en la TC, parecen no ser hoy por hoy sinnimos absolutos de tratamiento quirrgico si el paciente clnicamente lo permite. TCNICA QUIRRGICA La tcnica quirrgica para el tratamiento de la PA con necrosis infectada, se basa en la necrosectoma que implica el amplio desbridamiento de todo el tejido pancretico y peripancretica necrtico, preservando el mximo posible de tejido viable en un intento de evitar las fstulas pancreticas secundarias y limitando en lo posible la lesin y / o extirpacin de los rganos vecinos. El trabajo de Rau ( 328) comparando los resultados sobre la mortalidad publicados en la literatura, entre la necrosectoma y drenaje por declive, la necrosectoma y lavados mediante tcnica cerrada y la necrosectoma ms relaparotoma programada y abdomen abierto o cierre temporal del abdomen, ofrece una mortalidad para las diferentes tcnicas del 42%, 20% y 21% respectivamente. Estas tcnicas no han podido ser estudiadas mediante estudios randomizados y bien controlados, por lo tanto no existe una clara indicacin de un procedimiento sobre otro (88, 328). En este caso, la experiencia del equipo quirrgico, el manejo adecuado de estos pacientes sometidos a abdomen abierto, cierre temporal o lavados continuos por parte del equipo de enfermera que los controla, constituyen los ejes principales para decidir una tcnica u otra. Recientemente, Bradley (326) public que el abdomen abierto debe reservarse para aquellos pacientes afectos de pancreatitis aguda y necrosis infectada, que presentan extensas colecciones que sobrepasan la celda pancretica y alcanzan todo el espacio retroperitoneal por detrs del colon. Probablemente es en estos casos donde el valor de la presin intraabdominal (PIA) adquiere ms relevancia. Los pacientes que Bradley (326) describe son sin duda alguna, pacientes que presentan valores elevados de presin abdominal, frecuentemente son enfermos con una necrosis universal no confinada al pncreas y son seguramente aquellos a los que se debiera tratar mediante un cierre temporal del abdomen; proceder al cierre convencional de la laparotoma constituye un claro factor predisponerte al desarrollo de un sndrome compartimental abdominal (SCA) con fatales consecuencias. MOMENTO DE LA INDICACIN QUIRRGICA La necrosis pancretica es un proceso dinmico que presenta dos fases bien diferenciadas, fase precoz y fase tarda. Las evidencias concluyentes que hicieron desestimar la ciruga de la necrosis estril (328, 329), indican que el mejor momento para indicar la necrosectoma es la fase tarda de la enfermedad, es decir aquella fase en que la infeccin de la necrosis es habitual (con frecuencia tras tres o cuatro semanas del inicio del cuadro) (24, 330). En la fase precoz o inicial (primeras dos semanas tras el inicio del cuadro) la indicacin quirrgica slo debera establecerse en los siguientes casos: a. Casos de FMO y duda diagnstica entre PAPG e isquemia mesentrica o perforacin de vscera hueca.
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b. Casos de isquemia intestinal o perforacin secundarios a la extensin y/o compresin producidos por la necrosis pancretica, ya sea a nivel de intestino delgado o colon. c. Aparicin de SCA en los primeros das, realizando ciruga descompresiva sin necrosectoma. En todos los pacientes afectos de PAG o PAC la PIA debe ser registrada de forma habitual, en busca del desarrollo de un SCA que podra obligar a ciruga descompresiva. NUEVAS TCNICAS QUIRRGICAS La Necrosectoma Pancretica Mnimamente Invasiva (MIN) ( 331), se ha desarrollado siguiendo dos filosofas absolutamente opuestas. Por una parte existe un grupo de cirujanos que defiende la MIN como un mtodo complementario de la necrosectoma abierta, til para el tratamiento de las colecciones residuales tras un tratamiento quirrgico convencional, a este manejo se le ha denominado como step-down (5). Por otra parte existe otro grupo que defiende el step-up (5) que relega a la necrosectoma abierta a un segundo plano tras el fracaso de una tcnica mnimamente invasiva. La ruta transgstrica descrita por Baron ( 332) est inspirada en el clsico tratamiento quirrgico de los pseudoquistes pancreticos retrogstricos; mediante esta va se ha conseguido desbridar la necrosis pancretica con xito, sin embargo precisa de una localizacin especfica de la necrosis: encapsulacin y licuefaccin de la zona de necrosis situada en el saco menor y por tanto delimitada por el estmago, duodeno y colon transverso: walled off pancreatic necrosis El acceso retroperitoneal descrito por el grupo de Carter en Glasgow ( 333), es una adaptacin de la lumbotoma clsica, para el desbridamiento de la necrosis pancretica infectada localizada bsicamente en el lado izquierdo del abdomen. El estudio randomizado y controlado realizado en Holanda (5) comparando necrosectoma abierta frente a una tcnica tipo step-up: drenaje percutneo y si no es suficiente necrosectoma retroperitoneal mnimamente invasiva, demuestra que un 35% de los pacientes pueden ser tratados nicamente con drenaje percutneo, el resto precisa de la combinacin de drenaje percutneo y necrosectoma retroperitoneal mnimamente invasiva. Existe un menor nmero de complicaciones, 69% para la necrosectoma abierta frente a un 40% para el stepup, sin embargo no se consigui demostrar de forma significativa una menor mortalidad, 19% vs. 16%. La utilizacin de los catteres percutneos guiados radiolgicamente, se considera una tcnica puente hasta un tratamiento ms definitivo; puede resultar de extrema utilidad para estabilizar suficientemente pacientes demasiado graves para tolerar cualquier tipo de necrosectoma (330). Esta tcnica no ha sido comparada al desbridamiento quirrgico, pero en una revisin sistemtica de la literatura sobre la utilidad del drenaje percutneo como tcnica nica en el tratamiento de la necrosis pancretica, se hall un 55,7% de pacientes en los que fue suficiente el uso de drenajes y no precisaron necrosectoma quirrgica (82). De todas estas nuevas tcnicas parece desprenderse un nuevo mensaje: la necrosectoma en si misma podra ser menos importante que obtener un drenaje adecuado(332). Actualmente las tcnicas endoscpicas, con algunas excepciones, no han conseguido demostrar an su superioridad frente a las convencionales; sin embargo, el futuro de las tcnicas mnimamente invasivas en el tratamiento de los pacientes con necrosis pancretica infectada es prometedor, tanto en cuanto aumente la experiencia en su manejo y aparezca la nueva tecnologa que puede precisarse para obtener un mejor resultado (328).
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CONCLUSIONES: 1. El manejo de los pacientes con necrosis estril es conservador. 2. El manejo de los pacientes con necrosis infectada es quirrgico. Si clnicamente el paciente lo permite, se debe retrasar la intervencin quirrgica tanto como sea posible e iniciarla por los abordajes menos agresivos.
3. La necrosectoma y lavados y la necrosectoma, lavados y laparotoma programada y / o abdomen abierto son las tcnicas clsicas ms recomendadas. 4. El mejor momento para la necrosectoma es la fase tarda de la enfermedad. 5. Tcnicas quirrgicas menos invasivas aparecen con fuerza y deben de ser valoradas mediante estudios bien diseados. R E CO M EN D ACI O N ES R E CO M EN D ACI N 79
Ciruga. Indicaciones: Necrosis infectada ms deterioro clnico; No evidencia de necrosis infectada, pero mala evolucin clnica; Isquemia intestinal o perforacin de vscera hueca secundarias a necrosis pancretica; SCA; Oclusin intestinal o estenosis biliar como consecuencia de la organizacin de la necrosis. Grado de recomendacin fuerte (1), alto nivel de evidencia (A). Ciruga. Tcnica: Necrosectoma amplia + drenaje cierre temporal. Grado de recomendacin dbil (2), moderado nivel de evidencia (B).
Ciruga. Momento de la ciruga: A partir de las 3-4 semanas de inicio de la PAPG. Grado de recomendacin fuerte (1), moderado nivel de evidencia (B). Ciruga. Nuevas tcnicas quirrgicas: Mnimamente invasivas, combinadas o no con drenaje percutneo; Retroperitoneal y Transgstrica. Grado de recomendacin dbil (2), bajo nivel de evidencia (C).
JURADO / VOCALES
JURADO Espaa (1): Dr. Salvador Navarro Soto. Jefe de Departamento de Ciruga, Hospital Universitario Consorci Sanitari Parc Taul, UAB. Sabadell (Barcelona), Espaa. JURADOS CHN Pamplona, Navarra (2): a) Dr. Miguel Aizcorbe Garralda. CHN-B. Ciruga de Urgencia.. CHN. b) Dr. Javier Herrera Cabezn.Jefe Unidad de Ciruga Hepato-Bilio-Pancretica, CHN-A JURADO (3). Dr. Maxim S. Petrov. Department of Surgery, The University of Auckland, Auckalnd, New Zealand.
Vocales: 1. Dr. Francisco Javier Gonzlez de Molina Ortiz. UCI de Terrasa. Espaa.
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2. Dr. Jos Antonio Pallas Regueira. S. Ciruga General y Digestiva. Hospital de Sagunto; Espaa. 3. Dr. Enrique Marav Poma. UCI-B, CHN, Pampolona, Espaa. 4. Dr. Flix Zubia Olascoaga. UCI, Hospital Donosti, San Sebastin Espaa. 5. Eduardo Labarca. Villa del Mar, Chile. 6. Dr. Pedro Rabanal Galds. Jefe Servicio de Ciruga Crticos y Unidad de Pancreatitis Aguda Grave. Hospital Nacional de la Polica Nacional del Per. . 7. Dr. Rubn Aguilar Zapag Cirujano General, Servicio de Ciruga, Hospital Instituto de Previsin Social.Sacramento. Asuncin Paraguay. 8. Dr. Pea, Cirujano General, Servicio de Ciruga, Hospital Instituto de Previsin Social.Sacramento. Asuncin Paraguay.
9. Dr. Lus Alberto Barreda Cevasco Unidad de PAG Hospital: Edgardo Rebagliati Martins.
Jess Mara Lima, Per.
16 P R E GU N T A : C O S T E S
La PA es una entidad compleja con un tratamiento necesariamente multidisciplinar. La realizacin cada vez ms frecuente de estudios de evaluacin econmica no ha llegado a dirigirse, salvo en pocas excepciones, a la patologa que evaluamos. El nmero de trabajos con enfoque farmacoeconmico es escaso. La evaluacin econmica del tratamiento global de la PA no se ha realizado por ahora, y slo disponemos de estimaciones observacionales de costes de tratamiento hospitalario (en Espaa, mediana 3.365 , media 6.488 con una desviacin estndar de 14.393 ) (334). Este tratamiento, que es caro, se justifica a priori por el excelente pronstico de estos enfermos tras pasar el episodio agudo (119) (el 84% de pacientes que trabajaban en el ao previo al episodio de PAG regresaron al trabajo) (335). Se pueden distinguir entre 2 grandes tipos de estudios econmicos: los anidados dentro de otro trabajo (observacional, ensayo clnico, etc.), y los puramente econmicos (por ejemplo anlisis de decisin) cuyos presupuestos deben ser extrados de trabajos con el mejor nivel de evidencia disponible. Para el primer tipo de estudio econmico es sencillo la valoracin GRADE. Para el segundo tipo, ms complejos, con varios supuestos que pueden influir en sus resultados, puede ser ms complejo el etiquetarlos, sobre todo si se basan en trabajos de pequeo tamao con poco poder estadstico. Descripcin de los aspectos del manejo de la PA desde el punto de vista econmico. Desde el punto de vista de manejo general la implementacin de un algoritmo sistemtico multidisciplinar de actuacin en pacientes con PA (Es decir, las Hojas de Ruta / Pathways de la PA, con lo que implica de uso ms racional de recursos) puede lograr una reduccin de las cifras de mortalidad, de las estancias y de los costes hospitalarios. En un trabajo (336) realizado en un hospital de EEUU, se recogieron significativos descensos de esas tres variables: los aos 1998 (preintroduccin del algoritmo) y 2009 se observaron 6,6 y 2,2% de mortalidad hospitalaria media, 9,6 y 7,2 das de estancia media, y 6186 y 6.160 $ de coste hospitalario medio (stos 2 ltimos similares, pero valorando la inflacin creciente durante 11 aos la diferencia de costes es importante). Hay que relativizar, sin embargo, estos datos, ya que estamos ante un trabajo observacional y retrospectivo.
D E L M AN E JO EN
UCI
D EL P A CI EN T E CO N
PAPG.
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En cuanto al manejo de pruebas de imagen de las pancreatitis agudas de origen biliar, encontramos varios trabajos interesantes. - Gregor (337) realiza un anlisis de decisin para valorar el coste efectividad de la realizacin de una colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) de rutina en pacientes con PA idioptica, frente la realizacin de CPRE tras un 2 episodio sintomtico. Llegan a la conclusin de que la realizacin de CPRE rutinaria aporta un beneficio global marginal, aunque el beneficio es mayor y la opcin es ms coste-efectiva en el subgrupo de enfermos con mayor probabilidad de coledocolitiasis oculta. - A raz de este trabajo, a los enfermos con a priori elevada probabilidad de coledocolitiasis se les realizaba CPRE antes de colecistectoma, mientras que si esta probabilidad era baja se realizaba colangiografa intraoperatoria. Arguedas (338) realiza un anlisis de coste beneficio sobre la conveniencia de realizar en estos enfermos colangiografa intraoperatoria (CIO), CPRE, ecografa endoscpica (EUS) o colangiopancreatoRM (CPRM) o colangiografa intraoperatoria (CIO) (stas 2 ltimas seguidas de CPRE). Valora las distintas estrategias, con datos de morbilidad y mortalidad de la PA y de cada prueba, complicaciones esperables de cada una, caractersticas de cada test (sensibilidad y especificidad) y costes. Su resultado es que con una probabilidad de coledocolitiasis < 15%, la observacin con la realizacin de CIO es la opcin menos cara, si esa probabilidad es del 15-58% una EUS, y CPRE si la probabilidad es > 58%. En trminos de coste efectividad, para una probabilidad de colelitiasis del 7-45% la EUS es la opcin de eleccin, y para valores mayores la CPRE. - En un trabajo ms reciente (339) se hace un planteamiento similar, pero con un enfoque distinto en funcin de la gravedad del enfermo; segn los autores, la EUS es la estrategia dominante (o es de eleccin desde el punto de vista farmacoeconmico) en la PA biliar grave, mientras que en formas no graves la EUS es ligeramente ms costosa aunque se asocia a menos CPRE y menos complicaciones asociadas a CPRE. El soporte nutricional de estos enfermos es un aspecto de inters. En un trabajo aleatorizado aunque de pequeo tamao (340) realizado en EEUU se compar, tras 48 horas de soporte con fluidos y analgsicos, aporte de nutricin enteral (NE) por sonda nasoyeyunal o nutricin parenteral (NP). Los pacientes con dieta enteral tuvieron menor duracin de esa dieta, lo que supone un ahorro medio por paciente de 2.300 $ en dietas, y tambin menores tasas de complicaciones metablicas e infecciosas (datos que coinciden con los hallados en el subgrupo de PA graves). Estos resultados son superponibles a los encontrados en un trabajo observacional y descriptivo realizado en Colombia (341), con costos hospitalarios medios progresivamente menores (NE y NP mixta, 38.300 $; NP 23.200$; NE 16.000$) y menor hospitalizacin (29 das en el 2 grupo y 19 en el 3). En un trabajo aleatorizado controlado pequeo (N=28) se compar la eficacia de la NP con suplemento de glutamina frente a NP estndar (342). No se observaron cambios importantes de eventos medidos ni variaciones en los costes. Se llev a cabo en China un ensayo aleatorizado (N= 100) que compar NP hasta el inicio de dieta oral frente a un enfoque ms individualizado con fases sucesivas de NP, NP y NE transpilrica y finalmente NE prepilrica. En el segundo grupo se observan menores tasas de complicaciones, sobreinfecciones, infecciones intraabdominales, estancia hospitalaria y coste hospitalario (343).
Coste de las TCRR. El apoyo de estos enfermos con terapias continuas de reemplazo renal est muy de moda, aunque con resultados controvertidos. En un trabajo realizado en China (344), una revisin
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sistemtica sobre el inicio precoz de esta tcnica en pacientes chinos con PA grave, se describe la hemofiltracin venovenosa continua (HFVVC) de corta duracin como la ms coste-efectiva, con mejores resultados que la HFVVC de larga duracin, la dilisis peritoneal, o la combinacin de HFVVC corta y dilisis peritoneal. Tambin refiere la superioridad de las tcnicas de alto flujo. Sin embargo, el trabajo tiene ciertas limitaciones metodolgicas. Por lo tanto, el tema sigue suscitando polmica. Coste de la Ciruga en la PAPG. En cuanto al tratamiento quirrgico activo, encontramos varios aspectos. Un estudio antiguo (345) observacional, una serie corta de 10 PA necrotizantes, mostr la efectividad de la necrosectoma abierta, con 3214 $ por ao de vida ganado, aunque parte de varios supuestos irreales (100% mortalidad en ausencia de ciruga, esperanza de vida de 75 aos); un trabajo ms reciente, observacional y retrospectivo, realizado en Nueva Zelanda (346) no encuentra diferencias relevantes (en estancias -3,8 dias en UCI, 44 das en sala- o costes -) en la realizacin de necrosectoma pancretica abierta o mnimamente invasiva. En un trabajo holands reciente (5), aleatorizado, se valora la eficiencia de un enfoque mnimamente invasivo paso a paso (drenaje percutneo o endoscpico transgstrico, con otro intento videoasistido si el primero no es eficaz) versus necrosectoma abierta. Con este enfoque se reduce la probabilidad del end point combinado primario (fallo multiorgnico, perforacin de vscera, fstula enterocutnea, sangrado intraabdominal o muerte), no vara la mortalidad aislada, pero s hay un descenso importante de costes, de hasta 10.800 por paciente.
Coste de la prevencin. Finalmente, se describen al menos 3 actuaciones con objetivos preventivos; En Navarra ( 347) se estudio la eficacia de la somatostatina para prevenir la PA postCPRE. El coste de la hormona es mucho menor que la CPRE. Suponiendo tasas de PA del 3% en el grupo somatostatina y 10% en el grupo control, se describe beneficio econmico con tasas de PA en el grupo control de al menos 4,2%. En un trabajo en EEUU (348) se valoran distintas estrategias de implante de stent pancretico para la prevencin de pancreatitis post CPRE con rboles de decisin de Markov; se llega a la conclusin de que el implante de stent en pacientes con CPRE de riesgo es la estrategia ms coste-efectiva. Y la realizacin de colecistectoma precoz, abierta ( 349) o laparoscpica ( 350), por colelitiasis aguda, puede ayudar a reducir costos al evitar reingresos hospitalarios por problemas mdicos relacionados con ella, entre otros la PA. De hecho, pese a que las guas clnicas ya antiguas (1998) recomiendan que en las PA biliares se realice colecistectoma a las 2 semanas del episodio agudo, e incluso en el mismo ingreso hospitalario, hay resistencia administrativa para realizarla, pese al aumento de costes que supone un posterior reingreso hospitalario para llevar a cabo la ciruga programada. Como limitacin metodolgica importante, los dos trabajos descritos son observacionales retrospectivos. La profilaxis de la PPC se consigue tambin con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y un estudio reciente (101), concluye que el tratamiento por va rectal con indometacina es suficiente para reducir la pancreatitis entre los pacientes con alto riesgo tras una CPRE. Adems, este frmaco, la indometacina es barato, accesible y de fcil administracin.
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El uso de un algoritmo de manejo diagnstico y tratamiento (HR/Pathways) puede aportar ventajas importantes desde el punto de vista clnico y farmacoeconmico, aunque con un bajo nivel de apoyo de evidencia Grado de recomendacin dbil (2), moderado nivel de evidencia (C). El manejo con pruebas de imagen de las pancreatitis agudas de origen biliar puede ayudar a un mejor tratamiento, evitando complicaciones asociadas a pruebas poco indicadas. Grado de recomendacin fuerte (1), moderado nivel de evidencia (B). El tratamiento nutricional precoz con NE nasoyeyunal puede aportar beneficios tanto clnicos como econmicos Grado de recomendacin dbil (2), moderado nivel de evidencia (B). La terapia de reemplazo renal, en concreto la hemofiltracin venovenosa precoz de corta duracin, puede aportar beneficios (tambin econmicos) a este tipo de pacientes, aunque hay mucha controversia todava en este tema. Grado de recomendacin dbil (2), moderado nivel de evidencia (B). La utilidad de la necrosectoma con un enfoque paso a paso (Step-up) con tratamiento percutneo o transgstrico, frente a la clsica necrosectoma abierta, puede aportar ciertos beneficios econmicos, con mejora de resultados agregados, pero sin clara disminucin de mortalidad. Grado de recomendacin dbil (2), moderado nivel de evidencia (B). El uso de somatostatina o el implante de stent e indometacina rectal en pacientes a los que se somete a una CPRE de riesgo puede resultar til, aunque los trabajos que apoyan esta asuncin son nicos y de pequeo poder estadstico. Grado de recomendacin dbil (2), moderado nivel de evidencia (B).
La realizacin de colecistectoma, abierta o laparoscpica, por colelitiasis aguda es una estrategia til en la prevencin de posteriores PA, y tambin es coste-efectiva, aunque estos hallazgos se describen en trabajos observacionales retrospectivos. Grado de recomendacin dbil (2), bajo nivel de evidencia (C).
JURADO / VOCALES
- JURADO: Dr. Miguel ngel Garca. Hospital de Sagunto. Valencia. Espaa. .
Vocales: 1. Dr. Francisco lvarez Lerma. UCI, H. del Mar, Barcelona; Espaa. 2. Dr. Enrique Marav Poma. UCI, CHN-B; Pamplona, Espaa. 3. Dr. Flix Zubia Olascoaga. UCI, Hospital Donostia, San Sebastin Espaa. 4. Federico Bolado Concejo. Digestivo CHN-A, Pamplona, Espaa. 5. Enrique Paz Rojas. UCI; Jefe Servicio UCI, Hospital Guillermo Almenara, Lima Per.
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Tabla 1. Clasificacin de las recomendaciones (Grado y Evidencia) (Guyatt et al. Chest 2006; 129; 174-181)
Grado de recomendacin y Evidencia Beneficios frente a riesgos y pesoimpacto Calidad metodolgica de apoyo Consecuencias Recomendacin fuerte, puede aplicarse sin reservas a la mayora de los pacientes, en la mayora de las circunstancias
1A. Recomendacin fuerte, evidencia de alta calidad
Beneficios superan claramente los riesgos y la carga de trabajo, o viceversa
ECAs sin limitaciones importantes, o pruebas abrumadoras de estudios observacionales ECAs con limitaciones importantes (inconsistencias en los resultados, defectos metodolgicas, indirecto o imprecisas) o evidencias excepcionalmente slidas de estudios observacionales Estudios observacionales o series de casos
1B. Recomendacin fuerte, pruebas de calidad moderada
Beneficios superan claramente los riesgos y las cargas de trabajo, o viceversa
Recomendacin fuerte, puede aplicarse sin reservas a la mayora de los pacientes, en la mayora de las circunstancias
1C. Recomendacin fuerte, con evidencia de baja calidad
Beneficios superan claramente los riesgos y las cargas de trabajo, o viceversa Beneficios estrechamente equilibrado con los riesgos y carga de trabajo
Recomendacin fuerte, pero puede cambiar cuando est disponible pruebas de mayor calidad Recomendacin dbil, una mejor medida puede variar segn las circunstancias, o de los pacientes, o de los valores sociales
2A. Recomendacin dbil, evidencia de alta calidad
ECAs sin limitaciones importantes, o evidencia abrumadora de estudios observacionales ECA con limitaciones importantes (inconsistencias en los resultados, errores metodolgicos, indirectos o imprecisas) o excepcionalmente slidas evidencias de estudios observacionales
2B. Recomendacin dbil, evidencias de calidad moderada
Prestaciones estrechamente equilibrado con los riesgos y la carga de trabajo
Recomendacin dbil, una mejor medida puede variar segn las circunstancias de los pacientes o de los valores sociales
2C. Recomendacin dbil, baja calidad o evidencias de baja calidad
Incertidumbre en las estimaciones de beneficios, riesgos, y la carga de trabajo; los beneficios, riesgos, y la carga de trabajo pueden ser muy equilibradas
Estudios observacionales o series de casos
Recomendaciones muy dbiles, otras alternativas pueden ser igualmente razonables
ECA: ensayos controlados aleatorios
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Autores / miembros del Grupo de Trabajo: Grupo CC Recomendaciones PAPG 2012. GTEISEMICYUC. Authors / Task Force Members: Group CC - Recommendations PSAP 2012 1 PREGUNTA: DIAGNSTICO DE LA PANCREATITIS AGUDA EN URGENCIAS. JURADO 1: Dra. M ngeles Casi Villarroya. CHN, Digestivo B. Pamplona, Espaa.
ANEXO 1
- JURADO 1: Dra. Blanca Gorraiz Lpez. Urgencias CHN-B. Pamplona, Espaa. Vocales: 1. Dr. Federico Bolado Concejo. Digestivo CHN-A. . Pamplona, Espaa. 2. Dr.Carlos Prieto Martnez. Digestivo CHN-A. Pamplona, Espaa. 3. Dr. Wifredo Soler Prez. CHN-B (HVC) . Pamplona, Espaa. 4. Dra. Cristina Rubio Navarro. Urgencias CHN-A. Pamplona, Espaa. 5. Dra. Dra. Anabel Bardn Ranz. Urgencias CHN-A. Pamplona, Espaa. 6. Dra. Mara Teresa Fortn Prez de Ciriza. Urgencias CHN-A. Pamplona, Espaa. 2 PREGUNTA: CLASIFICACIN DE LA PANCREATITIS AGUDA. JURADOS 1: Dr. Max S. Petrov. Auckalnd, New Zealand. JURADOS 2: Dr. Flix Zubia Olascoaga. UCI, Donostia. San Sebastin Espaa. JURADO 3: Dr. Enrique Marav. UCI-B, CHN.
Vocales: 1. Dra. M ngeles Casi Villarroya. CHN, Digestivo -B 2. Dra. Blanca Gorraiz Lpez. Urgencias CHN-B 3. Dr. Wifredo Soler Prez. Urgencias CHN-B (HVC) 4. Dra. Mnica Meza Garca. Jefe Servicio Cuidados Intensivos, Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima - Per. Mvil: 990345690; E-mail: ucimedica@gmail.com 5. Dra. Araceli Lpez Prez. UCI, Hospitalet de Llobregat Espaa. 6. Dra. Rosa Poyo-Guerrero Lahoz - UCI- Hospital Son Llatzer, Palma de Mallorca Espaa. 7. Dra. Manuela Cid Cumplido. UCI Hospital Santa Brbara. Puerto Llano - Espaa. 8. Dra. Clara Vaquerizo Alonso. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario de Fuenlabrada - Espaa. 9. Dra. Inmaculada Alcalde Mayayo. USP Palma Planas; Palma de Mallorca. 10. Dr. Enrique Fernndez Mondejar. UCI, H. Virgen de las Nieves, Granada. 11. Dr. Borja Suberviola Caas. UCI, Hospital Marqus de Valdecilla, Santander.
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12. Dr. Francisco Javier Gonzlez de Molina Ortiz. UCI de Terrasa. UCI. 13. Dr. Francisco lvarez Lerma. UCI, H. del Mar, Barcelona. 14. Enrique Paz Rojas. UCI, Hospital Guillermo Almenara, Lima Per. 15. Dr. Javier Herrera Cabezn. CHN-A, Unidad de Ciruga Hepato-Bilio-Pancretica. 16. Dr. Miguel Aizcorbe Garralda. CHN-B. Ciruga de Urgencia. 17. Dra. Cristina Rubio Navarro. Urgencias CHN-A. 18. Dra. Dra. Anabel Bardn Ranz. Urgencias CHN-A. 3 PREGUNTA: ORGANIZACIN PARA EL MANEJO INTEGRAL DE LA PANCREATITIS AGUDA. JURADOS: Dr. Enrique Marav y Dr. Flix Zubia
4 PREGUNTA: CRITERIOS DE INGRESO PRECOZ EN UCI.- NUEVOS CONCEPTOS. JURADO 1. UCI: Dr. Freddy Morales lava. UCI, Hospital Oncolgico Dr. Julio Villacreses Colmont SOLCA. Portoviejo, Manab, Ecuador. JURADO 2. UCI - Urgencias: Dr. Enrique Marav Poma. UCI-B, CHN. JURADO 3. Digestivo: Dr. Federico Bolado Consejo. Digestivo A. CHN. JURADO 4. UCI: Dr. Flix Zubia Olascoaga. UCI, Hospital Donostia, San Sebastin Espaa.-
Vocales: 1. Dr. Eduardo Albniz Arbizu. CHN, Digestivo-B. 2. Dra. M ngeles Casi Villarroya. CHN, Digestivo B. 3. Dra. Blanca Gorraiz Lpez. Urgencias CHN-B. 4. Dr. Wifredo Soler Prez. Urgencias CHN-B. 5. Dr. Rubn Camacho Alarcn. UCI, Hospital: Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS). Manta, Ecuador. 6. Dr. Rubn Aguilar Zapag. Servicio de Ciruga, Hospital Instituto de Previsin Social. Sacramento y Dr. Pea, Asuncin Paraguay. 7. Dr. Rodrigo Soto Fernndez.Providencia, Santiago, Chile. 8. Dr. Eduardo Labarca Mellado. UCI, Via del Mar, Chile. 9. Dra. Mara Buroni. UCI, Servicios de Salud del Estado (ASSE), Montevideo, Uruguay. 10. Dra. Lidia Isabel Capdeville. UCI, Hospital General de Agudos Juan A. Fernndez. Buenos Aires, Argentina. 11. Dr. Jos Lus do Pico. UCI; Hospital Municipal Dr Emilio Ferreyra Necochea, ArgentinaDr. 12. Dr. Jos Portugal Snchez. UCI-7B, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Lima, Per.Dra. 13. Dra. M Teresa Fortn Prez de Ciriza. Urgencias CHN-A.
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14. Dr. Juan Fernando Morales Moreira. Interno de Medicina. UCI, Hospital Oncolgico Dr. Julio Villacreses Colmont SOLCA. Portoviejo, Manab, Ecuador. 15. Dra. Roco Jimnez Rodrguez. Mdico Intensivista. Unidad de Cuidados Intensivos 7B. Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. EsSalud Lima Per. 16. Dra. Cristina Rubio Navarro. Urgencias CHN-A. 17. Dra. Dra. Anabel Bardn Ranz. Urgencias CHN-A. 5 PREGUNTA: BIOMARCADORES. MARCADORES INFLAMATORIOS Y DE INFECCIN JURADO 1: Dra. Clara Laplaza Santos. CHN-B, UCI-B. Pamplona, Espaa. JURADO 2: Rodrigo Soto Figueroa. Presidente Sociedad Chilena de Medicina Intensiva (SOCINTEN). Providencia, Santiago, Chile
Vocales: 1. Dr. Ignacio Martn-Loeches.UCI, Hospital Parc Tauli, Sabadell. 2. Dra. Esther Salcedo Garayalde Servicio Anlisis Clnicos, CHN-B (antiguo Hospital Virgen del Camino). 3. Dr. Juan ngel Tihista Jimnez, UCI-B. Pamplona, Espaa. 4. Dr. Eduardo Albniz Arbizu. CHN, Digestivo-B. . Pamplona, Espaa. 5. Dr. Vicent Lpez Camps. UCI, Hospital de Sagunto. 6. Juan Fernando Morales Moreira. Interno de Medicina. UCI, Hospital Oncolgico Dr. Julio Villacreses Colmont SOLCA. Portoviejo, Manab, Ecuador. 7. Enrique Paz Rojas. UCI; Jefe Servicio UCI, Hospital Guillermo Almenara, Lima Per. 6 PREGUNTA: PAPEL DE LA RADIOLOGA EN LA PANCREATITIS AGUDA. DIAGNSTICO DE LA NECROSIS INFECTADA. DRENAJE PERCUTNEO. JURADO 1: Dra. Anna Darnell Martin. Seccin de Radiologa Abdominal. Hospital Clinic de Barcelona. Revisores invitados del GTEI JURADO 1: Dr. Francisco Jimnez Mendioroz. CHN-A. Radiologa Intervencionista. Pamplona, Espaa. Vocales: 1. Dra. Marian Casi Villaroya. CHN, Digestivo -B 2. Dr. Carlos Prieto Martnez. CHN, Digestivo-B 3. Dr. Jos Ramn Mols Marco. S de Digestivo Endoscopia. Hospital de Sagunto, Espaa. 4. Mnica Mendigaa Ramos (MIR) Servicio de Radiologa, CHN-A; Pamplona, Espaa.
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7 PREGUNTA: ANTIPROTEASAS E INFUSIN REGIONAL ARTERIAL CONTINUA. JURADO: Dr. Enrique Marav Poma. UCI-B, CHN. Pamplona, Espaa Vocales: 1. Dr. Vicent Lpez Camps. UCI, Hospital de Sagunto. Espaa.lopez_vic@gva.es 2. Dr. Francisco Jimnez Mendioroz. Radiologa Intervencionista, CHN-A. Radiologa Intervencionista. 3. Dra. Rosa Poyo-Guerrero Lahoz UCI- Hospital Son Llatzer, Palma de Mallorca Espaa. 8 PREGUNTA: CONTROL DE LA PRESIN INTRAABDOMINAL (PIA) Y ACTITUDES ANTE EL SCA. JURADO 1. Dra. Pilar Marcos Neira. UCI, H. Germans Tras i Pujol. Badalona. Mara Jos Gmez Snchez, UCI-B, CHN. Pamplona, Espaa. Vocales: 1. Dr. Miguel Aizcorbe Garralda. CHN-B. Ciruga de Urgencia. Pamplona, Espaa. 2. Dr. Joan Gener Raxarch. UCI, H. Germans Tras i Pujol. Badalona. Espaa. 3. Dr. Jess ngel Tihista Jimnez, UCI-B, CHN.Pamplona, Espaa. 4. Dra. Araceli Lpez Prez. UCI, Hospitalet de Llobregat Espaa. 5. Dra. Mara Buroni. Montevideo. UCI, Servicios de Salud del Estado (ASSE), Montevideo, Uruguay. 6. Dra.Lidia Isabel Capdeville. UCI, Hospital: General de Agudos Juan A. Fernndez. Argentina, CABA, Buenos Aires, Argentina. 7. Dr. Javier Herrera Cabezn. Jefe Unidad de Ciruga Hepato-Bilio-Pancretica, CHN-A; Pamplona, Espaa. 8. Dr. Vctor Gonzlez Sanz. Zaragoza, Espaa. Jefe Seccin UCI Polivalente. SMI, Hospital Miguel Servet,
9 PREGUNTA: CONTROL DEL DOLOR Y SEDACIN. Jurado: Dra. Eva Regidor Sanz. UCI-B, CHN. Pamplona, Espaa. Vocales: 1. Dr. Camilo Gonzlez Fernndez. UCI. Hospital Universitario Mrquez de Valdecilla, Santander. Espaa. 2. Dr. Rubn Camacho Alarcn. UCI, Hospital: Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS). Manta, Ecuador.
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10 PREGUNTA: REPOSICIN DE LA VOLEMIA Y CONTROL HEMODINMICO. EN PACIENTE CRTICO SIN VENTILACIN MECNICA (VM) Y CON MV. EN SALAS GENERALES Y EN UCI. JURADO 1 CHN: Dr. Juan Pedro Tirapu Len. UCI-A. Pamplona, Espaa.
Vocales: 1. Dr. F. Javier Maynar Moliner. UCI. Hospital Santiago. Vitoria-Gasteiz. Espaa. 2. Dr. Enrique Fernndez Mondejar. UCI, H. Virgen de las Nieves, Granada, Espaa. 3. Dra. Eva Regidor Sanz. UCI-B. Pamplona, Espaa.evaregidorsanz@yahoo.es 4. Dra. Mara Barber Ansn. UCI-A, CHN, Pamplona, Espaa. 5. Dr. Mauro Loinaz Bordonabe. UCI, Hospital Garca Orcoyen. Estella. Espaa. 6. Dra. Mara Jos Gmez Snchez, UCI-B, CHN, Pamplona, Espaa. 7. Dr. Jos Vergara Centeno. UCI, Hospital Lus Vernaza, Guayaquil, Ecuador. 8. Dr. Jos Lus do Pico. UCI; Hospital Municipal Dr Emilio Ferreyra Necochea, Argentina. 9. Dr. Camilo Gonzlez Fernndez. Santander.. UCI. Hospital Universitario Mrquez de Valdecilla, Santander. Espaa. 10. Dr. Jess Escuchuri Aisa. UCI-B, CHN. Pamplona, Espaa. 11. Sara Aldunate Calvo; UCI-B, CHN. Pamplona, Espaa. 11 PREGUNTA: SOPORTE NUTRICIONAL Y METABLICO ESPECIALIZADO DEL PACIENTE CRTICO CON PANCREATITIS AGUDA POTENCIALMENTE GRAVE. JURADO - Espaa (1) Nutricin: Dra. Luisa Bordej Laguna. UCI, H. Germans Tras i Pujol. Badalona, Espaa.
JURADO - Sudamrica (2) Nutricin: Dr. Sergio Echenique Martnez. UCI, Jefe de Servicio de Cuidados Intermedios y de la Unidad de Soporte Nutricional del Departamento de Cuidados Crticos del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen, Lima Per. Vocales: 1. Dra. Laura. Macaya Redin. UCI-B; Complejo Hospitalario de Navarra. (antiguo Hospital Virgen del Camino), Pamplona, Espaa. 2. Dr. Galo Crdova Rodrguez. Jefe Servicio UCI, EsSalud, Hospital de Yanahuara Arequipa, Per, 3. Dra. Carol Lorencio Crdenas. Hospital Universitario Dr. Josep Trueta, Girona, Espaa. 4. Dr. Jos Acosta Escribano J. Hospital General Universitario, Alicante, Espaa.
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12 PREGUNTA: PAPEL DE LA ENDOSCOPIA / ECOENDOSCOPIA DIGESTIVA EN LA PANCREATITIS AGUDA GRAVE Y CRTICA JURADO 1. Dr. Eduardo Albeniz Arbizu. Digestivo-B, CHN-B, Pamplona, Espaa. JURADO 2. Dr. Federico Bolado Concejo. Digestivo A, CGN, Pamplona, Espaa. Vocales: 1. Dr. Carlos Ortiz Moyano. Unidad de Gestin Clnica de Enfermedades Digestivas (UGCED), Hospital Universitario Virgen de Valme. Sevilla, Espaa. 2. Dr. Carlos Prieto Martnez. Digestivo-B, CHN, Pamplona, Espaa. 3. Dr. Jos Ramn Mols Marco. S de Digestivo Endoscopia. Hospital de Sagunto, Espaa. 13 PREGUNTA: PROFILAXIS ANTIBITICA EN LA PANCREATITIS AGUDA POTENCIALMENTE GRAVE. JURADO: Dr. Enrique Marav Poma. UCI-B, CHN. mplona, Espaa.
Vocales: 1. Dr. Francisco Alvarez Lerma. UCI. Hospital del Mar. Barcelona, Espaa. 2. Dra. Rosa Poyo-Guerrero Lahoz. UCI- Hospital Son Llatzer, Palma de Mallorca Espaa. 3. Dra. Isabel Jimnez Urra, UCI-B. Pamplona, Espaa. 4. Dra. Mara Barber Ansn. UCI-A. Pamplona, Espaa. 5. Dr. Mauro Loinaz Bordonabe. UCI, Hospital Garca Orcoyen. Estella. Espaa. 6. Dr. Juan ngel Tihista Jimnez, UCI-B. Pamplona, Espaa. 7. Dr. Vctor Gonzlez Sanz. Zaragoza. Espaa. Jefe Seccin UCI Polivalente. SMI, Hospital Miguel Servet,
14 PREGUNTA: HEMOFILTRACIN EN LA PAPG. ACERCAMIENTO DINMICO DE LAS TCNICAS DE DEPURACIN EXTRA RENAL: HEMOFILTRACIN PRECOZ; HEMODIAFILTRACIN DE ALTO VOLUMEN JURADO: Dr. Jos ngel Snchez-Izquierdo Riera. UCI, Seccin Polivalente; Hospital 12 de octubre. Madrid Espaa. Vocales: 1. Dr. Javier Maynar Moliner. MD. UCI. Hospital Santiago. Vitoria-Gasteiz. Espaa. . 2. Dr. Manuel Herrera Gutirrez. MD-PhD. UCI. Hospital Carlos Haya. Mlaga. Espaa. 3. Dra. Mara Jos Gmez Snchez, CHN. UCI-B. Pamplona, Espaa. 4. Dr. Borja Suberviola Caas. UCI, Hospital Marqus de Valdecilla, Santander. Espaa. 5. Dr. Txuma Urtasun Urdiain. UCI, Clnica San Miguel (IMQ), Pamplona. Espaa. 6. Dra. Sara Aldunate Calvo. UCI-CHN B, Pamplona, Espaa.
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7. Dra. Lorena Oteiza. UCI del Hospital Provincial de Toledo. Intensivista. Toledo, Espaa. 15 PREGUNTA: ACTITUD QUIRRGICA ANTE LA PAG O PAC SIN Y CON NECROSIS Y SEPSIS PANCRETICA JURADO Espaa (1): Dr. Salvador Navarro Soto. Jefe de Departamento de Ciruga, Hospital Universitario Consorci Sanitari Parc Taul, UAB. Sabadell (Barcelona), Espaa. JURADOS CHN Pamplona, Navarra (2): c) Dr. Miguel Aizcorbe Garralda. CHN-B. Ciruga de Urgencia.. CHN. d) Dr. Javier Herrera Cabezn.Jefe Unidad de Ciruga Hepato-Bilio-Pancretica, CHN-A JURADO (3). Dr. Maxim S. Petrov. Department of Surgery, The University of Auckland, Auckalnd, New Zealand. Vocales: 1. Dr. Francisco Javier Gonzlez de Molina Ortiz. UCI de Terrasa. Espaa. 2. Dr. Jos Antonio Pallas Regueira. S. Ciruga General y Digestiva. Hospital de Sagunto; Espaa. 3. Dr. Enrique Marav Poma. UCI-B, CHN, Pampolona, Espaa. 4. Dr. Flix Zubia Olascoaga. UCI, Hospital Donosti, San Sebastin Espaa. 5. Eduardo Labarca. Villa del Mar, Chile. 6. Dr. Pedro Rabanal Galds. Jefe Servicio de Ciruga Crticos y Unidad de Pancreatitis Aguda Grave. Hospital Nacional de la Polica Nacional del Per. . 7. Dr. Rubn Aguilar Zapag Cirujano General, Servicio de Ciruga, Hospital Instituto de Previsin Social.Sacramento. Asuncin Paraguay. 8. Dr. Pea, Cirujano General, Servicio de Ciruga, Hospital Instituto de Previsin Social.Sacramento. Asuncin Paraguay. 9. Dr. Lus Alberto Barreda Cevasco Unidad de PAG Hospital: Edgardo Rebagliati Martins. Jess Mara Lima, Per. 16 PREGUNTA: COSTES DEL MANEJO EN UCI DEL PACIENTE CON PAPG. JURADO: Dr. Miguel ngel Garca. Hospital de Sagunto. Espaa. .
Vocales: 1. Dr. Francisco lvarez Lerma. UCI, H. del Mar, Barcelona; Espaa. 2. Dr. Enrique Marav Poma. UCI, CHN-B; Pamplona, Espaa. 3. Dr. Flix Zubia Olascoaga. UCI, Hospital Donostia, San Sebastin Espaa. 4. Dr. Federico Bolado Concejo. Digestivo CHN-A, Pamplona, Espa. 5. Dr. Enrique Paz Rojas. UCI; Jefe Servicio UCI, Hospital Guillermo Almenara, Lima Per.
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VENTILATION AND NONINVASIVE CONTINUOUSPOSITIVE AIRWAY PRESSURE IN THE A C U T E C A R E S E T T I N G CM AJ, F E B R U A R Y 22 , 2 01 1, 1 83( 3) .
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DIAGNOSIS
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LOS CRITERIOS DE DEFINICIN Y MTODOS DE DETECCIN DE LA DISFUNCIN RENAL EN LAS UNIDADESDE DE CUIDADOS INTENSIVOS SE APLICAN LOS CONSENSOS INTERNACIONALES PARA EL DIAGNSTICO DE LA DISFUNCIN RENAL? MED I N T E N S I V A 20 12; 36 : 2 6 4- 26 9.
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324 D U B N E R H, S T E I N B E R G W, H I L L M . I N F E C T E D P A N C R E A T I C N E C R O S I S A N D PERIPANCREATIC FLUID COLLECTIONS: SERENDIPITOUS RESPONSE TO ANTIBIOTICS A N D M E D I C A L T H E R A P Y I N T H R E E P A T I E N T S . P A N C R E A S . 1 99 6; 1 2: 29 8 3 02 .
330 B E G E R H, I S E N M A N N R . S U R G I C A L M A N A G E M E N T O F N E C R O T I Z I N G P A N C R E A T I T I S . S U R G C L I N N A M 19 99; 7 9:7 83- 80 0. 332 B A R O N T. O R G A N I Z E D P A N C R E A T I C N E C R O S I S : E N D O S C O P I C , R A D I O L O G I C , A N D P A T H O L O G I C F E A T U R E S O F A D I S T I N C T C L I N I C A L E N T I T Y . P A N C R E A S 19 99; 1 : 1 05 108 . 334 R E D E S P A O L A D E C O S T E S H O S P I T A L A R I O S . W E B : W W W . R E C H O S P . O R G . 331 W I N D S O R JA. M I N I M A L L Y I N V A S I V E P A N C R E A T I C N E C R O S E C T O M Y . B R J S U R G 200 7: 94: 13 2-1 33 .
329 Y O U S A F M , M C C A L L I O N K, D I A M O N D T. M A N A G E M E N T O F S E V E R E A C U T E P A N C R E A T I T I S . B R J S U R G 200 3; 90 :40 7-4 20 .
328 R A U B , U H L W, B U C H L E R M W, B E G E R HG . S U R G I C A L T R E A T M E N T O F I N F E C T E D N E C R O S I S . W O R L D J S U R G 199 7; 21 :15 5.
333 C A R T E R CR , M C K A Y C J, I M R I E C W. P E R C U T A N E O U S N E C R O S E C T O M Y A N D S I N U S TRACT ENDOSCOPY IN THE MANAGEMENT OF INFECTED PANCREATIC NECROSIS: AN I N I T I A L E X P E R I E N C E . A N N S U R G 200 0; 23 2: 175 18 0. 335 D O E P E L M , E R I K S S O N J, H A L M E L , K U M P U L A I N E N T, H C K E R S T E D T K . G O O D L O N G TERM RESULTS IN PATIENTS SURVIVING SEVERE ACUTE PANCREATITIS. BR J SURG. 199 3 D E C ; 80( 12) :1 58 3- 6.
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337 G R E G O R JC , P O N I C H TP , D E T S K Y A S. S H O U L D E R C P B E R O U T I N E A F T E R A N E P I S O D E OF "IDIOPATHIC" PANCREATITIS? A COST-UTILITY ANALYSIS. GASTROINTEST E N D O S C . 1 99 6 A U G ; 44( 2 ):11 8-2 3.
338 A R G U E D A S M R , D U P O N T AW , W I L C O X CM . W H E R E D O E R CP, E N D O S C O P I C MAGNETIC RESONANCE CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY, AND ULTRASOUND, 339 R O M A G N U O L O J, C U R R I E G ; C A L G A R Y A D V A N C E D T H E R A P E U T I C E N D O S C O P Y C E N T E R STUDY GROUP. NONINVASIVE VS. SELECTIVE INVASIVE BILIARY IMAGING FOR ACUTE BILIARY PANCREATITIS: AN ECONOMIC EVALUATION BY USING DECISION TREE A N A L Y S I S . G A S T R O I N T E S T E N D O S C . 2 00 5 J A N ;6 1( 1) :86- 97 .
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340 A B O U - A S S I S, C R A I G K , O' K E E F E S J. H Y P O C A L O R I C J E J U N A L F E E D I N G I S B E T T E R THAN TOTAL PARENTERAL NUTRITION IN ACUTE PANCREATITIS: RESULTS OF A AM J GASTROENTEROL. 2002 RANDOMIZED COMPARATIVE STUDY. S E P ;9 7(9 ):2 25 5- 6 2.
343 S U N B , G A O Y, X U J , Z H O U XL , Z H O U Z Q, L I U C. R O L E O F I N D I V I D U A L L Y S T A G E D NUTRITIONAL SUPPORT IN THE MANAGEMENT OF SEVERE ACUTE PANCREATITIS. H E P A T O B I L I A R Y P A N C R E A T D I S I N T 2 00 4; 3 ( 3) : 4 58 6 3. 344 J I A N G K, C H E N X Z, X I A Q, T A N G WF , W A N G L .C O S T - E F F E C T I V E N E S S A N A L Y S I S O F EARLY VENO-VENOUS HE MOFILTRATION FOR SEVERE ACUTE PANCREATITIS IN C H I N A .W O R L D J G A S T R O E N T E R O L 200 8 M A R C H ;14 ( 12) : 18 72- 18 77
J, B O R C H E R T K, R I F A I K , M A N N S M P, B I S C H O F F SC . E F F E C T OFGLUTAMINE-ENRICHED TOTAL PARENTERAL NUTRITION IN PATIENTS WITH A C U T E P A N C R E A T I T I S . C L I N N U T R . 2 00 2 O C T ; 21( 5) : 409- 16 .
COMPLICACIONES SEGN TIPO DE SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTES CON P A N C R E A T I T I S A G U D A G R A V E . R E V C O L O M B C I R 2 007 ; 22 ( 3) : 15 7- 6 4. W E B : H T T P :/ / W W W . S C I E L O . O R G . C O / P D F / R C C I / V 2 2 N 3/ V 2 2 N 3 A 5. P D F
347 B O R D A F , J I M N E Z F J, V I L A J , C A R R A L D, Z O Z A Y A J M E T A L . E S T U D I O D E C O S T E
EFECTIVIDAD DEL EMPLEO DE SOMATOSTATINA P A N C R E A T I T I S A G U D A P O S T - C PR E . G A S T R O E N T E R O L
346 B E E N E N E , B R O W N L , C O N N O R S. A C O M P A R I S O N O F T H E H O S P I T A L C O S T S O F O P E N VS. MINIMALLY INVASIVE SURGICAL MANAGEMENT OF NECROTIZING PANCREATITIS. HPB ( O X F O R D ) . 2 01 1 M A R ;13( 3) : 17 8-8 4. H E P A T O L 20 01; 24 : 2 92- 6.
PARA LA DISMINUCIN DE
345 F E N T O N - L E E D, I M R I E CW . P A N C R E A T I C N E C R O S I S : A S S E S S M E N T O F O U T C O M E R E L A T E D T O Q U A L I T Y O F L I F E A N D C O S T O F M A N A G E M E N T . B R J S U R G 1 993 ; 80: 15 79- 15 82 .
349 S O M A S E K A R K , S H A N K A R P J, F O S T E R M E , L E W I S M H. C O S T S O F W A I T I N G F O R G A L L B L A D D E R S U R G E R Y . P O S T G R A D M E D J . 2 00 2 N O V ;7 8 ( 92 5) : 66 8- 9. 350 G A R N E R JP, S O O D SK , R O B I N S O N J, B A R B E R W, R A V I K . T H E C O S T O F I G N O R I N G A C U T E C H O L E C Y S T E C T O M Y . A N N R C O L L S U R G E N G L . 200 9 J A N ;9 1( 1) :3 9- 4 2. SEMICYUC semicyuc.org Tfno +34915021213 secretaria@semicyuc.org
348 D A S A , S I N G H P , S I V A K M V J R , C H A K A . P A N C R E A T I C - S T E N T P L A C E M E N T F O R P R E V E N T I O N O F P O S T - E R CP P A N C R E A T I T I S : A C O S T - E F F E C T I V E N E S S A N A L Y S I S . G A S T R O I N T E S T E N D O S C . 2 007 J U N ;6 5( 7) :9 60- 8.
92

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CONFERENCIA

SOCIEDAD ESPAOLA DE MEDICINA INTENSIVA, CRTICA Y UNIDADES CORONARIAS

Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias

AUTHORS / TASK FORCE MEMBERS Group CC - Recommendations PSAP 2012

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RESUMEN EJECUTIVO O BJETIVO

Se ha seguido el mtodo GRADE para su elaboracin.

JUSTIFICACIN DE LA CONFERENCIA DE CONSENSO

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METODOLOGA Y DISEO C OMPOSICIN

GENERAL DEL PROCESO

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Acute Kidney Injury (AKI)

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GUA DE RECOMENDACIONES: PREGUNTAS, RECOMENDACIONES Y RESUMEN DE LA EVIDENCIA P REGUNTAS .

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1. Pancreatitis Aguda Leve (PAL) se caracteriza por la ausencia tanto de la necrosis

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R E CO M EN D ACI O N ES R E CO M EN D ACI N 2 R E CO M EN D ACI N 3

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R E CO M EN D ACI N 6 R E CO M EN D ACI N 7 R E CO M EN D ACI N 8 R E CO M EN D ACI N 9

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R E CO M EN D ACI N 10 R E CO M EN D ACI N 11 R E CO M EN D ACI N 12 R E CO M EN D ACI N 13

JURADO 1: Dra. Clara Laplaza Santos. CHN-B, UCI-B. Pamplona, Espaa.

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La puntuacin obtenida se relaciona con la morbi/mortalidad del brote de PA: -

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Diagnstico de la necrosis infectada. PAAF. R E CO M EN D ACI N 18 R E CO M EN D ACI N 19

Drenaje percutneo. Colecciones lquidas agudas/pseudoquistes. R E CO M EN D ACI N 20

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R E CO M EN D ACI N 21 Necrosis infectada.

LA ADMINISTRACIN INTRAVENOSA CONTINUA DE INHIBIDORES DE P R O TE A S A S T I L E N E L T R A T A M I E N T O D E L A PAG?

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R E CO M EN D ACI O N ES R E CO M EN D ACI N 23 R E CO M EN D ACI N 24

JURADO: Dr. Enrique Marav Poma. UCI-B, CHN. Pamplona, Espaa

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JURADO / VOCALES Vocales:

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R E CO M EN D ACI N 31 R E CO M EN D ACI N 32 R E CO M EN D ACI N 33 R E CO M EN D ACI N 34 R E CO M EN D ACI N 35 R E CO M EN D ACI N 36 R E CO M EN D ACI N 37

JURADO / VOCALES Vocales:

JURADO: Dra. Eva Regidor Sanz. UCI-B, CHN. Pamplona, Espaa.

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