Implante coclear bilateral

Bilateral cochlear implant

Juan F. Monroy, MD*

RESUMEN:
Son mltiples los beneficios en la implementacin de implantes cocleares bilaterales, como son la localizacin que puede mejorar hasta en un 95% comparados con la adaptacin monoaural, el entendimiento en ambientes ruidosos adicionan hasta el 19% y la inteligibilidad del lenguaje aumenta hasta 6 dB compradas con la implantacin unilateral y mejoran, al igual, aspectos en la calidad de vida como la integracin en colegios normo oyentes, comunicacin telefnica o lenguaje para comunicarse con oyentes no entrenados, existen varias tcnicas para la ciruga simultanea (en un mismo procedimiento) o secuencial (en dos intervenciones), los resultados difieren segn el tiempo de evolucin de la sordera y/o el tiempo trascurrido entre implantes. Sin embargo, existen argumentos vlidos que restringen su uso: relacin costo-beneficio, futuras tecnologas, riesgos quirrgicos y consecuencias vestibulares indeterminadas. Este articulo realiza una revisin de la literatura sobre los implantes cocleares bilaterales que pueda ayudar a trazar protocolos futuros. Palabras clave: Implante coclear, bilateral, binaural, simultanea, secuencial

Departamento de Otorrinolaringologa, Cabeza y Cuello, seccin Otologa, Hospital San Vicente de Pal, Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia.

Correspondencia: Juan Felipe Monroy monroyjuanf@gmail.com Recibido: 13-III-2009 Aceptado: 12-IV-2009

37(2)-Suplemento, 183-188, junio de 2009

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Implante coclear bilateral

ABSTRACT
Implementing bi lateral cochlear implants has numerous benefits. Some of these benefits can be the improvement of the localization skills up to 95% in comparison to the mono aural adaptation, the understanding ability in noisy environments is increased in to 19 % and intelligibility of the language is enhanced up to 6 dB in comparison to the unilateral implant. Also, they improve some of the everyday aspects for quality of life such as being able to integrate into schools with normal hearing skilled students, telephone communication or the language to communicate with audiences that have not been trained. There are several techniques to perform simultaneous surgery (in one single procedure) or sequential surgery (in two different operations), the results may vary according to the type of evolution deafness has and / or the time that has elapsed between implants. However, there some valid arguments that restrict its use: the cost- benefit ratio, future technologies, surgical risks and undetermined vestibular consequences. This article is intended to make a revision on the existing literature on bi lateral cochlear implants that may help layout future protocols. Key words: Cochlear implants, bilateral, binaural, simultaneous, sequential

El mejoramiento de la tecnologa, las estrategias de estimulacin de los implantes cocleares, el masivo uso de stos a nivel mundial y el aumento de reportes en diversos centros de implante, en la ltima dcada, han popularizado mundialmente el implante coclear bilateral. Son mltiples los beneficios en la localizacin, el entendimiento en ambientes ruidosos y la inteligibilidad del lenguaje. Sin embargo, existen argumentos vlidos que restringen su uso, a realizarse slo en implantacin unilateral: relacin costo-beneficio, futuras tecnologas, riesgos quirrgicos y consecuencias vestibulares indeterminadas, entre otros.

Sumacin binaural: Tambin llamada efecto de procesamiento central, es la sumatoria, a nivel central, que resulta por la presentacin de un sonido en ambos odos. Igualmente es explicada como la informacin redundante que aporta cada odo para procesarla centralmente. Puede aumentar hasta 3 dB comparada con la audicin monoaural. La sumacin binaural aumenta la sensibilidad en pequeas diferencias de volumen y frecuencia en un sonido determinado, para la mejor comprensin del lenguaje, tanto en ambientes calmados como ruidosos (2,3).

AUDICIN BINAURAL
Efecto de silenciamiento binaural: Efecto sombra: La cabeza y los hombros, durante la propagacin de las ondas sonoras al odo contra-lateral, actan como barrera de la fuente sonora y crean, entre ambos odos, un radio de seal versus ruido, llamado SNR (del ingls: signal to noise radio) que aumentan la compresin de la voz en ambientes ruidosos. As, el oyente, puede escoger por cul odo percibe mejor el SNR (1,2). Este efecto depende de la intensidad y de la frecuencia del ruido. Afecta ms a las frecuencias altas (por encima de 1500 Hz), por su longitud de onda menor en relacin con el tamao de la cabeza y genera una atenuacin aproximada de 20dB para frecuencias agudas y de 3-6 dB en frecuencias graves. No requiere de un procesamiento central (1,2). Es el resultado del procesamiento, en los ncleos centrales, de las diferencias entre el tiempo, la amplitud y las diferencias espectrales entre los dos odos; con una audicin normal los sonidos son separados en objetivos auditivos, asimilando las seales de localizacin para separar sonidos provenientes de diferentes localizaciones, as se aprovecha mejor una seal en la corteza auditiva pues, no sera suficiente, si se presentara en cada odo por separado (4,5). El estudio de Bronkhorst y Plomp, demostr que la combinacin de los efectos sombra y silenciamiento puede llegar a mejorar la discriminacin del lenguaje hasta en un 40% para oyentes normales y Cox et al., encontr que, el efecto de silenciamiento central binaural, puede adicionar, en promedio, el 26% en normo oyentes y hasta el 19% en sujetos con deficiencias auditivas (6).

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Localizacin: Habilidad para identificar, correctamente, la localizacin direccional del sonido que rodea al oyente. Para que esto ocurra hay que tener la habilidad de detectar las diferencias de tiempo y de intensidad del sonido que llegan a los dos odos. En la localizacin de frecuencias agudas, primordialmente, el procesamiento central, detecta las diferencias de intensidad interaurales y en cambio, en las frecuencias bajas, detecta las diferencias de tiempo interaurales (2,7). La localizacin acertada hace que, subconscientemente, se optimice la posicin ceflica para mejorar SNR (1). Beneficios del implante coclear bilateral Con la enseanza que, durante aos, ha aportado la adaptacin de ayudas auditivas en hipoacusias de cualquier severidad, se confirman los beneficios de la audicin binaural. La estimulacin auditiva previene el deterioro progresivo de la discriminacin con el paso del tiempo. Se sabe, por estudios, que el deterioro es mayor en los odos sin ayudas auditivas en hipoacusias bilaterales. Esto es atribuible a la falta de estmulo central y a la disminucin de actividad neuronal perifrica y pueden verse deterioros tan tempranos como de 3 meses (5). La informacin auditiva suministrada de dos odos puede tener grandes ventajas incluyendo la discriminacin del lenguaje y la localizacin de la fuente sonora especialmente en ambientes ruidosos. El sistema auditivo y la corteza pueden combinar informacin de ambos odos para producir una representacin central de la seal que es ms exacta que la recibida por un solo odo (5). Estudios en animales con estimulacin auditiva unilateral, han demostrado actividades excitatorias desde los ncleos cocleares al colculo inferior ipsilateral y prdida de la actividad binaural en el colculo. Asimismo, actividades inhibitorias contralaterales en el colculo inferior por prolongaciones desde los ncleos cocleares ipsilaterales. Estas reorganizaciones en los ncleos del tallo y cerebro tienen repercusiones en la corteza cerebral y hacen que la estimulacin binaural genere un ambiente ms propicio para la correcta estimulacin de dicha corteza auditiva de modo bilateral (8). En el estudio de Wolfe se encontr un aumento de 6 dB en SNR 50 con la implantacin bilateral. Tambin referencia, el estudio, que la mejora de slo 1 dB en el SNR puede mejorar la deteccin del lenguaje del 5 al 10% (11) y en trminos de localizacin de la fuente sonora en binauralidad se detecta hasta el 95% comparado con el

50% en pacientes monoaurales cuando se presentaban sonidos a 45 grados (6). En estudios de deteccin del lenguaje, en pacientes con implantes cocleares bilaterales, se ha comprobado la ganancia auditiva con su uso. Como en el estudio realizado por Wackym et al., que demuestra ganancias en test de escucha en ruido (HINT) en silencio de -8% unilateral versus el +30% en bilateral, en ruido ganancias del 3 al 19% respectivamente, test de consonante ncleo consonante (CNC) a 60 dB SPL de 6 al 20% y CNC 50 dB SPL de -10 a + 10%, concluyendo que los beneficios del uso de implante bilateral mejoran los test de reconocimiento del lenguaje en todos menos uno (6/7) de los pacientes evaluados (9). En el estudio de Scherf et al. (2009) en el que se evaluaron los efectos en la calidad de vida de 35 nios implantados de manera bilateral, con un seguimiento durante 36 meses, se hall el incremento del 59% (implante unilateral) al 79% (con el segundo implante) la concurrencia a colegio general. Con respecto al modo de comunicacin se observ que, la comunicacin oral, era usada por el 59% de los nios antes del segundo implante y todos los nios de menor edad interactuaban con comunicacin oral despus del segundo implante con seguimiento durante 36 meses, y, en el grupo de nios mayores, cambi slo el 6% de comunicacin total (comunicacin oral en combinacin con otro mtodo de comunicacin como el lenguaje de seas) a oral exclusivamente (9). Cuando se realiz el cuestionario a padres sobre el desarrollo auditivo y el rango de inteligibilidad del lenguaje (CAP y SIR, por sus siglas en ingls) se encontr un aumento en las conversaciones con familiares desde el 50%, monoaural, hasta el 69% con el segundo implante. Uso del telfono: del 3 al 16% y el 90% de los usuarios de implantes bilaterales tuvieron conversaciones sin lectura labio facial comparados con apenas el 50% antes de la implantacin del segundo odo, al igual que mejoraron su inteligibilidad del lenguaje hasta puntajes de categora 6 (oyente no entrenado) en la mayora de los casos. Teniendo en todos los test evaluados mejoras no significativas en los pacientes con menor edad en la implantacin (10). Otros estudios determinan un mejor reconocimiento del lenguaje en ruido relativamente mejor en usuarios de dos implantes, independientemente de la edad de implantacin del segundo implante. Sin embargo, se encontr que los nios implantados de su segundo implante antes de los 4 aos mejoran su discriminacin en silencio en comparacin con los usuarios de implantes despus de los 4 aos (11). Otros parmetros en discusin son la edad del primer implante y el tiempo que debe transcurrir para el segundo

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implante o el periodo con estimulacin unilateral. Gordon y Papsin, en 2009, encontraron diferencias significativas en la percepcin del lenguaje en silencio comparados con ambientes ruidosos y mayores beneficios en usuarios binaurales, al igual que, segn el estudio, se benefician grandemente los pacientes que son implantados con menor tiempo de desarrollo de la sordera y tambin de menor tiempo entre implantes. Observaron que los implantes secuenciales, con un periodo entre implantes mayor a tres aos, no lograban adicionar grandes beneficios a las habilidades previamente adquiridas con la adaptacin monoaural, como s lo hacan los pacientes con periodos de adaptacin ms cortos entre implantes, definidos como simultneos o entre los primeros 12 meses y agregan que el periodo de privacin auditiva bilateral debe ser menor a 3 aos (8). Es adems importante mencionar dos aspectos adicionales que pueden beneficiar la binauralidad con implantes cocleares. En primer lugar que, al implantar de manera bilateral, se resta la probabilidad de implantar el odo con el menor beneficio auditivo, que en ciertas circunstancias es difcil determinar, de este modo se asegura que siempre se est implantado el odo con las mejores probabilidades de desarrollo auditivo y, segundo, en la eventualidad de fallas del implante o infecciones en el rea quirrgica que limiten el uso de un implante, se logra mantener impulsos auditivos a travs del segundo implante (13). Desventajas de la implantacin binaural Las desventajas citadas para los implantes bilaterales son los riesgos adicionales quirrgicos, el dao de la audicin residual, las consecuencias vestibulares bilaterales y los costos adicionales. Las ganancias auditivas con los implantes cocleares bilaterales no son sumatorias, por ende, no se puede predecir cunto se mejorar esta capacidad individualmente. En la revisin de los doctores Brown y Balkany refieren que los riesgos del segundo implante son del 100% comparados con el primer implante y los beneficios adicionales llegan tan slo al 20%. Si se llevan estos datos a relacin costo beneficio de los implantes se puede determinar que el costo se duplica cuando los beneficios no lo hacen (1). Las futuras tecnologas pueden inclinar la balanza para aplicaciones unilaterales que preserven el odo contralateral para mtodos de rehabilitacin nuevos, sabiendo que, ni las manos ms experimentadas, se puede preservar, en la mayora de los casos, la audicin residual, al igual que la fibrosis endococlear puede limitar la factibilidad de estas nuevas modalidades. Con este mismo precepto se puede limitar su uso cuando la estimulacin contralateral se realiza de la -186-

manera ms natural posible. Como cuando se adiciona un audfono contralateralmente al odo implantado, la transcripcin fina temporal no se puede lograr aun con las nuevas estrategias de estimulacin como s lo pueden realizar las ayudas auditivas (1). No se han demostrado efectos vestibulares en implantes cocleares binaurales. Sin embargo, se sabe por estudios, que hasta el 21% de los pacientes implantados unilateralmente, puede tener deterioro vestibular que, usualmente, son temporales, pero, de ser el implante bilateral, podran ser permanentes (1). No menos importante es el tema econmico. En pases en vas de desarrollo el beneficio de implantar dos pacientes con la ltima tecnologa supera el beneficio individual de la binauralidad. Sin lograr la universalidad de tratamientos para pacientes con sorderas profundas no se podra pensar en protocolos estrictos de implantacin bilateral que dejen a un lado posibles candidatos que no logren alcanzar la meta econmica por ellos mismos o por su sistema de salud. A pesar de los avances tecnolgicos en las estrategias de programacin, la equiparacin de equipos de manera bilateral, no suele ser tan eficaz como se podra pensar, en el sentido que la posicin y la estimulacin de las regiones tono tpicas de la cclea que se asemejan a su localizacin central, difieren entre implantes, y, en algunas regiones, la falta de clulas potencialmente estimulables (2) hacen que estrategias similares sean estimulaciones diferentes en la corteza auditiva, incluso con informes de sujetos en los que se refiere que un implante suena ms mecnico que el otro (6) y los esquemas de compresin de la amplitud pueden resultar en diferentes mecanismos de compresin binaural que pueden confundir el sistema central (2). Indicaciones de uso de implante coclear bilateral A pesar de la gran controversia del uso sistemtico de la tecnologa de manera bilateral, no se tienen establecidos protocolos que busquen la unificacin de criterios para la implantacin bilateral ya sea simultnea o secuencial. Sin embargo, existen algunas patologas que ameritan su indicacin. Las hipoacusias secundarias a meningitis conllevan el riesgo de osificacin coclear y los protocolos de manejo recomiendan implantar, en el periodo ms temprano a la instauracin de la sordera. Teniendo en cuenta estos riesgos, el beneficio del segundo implante simultneo es evitar la osificacin del odo contralateral y as asegurar la permeabilidad coclear que, de otra manera, no podra ser utilizada para futuras tecnologas.

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En las malformaciones cocleo-vestibulares existe un dficit indeterminado del nmero de receptores neuronales esparcidos, muchas veces de manera asimtrica, a travs del laberinto coclear, haciendo que en muchos casos los resultados audiolgicos con el implante sean impredecibles. Al sumar el implante contralateral se asegura la potencializacin de dos estmulos bilaterales en un nmero previamente reducido de clulas receptoras. Las sorderas de aparicin tarda, con desarrollo del lenguaje normal o cercanamente a lo normal, presentan una dificultad adicional para los pacientes que la padecen que crean grandes desajustes en la localizacin de la fuente sonora, la discriminacin en ambientes ruidosos y la disminucin en la sumacin del lenguaje que brindan los dos odos. Con la adaptacin unilateral, se restaura, en gran medida, la comprensin del lenguaje en ambientes silenciosos sin lograr superar, adecuadamente, la discriminacin en ambientes cotidianos como son el laboral y el social. La implantacin bilateral podra, en gran medida, subsanar estas deficiencias y lograr conseguir la readaptacin auditiva lo ms normalmente posible, siempre y cuando se realice antes de los 12 meses de la aparicin de la sordera para evitar el efecto de privacin auditiva (5,8). A pesar de los beneficios logrados en las implantaciones binaurales con cortos periodos de privacin auditiva y entre implantes, existen reportes de beneficios en sujetos con periodos de privacin auditiva mayor que pueden beneficiarse en trminos de localizacin y mejora de la discriminacin en ambientes ruidosos (8,10-12). Ciruga Como se mencion anteriormente los resultados auditivos y la sumacin de beneficios en implantes cocleares bilaterales, difieren en el tiempo cuando se realice el segundo implante. Esto puede hacerse simultneamente (en el mismo procedimiento) o secuencial, temprano (6-12 meses) o tardo (>12 meses). La implantacin secuencial no difiere de la ciruga convencional de implante unilateral, excepto del uso del electro bistur monopolar; sin embargo, la tcnica simultnea difiere ms en los preparativos y cuidados intraquirrgicos que en el procedimiento quirrgico, aumentando solamente en promedio 1.5 horas el procedimiento (6). Preparacin preoperatoria: Se recomienda la implementacin del monitor de nervio facial de manera bilateral para

el seguimiento intraquirrgico y disminuir los riesgos de la lesin facial bilateral; rasurado convencional de 3 a 4 cm superior y posterior a la regin auricular de manera bilateral, infiltracin en reas quirrgicas para disminuir el sangrado quirrgico, teniendo presente no exceder los lmites superiores de los componentes anestsicos locales, especialmente en nios de bajo peso o temprana edad. El lavado quirrgico se inicia por el odo que se implantar tardamente, previendo la aplicacin de campos quirrgicos estriles antes de la rotacin de la cabeza y la desinfeccin del lado contralateral, as se asegura la asepsia completa de las dos reas quirrgicas simultneamente. Procedimiento quirrgico: se inicia con la incisin convencional retrouricular y el diseo de colgajos segn los gustos del cirujano, el diseo y realizacin de lecho receptor, mastoidectoma y receso del facial, es aqu que, los diversos autores, plantean controversias en la manera de la secuencia del procedimiento, esto con el fin de evitar el uso posterior del monopolar que pueda causar descargas elctricas inadvertidas en el implante ya posicionado y que vaya en detrimento, incluso completo, de dicho implante. El reporte de Gantz et al. (6) cambia de lado quirrgico despus de realizar el receso del facial en el primer odo, realizando la incisin, los colgajos, el lecho receptor, mastoidectoma, receso del facial y cocleostoma estndar en el segundo odo, retirando ahora el mono polar, se inserta el implante coclear en este lado, se asegura y se cierran incisiones para volver al lado contralateral para realizar la cocleostoma y la insercin del segundo implante coclear. Las desventajas de movilizar en dos ocasiones la cabeza, el equipo quirrgico y el microscopio, con slo la poca ventaja de utilizar el monopolar para la hemostasia requerida en los dos campos quirrgicos, hace de sta una prctica no utilizada por el autor. El completar la ciruga en cada odo individualmente mejora los tiempos quirrgicos y evita la movilizacin de todo el equipo, subsanando la hemostasia con el uso del bipolar en el segundo odo, ste ltimo evita los daos trmicos y elctricos al implante ya insertado. Las medidas posteriores se realizan de manera similar como son la toma de impedancias y telemetras de cada implante por separado, al igual que la adicin de apsitos y vendajes para la cobertura de las heridas. Se mantiene la condicin de ciruga ambulatoria y los cuidados posoperatorios comparables con pacientes de ciruga de implantacin monoaural.

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CONCLUSIONES
Los beneficios de la implantacin coclear bilateral superan los de implantes unilaterales en aspectos tan importantes de la vida cotidiana como son: aumento de la discriminacin del lenguaje mayormente en ambientes ruidosos, la mejor localizacin de la fuente sonora, la mejora en la calidad de vida al asistir a colegios y realizar actividades laborales que se equiparan con sus pares normooyentes, la comunicacin familiar y con desconocidos se efecta de una manera ms fcil, la estimulacin cortical y los mapas cerebrales son ms exactos con la estimulacin bilateral. Todas estas razones hacen, de la implantacin binaural, una ventaja adicional a la ya problemtica prdida auditiva profunda. Las indicaciones ms precisas para la implantacin bilateral son las sorderas causadas por meningitis por riesgo de osificacin coclear bilateral, las malformaciones cocleovestibulares por la asimetra en la localizacin de las clulas estimulables, las sorderas de aparicin tarda en sujetos previamente normooyentes y en los casos en que se tengan dudas sobre cul es el mejor odo para estimular. Los altos costos, el aumento de riesgos y la poca sumacin exponencial de beneficios, son las principales desventajas de la implantacin de manera bilateral.

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