NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA

COMUNIDAD

Dra ROCÍO CAMPOS VALENCIA

Neumóloga
H. “F.T.G.”
EsSalud Ica
Caso Clínico 1
Edad: 5 años
Diagnóstico inicial: Neumonia basal
derecha segmentaria-BEG
Tratamiento: Penicilinas
orales
48 horas: Derrame pleural moderado
Internamiento y Penicilinas EV
72 horas: Derrame pleural masivo:
Drenaje
96 horas: Empeoramiento del estado
general (sepsis)
Rota a Cefalosporinas
Cultivo de LP: S. Pneumoniae CIM 0.03
µg/ml (sensible)
5o-7o día: Empeoramiento del EG
Rota a Imipenem, nuevo drenaje
12o día se decide decorticación
Necrosis masiva LID
Caso Clínico 2

Edad: 2 años
Consolidación lobar
LSD con
broncograma aéreo
Inicia Ampicilina EV
Evolución tórpida
Caso Clínico 2

Al 4o día Neumonía
lobar abscedada
Hemocultivo: S. Aureus
MS
Rota a Ceftazidima EV
Buena evolución
 NEUMONÍA

Infección aguda del parénquima

pulmonar producida por la invasión de
microorganismos de adquisición
extrahospitalaria, que se manifiesta por
signos y síntomas de infección
respiratoria baja, asociados con un
infiltrado nuevo en la radiografía
pulmonar.
 NEUMONÍA

Causa frecuente de hospitalización

1ra causa de muerte de origen
infeccioso en el mundo occidental
6ta si se considera globalmente
todas las causas de muerte.
 4.5 Millones
Tratamientos
de pacientes
~5.6 Millones externos
1.1 Millón 12%
Casos NAC Admisiones
(<1-5% Mortalidad
Mortalidad)

•Mortalidad entre los casos NAC más seriamente

afectados
(admitidos UCI) se acerca al 40%

1.Niederman M et al. Am J Respir Crit Care. 2001;163:1730-1754.

2.Mandell L et al. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 2):S27-S72
 NEUMONÍA
Perú: 2008/Oficina de Estadística e
Informática del Ministerio de Salud
Infecciones Respiratorias Agudas:3ra causa de
muerte
Después de las enfermedades cardiovasculares
y las neoplasias malignas
Representando el 11,6% del total
20,000 muertes anuales por neumonía.
 ETIOLOGÍA

○ No supera el 40% de los casos

○ Depende mucho de la técnica empleada
○ S. Pneumoniae 19%
○ Atípicos ( M. pneumoniae , C. 22%
pneumonie; C. burnetti)

○ Virus 12%
○ No se conoce causa 60%

Archiv Bronconeumol 2005; 41(5)

 S pneumoniae

C pneumoniae
Viral
Mycoplasma pneumoniae

Legionella sp

H influenzae
G-neg enterobacteria

C psittacii
Coxiella burnetii
Staph aureus
M catarrhalis
Other
0 5 10 15 20 25 30

Woodhead M. Chest 1998;183S-187S

 PACIENTES HOSPITALIZADOS SEVERA
AMBULATORIOS (NO UCI) (UCI)
S. pneumoniae S. pneumoniae S. pneumoniae
M. pneumoniae M. pneumoniae H. influenzae
H. influenzae C. pneumoniae Legionella spp.
C. pneumoniae H. influenzae Gram-negative bacilli
Viruses Legionella spp. Staphylococcus aureus
Aspiration

File TM Jr, et al. Am J Med Continuing Educat Series. 1997;3-11.

 CUADRO CLINICO
 “Presentaciones Clásicas” poco comunes.

 Más del 40% de pacientes con Neumococo tienen

presentación semejante a Gripe.

 Fiebre y Escalofríos
 Menos de la mitad en > 65 años.
 Cerca al 85% de jóvenes (18- 44 años)

 El transtorno de conciencia es más común en ancianos.

 Hallazgos fisícos no son sensibles ni específicos.

Neumonía no grave sin riesgo de etiología no
habitual
• No necesaria ninguna técnica de diagnóstico etiológico.

Neumonía no grave con riesgo de etiología

no habitual
• Esputo: Gram y cultivo convencional.( ATS&IDSA : opcional)
• Hemocultivos.( Opcional: si hay signos de bacteremia)

Neumonía grave sin riesgo de etiología no

habitual
• Esputo: Gram y cultivo convencional.
• Hemocultivos.
• Serología para Legionella, Mycoplasma, Chlamydia, Coxiella y
virus
SERPAR 2006
• Líquido pleural si hay derrame pleural significativo: Gram, cultivo y
Neumonía grave con riesgo de etiología no
habitual

• Esputo: Gram y cultivo convencional. Cultivo . ZN y

Löwenstein (opcional)
• Hemocultivos
• Serología para Legionella, Mycoplasma, Chlamydia, Coxiella
y virus
•Líquido pleural si hay derrame pleural significativo: Gram,
cultivo y
AL para antígeno neumocócico
• Orina: ELISA para antígeno de Legionella

SERPAR 2006
Neumonía de presentación inicial muy
grave

• Esputo: Gram y cultivo convencional.

• Hemocultivos
• Serología para Legionella, Mycoplasma, Chlamydia, Coxiella
y virus
• Líquido pleural si hay derrame pleural significativo: Gram,
cultivo y
látex para neumococo
• ELISA para Legionella en orina
• Contemplar indicación de técnica invasiva: AT (no intubado)
o BFC
SERPAR 2006
(intubado)
• Menos de 5 células
espiteliales/campo.

• Más de 25 célula
blancas /campo.

• Organismo
predominante.
Aspirados
Intubados, Traqueostomías y aspirado nasotraqueal.

Esputo Inducido
para M. tuberculosis, Pneumocystis jirovecii.

Broncoscopia
• M. tuberculosis en pacientes sin esputo.
• Detección de P. jirovecii en la ausencia de esputo
expectorado.
• Neumonía sin respuesta.
• Inmunocomprometidos.
• Otras indicaciones.
 Sólo en pacientes que van a ser Hospitalizados.
 Rendimiento entre el 10 y 15%.

Consenso ATS/IDSA Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

Evaluación Basal
Radiografía de Tórax.
- Diagnostico Sustancial
(12-30% pos. en emergencia)
- Detecta enfermedades asociadas.
- Control Basal.
- Evalúa severidad.
 Adicionalmente al cuadro clínico se debe
demostrar un Infiltrado en la Radiografía de
Tórax u otras imágen, con o sin datos
microbiológicos.
( Recomendación Moderada; Nivel III)

Consenso ATS/IDSA Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

 NEUMONÍA : ÍNDICE PRONÓSTICO

 PSI (índice severidad de neumonía) : elaborado por

Michael Fine en 1997.
 American Thoracic Society modificado : Ewing 1998.
 BTS (British Thoracic Society), tres puntajes
derivados de esta:
1. CURB : Confusión, urea, frecuencia respiratoria,
presión sanguínea. Lim, 2003
2. CURB-65 : Se agrega edad mayor o igual de 65 años
3. CRB-65 : Se elimina la urea.
 Índice Saldías, 2004.
 CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO. NAC

1. SCORE DE
CURB- Edad>65
SEVERIDAD 65 años

Confusión Uremia>7 mmos/l FR> 30 X PAS< 90, D<

min 60mmhg
CURB 0-1 TTO extrahospitalario
CURB 2 Ingreso hospitalario
CURB>=3 Ingreso en UCI

 Más reciente modificación de los criterios de la BTS, de un análisis

multivariado de 1068 ptes, que identificaron estos 5 factores
indicadores de mortalidad: Si CURB : O- O.7%, Si 3, 4, ó, 5- 14.5%,
40% y 57% respectivamente

IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2).

PSI : INDICE SEVERIDAD NEUMONÍA

Elaborado en USA por Fine et al en 1997

Derivado de un estudio prospectivo de
14,199 pacientes y validado en 38039
pacientes internados y 2287 pacientes
ambulatorios.
Permite reconocer rápidamente los
pacientes con bajo riesgo de morir.
 El equipo PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research
Team)
PUNTAJE

Factores Demográficos

- Edad Edad (años)

- Varones Edad (años)
- Mujeres –10
- Residente en casa de ancianos +10

Enfermedades Concomitantes

- Neoplasia +30
- Enfermedad hepática +20
- Insuficiencia cardíaca +10
- Enfermedad cerebrovascular +10
  - Enfermedad renal +10

Fine,NEJM 1997
 PUNTAJE

Hallazgos al Examen Físico

- Estado mental alterado +20

- Frecuencia respiratoria > 30/min +20
- Presión sistólica < 90 mm Hg +20
- Temperatura < 35C o > 40C: +15
- Pulso > 125/ minuto +10

Laboratorio

- PH < 735 +30

- Urea > 10.7 mmol/L +20
- Sodio < 130 mEq/L +20
- Glucosa> 13.9 mmol/L +10
- Hematócrito < 30 percent +10
- PO2 < 60 mmHg +10
  - Derrame pleural +10

Fine,NEJM 1997
 RIESGOS CLASE SEGÚN PUNTAJE MORTALIDAD
RIESGO TOTAL

Bajo I - 0,1-04%

Bajo II < 70 puntos 0,6-0,7%

Bajo III 71-90 puntos 0,9-2,8%

Moderado IV 91-130 puntos 4-10%

Alto V > 130 puntos >10%

27-35 %
 

Fine,NEJM 1997
 CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO. NAC

2. MODELO PRONÓSTICO PSI ( PNEUMONIA SEVERITY

INDEX )
- Incluye 20 variables diferentes de un estudio de 38.039 ptes
-Los estratifica en 5 clases de riesgo de mortalidad
-Clase I y II Tto extrahospitalario
-Clase III Ingreso a UO o corto ingreso
hospitalario
-Clase IV-V Ingreso hospitalario
-Clase V Ingreso en UCI

El uso del CURB 65 ó el PSI para ingreso hospitalario tiene un nivel

I de evidencia

Fine MJ et al: A prediction rule to identify low-risk patients with

comunity acquired pneumonia.NEJM 1997;336:243

IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S

PSI : Ventajas y Desventajas
 Inicialmente diseñado para identificar pacientes
de bajo riesgo, decisión de paciente ambulatorio.
 Actualmente es usado en ensayos clínicos para
determinar neumonía comunitaria grave.
 No es útil para determinar ingreso a UCI.
 Desventajas:
 Demasiadas variables.
 Demasiado peso específico a la edad
 Asigna puntajes fijos a variables cuyos valores
implican diferente grado de severidad. Ej PA de 58mm
igual PA de 30mm
 CRITERIOS DE SEVERIDAD DE LA NEUMONÍA
ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

CRITERIOS MENORES *
• FR > 30 x min **
• PaO2/FiO2 < 250 **
• Infiltrados multilobares
• Confusión/Desorientación
• Uremia(BUN>= 20mg/dl )
• Leucopenia (< 4000 cel/mm3)
• Trombocitopenia(<100.000/mm3)
• Hipotermia ( temp< 36 º C )
• Hipotensión que requiera reanimación agresiva con líquidos
CRITERIOS MAYORES
• Shock Ventilación mecánica invasiva **
• Séptico con necesidad de vasopresores

*Otro criterios considerados menores son: hipoglicemia, etilismo agudo,

cirrosis, asplenia, acidosis metabólica inexplicable, lactato sérico
**Se pueden sustituir por la necesidad de Vent no invasiva
IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2).
 ATS MODIFICADO

 CRITERIOS DE INGRESO A UCI

Criterios Mayores (Uno de dos)
• Necesidad de Ventilación Mecánica
• Shock séptico (requiere vasopresores mas de 4

Criterios Menores (Dos de tres)

• Insuficiencia respiratoria grave (PaO2/FiO2 < 2

• Presión arterial sistólica < 90 mmHg
• Afectación multilobar (≥ 2 lóbulos)

Ewig S et al. 1998. Am J Respir Crit Care Med. Vol 158. Pp 1102-1108
 ATS MODIFICADO : VENTAJAS Y
DESVENTAJAS.

 Uso fácil.

 Sólo define criterios de gravedad para ingreso a

UCI.

 Define aceptablemente aquellos pacientes

candidatos a UCI y es un buen predictor de
mortalidad
CURB. VALORACIÓN AL INGRESO.

CURB (BTSm)
 Confusión Mental
 Frecuencia Respiratoria ≥ 30/MIN
 PAD ≤ 60 mmHg o PAS ≤ 90 mmHg
 BUN > 7 mmol/l o Creatinina ≥
1.5mg/dl

División en dos grupos:

 NAC no grave: 1 criterio o ninguno
 NAC grave: 2 ó más criterios

Lim W S et al. 2003. Thorax; 58: 377-382

CURB : Ventajas y Desventajas

 La gravedad del caso aumenta con el número de

criterios.

 Fácil manejo en urgencias ( 4 criterios ).

 Desventajas :
 Estratificación en sólo dos grupos, graves y no graves
 No identifica pacientes candidatos a terapia ambulatoria.
 CRB-65

 Se elimina el valor de Urea al CURB-65.

 Sirve para la atención en casa como manera

practica y rápida de decisión, sin contar con
exámenes de laboratorio.
ÍNDICE PRONÓSTICO COMPLEJO DE SALDÍAS

FACTORES DE RIESGO PUNTAJE

 Comorbilidad 3
 Compromiso de conciencia 2
 P arterial sistólica <90 mmHg 3
 F respiratoria 20-35 x min 3
 F respiratoria >35 x min 4
 Temperatura <37,5°C 2

TOTAL 0-14
ÍNDICE PRONÓSTICO COMPLEJO DE SALDÍAS

CATEGORIAS DE LETALIDAD A 30
RIESGO DÍAS
 Categoría I (0-5 puntos)  0,9%

 Categoría II (6-7 puntos)  4,9%

 Categoría III (8-9 puntos)  14,2%

 Categoría IV (10puntos)  35,6%

ÍNDICE PRONÓSTICO COMPLEJO DE SALDÍAS

PUNTACIÓN MANEJO

 Categoría I ( 0 a 5 puntos )  Manejo ambulatorio

 Categoría II ( 6 y 7 puntos )  Hospitalización abreviada

ó vigilancia ambulatoria
 Categoría III ( 8 y 9 puntos )  Manejo en el hospital

 Categoría IV ( más 10  UCE

puntos)
 COMPLICACIONES DE LA NAC
 Principalmente ocurren en S. pneumoniae
 Progresión a neumonía necrotizante, derrames pleurales paraneumónicos,
empiema pleural, formación de neumatoceles, absceso pulmonar y sepsis.
 Derrames paraneumònicos presentes en 40-60% de las NAC
 En el estudio de Tan y col. 36% de los pacientes pediátricos tuvieron un
episodio de neumonía complicada.
 En el estudio de Saldìas y col. El porcentaje de adultos con neumonìa
complicada fue de 31-36%
 En ese mismo estudio y en otros, se ha reportado un aparente incremento en
las neumonías complicadas.
 Las razones para este incremento no son claras

Tan T, et al. Clinical Characteristics of Children with Complicated Pneumonia caused by Streptococcus Pneumoniae.
Pediatrics, Vol 110. No 1 July 2002.
Saldìas F, et al. Neumonia adquirida en la comunidad en el anciano inmunocompetente que requiere hospitalizaciòn.
Cuadro clìnico, factores pronòsticos y tratamiento. Arch Bronconeumol 2003;39(8):333-40.
Heffner J, et al. Parapneumonic effusions and empyema. Semin Respir Crit Care Med 2001; 22: 591-606
 ALGUNAS COMPLICACIONES ASOCIADAS CON
INFECCIONES ESPECÍFICAS

Patógeno
S pneumoniae

Mpneumoniae

BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults. Thorax
2001;56;1-64
 Etiología de la Neumonía Adquirida en la Comunidad
Causas más comunes

PACIENTES Hospitalizados Severa

AMBULATORIOS (no UCI) (UCI)
S. pneumoniae S. pneumoniae S. pneumoniae
M. pneumoniae M. pneumoniae H. influenzae
H. influenzae C. pneumoniae Legionella spp.
C. pneumoniae H. influenzae Gram-negative bacilli
Viruses Legionella spp. Staphylococcus aureus
Aspiration
UCI = Unidad de Cuidados Intensivos
1
Basado en datos colectivos de estudios recientes.
2
Excluyendo Pneumocystis spp.

File TM Jr, et al. Am J Med Continuing Educat Series. 1997;3-11.

Paciente Ambulatorio
Tratamiento
PREVIAMENTE SALUDABLE

Sin terapia antibiotica reciente Un macrólido (doxiciclina )

Nivel de Evidencia I.

Con Terapia antibiótica reciente Una fluoroquinolona respiratoria sola, macrólido

mas amoxicilina en alta dosis, o amoxicilina –
clavulanato de alta dosis (Ketólidos)

COMORBILIDADES
COPD, diabetes, falla cardiaca renal o congestiva, o
malignidad)

(Sin terapia antibiotica reciente Macrólido o fluoroquinolona.

Nivel de Evidencia I.

Con terapia antibiótica reciente

Una fluoroquinolona respiratoria sola o macrolido
más β-lactámico:
Nivel de Evidencia I.

Pautas IDSA/ATS 2007, CID 2007

 Etiología de la Neumonía Adquirida en la Comunidad
Causas más comunes

Pacientes Ambulatorios HOSPITALIZADOS Severa

(NO UCI) (UCI)
S. pneumoniae S. pneumoniae S. pneumoniae
M. pneumoniae M. pneumoniae H. influenzae
H. influenzae C. pneumoniae Legionella spp.
C. pneumoniae H. influenzae Gram-negative bacilli
Viruses Legionella spp. Staphylococcus aureus
Aspiration
UCI = Unidad de Cuidados Intensivos
1
Basado en datos colectivos de estudios recientes.
2
Excluyendo Pneumocystis spp.

File TM Jr, et al. Am J Med Continuing Educat Series. 1997;3-11.

 NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD:
TERAPIA EMPÍRICA– ATS/ IDSA

Paciente Hospitalizado NO UCI

Fluoroquinolona Resp (Moxifloxacina,Levofloxacina)

(Fuerte Recomendación Nivel de evidencia I)

β -Lactamico* + Macrólido o Doxiciclina

(Fuerte Recomendación Nivel de evidencia I)

Pautas IDSA/ATS 2007, CID 2007

 Etiología de la Neumonía Adquirida en la Comunidad
Causas más comunes

Pacientes Ambulatorios Hospitalizados SEVERA

(no UCI) (UCI)
S. pneumoniae S. pneumoniae S. pneumoniae
M. pneumoniae M. pneumoniae H. influenzae
H. influenzae C. pneumoniae Legionella spp.
C. pneumoniae H. influenzae Gram-negative bacilli
Viruses Legionella spp. Staphylococcus aureus
Aspiration
UCI = Unidad de Cuidados Intensivos
1
Basado en datos colectivos de estudios recientes.
2
Excluyendo Pneumocystis spp.

File TM Jr, et al. Am J Med Continuing Educat Series. 1997;3-11.

 Neumonía Adquirida en la Comunidad:
Terapia Empírica– ATS/ IDSA

UCI
- CON RIESGO PARA PA
Anti-neumo/pseudomonico β -
SIN RIESGO PARA PA O CA-
Lactámico** +Cipro (Alter: Levo +
MRSA Aztreonam +/- Aminoglucósido)

β -Lactámico* + [Macrólido o Resp.

- RIESGO PARA CA-MRSA
Fluoroquinolona]
considere agregar linezólido
† Bronquiectasias, ATB reciente u
(Fuerte recomendación Nivel de Evidencia I) Hospitalizacion previa e UCI

IDSA/ATS 2007, CID 2007

 Guías Clinicas IDSA/ATS 2007:
Puntos Claves de cambios

 Inicio de Terapia Antibiótica

 Inicio de antibiótico tan pronto como sea posible (No
necesariamente dentro de las 4 horas).

 Duración de la Terapia Antibiótica

 Pacientes con NAC deben ser tratados como minímo 5 días
(Nivel de evidencia I).
 Pacientes deben estar afebriles por 48-72 horas y deben
tener por lo menos ≤1 un signo asociado a inestabilidad
antes de descontinuar la terapia.(Moderada
Recomendación Nivel de evidencia II)

Mandell L, Anzueto et al. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 2):S27-S72.

 Neumonía Adquirida en la Comunidad
3 Puntos claves

 Evaluar RÁPIDAMENTE el “lugar de

Tratamiento”. Tratar Inmediatamente.
 El tratamiento debe dirigirse contra patogenos
probables
 S. pneumoniae (?DRSP); H. influenzae
 Atípicos
 Otros (epidemiología local)
 Usar la droga mas potente de su clase.