2.

Transurethral Resection of Prostate (TURP) Transurethral resection of prostate (TURP) adalah prosedur cystoscopy yang digunakan untuk meringankan gejala dari obstruksi pada saluran kandung kemih, yang umumnya disebabkan karena benign prostatic hypertophy (BPH) BPH terjadi pada !"# laki$laki pada usia %" tahun dan &"# pada usia '! tahun sehingga TURP paling sering dilakukan pada pasien berusia tua, kelompok populasi dengan insiden penyakit jantung, pernapasan dan ginjal yang tinggi (ngka mortalitas yang berhubungan dengan TURP sejumlah " )$%#, dengan penyebab kematian tersering adalah karena infark miokard *perasi ini dilakukan dengan melihat langsung menggunakan diathermy yang mele+ati loop ka+at diujung resectoscope, yang dimasukkan kedalam kandung kemih melalui uretra pasien Hal ini memungkinkan reseksi prostat yang mengalami hipertrofi menjadi potongan kecil dan dikeluarkan dengan cairan irigasi ,airan irigasi yang paling sering digunakan adalah - !# larutan glycine karena terlihat jernih dan non$electrolytic *smolaritas glycine adalah )"" m*sm./, jauh lebih rendah dibandingkan darah, dan jumlah yang besar dari cairan irigasi hipotonik, dapat diserap secara sistemik melalui jaringan 0askular prostat dan dapat menyebabkan beberapa komplikasi serius a) Penilaian Pre-operatif 1ika pasien memiliki masalah medis yang dapat berubah sebelum operasi, maka TURP dapat ditunda Penentuan dilakukannya general anestesi atau spinal anestesi pada pasien tergantung pada keuntungan dan kerugian dari masing$masing tehnik pada tiap kasus Pada beberapa pasien, resiko anestesi dan tindakan operasi dapat lebih besar dari keuntungan prosedur elektif seperti TURP 2ardio0askular 3 Hipertensi, ischaemic heart disease (4H5) dan aritmia sangat sering ditemui Pasien dengan gagal jantung dengan onset dini atau tidak terkontrol memiliki angka mortalitas perioperatif tertinggi Respirasi 3 Penurunan kemampuan fungsional (ketidakmampuan menaiki tangga) dapat menunjukkan adanya penyakit serius 2etidakmampuan berbaring dalam kondisi datar karena dyspnea yang disebabkan karena jantung atau paru$paru dapat membuat anestesi spinal sulit dilakukan 6eurologi 3 Pasien gelisah tidak dapat tetap berbaring selama anestesi spinal

7uskuloskeletal 3 perubahan degeneratif dari kolum 0ertebra dapat membuat blok subarachnoid sulit dilakukan Renal impairment 3 dapat terjadi karena uropathy obstruktif 1alan napas 3 8alaupun tindakan anestesi regional telah direncanakan, selalu persiapkan kemungkinan dilakukannya general anesthesi jika anestesi regional gagal atau tidak adekuat

Ri+ayat obat 3 9ebagian besar pasien dengan usia tua memiliki medikasi kardio0askular Beta blocker menekan respon kompensasi tachycardi pada hipotensi yang berhubungan dengan blok subarachnoid (subarachnoid block. 9(B) atau pendarahan, tetapi tetap harus digunakan untuk mencegah iskemi miokard perioperatif Pada prosedur TURP, kebanyakan pasien berusia tua dan harus dilakukan

pemeriksaan penunjang, yaitu full blood count atau penghitungan kadar hemoglobin, kreatinin dan elektrolit untuk dapat mendeteksi disfungsi ginjal atau gagal ginjal :,; juga perlu dilakukan untuk pasien dengan gejala penyakit jantung atau pasien dengan usia diatas %" tahun 9elain itu, tes lain dapat dilakukan pada beberapa kasus, seperti +aktu pembekuan, analisa gas darah dan tes fungsi paru$paru pada pasien dengan penyakit respirasi berat, ,hest radiograph pada pasien dengan perburukan kardiak atau penyakit jantung, urinalisis, dan gula darah b) Pemilihan Tindakan Anestesi 5i inggris, <!# TURP dilakukan diba+ah anestesi regional 8alaupun tindakan anestesi regional pada pasien sadar memiliki keuntungan secara teori, seperti deteksi dini sindrom TURP, keberhasilan prosedur TURP dapat sama menggunakan tehnik anestesi umum Tingkat morbiditas dan mortalitas jangka pendek dan hasil jangka panjang yang didapatkan sama tidak bergantung pada tehnik anestesi yang digunakan Penentuan tehnik anestesi yang digunakan dilakukan setelah melihat status medis pasien dan keuntungan dan kerugian masing$masing tehnik 2euntungan tehnik anestesi regional mencakup= deteksi dini komplikasi yang timbul seperti sindrom TURP dan perforasi kandung kemih, dapat menghindari efek anetesi umum pada patologi pulmoner,

menurunkan insiden 5>T.P: postoperatif, dan harga murah 9edangkan keuntungan anestesi umum adalah= dapat dilakukan pada pasien yang tidak dapat tidur pada posisi datar atau tidak dapat menahan batuk, tidak terdapat keterbatasan +aktu, meskipun demikian tindakan harus dilakukan secepat mungkin, kontrol ,*) lebih baik, sehingga dapat mengurangi pendarahan dari prostatic bed dan pilihan pasien c) Komplikasi TURP Intra-operatif Transurethral reseksi prostat sering membuka jaringan luas sinus 0ena pada prostat dan berpotensi memungkinkan penyerapan sistemik dari cairan irigasi Penyerapan dalam jumlah besar cairan ( ) / atau lebih ) menghasilkan konstelasi gejala dan tanda$tanda yang biasa disebut sebagai sindrom TURP ( Tabel ??$) ) 9indrom ini menyajikan intraoperatif atau pasca operasi sakit kepala , gelisah , kebingungan , sianosis ,dyspnea , aritmia , hipotensi , atau kejang 9elain itu dapat menjadi fatal 7anifestasi terutama mereka o0erload sirkulasi cairan , intoksikasi air , dan , kadang$kadang , toksisitas dari @at terlarut dalam cairan irigasi

ipotensi 2omplikasi utama yang berkaitan dengan anestesi adalah hipotensi yang diikuti oleh blokade simpatis dari blokade subaraknoid Hal ini jarang terjadi pada blokade sampai T-", tetapi pada blokade tinggi dapat menyebabkan hipotensi resisten dan

bradikardia jika terjadi blokade pada cardioaccelerator fibres ( dari T-$TA) Terapinya dapat diberikan cairan, 0asopresor atau inotrop !indrom TURP 9indrom TURP yang ringan terjadi pada '# dari total kasus yang ada, sedangkan pada kasus yang berat terjadi -$)# Reseksi dari jaringan prostat membuka hubungan ke sinus 0enosus yang luas sehingga memungkinkan cairan irigasi untuk diserap oleh sirkulasi sistemik ;ejala dari sindrom TURP dapat muncul selama intraoperatif maupun muncul selama berada di ruangan pemulihan

>olume cairan yang diabsorbsi bergantung pada= -) 5urasi prosedur

)) 2etinggian dari kantong cairan irigasi di atas pasien (semakin tinggi menandakan semakin meningkatnya tekanan hidrostatik yang memba+a cairan ke intra0ena) ?) >askularitas dari jaringan prostat A) ,airan yang diabsorbsi selama reseksi rata$rata -" sampai ?" m/.menit, yaitu sebanyak lebih kurang -'"" m/.jam ,airan irigasi yang mengandung glycine bersifat hipo$osmotik ()"" mosm.l) Trias klasik dari sindrom TURP yaitu= -) Hiponatremi dilusional 5apat terjadi enselopati dan kejang jika konsentrasi natrium di ba+ah -)" mmol.l 9elain itu, dapat juga terjadi edema cerebral )) *0erload cairan Hal ini dapat menyebabkan edem pulmo dan gagal jantung ?) 2eracunan glycine 4nhibitor neurotransmiter ini dapat menyebabkan depresi derajat kesadaran dan gangguan penglihatan pada derajat toksik ;ejala dan tanda$tanda dari sindrom TURP= o Takikardia o 7ual dan muntah 3 disebabkan oleh hiponatremia dan edem cerebri o 5isorientasi 3 hiponatremia dan edem cerebri o Hipertensi (kelebihan cairan), lalu hipotensi (cardiac insufficiency) o Transient blindness glycine toxicity o (ngina o 5yspnea dan hipoksia yang disebabkan oleh edem pulmo o 2olaps kardio0askular dan aritmia (>T.>B) o 2ejang o ,oma (6a C -"" mmol.l)

1ika pasien berada dalam general anestesi semua gejala dan tanda$tanda TURP sindrom tersamarkan dan hanya terlihat takikardia dan hipotensi tanpa penyebab yang jelas Baktor$faktor yang dapat meningkatkan risiko sindrom TURP= o Hiponatremia atau edem pulmo yang telah terjadi sebelumnya o Ukuran prostat yang lebih dai %"$-"" g o *perator yang lambat atau tidak berpengalaman o Prosedur berlangsung lebih dari - jam o Tekanan hidrostatik D %" cmH)* (tinggi kantong irigasi di atas pasien) o Tekanan 0ena yang berkurang (dehidrasi) o Penggunaan cairan intra0ena dengan 0olume yang besar seperti deEtrose !# 9ulit untuk menganalisa 0olume cairan irigasi yang telah diabsorbsi 5eteksi dini tergantung pada ke+aspadaan terhadap situasi yang berisiko tinggi dan obser0asi yang berkelanjutan dari gejala dan tanda dari sindrom TURP 5urasi operasi harus diusahakan di ba+ah - jam Pada beberapa negara, cairan irigasi ditambahkan sedikit alkohol, sehingga dapat dapat memperkirakan jumlah cairan yang diabsorbsi melalui pengukuran alkohol pada udara ekspirasi pasien aemorrha"e 1umlah pendarahan sangat sulit untuk dihitung 1umlah darah yang hilang berkaitan dengan massa dari glandula yang dieksisi, durasi dari prosedur dan pengalaman dari operator 2adar hematokrit serial merupakan indikator perlunya transfusi yang paling sensitif Haemoglobin dan elektrolit sebaiknya diukur sehari setelah operasi untuk mengeksklusikan anemia subklinis dan hiponatremia 2ehilangan darah yang hebat selama TURP terjadi kurang dari -# dari total kasus yang ada Hal ini dapat menyebabkan kelaianan pembekuan yang disebabkan oleh pelepasan akti0ator jaringan plasminogen melalui porstat dan kemungkina lebih sering prostat yang malignan Untuk meminimalkan kehilangan darah yang aktif dapat diberikan anti fibrinolitik seperti asam transeEamat dan aprotinin Perforasi Kandun" Kemih

Hal ini terjadi sekitar -# dari kasus TURP 2ebanyakan perforasi terjadi secara ekstraperitoneal dan dapat menyebabkan nyeri pada suprapubik, inguinal atau nyeri periumbilikal pada pasien yang sadar 5okter bedah dapat mengetahui berkurangnya cairan irigasi yang balik dari kandung kemih Perforasi intraperitoneal merupakan komplikasi yang lebih jarang tetapi lebih serius 5alam kasus ini, nyeri abdomen secara menyeluruh dan pasien dapat mengeluh tentang nyeri pada ujung bahu 9elain itu, dapat ditemukan keluhan seperti pucat, berkeringat, peritonitis, mual dan muntah dan hipotensi, tergantung dari ukuran perforasi Perforasi dapat ditemukan sebagai hipotensi yang tiba$ tiba dan tidak diharapkan selama general anestesi Penanganannya meliputi laparotomi segera dan koreksi dari defek ipotermia :fek tambahan dari general anestesi, penggunaan cairan intra0ena bersuhu kamar dan 0olume cairan irigasi yang besar dapat menyebabkan hipotermia pada pasien lanjut usia 9emua cairan irigasi sebaiknya dihangatkan sampai menyerupai suhu tubuh sebelum digunakan ;emetaran paska operatisi dapat menyebabkan peningkatan kebutuhan oksigen myocardial yang besar, penurunan cardiac output dan koagulopati #akteraemia dan sepsis ;ambaran sepsis dapat ditemukan pada %$<# pasien 9yok sepsis yang terjadi setelah TURP jarang terjadi tetapi memiliki angka mortalitas yang mencapai <!# (ntimikrobial profilaksis dengan gentamicin ?$A mg.kg dosis tunggal saat induksi dapat digunakan atau dapat juga digunakan golongan cephalosporin Posisi Posisi lithotomi dapat menyebabkan kompresi saraf, dislokasi dari prothesa panggul, sindrom kompartmen pada tungkai ba+ah dan gangguan respirasi pada pasien yang memiliki ri+ayat penyakit paru sebelumnya (berkurangnya kapasistas residual fungsional paru) $reksi

:reksi dapat terjadi sebagai akibat dari stimulai operasi ketika anestesi belum cukup dalam dan menyulitkan teknik cystoscopy Biasanya ereksi akan berkurang seiring dengan bertambah dalamnya anestesi, atau dapat dicoba dengan ketamine dosis rendah jika gejala menetap d) Komplikasi Pasca %perasi ;ejala hipotermia, hipotensi, haemorrhage, septicaemia serta gejala dan tanda sindrom TURP dapat ditemukan di ruang pemulihan Pasien dapat mengalami hipotensi akut setelah menurunkan kakinya dari posisi lithotomi dikarenakan adanya pengurangan venous return. (danya hipotensi yang menetap yang tidak responsif terhadap terapi cairan dan tanpa adanya kehilangan darah yang berlebihan dapat mengindikasikan adanya perforasi kandung kemih ;ejala$ gejala tersebut dapat disamarkan oleh residual blokade sub$araknoid 9pasme kandung kemih merupakan kontraksi kandung kemih yang nyeri dan in0olunter yang disebabkan oleh stimulasi dari leher kandung kemih oleh kateter (liran dari cairan irigasi melalui kateter sering berkurang, mencegah pengosongan kandung kemih secara menyeluruh dan memperberat nyeri yang ada 5osis rendah ben@odia@epine seperti dia@epam (!mg i0) sering efektif dalam menghilangkan spasme, atau dapat juga diberikan Hyoscine butylbromide (Buscopan) )" mg i0 secara lambat Clot retention. Bladder clot dapat menyumbat kateter yang menyebabkan distensi yang nyeri pada kandung kemih 1ika sumbatan tidak dapat dibebaskan dengan pencucian kandung kemih yang agresif menggunakan three-way tap pada kateter, perlu dilakukan kateter supra$pubic