Вы находитесь на странице: 1из 2

Ministerul Sntii al RM

DOCUMENTAIE MEDICAL

________________________________________________________ 1).

Formular
nr. 025-2/e

2).

denumirea i codul instituiei de asisten medical primar, sectorul medical


,

Aprobat de MS al RM
PM

nr. 828 din 31.10. 2011

TICHET STATISTIC
de eviden a diagnosticului definitiv (precizat)

()
3). Numele, prenumele _____________________________________________________Numr de identificare ___________________
, ,

Sex: masculin / feminin 4). Data naterii (ziua, luna, anul)


: /

5). Elev:
:

(, , )

pn la 14 ani inclusiv,

15-17 ani inclusiv,

18 ani i mai mult

(a specifica).

14 ,

15-17 ,

18

()

6). Adresa la domiciliu __________________________________________________________________________________________


Locuitor: urban, rural (a specifica)

Locuiete n raionul deservit:

da, nu (a specifica)

: , () : , ()

7). Diagnosticul definitiv (precizat). La bolnavii cu traume caracterul i localizarea


().

Lucreaz: da, nu (a specifica)


: , ()

Stabilit caz nou n


via se noteaz (+)

(+)

Cifru conform CIM


revizia X

X

8).* n locul diagnosticului nregistrat anterior _______________________________________________________________________


________________________________________________________________. Cifru conform CIM revizia X ____________________


X

9). Afeciunea fost relevat


n timpul adresrii dup tratament 1,

n timpul examenului profilactic 2

(a specifica)

()

10). Tipul traumei sau intoxicaiei:


:

10.1). Legat de producere la ntreprinderi*) din:

industrie 1,

: ,
*)

construcii 2,

agricultur 3,

alte 4 (a specifica)
()

Forma de proprietate a ntreprinderii:

de stat 1,

privat 2,

mixt 3

(a specifica)

()

10.2). Nu e legat de producere:


:

Trimis n staionar:

prin accident rutier 1,

de strad, cu excepia accident rutier 2, colar 3,

- (),

, -,

sportiv 4,

habitual 5,

altele 6

(a specifica)

()

da, nu (a specifica)

: , ()

Data vizitei ______________________________________________


ziua

luna

anul

Semntura i tampila medicului ____________________________



*

Punctul 8 se completeaz cnd la punctul 7 n locul diagnosticului nregistrat anterior, n foaia de nregistrare a diagnosticelor definitive (precizate) a
formularului nr. 025/e, se nscrie un diagnostic nou.
8 , . 7, ()
025/, .