Вы находитесь на странице: 1из 13

Ministerul Sntii al Republicii Moldova

DOCUMENTAIE MEDICAL
Formular
nr. 025/e

Aprobat de MSPS al RM
PM nr. 828 din 31.10. 2011

denumirea instituiei medico-sanitare

FIA MEDICAL A BOLNAVULUI DE AMBULATOR nr. _____

Numele ______________________________________________________________________________________________

Prenumele____________________________________________________________________________________________

Numrul de identificare _________________________________________________________________________________


Sex

M/F

M/

Data naterii ______________________________ Telefon: domiciliu/serviciu________________________


ziua, luna, anul


, ,

: /

Adresa _________________________________________________________________________________________________________

Locul de munc, studii _________________________________________________________________________________


,

denumirea ntreprinderii, instituiei ,

Profesia, funcia __________________________________________ Persoan ntreinut ____________________________


,

Polia de asigurare

seria _________________ numr________________________________________________________

Datele examinrilor medicale profilactice


Anii

20___

20___

Masa ponderal

nlimea

Tegumentele


Ganglionii limfatici

Glandele mamare

Glanda tiroid

Tensiunea arterial

Tensiunea intraocular

Microradiofotografia cutiei toracice


Reacia MRS
MRS

Glucoza sngelui

Colesterolul

Tueul rectal

Examenul ginecologic profilactic,


inclusiv investigaia citologic

,
..

20___

20___

20___

20___

Datele examinrilor medicale profilactice


Anii

20___

20___

Masa ponderal

nlimea

Tegumentele


Ganglionii limfatici

Glandele mamare

Glanda tiroid

Tensiunea arterial

Tensiunea intraocular

Microradiofotografia cutiei toracice


Reacia MRS
MRS

Glucoza sngelui

Colesterolul

Tueul rectal

Examenul ginecologic profilactic,


inclusiv investigaia citologic

,
..

20___

20___

20___

20___

Datele examinrilor medicale profilactice


Anii

20___

20___

Masa ponderal

nlimea

Tegumentele


Ganglionii limfatici

Glandele mamare

Glanda tiroid

Tensiunea arterial

Tensiunea intraocular

Microradiofotografia cutiei toracice


Reacia MRS
MRS

Glucoza sngelui

Colesterolul

Tueul rectal

Examenul ginecologic profilactic,


inclusiv investigaia citologic

,
..

20___

20___

20___

20___

Datele examinrilor medicale profilactice


Anii

20___

20___

Masa ponderal

nlimea

Tegumentele


Ganglionii limfatici

Glandele mamare

Glanda tiroid

Tensiunea arterial

Tensiunea intraocular

Microradiofotografia cutiei toracice


Reacia MRS
MRS

Glucoza sngelui

Colesterolul

Tueul rectal

Examenul ginecologic profilactic,


inclusiv investigaia citologic

,
..

20___

20___

20___

20___

FOAIA DIAGNOSTICELOR DEFINITIVE (PRECIZATE)

()

Data adresrii

(ziua, luna, anul)


Caz nou (+), caz


stabilit anterior (-)

Diagnosticul

(+),
(-)

(, , )

Numele,
prenumele
medicului
...

FOAIA DIAGNOSTICELOR DEFINITIVE (PRECIZATE)

()

Data adresrii

(ziua, luna, anul)


Caz nou (+), caz


stabilit anterior (-)

Diagnosticul

(+),
(-)

(, , )

Numele,
prenumele
medicului
...

FOAIA DIAGNOSTICELOR DEFINITIVE (PRECIZATE)

()

Data adresrii

(ziua, luna, anul)


Caz nou (+), caz


stabilit anterior (-)

Diagnosticul

(+),
(-)

(, , )

Numele,
prenumele
medicului
...

FOAIA DIAGNOSTICELOR DEFINITIVE (PRECIZATE)

()

Data adresrii

(ziua, luna, anul)


Caz nou (+), caz


stabilit anterior (-)

Diagnosticul

(+),
(-)

(, , )

Numele,
prenumele
medicului
...

EVIDENA INCAPACITII TEMPORARE DE MUNC


Certificat de
concediu medical

Total
zile



de la
pn la

Denumirea instituiei care a eliberat


certificatul de concediu medical
,

ambulator

staionar

10

Diagnosticul

Numele,
prenumele
medicului
...

EVIDENA EFECTELOR ADVERSE I COMPLICAIILOR LA TRATAMENT


Denumirea medicamentului,
vaccinului
,

Data
administrrii

Forma de manifestare

11

Msurile ntreprinse

Observaii

Numele,
prenumele
medicului
...

ARBORE GENEALOGIC

12

De la 12 pn 96
13