Вы находитесь на странице: 1из 1

Ministerul Sntii al Republicii Moldova

DOCUMENTAIE MEDICAL
Formular
nr. 036/e

Aprobat de MS al RM
nr. 828 din 31.10. 2011

_________________________________________________________________
denumirea instituiei

REGISTRUL
DE NREGISTRARE A CERTIFICATELOR DE CONCEDIUL MEDICAL


nceput " _______ " _________________________________20 _____

Terminat "_______ " _________________________________ 20 _____

Nr. Nr. certificatului de concediu Nr. certificatului de concediu Numele, prenumele bolnavului,
de ord. medical eliberat de instituia
medical eliberat de alt
numrul de identificare
/
curativ respectiv
instituie curativ
, ,


,
,
,

primul

prelungire

primul

prelungire

Diagnosticul

Data naterii

Adresa la domiciliu a bolnavului


Locul de munc i munca

prestat

Numele, prenumele medicului


Eliberat de munc

primar

definitiv

care a eliberat certificatul


de concediu medical

care a nchis certificatul de


concediu medical

de la data

pn la data

10

11

12

13

14

15

Total zile calendaristice


eliberare de munc

Meniune privind trimiterea


bolnavului la alte instituii
curative

16

17

n prezentul registru snt numerotate, nuruite i parafate


,

................................................................... pagini
n litere /

Conductor _____________________________________________

semntura /
L..
..

_____ _____________________ 20___