Вы находитесь на странице: 1из 2

Ministerul Sntii al Republicii Moldova

_________________________________________________________________
denumirea instituiei

DOCUMENTAIE MEDICAL
cod institu.
.

nr sectorului CMF/CS
/

Formular

Aprobat de MS al RM

nr 039/e
nr. 828 din 31.10. 2011

LISTA
DE EVIDEN A VIZITELOR, CONSULTAIILOR N INSTITUIA DE ASISTEN MEDICAL PRIMAR, DISPENSAR, SECIA CONSULTATIV I A VIZITELOR LA DOMICILIU

, , ,

Pe luna
, anul

,
numr de identificare

Zilele
lunii

a medicului_________________________________________________________________________________________________________________,

numele, prenumele

,
codul specialitii

Din numrul total de
vizite la medic
cu scop profilactic

Vizite la medic,
inclusiv cu scop profilactic
,

total

persoane cu
vrsta de la
0 ani pn la
4 ani
11 luni 29 zile
2

inclusiv din rub. 1


. 1
persoane cu
persoane cu
persoane cu
vrsta de la
vrsta de la
vrsta de la 50
5 ani pn la
18 ani pn la
ani i peste
17 ani
49 ani
11 luni 29 zile 11 luni 29 zile
3
4
5

persoane
asigurate

total

inclusiv copii
0 - 17 ani
11 luni 29 zile
. .
0 - 17
11 . 29 .

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
1

Din numrul total de vizite


la domiciliu - cu scop profilactic

-

Vizite efectuate
de medic la domiciliu
,

inclusiv din rub. 9
. 9
total

la persoane
asigurate

la copii 0 17 ani
11 luni 29 zile
0 17
11 . 29 .

total

inclusiv la copii
0 17 ani
11 luni 29 zile
. .
0 17
11 . 29 .

10

11

12

13

Zilele
lunii

Din numrul total de


vizite la medic
cu scop profilactic

-

Vizite la medic,
inclusiv cu scop profilactic
,

total

persoane cu
vrsta de la
0 ani pn la
4 ani
11 luni 29 zile
2

inclusiv din rub. 1


. 1
persoane cu
persoane cu
persoane cu
vrsta de la
vrsta de la
vrsta de la 50
5 ani pn la
18 ani pn la
ani i peste
17 ani
49 ani
11 luni 29 zile 11 luni 29 zile
3
4
5

persoane
asigurate

total

inclusiv copii
0 - 17 ani
11 luni 29 zile
. .
0 - 17
11 . 29 .

14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Total

Semntura medicului

Din numrul total de vizite


la domiciliu - cu scop profilactic

-

Vizite efectuate
de medic la domiciliu
,

inclusiv din rub. 6
. 6
total

la persoane
asigurate

la copii 0 17 ani
11 luni 29 zile
0 17
11 . 29 .

total

inclusiv la copii
0 17 ani
11 luni 29 zile
. .
0 17
11 . 29 .

10

11

12

13