Вы находитесь на странице: 1из 1

Ministerul Sntii al Republicii Moldova

FI
DE PROGRAMARE LA MEDIC

_________________________________________________________________
denumirea instituiei

DOCUMENTAIE MEDICAL
Formular

nr. 040/e

Aprobat de MS al RM

nr. 828 din 31.10. 2011

1 ________ _________________________________ 20_____

Numele, prenumele medicului _________________________________________________________ , cabinetul___________________


, ,

Numr de
ordine

S-a preOra
zentat ,
programat
ora, min/

, .

Statutul
pacientului

asigurat (1)
neasigurat (2)

Numele, prenumele
, ,

Ziua, luna, anul


naterii
, ,

Sex
M/F

Categoria
de vrst*

Adresa la domiciliu

Tipul vizitei:
primar ( I ),
repetat ( II ),
profilactic ( P )
:
(I ),
( II ),
( P )

10

* 1- de la 0 ani pn la 4 ani 11 luni 29 zile, 2- de la 5 ani pn la 17 ani 11 luni 29 zile, 3- de la 18 ani pn la 49 ani 11 luni 29 zile,
0 4 11 . 29 .,

5 17 11 . 29 .,

18 49 11 . 29 .,

4- de la 50 ani i peste
50