Вы находитесь на странице: 1из 2

Ministerul Sntii

al Republicii Moldova

FI DE NOTIFICARE URGENT
despre depistarea cazului de boal infecioas, intoxicaie, toxicoinfecie
alimentar i/sau profesional acut, reacie advers dup administrarea
preparatelor imunobiologice

DOCUMENTAIE MEDICAL
Formular
nr. 058/e

Aprobat de MS RM
nr. 828 din 31.10. 2011
PM


, /,
,

I. Notificare: / :
1. Numr epidemiologic

2. Instituia care a notificat

2.1. Codul instituiei


2.2. Clasificarea instituiei conform serviciilor prestate:


:
Asisten medical primar /
1
Asisten medical spitaliceasc /
2
Asisten medical de urgen /
3
4
Asisten medical consultativ /
Laborator /
5
Alte /
6
2.4. Raionul / oraul
/

2.3. Clasificarea instituiei conform apartenenei:


:
1
Public /
2
Privat /
3
Departamental /

2.5. Localitatea
.

3. Numele persoanei care a notificat


2.6. Telefon

3.1. Data notificrii


3.2. Ora notificrii


II. Diagnostic primar notificat /


1. Diagnosticul conform CIM rev. X

1.1. Cod diagnostic conform CIM rev.X


2. Data stabilirii diagnosticului


2.1. Ora stabilirii diagnosticului


4. Data debutului bolii


4.1. Ora debutului bolii


3. Nivelul de clasificare a cazului:


:
Caz posibil /
Caz probabil /
Caz confirmat /

3.1
3.2
3.3

III. Date de identificare a pacientului /


1. Statut de identitate al pacientului:
1.1
:

Identificat
1.2

2. Nume

5. Sex
5.1

Anonim
1.3

Neidentificat

1.4. IDNP

3. Prenume

Masculin
5.2

4. Data naterii

Feminin 6. Cetenie

7. Statut social

8. Locul de munc/instruire
, ,

8.1. Denumirea instituiei


8.2. Adresa instituiei


8.3. Funcia

9. Domiciliu de facto: ara

9.3. Localitatea
.

9.1. Regiunea

9.2. Raionul / oraul


/

9.4. Strada

10. Reedina oficial: ara

10.3. Localitatea
.

8.4. Data ultimei prezene


9.5. asa / bloc


/

10.1. Regiunea

9.6. Apartament

9.7. Mediul de reedin:


:
1
Urban /
2
Rural /

10.2. Raionul / oraul


/

10.4. Strada

10.5. asa/bloc
/

10.6. Apartament

10.7. Mediul de reedin:


:
1
Urban /
2
Rural /

11. Denumirea instituiei de asisten medical primar n care bolnavul se afl la eviden

Cod

11.1. Adresa instituiei de eviden a bolnavului:

localitatea

strada

, : .

asa / bloc
/

IV. Inregistrarea cazului n sistemul informaional / (se nregistreaz automat n sistem)


1. Instituia care a nregistrat cazul
,

1.1. Data nregistrrii


2. Persoana care a nregistrat cazul


,

3. Telefon

Nume, prenume / ...

1.2. Ora nregistrrii



4. Data actualizrii

V. Simptome/manifestri ale bolii: (pp. 1-9 se completeaz doar n cazuri neclare, severe i pentru infec ii cu program de eliminare)
(. 1-9 )
N Nu Da

1. Generale

1
4

2. Cutanate i ale mucoaselor


N Nu Da
1

3. Neurologice

N Nu Da
1
5

6
N Nu Da

4. Oculare

5. Respiratorii

7. Disfuncii urinare

9. Alte manifestri

1.7

Pustule

11.2
11.3
11.4

1-2 sptmni
5.2
1-2

Tonzilit

Carbuncul

ancru

Maculo-papuloase
-

1.1
Petehii

1.5

Eritem

1.6

Icter
Data apariiei

prin mucturi de antropode


Data

Greuri 3

De cite ori n zi
7.1

Oligurie / Anurie
/

Cefalee

Tumefierea ganglionilor limfatici 1.1



Alte (specificai)
()

Dereglri de glutiie

8

Paroxistic
5.4

Cataral

Diaree

Musculare

Occipitali 1.2

Purulent

Scaun cu snge 5

4.1

Submaxilari
1.3

Expectorri sanguine

Necrotic

6.4

Scaun acolic
6

Miciuni frecvente

Hipocondriul drept

Axilari

4.2

Epigastrice

Tumefierea glandelor salivare


Data spitalizrii
1.1

Pacientul a fost vaccinat?


?
Nr. doze

Nr. doze
11.2.1

Data ultimei doze



Data ultimei doze
11.2.2

11.1.1

Caz singular

11.1.2

12.2

Caz din izbucnire


VI. Diagnostic final /


1. Denumirea instituiei care a stabilit diagnosticul final
,
2. Diagnostic final
2.1 Codul diagnosticului final


4. Finalul bolii:
3. Forma evoluiei bolii:
Uoar
nsntoire
4.1
3.1
:
:

Medie
Continu tratamentul
3.2
4.2


Sever
Sechele
4.3
3.3


Deces
4.4

Tenesme

Deshidratare Gradul
9.1

Urin netransparent

1 Instituia unde a fost spitalizat


,

12.1

Mucopurulent
5.5
- .

6.3

Abdominale

Aerofobie

De cite ori n zi
8.1

Hematurie

Congestie conjunctival

Faringit / laringit
/

6.2

Urin hipercrom

Articulare

Diplopie

> 2 sptmni
5.3
> 2

Membranoas

6.1

Inapeten

Da, conform schemei


,
Da, cu nclcarea schemei/incomplet
, /
Nu /
Nu se tie /

12. Cazul este izolat sau din izbucnire?


?

Hemoragice

Hemoragii nazale

11. Pentru infecii prevenibile prin vaccinare:


, :
11.1

Veziculare
1.4

Fotofobie

Vom

N Nu Da

Slbiciune pronunat

Tipul

prin mucturi de animale


5.2

7
N Nu Da

Frisoane

Plns neconsolat

Dereglri de contiin
Semne meningiene
Convulsii, micari involuntare
Hidrofobie
2
3
4


,

Pareze, paralizii
Data apariiei
Acut
Flasc
Spastic
Tipul
5.1
5.2
5.3

A membrelor
Facial
A trunchiului
Simetrice
Asimetrice
5.4
5.5
5.6
5.7
5.8

Contracturi musculare
Trism
Rigiditatea cefei
muchilor trunchiului
membrelor
6.1
6.2
6.3
6.4

Tuse
5.1

1.3
2

Plag (plgi)
5.1

N Nu Da

N Nu Da

Micromaculoase

Rinit

10. Spitalizat

1.2

N Nu Da

Data apariiei

Conjunctivit

N Nu Da

8. Dureri

Erupii

6. Gastro-intestinale
-

Febr
Valoarea febrei
1.1.


Stare grav
Com
5

1.2 Codul instituiei



2.2 Data stabilirii

4.4.1 Data decesului