Вы находитесь на странице: 1из 2

Ministerul Sntii al Republicii Moldova

DOCUMENTAIE MEDICAL
Formular
nr. 060/e

Aprobat de MS al RM
nr. 828 din 31.10. 2011

_________________________________________________________________
denumirea instituiei

REGISTRUL
DE EVIDENT A BOLILOR INFECTIOASE


nceput " _______ " _________________________________20 _____

Terminat "_______ " _________________________________ 20 _____

Numr de
nregistrare

Diagnosticul
conform fiei de
declaraie urgent

Constatat de instituia
medical. Numele,
prenumele lucrtorului
medical. Data

.
.

Numele, prenumele
bolnavului, numrul de
identificare
, ,
,

Nscut: ziua,
luna, anul
(pentru copii
pn la o lun
se indic
maternitatea i
data externrii)
: ,
,
(
1

n caz de intoxicare, se indic


Adresa la domiciliu: oraul Denumirea i adresa locului


(satul), strada, casa nr.,
de lucru, studii, instituiei
apartament
precolare etc.
:

(), ,
, ,
,
.
.

Locul
spitalizrii.
Nu-i spitalizat

internrii
ultimei
n spital
prezentri la
.
- serviciu, coal,

instituia

precolar

,
,

Data

mbolnvirii

primei
adresri

10

11

12

Informaia a fost recepionat i expediat n CMP


produsul
suspectat

data i locul procurrii, numr


persoane ce au
consumat produsul
respectiv

,
,

data

ora

13

14

15

16

Diagnosticul definitiv. Data Rezultatele investigaiilor


Anchetarea epidemiologic
Adnotare
stabilirii
de laborator (specia, tipul,
efectuat de lucrtorul medical:
serovarul, biovarul etc.)
numele, prenumele
numele, prenumele specialistului .

care a completat rubrica


(, , :
,
, ..)

17

18

19

20

21

n prezentul registru snt numerotate, nuruite i parafate


,
......................................................................................... pagini
n litere /

Conductor _______________________________________

semntura /
L..
..

_____ _____________________ 20___