Ministerul Sntii al Republicii Moldova

denumirea instituiei

Ministerul Sntii al Republicii Moldova

DOCUMENTAIE MEDICAL
Formular
nr. 095/e

Aprobat de MS al RM
PM

DOCUMENTAIE MEDICAL
Formular
nr. 095/e

nr. 828 din 31.10. 2011

Aprobat de MS al RM
PM

denumirea instituiei

nr. 828 din 31.10. 2011

ADEVERIN nr. _______

privind incapacitatea temporar de munc a studentului, elevului colegiului,

liceului, colii profesionale, privind boala, carantina i alte motive de absen a
copilului care frecventeaz coala, instituia precolar (a specifica)

TICHET DE CONTROL LA ADEVERINA nr. _______

, , ,
- , ,
, , ()

Data eliberrii _________ ____________________________20 _______

Numele, prenumele _____________________________________________________
, ,

Numr de identificare ____________________________________________________

Data eliberrii _________ ____________________________ 20 _______

studentului, elevului, copilului care frecventeaz instituia precolar (a specifica).

, , , ().

_____________________________________________________________________
denumirea instituiei de nvmnt i precolar

Denumirea instituiei de nvmnt, instituiei precolare ________________________

Numele, prenumele _____________________________________________________

, ,

_____________________________________________________________________

Numr de identificare____________________________________________________

Data naterii (anul, luna, pentru copii pn la 1 an ziua) _______________________

Diagnosticul bolii _______________________________________________________

(, , 1- )

Eliberat de la ____ __________________ pn la _____ __________________

_____________________________________________________________________
Linia de detaare

_____________________________________________________________________

Diagnosticul bolii (alte cauze ale absenei) ___________________________________

( )

_____________________________________________________________________
A fost n contact cu bolnavi de boli contagioase

(da/nu, cu care)

Eliberarea prelungit de la ___ ______________ pn la ___ ______________

(/, )

_____________________________________________________________________

a specifica, a nscrie

Numele, prenumele medicului care elibereaz adeverina _______________________

... ,

_____________________________________________________________________

Este eliberat de la lecii, de a frecventa instituia precolar:

, :

de la _____ ____________________ pn la _____ _____________________

de la _____ ____________________ pn la _____ _____________________

Not:

Tichetele de control servesc pentru evidena adeverinelor eliberate

L..

..

Semntura medicului