Вы находитесь на странице: 1из 1

Ministerul Sntii i Proteciei Sociale al Republicii Moldova

Documentaie medical

Formular /
Aprobat de MS al RM
Denumirea instituiei /

nr. 089-2/e
nr. 828 din 31.10. 2011

Aviz despre bolnavul cu diagnosticul stabilit caz nou de boal sexual transmisibil

Date generale /
1. Nume

Prenume

111

Patronimic

1.a. Codul personal (IDNP) /


1.b. Anonim /
2. Sex /

1.a.

Da /

Nu /

M /

F /

Urban /

3. Mediul de reedin

Rural /

4. Data naterii /

/
zz /

5.

1.b.

/
ll /

4
aaaa /

Studiile

6. Profesia

Cstorit /

7. Statutul civil

Necstorit /

Descrierea cazului /
8. Instituia de eviden

9. Data depistrii cazului


/
zz /

/
ll /

9
aaaa /

10. Diagnosticul definitiv

10

11. Calea depistrii

11

12. Numrul contacilor numii de bolnav

12

13. Numrul contacilor examinai

13

14. Numrul contacilor care au primit tratament profilactic

14

Da /

14.1.a. A fost n afara rii n ultimii 2 ani

Nu /

14.1.a

14.1.b. n ce ar

14.1.b

(ultima)
()

14.1.. Data revenirii


/
zz /

/
ll /

15. Asigurare medical

14.1.c
aaaa /

Da /

Nu /

15

Da /

Nu /

16

Da /

Nu /

16. Graviditate la momentul depistrii


17. Tratament iniiat /


17.a. Sursa tratamentului /

Asigurri medicale

(O singur valoare / )

17
17.a

Gratis /

n afara poliei de asigurare ->


..

Procurat /
18. Spitalizat /

Da /

Nu /

18

19. Testat la HIV /

Da /

Nu /

19

20. Comentarii, adresa

20

21. Data ndeplinirii avizului


22. Numele i semntura medicului


/
zz /

/
ll /

21
aaaa /

22