Вы находитесь на странице: 1из 2

Ministerul Sntii al Republicii Moldova

_____________________________________________________________________________
denumirea instituiei

DOCUMENTAIE MEDICAL

Formular
nr. 098-1 /e

Aprobat de MS al RM

nr. 828 din 31.10. 2011

REGISTRU
DE EVIDEN A ELIBERRII CERTIFICATULUI MEDICAL DE CONSTATARE A
CAZULUI DE ANOMALII CONGENITALE I MALADII EREDITARE

nceput ______________________20_____

Terminat______________________20_____

Nr
de
ord.

/
1

Numele,
prenumele copilului,
numrul de identificare
,
, ,

2

Data naterii
(ziua,
luna, anul)
(,
, )
3

Numele,prenumele gravidei,
numrul de identificare
,
, ,

Adresa la domiciliu

Instituia/subdiviziunea
care a eliberat certificatul
/

Tipul certificatului eliberat


Data
eliberrii certificatul

Numele, prenumele, funcia i telefonul de contact al


persoanei care a completat
i eliberat certificatul
, , ,
,

10

Date prezentrii
certificatului n secia de
statistic medical


Semntura persoanei care a


primit certificatul

11

12

Data naterii
(ziua,
luna, anul)
(,
, )
6

Data transmiterii
certificatului
la IMSP ICOSMC


13

n prezentul registru snt numerotate, nuruite i parafate


,

....................................................................................... pagini
n litere /

Conductor __________________________________________________

semntura /
L..
..

_____ _____________________ 20___