Вы находитесь на странице: 1из 2

Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Министерство здравоохранения Республики Молдова

DOCUMENTAŢIE MEDICALĂ

Formular

Форма

nr. 114/e

denumirea staţiei AMU наименование станции СМП

Aprobat de MS al RM

Утверждена МЗ

PM nr. 828 din 31.10. 2011

FOAIE DE ÎNSOŢIRE nr LA FIŞA DE SOLICITARE A ASISTENŢEI MEDICALE DE URGENŢĂ

СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ К КАРТЕ ВЫЗОВА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Numele, prenumele

Фамилия,

имя, отчество

Număr de identificare

Идентификационный номер

Vîrsta

Возраст

А fost luat:

Был взят:

1. din apartament

из квартиры

2. din stradă

с улицы

3. de la locul de muncă

с места работы

4. din instituţia medicală

из мед. учреждения

ani

лет

din spusele pacientului

со слов пациента

conform documentelor

в соответствии с документами

luni

месяцев

zile

дней

5. din substaţia de AMU

с подстанции СМП

6. din loc public

из общественного места

7. de la şcoală

из школы

8. din instituţia preşcolară

из дошкольного учреждения

Tensiunea arterială

Артериальное

давление

Pulsul

Пульс

Temperatura

Температура

Respiraţia

Дыхание

Diagnosticul medicului AMU, instituţiei de asistenţă medicală primară,

medicului de familie,

Диагноз врача СМП,

учреждения первичной медицинской помощи, семейного врача,

stabilit în trimitere (a specifica şi a înscrie diagnosticul)

установленный в направлении (подчеркнуть и вписать диагноз)

А fost transportat la

Был доставлен в

Ora

Час

În conformitate cu solicitarea primită

В соответствии с вызовом, принятым

Medic

Врач

Felcer

Фельдшер

Editura de Imprimate «Statistica», 2a5 (1090), 06.05, t.20.000

ora

час

min.

мин.

«

»

min.

«

мин.

»

cod

код

cod

код

20

20_

Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Министерство здравоохранения Республики Молдова

denumirea instituţiei

наименование учреждения

DOCUMENTAŢIE MEDICALĂ

Aprobat de MS al RM Утверждена МЗ PM

Formular

nr. 114/e

Форма nr. 828 din 31.10. 2011

COTORUL FOII DE ÎNSOŢIRE nr

КОРЕШОК СОПРОВОДИТЕЛЬНОГО ЛИСТА

Numele, prenumele

Фамилия,

имя, отчество

Număr de identificare

Идентификационный номер

Vîrsta

Возраст

Domiciliat:

Проживает:

А fost luat:

Был взят:

1. din apartament

из квартиры

2. din stradă

с улицы

3. de la locul de muncă

с места работы

4. din instituţia medicală

из мед. учреждения

ani

лет

5.

6.

7.

8.

9

din spusele pacientului

со слов пациента

conform documentelor

в соответствии с документами

luni

месяцев

zile

дней

din substaţia de AMU

с подстанции СМП

din loc public

из общественного места

de la şcoală

из школы

din instituţia preşcolară

из дошкольного учреждения

Tensiunea arterială

Артериальное

давление

Pulsul

Пульс

Temperatura

Температура

Respiraţia

Дыхание

Се s-a întâmplat şi când:

Что случилось и когда:

Ora

Час

Volumul de AMU

Объем оказанной неотложной помощи

min.

мин.

«

»

20

А fost transportat:

Был доставлен:

la

в

Ora

Час

În conformitate cu solicitarea primită

В соответствии с вызовом, принятым

Medic

Врач

Felcer

Фельдшер

1. pe brancardă,

на носилках,

2. ре mâini,

на руках,

3. de sine stătător

самостоятельно

denumirea instituţiei

ora

час

min.

мин.

«

наименование учреждения

»

min. «

мин.

»

cod

код

cod

код

20

20_

А

З

Е

Р

З

А

Р

Я

И

Н

И

Л

E

R

A

Ş

A

T

E

D

E

D

A

I

N

I

L

Diagnosticul medicului AMU, instituţiei de asistenţă medicală primară,

medicului de familie,

Диагноз врача СМП,

учреждения первичной медицинской помощи, семейного врача,

stabilit în trimitere (a specifica şi a înscrie diagnosticul)

установленный в направлении (подчеркнуть и вписать диагноз)

Diagnosticul secţiei de internare

Диагноз приемного отделения

Diagnosticul final

Заключительный диагноз

Operaţia

ora

«

»

20

Операция

час

Asistenţa de ambulator, bolnavul s-a aflat

 

zile

ore

Амбулаторная помощь, больной провел

дней

часов

А fost externat sănătos,

cu ameliorare,

cu înrăutăţire,

a decedat «

»

20

Был выписан здоровым,

с улучшением,

с ухудшением,

умер

Observaţiile instituţiei medicale (а menţiona neajunsurile serviciului de AMU)

Замечания медицинского учреждения (отметить недостатки обслуживания службы СМП)

Medic

Врач

Secţia

Отделение

numele scris citeţ

фамилию писать разборчиво

În caz de necesitate de a primi informaţie suplimentară, telefonaţi la staţia de AMU «903»

В случае необходимости получения дополнительной информации звоните на станцию скорой помощи «903»

Toţi bolnavii transportaţi de AMU sînt primiţi în mod obligatoriu în secţiile de internare ale instituţiilor medicale

Все больные, доставляемые СМП, принимаются в обязательном порядке в приемные отделения меди- цинских учреждений

Observaţiile personalului AMU:

Замечания персонала СМП:

Alte observaţii:

Другие замечания: