Вы находитесь на странице: 1из 3

Ministerul Sntii al Republicii Moldova

DOCUMENTAIE MEDICAL

_____________________________________________________________________________

Formular

Nr 117/e

Aprobat de MS al RM

nr. 828 din 31.10. 2011

denumirea staiei AMU


REGISTRU
DE EVIDEN AL SOLICITRILOR SERVICIULUI AVIASAN

AVIASAN

nceput ______________________20_____

Terminat______________________20_____

Nr
de
ord.

/.

Data i ora solicitrii


Numele, prenumele bolnavului,


codul personal (IDNP)
, , ,
(IDNP)

Vrsta

Sex

Adresa complet

Locul solicitrii

Motivul solicitrii

Solicitant (),
funcia, telefon
(),
,

la domiciliu

spital sectoral

spital municipal (judeean)


()

unitate medico-sanitar
-

localitate urban

localitate rural

10

11

12

13

14

Urgen medico-chirurgical
-
Diagnosticul stabilit de serviciul Aviasan
Aviasan

15

major

gradul II
II

gradul III
III

transport specializat asistat


16

17

18

19

Rezolvarea practic a solicitrii



spitalizat (unde)
()

asistena medical la locul solicitrii


tratament prescris

20

21

22

Meniuni

23