Вы находитесь на странице: 1из 2

Ministerul Sntii al Republicii Moldova

DOCUMENTAIE MEDICAL
Formular nr. 155-1/e

___________________________________________________________________________________________________________
denumirea instituiei

Aprobat de MS al RM

nr. 828 din 31.10. 2011

REGISTRU
DE NREGISTRARE A PROCESELOR-VERBALE ALE EXAMINRII MEDICALE DE CONSTATARE
A FAPTULUI DE CONSUMARE A ALCOOLULUI, STRII DE EBRIETATE I NATURII EI



nceput ________ _____________________________20______

Terminat ________ _________________________20____

1. Registrul se completeaz de asistenta medical care particip la examinarea medical i se pstreaz n cabinetul destinat pentru aceasta
,

2. Numrul de ordine din registru corespunde numrului procesului - verbal

3. Lunar se controleaz de ctre preedintele comisiei pentru examinarea medical de constatare a faptului de consumare a alcoolului, strii de ebrietate i
naturii ei
,

4. Paginile registrului se numeroteaz, dup care acesta urmeaz a fi nuruit i sigilat cu tampila instituiei i semntura conductorului
,

Termen de pstrare 5 ani


5

Nr.
de
ord.
/

Data,
luna,
anul
nregistrrii
,
,

Numele,
prenumele
,
,

Numr de
identificare
(IDNP)

(IDNP)

Data
naterii

Adresa
la domiciliu

Locul de munc,
funcia
examinatului
,

Temeiul
trimiterii la
examinarea
medical

Organizaia,
numele i prenumele,
numrul legitimaiei
persoanei care-l
nsoete,
,
,

Data, luna, anul i ora


trimiterii
la examinarea medical
, ,

Data, luna, anul i ora


efecturii examinrii
medicale
, ,

Numele i prenumele
medicului (medicilor)
care a efectuat
examinarea medical
()

Data, luna, anul i ora


prelevrii probelor
biologice
, ,

Rezultatele probelor
biologice

Concluzia
examinrii medicale

Semntura persoanei care a


primit procesul-verbal sau
adresa i data expedierii
prin pot
,


10

11

12

13

14

15

16

n prezentul registru snt numerotate, nuruite i parafate


,

..........................................................................pagini
n litere /

Conductor __________________________________________________

semntura /
L..
..

_____ _____________________ 20___