Вы находитесь на странице: 1из 2

Ministerul Sntii al Republicii Moldova

DOCUMENTAIE MEDICAL

___________________________________________________

Formular

Nr.119/e

Aprobat de MS al RM

nr. 828 din 31.10. 2011

denumirea staiei AMU


Se prezint n aceia zi

MISIUNE Nr. __________

pentru acordarea asistenei medicale de urgen de ctre consultantul serviciului VISAN


VISAN

Numele, prenumele consultantului __________________________________________________________


,

Funcia _____________________________ Specialitatea ________________________________________

Este solicitat pentru asisten consultativ de urgen n sectorul ____________________________________


__________________________________________________________________________
denumirea spitalului
( )

Numele, prenumele i vrsta bolnavului _______________________________________________________


, ,

Codul personal (IDNP)____________________________________________________________________


(IDNP)

Diagnosticul ___________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

Timpul deplasrii consultantului

ora __________________

___________________min

tampila

eful seciei operative a staiei de AMU

________________

Linia de detaare

Datele despre ndeplinirea misiunii:


Numele, prenumele medicului __________________________________________________________


, ,

Funcia _____________________________ Specialitatea ___________________________________

Locul de lucru _______________________________________________________________________


A fost ndeplinit _________________________________________________________ anul 20___

Plecarea consultantului din jude

ora ____________________

A sosit la spital

ora ____________________

A plecat din spital

ora ____________________

A sosit n jude

______________________min

______________________min

______________________min

ora ____________________

______________________min

Orarul de lucru al consultantului: nceputul ___________ sfritul_________ zi de odihn _______________



tampila

eful staiei AMU__________________________


Darea de seam despre acordarea asistenei medicale consultative de urgen



din _________
_______________________________ anul 20_____

Numele, prenumele bolnavului ________________________________________________________________


, ,

Sex _______________

Vrsta ______________________. Codul personal (IDNP)_____________________

(IDNP)
Bolnavul: a fost examinat complet, n-a fost examinat (de specificat)
: ,

, ()

Data petrecerii consiliului de ctre medicii spitalului pn la solicitarea


consultantului _____________

________________________________________________ anul 20___

Categoria solicitrii urgente: major,

gradul II,

gradul III (de specificat)

: , II , III ()

Solicitarea: ntemeiat, nentemeiat (de specificat)


:

()

Diagnosticul consultantului ____________________________________________________________


Tratamentul prescris __________________________________________________________________


Denumirea operaiei ___________________________________________________________________


Alte manipulaii ______________________________________________________________________


Bolnavul este transferat: 1. da, 2. nu (de specificat)


:

( )

Informaia despre consultarea altor bolnavi _______________________________________________



Semntura consultantului _______ Semntura efului seciei operative a staiei de AMU____________________

Linia de detaare

Pentru achitare _____________________________ ore ________________________________ min


eful seciei operative a staiei de AMU

_________________________________