Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
DE PESQUISA
UNIFESP-EPM
20000
INTRODUÇÃO
TIPOS DE PESQUISA
EXPERIMENTAL
Se o investigador compara indivíduos expostos a um fator com outros não expostos ao referido
fator, ele estará conduzindo um experimento controlado. Com quanto mais cuidado ele assegurar a
similaridade dos grupos em relação aos outros aspectos, melhor controlado será o experimento. Um
estudo é um experimento verdadeiro somente quando as decisões sobre exposição ou ausência de
exposição do fator em consideração são realizadas pelo investigador.
A pedra angular do desenho experimental é o controle. Isto envolve manter constante ou variar
sistematicamente as variáveis para que seus efeitos possam ser removidos de um estudo ou
comparável com outro estudo.
Ensaio Clínico
O Ensaio Clínico é o tipo de estudo experimental em que o objeto de investigação são pacientes. O
objetivo deste tipo de estudo é avaliar uma ou diferentes formas de tratamentos para uma doença ou
condição.
As exposições em um ensaio clínico não são medidas primariamente positivas, desde que ela não
previne a ocorrência do início da doença, mas elas podem ser medidas preventivas de seqüelas da
doença. Por exemplo, a modificação da dieta depois do IAM poderá prevenir o reinfarto e a morte
subsequente, ou a redução dos níveis pressóricos através de drogas antihipertensivas poderá reduzir
a incidência de AVC.
A seleção dos pacientes deve ser feita de forma que minimize variações que possam afetar as
comparações entre os grupos em investigação. Isto é feito, geralmente, utilizando o processo de
randomização, ou seja, os grupos participantes do estudo são escolhidos aleatoriamente, e apenas o
fator sorte poderá definir para que grupo cada paciente será alocado. Figura 1
Além de ser o padrão ouro dos tipos de estudos para determinação de eficácia terapêutica, o
ensaio clínico fornece as mais fortes evidências para o estabelecimento de causalidade. 1
QUASE-EXPERIMENTAL
Quando realizamos observações antes e depois de alguma intervenção que não está sob o controle
do investigador (tratamento médico, exposição a um programa de saúde), e paralelamente
realizamos observações em um grupo de indivíduos não expostos. Este termo é também usado
quando a distribuição dos indivíduos para os grupos experimental e controle não é
randomizada.
Geralmente são caros e demanda muito tempo. Além do fato que muitos estudos não são passíveis
desse tipo de desenho. Seria eticamente abominável sortear os indivíduos em grupos de fumantes e
não-fumante e segui-los por um prazo de 20 anos para saber quem desenvolverá doenças
cardiovasculares ou câncer de pulmão. Outro aspecto pouco relevado é que os ensaios clínicos
costumam ter objetivos bem específicos o que quase sempre o distancia da prática médica, onde os
doentes geralmente apresentam diversas manifestações patológicas e submetem-se a vários tipos
intervenções ( tratamentos) simultaneamente.
ESTUDOS OBSERVACIONAIS
Estudos observacionais analíticos (explanatórios) tentam explicar uma situação. Isto é, o estudo
dos processos determinativos (Por que a doença ocorre nessas pessoas? Por que certas pessoas não
tomam seus remédios? Pode a queda da incidência de uma doença ser atribuída à introdução de
alguma medida preventiva?). Isto é geralmente feito pela formulação de hipóteses. Eles podem ser
baseados em estudos descritivos prévios.
As principais vantagens desse tipo de estudo são: estratégia simples; realização barata e não ter o
problema de perda de seguimento. Também fornece a prevalência de doenças ou fatores de risco e, às
vezes, revela associação transversal de interesse. Por exemplo, a observação que os doentes de AVC
geralmente são portadores de hipertensão arterial levou a hipótese de que o tratamento poderia reduzir
a incidência daquele evento.
As Principais Desvantagens do Estudo Transversal
Como todas as medidas são realizadas na mesma época, não é possível estabelecer relação de
causalidade, porque não é possível determinar quem apareceu primeiro. Um dos argumentos mais
forte da indústria de tabaco contra a vinculação do cigarro com o câncer de pulmão era que os estudos
iniciais que revelaram esta associação eram do tipo transversal. E assim argumentavam que muitos
indivíduos poderiam já ter o câncer em forma incipientes antes de início do hábito de fumar.
Também não é factível para o estudo de doenças raras. Um estudo transversal para estudar
câncer do estômago em pacientes entre 45 e 59 anos necessitaria de 10.000 indivíduos para
encontrar um único caso. Além disso só é possível medir a prevalência e não fornece informação
sobre prognóstico e história natural. 2
Os estudos coortes prospectivos são um poderoso desenho para definir incidência, história
natural de doença e investigar causas potenciais de uma condição. Como os fatores
suspeitos são medidos antes da ocorrência da doença, este tipo de estudo pode estabelecer
com segurança que os mesmos precederam àquela manifestação, e então sugerir uma relação
de causalidade.
É um desenho caro e ineficiente para estudar fatores de riscos para ocorrência de doenças
raras. A doença arterial coronária tem na população geral uma incidência ao redor de 1% ao ano.
Foi necessário a realização inicial do estudo de Framingham, que acompanhou uma amostra
populacional de uma cidadezinha americana por mais de 20 anos, para estabelecer a relação
conhecida hoje entre fatores de risco (HÁS, DM, tabagismo, fatores genéticos,
hipercolesterolemia etc.) e doenças cardiovasculares. Naturalmente esse tipo de estudo é mais
eficiente quando os eventos se tornam mais comuns Ressalve-se que uma associação
encontrada pelo estudo coorte pode ser secundária a efeito de variável confundidora
(confounding). A relação entre atividade física e doença coronariana durante muito tempo foi
questionada, porque os indivíduos praticantes geralmente eram não- fumante, em contra-partida
aos sedentários que majoritariamente eram tabagistas. Por último como geralmente deve-se
acompanhar um grupo de pacientes por um determinado período de tempo, a perda de
seguimentos desses pacientes podem constituir grande problema na hora de avaliar o resultado
final do estudo. Fig. 3.
O ESTUDO COORTE RETROSPECTIVO
Neste estudo o investigador não tem controle sobre a natureza e qualidade das medidas realizadas.
Considerando que os dados foram coletados de maneira rotineira e para propósitos diferente daquele da
investigação, esses podem ser incompletos, falhos e com informações não-comparáveis para todos os
indivíduos. Outro aspecto relevante é que quando se realiza a coleta de informações referente a fatos
ocorridos no passado, é freqüente o que se designa de viés de recordação - os indivíduos do grupo
com a doença lembram-se mais de fatos relacionados com sua doença que os do grupo controle.
Estudo de Caso-Controle
Embora haja confusão entre este estudo e o coorte retrospectivo, destacamos que o estudo coorte
retrospectivo tem a vantagem sobre o estudo de Caso-Controle porque tanto os indivíduos que
desenvolvem o evento final (casos) como aqueles que não (controle) provêem da mesma população.
Isto diminui a chance de viés que pode originar-se da seleção de casos e controles proveniente de
diferentes fontes. 3
Conclusão
Esta breve introdução aos estudos dos desenhos de pesquisa tem o intuito de estimular, nos
consumidores de artigos científicos, uma leitura crítica em contrapartida à aceitação passiva dos
seus resultados. Todos conhecem o vaivém das diversas teorias e tratamentos, em consonância
com as publicações de artigos em jornais de prestígios. O conhecimento dos principais tipos de
pesquisas e dos problemas inerentes a cada um deles permitirão aos médicos decidir, em causa
própria e em proveito dos seus pacientes, qual a informação mais relevante no contexto da sua
prática. Este caminho novo e aparentemente árduo para a maioria dos médicos, com pouco tempo
de leitura e prática, incorporará-se ao raciocínio clínico, tornando-se um aliado poderoso e
imprescindível.
Referências Bibliográficas
1. Friedman LM, Furberg CD, DeMets DL. Fundamentals of clinical trials. 3rd St.
Louis. Mosby, 1996.
2. Fletcher RH., Fletcher SW, Wagner EH. Clinical epidemiology – The essentials.
Baltimore. Williams & Wilkins, 3rd, 1999.
Pacientes Randomização
“Intention to Treat Analysis”
Selecionado
s
Estreptoquinase
Média
Estreptoqui.
FEVE
Outro tratam.
Direção da Investigação
ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO CONTROLADO
Figura 1
Medida/ Classificação
ESTUDO COORTEMedida Resu /
lt Comp
PROSPECTIVO Doença
/Resultado
(+)
Risco
/Fato
r (+) Doença
/Resultado
(-)
População Sem
(Estudo) Doença
Doença
/Resultado
(+
)
Risco /
Doença Fator Doença /
Presente
(-) Resultado
(-)
Presen (Excluída
)
te Futuro
Figura 3
Tipos de
Desenhos
Estudo
Não Observacional
O investigador observa os
Decisão # 1
Altera os eventos sem interferir.
eventos da Sim
Pesquisa?
Estudo
Aplica
Experimental e
a intervenção
observar
o efeito no resultado final.
Não Estudo
Est. CadaTransversal
paciente é examinado
Observacionais apenas uma vez.
Decisão # 2 Sim
Realizam
mensurações
em mais de uma
Estudo
Longitudinal
Cada paciente é
acompanhado
por um período de tempo.
Medida / Classific.
ESTUDO TRANSVERSAL
e Comparação
Fator
/Risco
(+
Começo Sem )
Doença
(Resultado)
Fator
/Risco
(-)
População
(Estudo
) Fator
/Risco
(+
)
Com
Doença Fator
(Resultado)
/Risco
Tempo Presente (-)
Figura 2
ESTUDO COORTE Com
RETROSPECTIVO Doença
Exposta
ao Risco
Sem
Doenç
a
Prontuário
Com
ou
Doença
Questionário
Não Sem
(Control Exposta Doenç
e) a
Início do Estudo Tempo
Figura 4
ESTUDO DE CASO-CONTROLE Classific /Comp.
Começo
Risco /
Fator
(+)
Casos
Pessoas
Doentes
Risco /
Fator
(-)
Risco /
Fator
(+)
Control
Pessoas
e
Risco / sem
Fator Doenças
(-) Present
Passado e
Figura 5