Hal : Permohonan Pindah dari Universitas Sriwijaya

Ke Perguruan Tinggi Lain

Indralaya,..............20...

Yth, D e k a n
Fakultas Hukum
Universitas Sriwijaya
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ............................................................................................
NIM
: ............................................................................................
Alamat
: ............................................................................................
No. Telp/HP
: ............................................................................................
Fakultas/Program
: ............................................................................................
Strata Penidikan
:
(Diii, S1, S2, S3)
Jurusan/Program Studi : ............................................................................................
Semester
Jumlah SKS/IPK

: ............................................................................................
: ............................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan pindah dari Universitas Sriwijaya ke Perguruan

Tinggi lain sebagai berikut:
Jurusan/Program Studi : ............................................................................................
Fakultas/Program
: ............................................................................................
Perguruan Tinggi
: ............................................................................................
Yang akan dimulai pada semester ................ Tahun Akademik............. dengan
alasan: ............... ............................................................................ dengan
melampirkan :
a) Fotokopi Daftar Nilai Akademik/KHS (dilegalisir)
b) Dokumen persyaratan yang mendukung permohonan ini/Kartu Mahasiswa
Atas bantuan dan kerjasama yang baik, kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui:
Orang Tua/Wali,

(.......................................)

Mahasiswa Ybs,

(.......................................)
NIM.................................