Rpublique algrienne dmocratique et populaire Ministre de lEnseignement Suprieur et de la Recherche Scientifique

Universit dAlger I

Facult de mdecine

Dpartement de chirurgie dentaire

Thse
Pour lobtention du titre de

Docteur en mdecine dentaire

Gradient thrapeutique de la dent permanente immature

Prsent par Mr Meguenni Anis Mr Oulebsir Mohamed Chrif

Encadr par Mme le professeur Stambouli

Anne universitaire 2012-2013

A Monsieur le Docteur FREDERIC COURSON Nous vous exprimons toute notre gratitude pour nous avoir gracieusement partag votre travail. Veuillez trouver ici lexpression de notre profonde gratitude pour votre disponibilit.

A Monsieur le Docteur ABDELHAMID AMICHE Nous vous remerciant en vous montrant lexpression de notre profonde gratitude, pour votre partage et votre aide apport le long de notre travail.

A nos parents, Pour votre amour, votre patience et votre soutien tout le long de nos longues tudes.

A tous ceux qui nous ont aids pendant nos tudes, fussent-elles longues. A Nesrine, pour ta disponibilit et ton aide. A Nazim, pour ton aide le long de notre travail

A nos camarades des promotions grvistes, sans votre prsence, sans votre envie de vouloir changer les choses et sans votre persvrance, nous n'aurions jamais aspir devenir Docteur ! A tous ceux qui taient l, crier sous le soleil doctorat, doctorat, on le veut et on laura

Gradient thrapeutique de la dent Permanente immature

Table des matires

INTRODUCTION CHAPITRE 1. GENERALITES SUR LA DENT PERMANENTE IMMATURE 1.1. Dfinition de la dent permanente immature 1.2. Morphognse des dents permanentes 1.2.1. Incisives, canines et prmolaires 1.2.2. Molaires permanentes 1.3. Particularits de la dent permanente immature 1.3.1. Rappel sur le dveloppement de la dent 1.3.2. Chronologie de lruption des dents permanentes 1.3.3. Particularits histo-anatomo-physiologiques 1.3.3.1. La couronne 1.3.3.2. La racine 1.3.3.3. Particularits physiologiques 1.4. Stades ddifications radiculaires selon Nolla(1960) 1.4.1. Dfinition 1.4.2 Stades ddifications radiculaires. CHAPITRE 2. LE PROCESSUS CARIEUX 2.1. Epidmiologie chez lenfant 2.2. Etiopathognie carieuse de la dent permanente immature 2.2.1. Lhte permissif 2.2.1.1. Facteurs intrinsques 2.2.1.2. Facteurs extrinsques 2.2.2. Le substrat 2.2.3. Biofilm et bactries cariognes 2.2.3.1. Le biofilm cariogne 2.2.3.2. Bactries cariognes 2.2.4. Le facteur temps 2.2.5 Processus physico-chimique de la carie 2.2.5.1. La dminralisation 2.2.5.2. La reminralisation 2.3. Histopathologie des lsions carieuses amlaires et dentinaires 2.3.1. Lsions carieuses de lmail 2.3.2. Lsions carieuses de la dentine 09

10 10 10 10 10 12 12 13 14 14 15 15 16 16 16 19 19 21 21 21 21 22 22 22 22 23 24 25 25 27 27 29

CHAPITRE 3. METHODES DIAGNOSTICS ET CLASSIFICATIONS DES LESIONS CARIEUSES 3.1. Les mthodes diagnostiques traditionnelles 3.1.1. Linspection clinique visuelle et tactile 3.1.1.1. Linspection visuelle 3.1.1.2. Linspection tactile 3.1.2. La radiographie 3.1.2.1. Radiographie conventionnelle argentique 3.1.2.2. Radiographie numrique 3.1.2.3. Radiographie soustractive 3.2. Mthodes daide au diagnostic rcentes 3.2.1. Dispositifs luminescents 3.2.1.1. Transillumination par fibre optique simple (FOTI) et transillumination par fibre optique avec imagerie numrique (DIFOTI) 3.2.2. Systmes optiques de fluorescence 3.2.2.1 fluorescences laser (DIAGNOdent et DIAGNOdent pen ) 3.2.2.2. La fluorescence laser quantitative (QLF) 3.2.2.3. Camras intra-orales fluorescence 3.2.2.4. La technologie LED (Midwest caries ID) 3.2.3. Les systmes lectriques 3.3. Classification des lsions carieuses 3.3.1. Classification visuelle ICDAS 3.3.1.1. Classifications ICDAS II et mthodes diagnostiques 3.3.2. Classification histologique 3.3.3. Classifications selon lactivit 3.3.4. Le systme Nyvad (1999) 3.3.5. Autres classifications 3.3.6. Mthodes diagnostiques et gradient thrapeutique de la dent permanente immature CHAPITRE 4. LE RISQUE CARIEUX INDIVIDUEL 4.1. Le risque carieux individuel 4.2. Evaluation du risqu carieux individuel 4.2.1. Facteurs dvaluation 4.2.2. Le Cariogramme 4.2.3. Ralisation et classification 4.3. Intrt de lvaluation du risque carieux individuel dans le gradient thrapeutique de la dent permanente immature CHAPITRE 5. GRADIENT THERAPEUTIQUE DE LA DENT PERMANENTE IMMATURE
6

30 30 31 31 32 33 34 35 36 36 36 36 36 38 38 39 40 41 42 42 43 47 49 50 55 56 57 58 58 58 59 59 60 63

65

5.1. Rappel sur lapproche psychologique chez lenfant 5.1.1. Caractre psychologique de lenfant et du jeune adolescent 5.1.1.1. Lanxit 5.1.1.2. La peur 5.1.1.3 Langoisse 5.1.2. Exemple dun principe suivre 5.1.3. Moyens 5.1.3.1. La communication 5.1.3.2. Capter lattention 5.1.3.3 ddramatiser les instruments 5.2. Thrapeutique en ICDAS 0 5.2.1. Patient risque carieux lev 5.2.1.1. La motivation lhygine 5.2.1.2. Correction de la technique de brossage 5.2.1.3. Correction de lhygine alimentaire 5.2.1.4. Scellement des sillons des premires et des deuximes molaires . 5.2.1.4. 1. Scellement des sillons laide des rsines 5.2.1.4.2. Scellement des sillons laide des verres ionomres 5.2.1.5 Apports fluors 5.2.2. Patient risque carieux faible 5.3. Thrapeutique en ICDAS 1-2 5.3.1. Les vernis fluors 5.3.1.1. Protocole clinique dutilisation 5.3.2 Les dentifrices fluors 5.3.3. Technique dinfiltration avec une rsine 5.3.3.1. Kit dutilisation 5.3.3.2. Protocole clinique dutilisation 5.3.4. Les nouveaux produits non fluors de reminralisation 5.4. Thrapeutique en ICDAS 3-4 5.4.1. Technique daro-abrasion 5.4.1.1 dfinition et historique 5.4.1.2. Avantages et inconvnients 5.4.2. Technique de sono-abrasion 5.4.2.3. Avantages et inconvnients 5.4.2.3.1. Avantage du systme sonique 5.4.2.3.2. Inconvnients systme sonique 5.4.2.3.3. Avantage du systme ultrasonique 5.4.2.3.4. Inconvnient du systme ultrasonique 5.4.3. Les instruments rotatifs de micro-rparation 5.4.4 Matriaux composites utiliss 5.4.4.1. Les composites fluides 5.4.4.2. Les composites micro-hybrides.
7

65 65 65 66 66 67 67 68 68 68 69 69 69 70 73 74 74 77 77 78 78 79 79 80 82 83 85 87 87 88 88 90 91 92 92 92 92 93 93 94 94 96

5.5. Thrapeutique en ICDAS 5-6 5.5.1. Dent asymptomatique 5.5.1.1. Excavation par tapes ou Stepwise excavation 5.5.1.1.1. Technique et protocole opratoire. 5.5.2. Dent symptomatique. 5.5.2.1. Produits de coiffage pulpaire et de pulpotomie. 5.5.2.1.1. Hydroxyde de calcium. 5.5.2.1.2. Mineral Trioxide Aggregate. 5.5.2.1.3 Biodentine. 5.5.2.1. Apexogense. 5.5.2.2. Pulpotomie et coiffage pulpaire directe. 5.5.2.2.1. Le protocole du coiffage pulpaire direct. 5.5.2.2.2. Le protocole de la pulpotomie. 5.5.2.4. Lapexification 5.5.2.4.1. Lutilisation de lhydroxyde de calcium 5.5.2.4.2. Lutilisation du mineral trioxide aggregate (MTA) 5.5.2.5. La revascularisation canalaire 5.5.2.6. Le concept de la thrapie cellulaire dans la rgnration pulpaire 5.5.2.7. Les coiffes pdodontiques prformes

97 97 97 98 102 102 102 103 105 106 107 108 112 112 112 114 116 119 120

DISCUSSION BIBLIOGRAPHIE LISTE DES SITES INTERNET

122 123 133

INTRODUCTION Lobjectif principal du traitement des lsions carieuses des dents permanentes immatures est leur maintien sur larcade tout en prservant leur potentiel de maturation. Anciennement, le traitement des lsions carieuses de la dent permanente immature, tait orient vers une approche chirurgicale par lexrse des tissus caris, et/ou la ralisation dune pulpectomie ou dune pulpotomie, termine par une obturation laide dun biomatriau. Depuis plusieurs annes, lvolution de nouvelles mthodes diagnostiques innovantes permet de dtecter les lsions carieuses de plus en plus prcocement et ceci, afin de permettre aux praticiens dintervenir rapidement et de limiter au maximum les consquences de lvolution de la pathologie carieuse grce de nouveaux procds peu ou non invasives, avec comme principe, la prservation maximale des tissus minraliss.

Dans cette optique, et en tenant compte du risque carieux individuel (RCI), lintgration de nouvelles thrapeutiques prventives (Sealent, fluoration) permet linterception des lsions carieuses et doptimiser la prvention.

CHAPITRE 1. GENERALITES SUR LA DENT PERMANENTE IMMATURE 1.1. Dfinition de la dent permanente immature Une dent permanente est dite immature tant quelle na pas achev son dification radiculaire correspondant la mise en place de la jonction cmento-dentinaire.

Figure 1.1. Schma de Kuttler de la jonction cmento-dentinaire. (Kuttler, 1955)

1.2. Morphognse des dents permanentes 1.2.1. Incisives, canines et prmolaires La morphognse des incisives et des canines samorce au 3e-4e mois par la formation de la lame dentaire de remplacement, qui est issue dune srie de prolongements au 10

dessus des bourgeons en direction linguale, partir de la lame dentaire devenue un mince feuillet. Ceux des prmolaires sont plus tardifs, la premire apparaissant la naissance et la deuxime neuf mois plus tard (Racadot et Weill, 1973). 1.2.2. Molaires permanentes (Racadot et Weill, 1973). Les bourgeons des molaires permanentes sont issus de la prolifration distale du bord libre de la lame dentaire, ainsi le bourgeon de la premire molaire permanente apparait en distal de la deuxime molaire temporaire au 3e-4e mois, celui de la deuxime molaire permanentes au 9e mois, et enfin le bourgeon de la troisime molaire permanente apparait vers lAge de 4ans. Le dveloppement des molaires permanentes diffre de celui des autres dents par deux spcificits :

Ces dents napparaissent pas au niveau de la lame dentaire, mais de son prolongement distal et apparaissent au fur et mesure que la branche montante recule et que la cavit buccale sagrandit et ce, chacune en distale de sa prcdente.

Ces dents dites monophysaires car elles nont pas de dents remplaantes mme si une lame dentaire remplaante, transitoire, apparait au-dessus du bourgeon de la premire molaire permanente sans donner de bourgeon en dgnrant.

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(DP), ce bourgeon se transforme en cloche de la dent permanente (DP) (PA) : Pramloblastes (D) : Dentitine (O) : Odontoblastes

Figure 1.2. Formation des dents permanentes (Piette et Goldberg, 2001)

Du cot lingual de la lame dentaire initiale (DD : dent dciduale) se constitue un bourgeon dune dent permanente

1.3. Particularits de la dent permanente immature 1.3.1. Rappels sur le dveloppement de la dent La dent permanente se dveloppe le long de son ruption depuis sa crypte intraosseuse jusqu sa position fonctionnelle dans la cavit buccale en passant par plusieurs situations anatomiques, qui peuvent tre schmatiquement rsums en quatre stades (Lautrou, 2006) :

12

A Dbut de calcification de la couronne. B Achvement de la couronne.

C Apparition de la couronne dans la cavit buccale (Dent Immature). D Calcification complte de la racine (Formation de la JCD). Figure .1.3. Schmatisation des quatre principaux stades du dveloppement dune dent (Lautrou,1998)

1.3.2. Chronologie de lruption des dents permanentes :

Dents du maxillaire

Incisive Incisive centrale latrale

Canine

Premire

Seconde Premire Seconde molaire 2,53 ans

prmolaire prmolaire molaire 22.25 ans

Dbut de

10

45 mois

1,5
13

la

calcification 4 mois 12 mois

1.75 ans

naissance

Couronne complte

45 ans 45 ans 67 ans

56 ans

67 ans

2,53 ans

78 ans

Racine complte

10 ans

11 ans

13 15 ans

1213 ans 1214 ans 910 ans 1416 ans

Dents de la mandibule 3 3 4 mois 2,25 2,5 ans

Dbut de

calcification 4 mois

45 mois 1,52 an

la naissance

2,53 ans

Couronne complte

45 ans 45 ans 67 ans

56 ans

67 ans

2,53 ans

78 ans

Racine complte

9 ans

10 ans

12 14 ans

1213 ans 1314 ans 910 ans 1415 ans

Tableau 1.1. Formation des dents permanentes et temps d'ruption (Logan et Kronfeld 1935 modifi par McCall et Schour, dans Woelfel et Scheid, 2007) Les dents sont numrotes selon la nomenclature de la FDI.

1.3.3. Particularits histo-anatomo-physiologiques 1.3.3.1. La couronne La morphologie coronaire de la dent permanente immature est en mouvement constant, tout au long des phases prcdant la mise en place de la denture adulte complte. On y retrouve des cuspides gnralement prononcs plongeant dans des sillons profonds. Son mail est poreux avec une surface rugueuse, sa surface, au
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moment o lamlogense se termine, lmail nest pas compltement minralis. Il contiendrait encore 12 14 % deau (Lmail mature contient 99 % de sels minraux et seulement 1 % de matire organique de protines et de lipides). La minralisation finale, encore appele maturation de lmail, intervient selon un processus complexe au cours duquel leau et les protines sont progressivement remplaces pa r du calcium et du phosphate. Au microscopie lectronique balayage, la surface de lmail sain est caractrise par la prsence des prikymaties formant des dpressions et des crtes rgulires stendant paralllement les unes aux autres. Lmail immature comporte de nombreux micro dfauts structuraux de surface qui favorisent la rtention de plaque bactrienne et expliquent, en partie, la prdisposition des sujets jeunes aux lsions carieuses. Ces dfauts se prsentent sous forme de dpressions (pits) gnralement accompagnes, proximit, de capsules (caps), ainsi que sous forme de microfissures et de cratres (focal holes) denviron 10 15 m de diamtre et de 10 12 m de profondeur. Ces irrgularits de surface sont considres comme rsultant danomalies de dveloppement et constituent des voies de pntration privilgies pour les acides bactriens (Le May et Sguier, 2002). La dentine sous-jacente est toujours en cours de maturation dont la structure est fragile, peu minralise et prsente des tubuli dentinaires largement ouverts. Le parenchyme pulpaire richement vascularis occupe un large volume de la couronne, avec des cornes pulpaires hautes, biens distinctes (Le May et Sguier, 2002).

15

Figure 1.4. Morphologie coronaire Dune 1ere molaire permanente immature

Figure 1.5. Tubili dentinaires permables

1-3-3-2 La racine Avec des parois dentinaires fines et fragiles, la racine apparat mince et plus ou moins courte selon son stade dvolution, dont le paquet vasculo-nerveux est volumineux dans un canal endodontique vas qui slargit lextrmit apicale (Canal en tromblon), laissant apparatre un apex largement ouvert, appel entonnoir apical (Cauwels, 2008).

Figure 1.6. Apex ouvert dune dent permanente immature

1.3.3.3 Particularits physiologiques La couronne dentaire compltement forme, dbute la formation radiculaire par prolifration pithliale dans le tissu conjonctif qui constitue la gaine de HERTWIG.
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Les cellules de lpithlium adamantin induisent sur le tissu conjonctif de voisinage qui se diffrencie en odontoblastes pour laborer la dentine radiculaire jusqu' lobtention dun apex mature La dsintgration de la gaine de HERTWIG concide avec lacquisition dune longueur normale et dfinitive de la racine. Cette dernire mise nue. Le contacte entre la dentine et le tissu conjonctif induit la formation du cment. Primaire (qui participe la fermeture des orifices apicaux) puis secondaire ou osto-cment (couvre la partie apicale de la racine) (Cauwels, 2008). 1.4. Stades ddification radiculaire selon Nolla 1.4.1 Dfinition Les stades du dveloppement des dents permanentes ont t tablis par Carmen M. Nolla (1960) l'aide de radiographies annuelles ralises sur deux groupes de sujets (25 garons et 25 filles). Dcrivant la maturit dentaire (coronaire et radiculaire) en fonction des aspects radiologiques de minralisations stendant de la formation de la crypte dentaire la fin de ldification radiculaire. 1.4.2 Stades ddifications radiculaires selon Nolla (1960) Stade 0: Absence de crypte; Stade 1: Prsence de crypte;

(Figure 1.7)

Stade 2: Calcification initiale;

(Figure 1.8.)

Stade 3: un tiers de la couronne est difi;

(Figure 1.9)

Stade 4: les deux tiers de la couronne sont difis;

17

(Figure 1.10)

 Stade 5: la couronne est presque acheve;

(Figure 1.11)

Stade 6: la couronne est acheve;

(Figure 1.12)

Stade 7: le tiers de la racine est difi; Stade 8: les deux tiers de la racine sont difis

(Figure 1.13)

(forme en tromblon); ruption sur larcade

(Figure 1.14)

Stade 9: la racine est presque acheve ;

(Figure 1.15)

Stade 10: lextrmit apicale de la racine est acheve (la jonction cmento-dentinaire

en place

(Figure 1.16)

Remarque : Lorsque la dent permanente immature ait atteint peu prs sa longueur (stade9) la mise en place de la jonction cment-dentinaire se fait en 3ans. Soit, il scoule environ 4ans entre lruption et la maturation (stade10)

18

Figure 1.17. Chronologie ddification radiculaire et de minralisation des dents permanentes.

CHAPITRE 2. LE PROCESSUS CARIEUX

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La carie est une maladie infectieuse multifactorielle, transmissible et chronique, caractrise par la destruction des tissus dentaires sous leffet des acides produits par la fermentation bactrienne des glucides alimentaires (Fejerskov, 2004). 2.1. pidmiologie chez l'enfant : Considre comme le quatrime flau mondial par lOMS, la carie dentaire garde une forte prvalence et incidence dans les pays non industrialiss, lOMS relve que 60 90% des enfants scolariss dans le monde ont des caries (OMS, 2012). La dernire tude mene par l'OMS en Algrie, sur la prvalence de la carie selon l'indice CAOD sur les enfants gs de 12 ans avait t ralise en 1987, on y avait relev une moyenne de 2,3 CAOD/Enfant g de 12ans (OMS, 2002). Une tude mene depuis 1999 jusquen 2004 en France dcrit que plus de la moiti des enfants de 9 ans et 6 enfants de 12 ans sur 10 sont atteints. En moyenne 3 4 dents atteintes par enfant touch. 25 30% des enfants ont besoin de soins (moyenne de 3 dents traiter par enfant) (Dupr et al., 2007).

Aux USA au cours d'une priode rfrence de 1988-1994, 52% des enfants gs de 68 ans et 61% des adolescents avaient des caries dentaires. Une autre enqute ralise en 2006 avait rvl que 50% des enfants gs de 5 9 ans ont au moins une carie ou une obturation, cette proportion passe 78% chez les 17 ans (US Depart of Health and Human Serv, 2010) De nos jours les lsions des surfaces lisses vestibulaires disparaissent, les lsions des surfaces proximales et des puits et sillons restent nanmoins frquentes (Lasfargues et Colon, 2009). Chez l'enfant, la localisation des caries sur les dents permanentes immatures est gnralement symtrique bilatrale. Lordre de susceptibilit dcroissante est :
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Premire molaire, deuxime molaire, prmolaires, incisives et canines maxillaires, canines et incisives mandibulaires, La face msiale de la dent permanente est plus expose au risque carieux lorsque les molaires temporaires sont caries (Chafaie et Tardie, 2001). Les surfaces occlusales des molaires sont les plus atteintes. La carie cache est une spcificit de la dent permanente immature, par le degr de minralisation de lmail voilant lvolution carieuse sous-jacente. (Ricketts et al., 1997). Le taux de progression des lsions carieuses, quelle que soit leur svrit, est particulirement rapide entre 7 et 11 ans (Courson et al,. 2012). L'pidmiologie tablie que les praticiens devraient de plus en plus sorienter vers des mesures de traitements prventifs et non opratoires (Lasfargues et Colon, 2009).

Figure 2.1. Variation de lindice CAO des dents permanentes avec lge en 2004 , France (Dupr et al., 2007)

2.2. Etiopathognie carieuse de la dent permanente immature

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2.2.1. L'hte permissif 2.2.1.1. Facteurs intrinsques

L'immaturit tissulaire de la dent permanente immature, lmail poreux et les tubili dentinaires larges et permables, sont hautement sensible aux agressions chimiques et bactriennes (Le May et Sguier, 2002).

La dpendance de l'enfant dans sa capacit assurer seul les mesures d'hygines (il existe une cario-susceptibilit importante des patients dpendants) (HAS, 2010).

Le facteur hrditaire, il dcrit une anatomie et/ou morphologie, position dfavorables de la dent,

La salive par la perturbation de son pouvoir tampon, de son action antibactrienne et de son rle de rservoir dions

Ltat gnral et mtabolique du patient, ses traitements mdicamenteux, 2.2.1.2. Facteurs extrinsques

L'hygine buccodentaire, qualit, frquence et mthode du brossage. Utilisation du fil dentaire ou des brossettes interdentaires, prise de fluorures et d'antibactriens.

Les habitudes alimentaires chez l'enfant, qui a une attirance vers les aliments sucrs cariognes (ADA reports, 2003).

La frquence de suivi et de contrle chez le dentiste. La situation sociale du patient (HAS, 2010).

2.2.2. Le substrat
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Les enfants ont une attirance vers les aliments contenant du sucre fermentescible, comme le saccharose qui est considr comme le plus cariogne des hydrates de carbone, car son bas poids molculaire permet une fermentation rapide pour la production de polysaccharides extracellulaires (Lasfargues et Colon, 2009). Il est fortement prsent dans les sodas, les friandises et les sucres de table (Canne sucre ou Betterave). 2.2.3. Biofilm et bactries cariognes 2.2.3.1. Le biofilm cariogne Les biofilms bactriens peuvent tre dfinis comme une matrice entoure de populations bactriennes adhrentes entre elles et/ou des surfaces et interfaces. Les bactries sinstallent et sorganisent en recherchant scurit, confort et nourriture grce ladhsion aux surfaces disponibles, formant ainsi des biofilms dans pratiquement tous les systmes aquatiques (Costeron et al, 1955). Le biofilm cariogne se dveloppe lors dune consommation importante de sucres fermentescibles, qui se caractrise par une forte proportion de Streptococcus mutans et Lactobacillus propices lacidification du milieu et la dminralisation de lmail. 2.2.3.2. Bactries cariognes Trois espces bactriennes interviennent essentiellement dans le processus carieux, les streptocoques, dont le chef de file est le Streptococcus mutans, les lactobacilles et les actinomyces (Lasfargues et Colon, 2009). Streptococcus mutans dont les proprits acidogniques et aciduriques en mtabolisant d'une manire optimale les saccharoses en acides, principalement l'acide lactique entrane une baisse du PH, qui mne une perte des minraux de l'mail dentaire poreux et spcifiquement fragile dans la dent permanente immature, le
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Streptococcus mutans est impliqu dans le dclenchement des lsions carieuses la fois au niveau des surfaces lisses, des puits et des sillons des dents. Les lactobacilles sont des bactries capable de produire une quantit important d'acide lactique en convertissant le lactose et autres sucres simples, ils contribuent au dveloppement dentinaire des lsions carieuses, notamment au niveau des fosses et sillons. Les actinomyces sont associs aux caries radiculaires. La prdominance bactrienne varie donc suivant le site et la profondeur de la lsion (Lasfargues et Colon, 2009). 2.2.4. Le facteur temps Cest un facteur important dans le dpistage et l'intervention aux stades initiaux de la carie, il avait t introduit par Knig en 1987 en modifiant le schma de Keyes, la carie n'tant pas une maladie fige dans le temps. Il considre ainsi que la dure et la frquence pendant lesquelles les bactries, lhte et le substrat sont prsents simultanment conditionnent galement le dclenchement de la maladie carieuse(Lasfargues et Colon, 2009). Aussi le grignotage et le sirotage des boissons et des aliments forte teneur en saccharoses augmentent la dure d'exposition aux aliments cariognes en bouche.

24

Figure 2.2. Schma de Keyes modifi, comment pour la dent permanente immature.

2.2.5. Processus physico-chimique de la Carie La carie dentaire a t dcrite la premire fois en thorie chemoparasitic par Miller en 1890, Il avait propos un mcanisme en deux tapes : premirement, les bactries produisent des acides en prsence de carbohydrates fermentescibles issus de lalimentation ; deuximement, la dminralisation et la perte de substance par les acides qui agissent sur la structure de la dent pour dissoudre les cristaux dhydroxyapatite et librer des ions calcium Ca ++ et phosphate PO 4 Les donnes actuelles tablissent que la carie ne peut tre dfinit comme une perte irrversible de substance, car dans ses stades initiaux des sries de phnomnes physico-chimiques, dans lesquels les acides produits par le mtabolisme du biofilm bactrien cariogne induisent une dminralisation de la sub-surface des tissus calcifis de la dent. Mais dont l'volution va dpendre de l'quilibre entre les facteurs physico-chimiques, tels que la solubilit des tissus minraliss et le pH environnant,

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ainsi que la permabilit et la concentration ionique dans l'environnement de la dent qui peuvent induire une reminralisation. Cependant, ce phnomne biologique est modul par les cellules salivaires scrtoires, responsables de la qualit et de la quantit de salive prsente, ainsi que des cellules locales et distantes intervenant dans les mcanismes de dfense immunitaire(Haikel et Hemmerle, 1993). Pour la dent permanente immature se pose ici la problmatique de la permabilit des tissus minraliss. 2.2.5.1. La dminralisation La dminralisation des hydroxy-apatites dentaires est la consquence du mtabolisme lactique des bactries cariognes par une chute locale du pH (Haikel et Hemmerle, 1993). Au niveau de lmail, lquilibre ionique entre les diffrents phosphates de calcium et le biofilm ainsi que le pH local rgulent le processus carieux, lorsque le pH passe sous un seuil critique situ entre 5.3 et 5.7, il y a une dminralisation des tissus dentaires calcifis et une dcomposition des diffrents phosphates de calcium amlaires, qui une fois dissous et prsents dans le biofilm ou la salive sous forme ionique (ions calcium Ca2+ et phosphate PO4 3-) se prcipitent pour donner un nouveau phosphate de calcium, moins soluble, pour tendre rtablir un quilibre par consommation dun ion H+ et tamponnement de lacidit, dans une cascade complexe de ractions de dissolution-prcipitation-recristallisation. Tant que le pH reste sous ce seuil critique, la dminralisation se poursuit (Garcia-Godoy et al, 2011). 2.2.5.2. La reminralisation

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Le processus de dminralisation est rversible pour autant que les proprits acidognes du biofilm soient neutralises, deux lments importants interviennent dans le processus de reminralisation :

La salive par son pouvoir tampon joue un rle crucial en aidant restaurer un pH neutre la surface de la dent grce aux systmes bicarbonate, phosphate et ure. La salive contient aussi des lments antibactriens tels les IgAs, le lysozyme et les peroxydases, elle est aussi considre comme un important rservoirs d'ions (Ca2+, PO4 3-,F- ) (Lasfargues et Colon, 2009).

Le Fluor qui s'accumule dans l'mail lors du dveloppement et son incorporation l'mail continue aprs l'ruption de la dent, dont l'essentiel est acquis avant l'ruption, et secondairement lors la phase de maturation postruptive. Il est tablit que l'effet protecteur de la fluoration pr-ruptive est nettement rduit si cette fluoration n'est pas poursuivie en phase post-ruptive. D'ailleurs la protection dpend essentiellement de la fluoration du milieu environnant de la dent dans sa phase immature post-ruptive (Farinaf et al., 1995). D'o son rle crucial dans les traitements de reminralisation de la dent permanente immature surtout que l'mail incorpore le fluor plus rapidement en prsence d'une hypominralisation ou d'une dminralisation acidogne bactrienne car les ions fluorures ragissent fortement avec les ions calcium libres et les ions phosphates dans un environnement acide. Il en rsulte la formation de cristaux de fluoroapatite Ca10(P04)6F2; dont le pH critique est 4,5 (Haikel, 1999).

Une fois le pH est plus lev que le seuil critique, la dminralisation est arrte. La reminralisation se produit lorsque les glucides alimentaires sont limins et le pH du biofilm est port environ 7,0 et la couche de l'mail partiellement dissoutes senrichit
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en phosphates de calcium plus stables et/ou hydoxyfluorapatites. Mme si cette reconstitution ne se fait pas en intgralit, la couche noforme sera plus rsistante aux attaques acides futures, en particulier en prsence de fluorures dans la salive (Lasfargues et Colon, 2009).

Figure 2.3. Dminralisation et reminralisation de l'mail

2.3. Histopathologie des lsions carieuses amlaires et dentinaires 2.3.1. Lsions carieuses de l'mail Lmail est un tissu avasculaire, acellulaire et non innerv, son tude, structure cristalline, pose une difficult technique car, gnralement, les tissus durs sont observs aprs dminralisation pralable, ce qui entrane une destruction artificielle de leur composante minrale. Or, la lsion carieuse tant par essence mme un processus de dminralisation pathologique, il faut viter den modifier laspect par des prparations histologiques impliquant lutilisation dacides (Le May et Sguier, 2002). Le premier signe dcelable cliniquement est le stade de la tache blanche (white spot) plus facilement visible aprs schage de la surface. Cette tache blanche peut
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secondairement se colorer en brun ou en jaune brown spot (Fejerskov et Kidd, 2003). Dans les premiers stades de dveloppement, les lsions carieuses de lmail sont indcelables la radiographie clinique et ne peuvent tre tudies que par la microradiographie ou sur des prparations histologiques car ds que la lsion est dcelable sur des radiographies bite-wing, histologiquement la dentine est dj atteinte par les bactries (Le May et Sguier, 2002) La lsion n'est pas cavitaire et la couche superficielle de l'mail ne cde pas, apparait lors du schage de la surface, qui peut apparatre saine lorsqu'elle est humide. On y observe un mail opaque, blanc crayeux et dont la porosit augmente. A ce stade il n y a pas d'envahissement bactrien mais une rduction de 24 % de sa composition minrale, cette zone se caractrise par la mise en vidence accrue des stries de Retzius et des structures prismatiques. Limportante perte en matire minrale est remplace par de leau et du matriel organique venant de la salive. La dminralisation se poursuit le long des prismes dmail en direction de la jonction amlo-dentinaire (Lasfargues et Colon, 2009). La microscopie lectronique transmission permet de suivre la progression de la lsion carieuse depuis les microfissures amlaires de surface jusqu la dentine, Silverstone a permis dexpliquer les mcanismes de la carie qui se subdivise en quatre zones (Silverstone, 1973) : La zone de surface, reste intacte elle est de 35 40 nm d'paisseur environ. La zone translucide, de 25 30 nm dpaisseur, elle spare la zone de surface de la lsion en profondeur, La zone Opaque, cest l o progresse la lsion, elle est de de 45 100 nm dpaisseur. (Le May et Sguier, 2002).
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 Le corps de la lsion, dont lpaisseur est de de 10 30 nm : La minralisation y est diminue de 20 % environ. La microporosit prsente un volume de 5 25 % (Dans l'mail sain, elle de est de 0.1 %) les pertes minrales sont remplaces par de l'eau et du matriel organique salivaire (Lasfargues et Colon, 2009). A la suite de contraintes mcaniques ou occlusales, la lsion blanche peut rompre, laissant apparaitre une micro-cavitation de lmail, ce qui laisse introduire une colonie bactrienne dans un milieu qui leur est favorable (Lasfargues et Colon, 2009). 2.3.2. Lsions carieuses de la dentine La biofilm bactrien se trouvant lintrieur de la cavit de carie devient plus acidogne dans un terrain moins minralis que lmail (lmail contient 99 % de sels minraux et seulement 1 % de matire organique, alors que la dentine en contient respectivement environ 80 et 20 %), faisant de la carie dentinaire une lsion progression rapide en stendant latralement le long de la jonction amlodentinaire en minant lmail surplombant la lsion. En plus des pertes minrales, la trame collagnique expose est transforme en glatine par les acides. Schmatiquement, on distinguera dans la lsion carieuse dentinaire trois zones : la zone ncrotique, ou zone dcompose, qui consiste en une destruction du tissu dentinaire et de son rseau tubulaire. On y trouve un mlange de plaque bactrienne et de matrice collagnique dsintgre par lactivit bactrienne protolytique la zone infecte, ou zone dinvasion bactrienne, est situe sous la prcdente. Elle est caractrise par une atteinte de la dentine pritubulaire. La zone affecte, ou zone de dminralisation, o les sels minraux sont partiellement dissous, mais avec prservation de la morphologie pri- et intertubulaire
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(Le May et Sguier, 2002 ; Lasfargues et Colon, 2009 ).

CHAPITRE 3. METHODES DIAGNOSTIQUES ET CLASSIFICATION DES LESIONS CARIEUSES. Le diagnostic doit distinguer les lsions initiales, susceptibles dtre reminralises et traites de faon non invasive, des lsions volues ncessitant un traitement opratoire (Lafargues et Colon, 2009). Le diagnostic visuel des lsions carieuses ne doit pas se limiter l'observation de critres physiques tels que la taille, la svrit, la prsence et l'absence de cavitation. La notion Dactivit , diffrente de la dtection , est essentielle pour le diagnostic de la maladie et la dcision thrapeutique (Courson et al., 2012).

3.1. Les mthodes diagnostiques traditionnelles

La dtection des lsions carieuses a t avant tout un processus visuel, bas principalement sur une inspection clinique visuelle et tactile et un examen radiographique. Cependant, ces mthodes sont trs subjectives et ne rpondent pas pleinement aux exigences de la dentisterie restauratrice minima et de la thrapeutique non invasive, en dtectant les lsions un stade prcoce lorsque la progression peut tre arrte ou reverse.

Le dveloppement de certaines mthodes de dtection non invasives alternatives, telles que les dispositifs de fluorescence laser (DIAGNOdent et DIAGNOdent pen), la fluorescence laser quantitative (QLF) La fluorescence laser exprimentale avec
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marqueur (DELF), camra fluorescence (VistaProof), la technologie LED (Midwest caries ID), Transillumination par fibre optique simple (FOTI), La transillumination par fibre optique avec imagerie numrique (DIFOTI) et de rsistance lectrique (ECM) peut proposer de nouvelles approches thrapeutiques o les mthodes traditionnelles pourraient tre compltes par des mesures quantitatives, objectives.

3.1.1. LInspection clinique visuelle et tactile Cette mthode est base sur l'utilisation d'un miroir dentaire, une sonde marque bout mousse et ncessite un bon clairage et une surface dentaire propre et sche. Le nettoyage peut tre ralis laide dune brossette ou dune cupule monte sur contreangle et enduite dune pte prophylactique ou encore par aropolissage (Lasfargues et Colon, 2009). 3.1.1.1 Lexamen visuel Linspection visuelle a pour but de dtecter toute opacit, coloration ou changement de la translucidit avec ou sans schage prolong, mais aussi toute rupture localise de lmail et La prsence de cavitations visibles lil nu. Pour valuer la prsence ou labsence de caries interproximales sur une rgion proximale suspecte, Des lastiques orthodontiques peuvent tre utiliss pour sparer les surfaces proximales de deux dents contigus proximales sur un temps de 24-72h heures, Lobservation est ralise avec une vision directe sur le diastme ainsi cr et lvaluation sen trouve facilite. Des tudes ont dmontr que cette mthode permet de dtecter avec plus de prcisions les lsions initiales de l'mail que l'examen visueltactile sans sparation ou lexamen radiographique bitewing (Hintze et al, 1998;. Pitts et Rimmer, 1992).

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Cependant, le diagnostic clinique est entach de subjectivit puisquil fait largement appel au bon sens clinique du praticien et montre ses limites diagnostiques lorsquil sagit de linspection des faces proximales des dents, des dents postrieures mal claires, ainsi que des caries qui sont un stade trs prcoce (Vibeke, 2010). Il peut mme conduire un diagnostic erron si le praticien est tromp par une anfractuosit et/ou une dis-coloration dun sillon occlusal, qui ne rvlent pas forcment une dminralisation carieuse sous-jacente (Verdonschot et al., 1992). Le recours des aides optiques comme les loupes a t propos par certains auteurs (Haak et al., 2002) pour faciliter la dtection clinique de ces caries dbutantes. Cependant, ltude in vitro ralise par Haak en 2002 a montr que ces aides naugmentent pas vraiment la validit du diagnostic des caries proximales, ni mme des caries occlusales (Haak et al., 2002). 3.1.1.2. Lexamen tactile

Le sondage est un outil diagnostique trs fiable pour la dtection des lsions volues aux cavitations importantes, et tester la rsistance des tissus. Cependant, lutilisation de la sonde seule namliore pas la sensibilit du diagnostic visuel, surtout dans certains cas prcis de lsions carieuses en forme de goutte, ainsi que das les caries caches ou fantmes (Hidden caries) (Ricketts et al, 1997). Dailleurs le sondage reste une technique trs controverse cause aussi de son caractre invasif sur les lsions initiales, par l'application d'une faible pression sur la surface dentaire, quil endommage et cre une lsion irrversible iatrogne (Selwitz et al., 2007 ; Pitts, 2001). Dailleurs La fondation ICDAS (International Caries Detection and Assessment System) recommande lutilisation de sondes bout mousse pour contourner les effets traumatiques et iatrognes sur les lsions dbutantes causes par les sondes pointues

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(ICDAS, 2005) Mme si cette technique peut favoriser la contamination de surfaces saines en transportant des bactries dun site un autre (Badet et Richard, 2004).

kstrand
Figure 3.1. Cration iatrogne dune lsion irrversible avec une sonde pointue (Ekstrand et al., 1987) Figure 3.2. Sonde bout mousse (ICDAS, 2005)

3.1.2. La radiographie Le dentiste amricain Edmund Kells Nord avait commenc l'exprimentation de radiographie en 1986 dans le domaine dentaire, devenant le pionnier de la radiologie dentaire. Depuis, l'utilisation des rayons X et des films radiographiques ont connu un bond important pour lorientation de la thrapie dentaire, en contribuant dune manire substantielle llaboration du diagnostic. Par ailleurs, les techniques radiographiques ont t modifies dans une utilisation optimale des rayons X, pour accrotre les possibilits de diagnostic. La radiographie est laide la plus courante de dtection des lsions car ieuses. Elle est fondamentalement base sur le fait que le substrat laiss par la progression des caries, lmail et la dentine dminralise entranent une diminution de l'attnuation du faisceau de rayons X qui passe travers les dents. Cette fonctionnalit est enregistre
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sur le rcepteur d'image comme une augmentation de la densit radiographique (Diniz et al., 2012) Dans la dentisterie daujourdhui, En labsence dune situation clinique spcifique, les clichs rtro-coronaires sont indiqus pour la dtection des caries interproximales sur les secteurs prmolo-molaires. Chez les patients au risque carieux individuel lev, le bnfice rapport (nombre de caries dtectes radiologiquement rapport au nombre de caries dtectes cliniquement) varie de 167 % 800 % . Si le risque carieux individuel est modr, le bnfice diagnostique rapport, lors de la ralisation de clichs rtro-coronaires initiaux, varie entre 150 % et 270 % (HAS, 2006).

Cependant, cet examen reste limit pour les lsions initiales de la table occlusale du fait de la superposition dune grande paisseur de tissus dentaires en vestibulaire et lingual. Mme si cet examen rtro-coronaire dtecte deux fois plus de lsions proximales atteignant la dentine que le simple examen visuel, il semble que seulement la moiti des lsions prsentes soit dtectable par cette mthode (Lasfargues et Colon, 2009). De plus, une des erreurs les plus frquentes est dassimiler une image radiologique hypodense, ou radioclaire, une cavit. En effet, la radio-translucidit est lie une dminralisation qui ne saccompagne pas obligatoirement dune cavitation (Badet et Richard, 2004).

Figure 3.3. Rvlation par la radiographie dune lsion carieuse dentinaire sous un mail intact cliniquement (Diniz et al., 2012).

3.1.2.1. Radiographie conventionnelle argentique

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Pour la dtection des lsions carieuses, La radiographie rtro-coronaire (ou bite-wing) argentique est considre par de nombreux auteurs comme une technique apportant au praticien le maximum dinformations de par lutilisation de films de qualit dans des conditions optimales : Le film doit tre maintenu par une ailette colle sur la face antrieure du film sur laquelle le patient viendra mordre (technique bite-wing). Les films utiliss doivent tre adapts en dimension au secteur explor. LHAS recommande lutilisation de film de qualit : mulsion de grande sensibilit compatible avec la qualit dima ge recherche (type ISO E ou au mieux type ISO F) (HAS,2006).

Figure 3.4. Clich radiographique pour la technique Bite-wing (dentistry.about.com).

3.1.2.2. Radiographie numrique Cest une technique qui permet l'acquisition d'images en temps rel sur un support numrique, immdiatement aprs l'exposition et sans aucun traitement effectu, alors que la radiographie argentique utilise un procd chimique pour rvler limage. Les avantages de cette technique par rapport la radiographie argentique ont t dmontr pas plusieurs tudes, elle permet la rduction de la dose de rayonnement (entre 5% 50% de la dose ncessaire pour la radiographie conventionnelle) pour obtenir des images pour le diagnostic de qualit, un gain de temps et une manipulation

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numrique de l'image afin d'amliorer la visualisation, en vitant de refaire inutilement les radiographies (Diniz et al., 2012). La radiographie numrique est une technique qui prsente quelques inconvnients : Les capteurs peuvent constituer une gne pour le patient. Le cot lev.

Pour certains auteurs, la dtection des caries proximales par radiographie, numrique comme conventionnelle, est plus spcifique mais moins sensible que par les mthodes ICDAS II (Mitropoulos et al., 2010.).

3.1.2.3 Radiographie soustractive La procdure est base sur le principe que deux images de radiographie numrique obtenues sous diffrentes intervalles de temps, avec la mme gomtrie de projection, soient spatialement alignes en utilisant un logiciel spcifique. Lorsque les deux images sont enregistres et lintensit des pixels correspondants sont soustraites des valeurs d'chelle de gris, une image uniforme est produite reprsentant les diffrences entre les deux, appel l'image de soustraction. (Diniz et al., 2012) Ce qui permet lobservateur dapprcier lvolution de la lsion carieuse. Cependant, la technique de radiographie soustractive numrique reste dpendante de loprateur et de fortes variations apparaissent quand lexaminateur change. 3.2. Mthodes daide au diagnostic rcentes Les praticiens possdent des dispositifs innovants et performants pour la dmarche diagnostique en cariologie. Ces mthodes rcentes apportent une aide prcieuse dans la dtection des caries dbutantes en facilitant leur diagnostic (Pretty, 2006).

3.2.1. Dispositifs luminescents :

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La luminescence est une mission de lumire dite "froide", par opposition l'incandescence qui elle est chaude.

3.2.1.1. Transillumination par fibre optique simple (FOTI) et La transillumination par fibre optique avec imagerie numrique (DIFOTI) Le systme FOTI est une mthode pratique, facile, rapide et peu coteuse pour le diagnostic. Elle est base sur les variations de la diffusion et de l'absorption des photons lumineux qui changent de contraste entre le tissu sain et la lsion carieuse. En d'autres termes, les rsultats d'une diminution locale de transillumination en raison des caractristiques optiques de la lsion carieuse en comparaison aux tissus sains. L'clairage est mis par fibre optique partir dune source de lumire sur une surface de la dent. La lumire se propage de l'illuminateur de fibre travers les tissus de la dent des surfaces sous-jacentes non clairs. Les images de la rpartition de la lumire qui en rsultent sont ensuite utilises pour le diagnostic. Comme la dispersion de la lumire est plus leve dans l'mail dminralis, il est possible de voir la lsion comme une zone sombre ou une ombre. Par ailleurs, la dentine carie est orange, brune ou grise sous l'mail. Cela peut aider la diffrenciation entre l'mail et la lsion dentinaire. Cependant, il a t dmontr que la mthode FOTI l'oeil nu peut tre soumise de grandes variations inter et intra-examinateurs (Diniz et al., 2012 : Neuhaus et al., 2009 ). Ces systmes FOTI voluent vers des systmes DIFOTI Digital Imaging Fiber Optic Transillumination qui couplent la transillumination et la transcription de limage numrique vers un ordinateur, permettant ainsi un archivage des donnes et un suivi dans le temps (Lasfargues et Colon,2009). Ce systme reste cependant plus subjectif quobjectif (Pretty, 2006).

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Figure 3.5. Systme DIFOTI (www.dentalsparadio.com)

3.2.2. Systmes optiques de fluorescence La fluorescence est un phnomne o la lumire est absorbe dans une longueur d'onde spcifique, puis mise une longueur d'onde plus leve. Cette caractristique a t observe dans les tissus dentaires, la lumire d'absorption et celle de rmission sont diffrentes dans l'mail, la dentine et le cment, ainsi que dans les tissus atteints. Pour cette raison, la fluorescence peut tre utilise pour la dtection et le diagnostic ultrieur de la carie dentaire, puisquIl a t observ que la diffrence entre la fluorescence naturelle des tissus sains et des tissus atteints, peut tre quantifie en utilisant des dispositifs metteurs de lumire, comme le laser, le xnon ou le LED (Diniz et al., 2012). 3.2.2.1 fluorescences laser (DIAGNOdent et DIAGNOdent pen ) Ce sont des dispositifs de fluorescence laser, non invasifs et quantitatifs. Le premier dispositif de fluorescence laser, DIAGNOdent 2095 commercialis par la marque KaVo (KaVo, Biberach, Allemagne), a t dvelopp en 1998. Il est bas sur la quantification de la fluorescence mise par les composants organiques des tissus dentaires lorsqu'ils sont exposs une lumire dexcitation de longueur d'onde 655 nm, c'est--dire une lumire rouge. Cette lumire est transmise l'un des deux
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embouts flexibles intra-oraux, l'un tant conu pour les puits et les fissures et l'autre pour les surfaces lisses (Diniz et al., 2012 : Pretty, 2006). Le DIAGNOdent affiche des valeurs numriques entre 0 et 99 pour indiquer le degr de minralisation des tissus (Pretty, 2006). Loprateur tablira son diagnostic et son approche thrapeutique selon le score quil comparera aux valeurs limites fournies par les fabricants du DIAGNOdent (KaVo)

Rcemment, un nouveau dispositif compact DIAGNOdent 2190 ou DIAGNOdent pen (KaVo, Biberach, Allemagne) a t introduit sur le march. Cet appareil fonctionne sur le mme principe que le premier. Dispositif avec un poids de 140g et une seule batterie (1,5 V).

Figure 3.6. DIAGNOdent 2095 (KaVo)

Figure 3.7. DIAGNOdent 2190 ou DIAGNOdent pen (KaVo)

3.2.2.2. La fluorescence laser quantitative (QLF) La QLF, pour Quantitative Light Fluorescence a t dvelopp pour une utilisation dans la dtection des caries et il est disponible dans le commerce pour une utilisation clinique. Ce dispositif est constitu dune Camra intra-buccale CCD Microvideo, interfac avec un ordinateur personnel et un logiciel personnalis (QLFpatient,

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Inspektor Research Systems BV). Le logiciel permet de capturer et d'analyser des images in vivo de la dent lors de l'examen clinique. La camra intra-buccale met une lumire de haute nergie, soit par laser argon, soit par arc xnon, dans le spectre des bleus. La lumire passe par l'mail transparent et excite les fluorophores contenus au sein de la jonction amlo-dentinaire. La fluorescence rsultant de la dent est alors capte par la camra puis filtre. Cela produit une image compose de verts et de rouges sur lcran moniteur, le vert tant la couleur prdominante de lmail (Diniz et al., 2012 : Pretty, 2006). Lorsque la surface de la dent est claire par cette lumire de haute intensit bleue, lautofluorescence de l'mail est obtenue par la camra intra -orale, puisque toute la lumire d'excitation rflchie ou diffuse est filtre. Quand une lsion est prsente sur sa surface, une augmentation de la diffusion de la lumire est observe par rapport l'mail environnant. Le rsultat de ceci est que le contraste entre l'mail sain et celui dune lsion carieuse est augment, la lsion apparait comme tant une surface sombre sur un fond vert clair (Neuhaus et al., 2009). La fluorescence mise est directement lie la teneur en minraux de l'mail. Grce ce paramtre, il est possible de dtecter et de diffrencier les lsions carieuses des stades prcoces. Cependant, cette mthode est complique, car l'utilisation de la QLF se compose de trois principales tapes. La premire est la dtection des lsions par l'examinateur et la capture d'une image de la lsion. Deuximement, l'analyse quantitative est faite de l'image. Enfin, la troisime tape consiste en le suivi long terme des lsions carieuses qui peut tre ralis grce au logiciel de repositionnement des images: celui-ci sera capable de comparer deux images dune mme dent prises deux moments diffrents et de calculer sil y a volution, stabilisation ou rgressi on de la lsion. La technique est galement propose pour le suivi de la dminralisation autour des bagues orthodontiques ainsi que pour la prvention et la motivation auprs des patients (Diniz et al., 2012 : Pretty, 2006).
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Il convient de souligner que les informations fournies par QLF, comme dans toutes les mthodes complmentaires, ne peuvent jamais tre utilises seules pour la dcision clinique. Ces informations doivent tre soigneusement values et intgres d'autres facteurs individuels des patients et une exprience professionnelle propre avant de faire un diagnostic dfinitif et dlaborer le plan de traitement (Diniz et al., 2012 ). 3.2.2.3. Camras intra-orales fluorescence Les camras intra-orales LED sont des innovations rcentes. Elles illuminent la dent et restituent, grce un traitement dimage, des clichs de la fluorescence de la dent. Le systme de fonctionnement reprend les principes de la QLF qui repose sur labsorption du signal incident par lmail poreux. Evolue en Laser Induced Fluorescence (LIF) cette mthode propose par un traitement de limage une corrlation diagnostique : cest le concept Laser Induced Fluorescence Evaluation Diagnostic and Treatment ou Life DT La camra Vista Proof (DurrDental) ainsi que la camra fluoLED Sopro-life (Sopro-Acteon) sont deux produits qui utilisent ces applications. (Strassler et Sensi, 2008) On y observe des variations de fluorescence entre les zones saines apparaissant en vert brillant et les zones caries apparaissant en vert fonc ou en rouge. Un des avantages de cette mthode est que le patient peut voir sur l'cran d'ordinateur le processus de dtection des caries et de visualiser les zones de la dent o la maladie carieuse se montre la plus svre. En outre, il est possible de surveiller lvolution de la lsion carieuse, les images des surfaces dentaires peuvent tre stockes sur un support numrique (Diniz et al., 2012 ).

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Figure 3.8. La

camra Vista Proof (DurrDental) et la camra fluoLED Sopro-life (Sopro-Acteon) (http://www.dentistryiq.com)

3.2.2.4. La technologie LED (Midwest caries ID) Rcemment, un autre dispositif de dtection des lsions carieuses a t dvelopp sur la technologie LED - Midwest Caries ID - (DENTSPLY Professional, York, PA, USA). Cet appareil de poche possde une diode mettrice de lumire douce (LED) et analyse les facteurs de rflexion et de la rfraction de la lumire rmise partir de la surface de la dent, qui est capte par la fibre optique et ensuite convertie en signaux lectriques pour analyse sur ordinateur. Le microprocesseur du dispositif contient un algorithme qui identifie les diffrentes signatures optiques que ce soit des surfaces dentaires saines, ou celles dminralises (Strassler et Sensi, 2008). Selon le fabricant, lorsqu'il y a un changement dans la translucidit optique et l'opacit des tissus dentaires, la lumire verte mise passe au rouge et un signal sonore est entendu, plus il est rapide, plus la lsion est importante (Diniz et al., 2012 ).

3.2.3 Les Systmes lectriques La relation entre l'tendue des lsions carieuses et la conduction du courant dans lensemble des tissus dentaires t tudie (la capacit laisser passer le courant). Il est possible d'valuer les lsions carieuses grce aux diffrents paramtres qui
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affectent ses mesures lectriques quantifies, telles que la porosit, l'paisseur de l'mail et des tissus dentinaires, l'hydratation de l'mail, la teneur ionique des fluides des tissus dentaires, et de la maturation de la dent dans l'environnement buccal (Neuhaus et al., 2009). Lorsque la dent devient poreuse, lors dune dminralisation par exemple, la conductance augmente. A contrario, limpdance, capacit retenir le courant, diminue : le courant passe davantage. Son indication dans la pratique clinique est encore incertaine. Des tudes in vivo sont ncessaires afin de rendre cette technologie utile dans la pratique. (Diniz et al., 2012 ).

3.3. Classification des lsions carieuses Le diagnostic des lsions carieuses de la dent permanente immature doit orienter la dcision thrapeutique. Pour ce faire, le praticien doit se rfrer une classification qui permet davoir une ide des tissus dminraliss. Les classifications sont nombreuses et toutes naident pas orienter la thrapeutique sur la dent permanente immature. Nous nous intresserons quaux principales sur ce chapitre. 3.3.1. Classification visuelle ICDAS LICDAS a t labor et introduit en 2001 par un groupe international de chercheurs (cariologistes et pidmiologistes) pour fournir aux cliniciens, aux pidmiologistes et aux chercheurs un systme fonde sur des preuves pour la dtection des caries (Pitts, 2004). En 2004 Baltimore, un groupe dexperts en cariologie, en recherche clinique, en dentisterie restauratrice, en pdodontie, en sant publique et en sciences biologiques ainsi que des organisations professionnelles stait runis pour dvelopper un consensus sur les critres de dtection prcoce clinique des lsions carieuses. Cet
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objectif a t atteint. De plus, les participants ont dfini les diffrentes tapes du processus carieux illustrant tant le concept de dminralisation des stades noncavitaires que le processus carieux dans son ensemble. Ils ont galement dfini les mthodes de validation cliniquement pertinentes et tabli un planning de recherche sur les systmes de dtection rcemment dvelopps. Aucune conclusion dfinitive na t prise concernant lvaluation de lactivit des lsions carieuses; la recherche dans ce domaine se poursuit (ICDAS, 2005). Cette confrence a abouti la rvision des critres ICDAS dvelopps en 2002 qui seront rfrencs sous le nom dICDAS II. En reconnaissant que le systme ICDAS continuerait voluer au fur et mesure du dveloppement et de la validation des nouveaux concepts et outils (ICDAS, 2005).

Ainsi, le systme ICDAS est fond sur linspection visuelle des surfaces dentaires nettoyes et sches et il est bas sur des critres visuels faisant lobjet dun consensus international (Ismail et al.,2007) aboutissant ce codage des lsions carieuses coronaires primaires : Code 0 : Dent saine. Les faces prsentant des dfauts non carieux tels que des hypoplasies de lmail, des fluoroses, des usures dentaires (attrition, abrasion et rosion) ou encore des colorations intrinsques ou extrinsques seront codes comme tant saines. Lexaminateur codera galement comme saine une face prsentant des fissures colores si cet aspect est observable sur dautres puits et fissures et corrl des habitudes alimenta ires et comportementales non-cariognes (ex : consommation frquente de th.) (Ismail et al.,2005).

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Code 1 : Premier changement visuel de lmail (visible uniquement aprs schage prolong ou confin aux puits et fissures). Absence de modification de teinte attribuable lactivit carieuse au niveau des puits et sillons sur dent non sche ; mais aprs schage prolong, prsence dune opacit ou dune modification de teinte (lsion blanche ou brune) qui nest pas en corrlation avec lapparence clinique de lmail sain(Ismail et al.,2005). Code 2 : Changement visuel net de lmail. Sur dent non sche, prsence dune opacit dorigine carieuse (type white spot), et/ou dune coloration brune plus large que la fissure ou la fossette naturelle et ne correspondant pas lapparence clinique de lmail sain(Ismail et al.,2005). (NB: La lsion doit rester visible aprs schage).

Code 3 : Rupture localise de lmail (sans signe visuel datteinte dentinaire). Prsence, sur dent non sche, dune opacit nette dorigine carieuse (lsion blanche, type white spot), et/ou dune coloration dorigine carieuse brune plus large que la fissure ou la fossette naturelles et ne correspondant pas laspect clinique de lmail sain. Aprs schage, prsence dune rupture localise de lmail, dorigine carieuse, lentre ou dans les puits et sillons. Prsence dune nette dminralisation lentre ou dans les puits ou sillons [parois opaques (blanches), brunes ou marron fonc]. Ces derniers peuvent alors apparatre un peu plus larges et ouverts que la normale. La dentine nest expose ni sur les parois ni la base de la perte de substance qui ne concerne que lmail. En cas de doute ou pour corroborer lvaluation visuelle, une sonde parodontale pointe boule (type WHO/CPI/PSR) peut tre utilise avec douceur le long de la face pour confirmer la prsence dune cavit apparemment confine
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lmail. Lextrmit sphrique de la sonde est glisse le long du puits ou du sillon suspect. Une discontinuit limite est dtecte si le bout de la sonde tombe dans la cavit ou la discontinuit amlaire(Ismail et al.,2005). Code 4 : Zone sombre dans la dentine sous-jacente visible travers lmail. Prsence, sur dent non sche, dune ombre dans la dentine visible travers lmail apparemment sain et qui peut lui-mme prsenter ou non des signes de rupture localise (perte de continuit mais sans exposition de la dentine sous-jacente). Cette ombre est souvent mieux visible sur dent non sche. Lombre correspond une coloration intrinsque qui peut tre bleute, gristre, ou bruntre. Lombre doit nettement tre en relation avec une lsion carieuse. Initie sur la face concerne et visible avec un angle visuel perpendiculaire la dite-face. Dun point de vue histologique, la profondeur de latteinte peut varier entre les codes 3 et 4 ; lun codant une lsion plus profonde que lautre et inversement. Cela dpend de la population concerne et des caractristiques de lmail. Par exemple, lmail plus translucide et moins pais des dents temporaires peut permettre dapercevoir la modification de teinte de la dentine sous-jacente avant la rupture localise de lmail. Cependant, dans la plupart des cas, latteinte dentinaire est plus profonde pour les lsions de code 4 que celles de code 3(Ismail et al.,2005). Code 5 : Cavit distincte avec dentine expose. Prsence dune perte de substance dans un mail opaque ou prsentant un changement de teinte vident avec exposition dentinaire. La cavit implique moins de la moiti de la face concerne. La dent observe non sche peut prsenter une ombre dentinaire visible au travers de lmail. Aprs schage de 5 secondes, elle prsente une perte de substance vidente
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lentre ou dans les puits et sillons cavit distincte. Une nette dminralisation [parois opaques (blanches), marron ou marron fonc] est visible lentre ou dans les puits et sillons(Ismail et al.,2005). La sonde parodontale pointe boule, peut tre utilise pour confirmer la prsence dune cavit dentinaire. Son extrmit sphrique est alors glisse le long des puits et des sillons suspects. Une cavit dentinaire est dtecte si le bout de la sonde pntre dans une anfractuosit dont le fond est situ dans la dentine. (Au niveau des puits et sillons, lpaisseur de lmail est de 0,5 1 mm. A noter que la dentine profonde para pulpaire ne doit pas tre sonde.) (Ismail et al.,2005). Code 6 : Cavit de grande tendue avec dentine expose. Prsence dune perte de substance dans un mail opaque ou prsentant un changement de teinte vident avec exposition dentinaire. La cavit implique au minimum la moiti de la face concerne. Perte de substance vidente avec exposition dentinaire nette sur les parois et le fond de la cavit qui implique au minimum la moiti de la face concerne. (Ismail et al.,2005).

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Figure 3.9. Classification visuelle ICDAS II Ekstrand et al., (1997) modifie par lICDAS (Ann Arbor), 2002 et aussi en 2004 (Baltimore)

3.3.1.1 Classification ICDAS II et Mthodes diagnostiques Caractre de la lsion Lsion svre Lsion svre Lsion tablie Lsion tablie Lsion initiale Lsion initiale Dent saine ICDAS II Clinique +radio BW 6 5 4 3 2 1 0 5-6 5-6 3-4 3-4 2-3 1 0
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Clinique +FOTI 6 5 4 3 2 1 0

Systme lectrique ECM 6 5 4 3 2 1 0

Tableau 3.1. Classification ICDAS II et mthodes diagnostiques (Ismail et al., 2007)

Classification ICDAS II applique lexamen radiographique de type rtrocoronaire (Bite-wing) (Ismail et al., 2007) . 0 = pas de liser. 1 = liser la de lpaisseur externe de l'mail. 2 = liser la de lpaisseur interne de l'mail, atteignant plus ou moins la jonction mail-dentine. 3 = radioclart limite au 1/3 externe de la dentine. 4 = radioclart atteignant le 1/3 moyen de la dentine. 5 = radioclart atteignant le 1/3 interne de la dentiune. Prsence de cavit cliniquement 6 = Radioclart atteignant la pulple. Prsence de cavit cliniquement. Classification ICDAS II applique au systme FOTI (Ismail et al., 2007) ; 0 = pas d'ombre ou de zone tache 1 = la lsion reste de la mme largeur lorsquelle est transillumine, elle apparait sous forme dune ombre grise mince. 2 = Large ombre grise dans l'mail quand il est transillumin. 3 = Large ombre grise dans mail avec aucune preuve d'ombre dentinaire. 4 = Zone orange / marron ou bleu / noir infrieure 2 mm de largeur. 5 = Ombre comme dcrit ci-dessus suprieure 2 mm de largeur. 6 = grande zone franche de cavitation avec atteinte pulpaire probable.
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3.3.2 Classification histologique Propose par Ekstrand et al, en 1997, cette classification sappuie sur le degr datteinte histologique des tissus dentaires, selon cette codification (Ekstrand et al.,1997) :

- O : Pas de dminralisation. - 1 : Dminralisation de la moiti de lpaisseur externe de lmail. - 2 : Dminralisation de la moiti interne de lpaisseur de lmail jusquau tiers externe de la dentine. - 3 : Dminralisation du tiers moyen de lmail. - 4 : Dminralisation du tiers interne de lmail. -

Figure 3.10. Classification histologique par Ekstrand et al, en 1997 (Ekstrand et al, 1997).

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Dans une tude mene par Ekstrand et al, pour valider histologiquement la classification visuelle ICDAS, Ekstrand retrouve une excellente corrlation entre la classification histologique et la classification visuelle ICDAS (Tableau 3.1.) (Ekstrand et al., 2007 ) :

Codes 0 1

ICDAS II Dent saine Lger Changement visuel de lmail

Classification Histologique Pas de dminralisation Dminralisation au externe de lpaisseur de lmail.

Changement visuel net de lmail

Dminralisation au interne de lpaisseur de lmail jusquau 1/3 externe de la dentine

Rupture localise de lmail

Dminralisation au 1/3 moyen de la dentine

Zone sombre dans la dentine sous-jacente, visible travers lmail

Comme ci-dessus

Cavit distincte avec dentine expose

Dminralisation du 1/3 interne de la dentine

Cavit de grande tendue avec dentine expose

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Comme ci-dessus

Tableau 3.1. Corrlation entre la classification ICDAS II et la classification histologique. (Ekstrand et al., 2007 ).

3.3.3 Classifications selon lactivit Lorsque lquilibre entre dminralisation et reminralisation est rompu, une lsion est considre comme active (Lasfargues et Colon, 2009) . Selon Ismail et al., : - Une lsion active est considre comme ayant une plus grande probabilit dvolution (progression, arrt ou rgression) quune lsion inactive. - Une lsion inactive (Arrte) est considre comme ayant une moins grande probabilit dvolution quune lsion active. (Ismail et al ., 2008)

Des critres ont t rcemment mis au point pour l'valuation de l'activit de la carie (LAA : lesion activity assessment). Le LAA est bas sur les connaissances de l'aspect clinique visuel (ICDAS) de la lsion carieuse, combines ou non avec une stagnation de la plaque et la sensation tactile du sondage avec une sonde bout mousse lgrement tire sur la surface de la dent (Braga et al., 2010). On regroupe les facteurs dterminant lactivit dune lsion carieuse (Tableau 3.2.) : Facteurs dterminant lactivit de la lsion selon la localisation Lsion active Lsion en relation avec une zone cariognique naturelle de stagnation de plaque Lsion inactive Lsion sans relation avec une zone cariognique naturelle de stagnation de plaque

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Surfaces occlusales : Dents postrieures en ruption : Toute la surface. Dents postrieures en occlusion : la sonde arrondie pntre sans forcer au niveau des puits et sillons. Faces vestibulaires et linguales : Liser de 0-400 adjacent au rebord gingival Faces proximales : Zones situes entre le contact interdentaire et la gencive Autres surfaces : Cavits franches avec bords irrguliers

Surfaces occlusales : Dents postrieures : la sonde ne pntre pas.

Faces vestibulaires et linguales : Au-del du liser de 0-400 adjacent au rebord gingival Faces proximales : Absence de dent adjacente

Autres surfaces : Cavits franches avec bords rgulier s situs distance dune zone de stagnation de plaque

Facteurs dterminant lactivit de la lsion selon la perception tactile Rugueux / Mou Email Lisse / Dur

Oui : mais non li des dpts colors, tartre et/ou des dfauts anatomiques

Oui

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Dentine Molle au sondage et/ou un dfaut ou une rupture irrgulire Dure au sondage

Tableau 3.2. Facteurs permettant de dterminer lactivit dune lsion carieuse (Ekstrand et al., 2007, Lasfargues & Colon 2010).

Ces critres ont t codifis travers des scores individuels (Tableau 3.3.) (Braga et al., 2010) :

Critres

Description

Score selon lactivit

Premier paramtre clinique : Laspect visuel (ICDAS II) Score ICDAS 1, 2 (Lsions brunes) 1

Score ICDAS 1, 2 (Lsions blanches)

Score ICDAS 3, 4, 5 et 6

Deuxime paramtre clinique : Stagnation de la plaque

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Stagnation de la plaque

Stagnation de la plaque le long de la limite cervicale, Au-dessous ou au-dessus du contact inter-dentaire en proximale et lentre des puits et fissures. Cavits avec bords irrguliers.

Pas de stagnation de la plaque

Faces lisses et fissures

Troisime paramtre clinique : Perception tactile Surface lisse ou dure au sondage 4

Surface rugueuse ou molle au sondage

Tableau 3.3. Description de la mthode d'valuation de l'activit des lsions aprs valuation ICDAS II. (Ekstrand et al., 2007 ).

Lasfarguas et Colon proposent une autre valuation en fonction de certains paramtres (laspect visuel, la localisation de la lsion dans une zone favorisant ou non laccumulation de plaque, la perception tactile et ltat de la gencive margina le) Un score est attribu la lsion et son degr dactivit est valu, pour quantifier lactivit de la lsion, les scores pour chaque paramtre sont additionns. Si le score total est suprieur 7, la lsion est considre comme active alors que, si le score total est infrieur ou gal 7, la lsion est juge inactive (Lasfargues et Colon, 2009).

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Tableau 3.4. valuation du degr dactivit ( Lasfargues et Colon, 2009).

3.3.4. Systme Nyvad (1999) Le systme de Nyvad est une option fiable pour lvaluation de lactivit des lsions carieuses cavitaires ou non. Selon ce systme, un score peut-tre attribu chaque caractristique de la lsion dfinissant son activit, les classant ventuellement en lsion active ou inactive. Si une lsion prsente au moins une caractristique dactivit, elle sera considre comme lsion active (Braga et al., 2010 : Nyvad et al., 1999 ).

Score

Catgorie

Critres
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0 1

Dent saine

Texture et translucidit normales de lmail

Carie active sur La surface de l'mail est blanchtre / jauntre, opaque surface intacte avec perte d'clat; surface rugueuse au sondage; gnralement couverte par de la plaque. Pas de perte de substance cliniquement dcelable.

- Carie active sur surface discontinue. - Carie active avec prsence de cavit

Dfaut de surface localise (microcavit exclusivement amlaire ) Cavit amlaire/dentinaire visible lil nu, avec ou sans atteinte pulpaire. Surface rugueuse ou molle au sondage. La surface de l'mail est blanchtre, brune ou noire. Lmail peut tre dur et lisse au sondage, dent asymptomatique et pas de perte de substance dtectable la clinique. Mmes critres que le score 4 sauf que cest sur une microcavit amlaire.

Carie inactive sur surface intacte

Carie inactive sur une surface discontinue

Carie inactive avec prsence dune cavit

Cavit amlaire/ dentinaire facilement visible l'oeil nu; surface dure et lisse au sondage. Aucune atteinte pulpaire.

Dent restaure saine

Dent restaure avec carie active

Lsion carieuse avec ou sans cavitation.

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Dent restaure avec carie inactive

Lsion carieuse avec ou sans cavitation.

Tableau 3.5. Systme Nyvad de classification des lsions carieuses ( Nyvad et al., 1999 ).

3.3.5. Autres classifications La premire classification topographique fut celle de Black en 1904, une classification reste longtemps rfrence en cariologie, un systme fond sur lapproche chirurgicale du traitement. Cette classification nvoque pas la gravit ni ltendue des lsions contrairement la classification de lOrganisation Mondiale de la Sant (OMS), LOMS classifie les caries en fonction des tissus atteints : (carie limite lmail, carie de la dentine, carie du cment). LOMS ajoute ces classes une notation par degrs D qui codifie la gravit de la lsion, selon la prsence ou non dune cavitation et selon les tissus atteints. Lvolution de la cariologie et des traitements des lsions initiales ont pouss Mount et Hume tablir en 1997 une nouvelle classification des lsions carieuses, dfinie par trois sites, correspondant aux zones de rtention de la plaque bactrienne et par quatre tailles de lsions dtermines par l'extension de la carie. Cette classification a t modifie par Lasfargues en 2000, et a t prsente sous le concept SiSta (Site et Stade) qui repose sur 3 principes : principe d'conomie tissulaire, principe d'adhsion et principe de bio-intgration (Lasfargues et Colon, 2009). Dautres auteurs utilisent les clichs radiologiques comme une aide au diagnostic et intgrent laspect radiologique comme un critre de classification.

3.3.6. Mthodes diagnostiques et gradient thrapeutique de la dent permanente immature Toutes les mthodes diagnostiques comportent un risque de dtection de faux positif et faux ngatif, il n'existe toujours pas de moyen de diagnostic clinique fiable pour
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valuer avec prcision le stade de la lsion carieuse. L'absence de corrlation entre les signes cliniques et la pathologie oblige la confrontation des diffrents outils diagnostiques actuellement disponibles. Par ailleurs, La classification ICDAS II permet une meilleure connaissance des lsions initiales et des tissus dminraliss, pour une intervention minima et/ou non invasive, mme si cette classification nintgre pas de conduite tenir thrapeutique.

Cette classification sera enrichie par des donnes radiographiques surtout pour les rgions interproximales(bite-wing) mais aussi pour juger de ldification radiculaire de la dent permanente immature( retroalvolaire). On fera appelle linspection tactile (sondage) pour une meilleure perception du caractre active ou non de la lsion carieuse en complment des donnes visuelles et radiographiques, La notion dactivit diffrente de la dtection est essentielle pour le diagnostic de la maladie et la dcision thrapeutique. Lactivit de la lsion, aprs valuation ICDAS, peut tre ralise avec le systme propos par Nyvad (Courson et al., 2012). Les dispositifs de dtection par fluorescence laser (Exemple : DiagnoDent Pen) complte avantageusement lexamen visuel en cas de lsion suspecte du fait de sa plus grande sensibilit notamment au niveau des faces occlusales. (Courson et al., 2012 ).

CHAPITRE 4. LE RISQUE CARIEUX INDIVIDUEL 4.1. Le risque carieux individuel Le risque carieux est dfini par Bratthall et al. en 2001 comme la probabilit dun individu dvelopper des lsions carieuses atteignant une tape donne de la maladie pendant une certaine priode de temps, avec une exposition aux facteurs de risque constante pendant cette priode (Bratthall et al., 2001).
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Il vise optimiser la prise en charge des patients, grce une anamnse, un examen clinique et des examens complmentaires dans lobjectif de dterminer sil existe un facteur de risque individuel ou une probabilit forte ou nulle quune lsion carieuse apparaisse, de ce fait, il est fortement ncessaire de quantifier et de qualifier ces lments (Johnson, 2004). Lindice carieux a considrablement diminu ces dernires annes dans les pays occidentaux grce de nombreux facteurs notamment la prise de conscience des parents pour la sant buccale de leurs enfants, ainsi que linformation des professionnels de sant diffrents niveaux. Malgr tout cette avance socio-culturelle la cario-susceptibilit reste considrable (Courson et all, 2005).

4.2. Evaluation du risqu carieux individuel Lvaluation du risqu carieux individuel est une dmarche trs complexe, dailleurs plusieurs systmes intgrs comme, par exemple, le Cariogramme de luniversit de Malm en Sude qui est un outil informatique important, ou le concept de la Cambra Coalition (Caries Management by Risk Assessment, USA) ont t dvelopps.

4.2.1. Facteurs dvaluation Le calcul du risque carieux individuel permet dadapter les actions de prvention en fonction de la propension de lindividu prsenter des facteurs de risque et donc de dvelopper la maladie. Six facteurs tiologiques fondamentaux sont valus pour dfinir le risque carieux (Petersson, 2005) : Lexprience carieuse du patient,
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 Ltat gnral du patient, Le facteur salivaire (dbit, pouvoir tampon, agents antibactriens salivaires), Le facteur alimentaire (contenu et frquence), Le facteur fluor, Lhygine bucco-dentaire (Prsence de plaque bactrienne).

4.2.2. Le Cariogramme Depuis 1997, le modle du cariogramme dvelopp par Bratthall et al pour lvaluation du risque carieux permet de mieux illustrer lorigine multifactorielle de la maladie. Il peut tre utilis comme une aide clinique ou comme un outil ducatif afin dlaborer sa stratgie de prvention. Le risque carieux y est prsent dans un graphique (Camembert) ainsi que quelques suggestions thrapeutiques y sont inclus. Cependant, ce programme ne peut remplacer le jugement professionnel. Sur lcran, il se prsente en cinq secteurs de couleurs diffrentes : - Le secteur bleu fonc Rgime est lillustration du rgime alimentaire. - Le secteur rouge Bactries est obtenu partir des facteurs quantit de plaque et streptocoques mutans . - Le secteur bleu clair Susceptibilit est bas sur une combinaison des facteurs impliquant le fluor, la composition de la salive et la capacit tampon de la salive. - Le secteur jaune Circonstances est obtenu partir de lexprience de la carie. - Le secteur vert est ce qui reste quand les autres facteurs ont pris leur part. Plus le secteur vert est important, plus la sant bucco-dentaire est prserve. Il indique une estimation de la chance relle dviter de nouvelles caries .

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Un faible secteur vert signifie un risque carieux lev. A linverse, la sant buccodentaire sera dautant plus prserve que les autres secteurs seront faibles (Cariogram Internet Version, 2004).

Figure 4.1. Impression cran prise lors de lutilisation du logiciel cariogram

4.2.3. Ralisation et classification Le risque carieux est valu selon plusieurs paramtre recueillis lors la premire consultation il est divis en trois groupes ; Risque faible, risque modr et risque lev. Et pour cela il faut raliser un entretien afin de (HAS, 2005): - Didentifier les facteurs de risque locaux et gnraux en sappuyant sur des moyens radiologiques. - Didentifier les patients risque carieux lev qui se dmarquent par : - une hygine insuffisante ou une absence de brossage quotidien avec du dentifrice fluor. - Ingestions sucres rgulires en dehors des repas ou du goter (aliments sucrs, boissons sucres, bonbonsetc). -Prise au long cours de mdicaments sucrs ou gnrant une hyposialie.
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- Sillons anfractueux au niveau des molaires. - Prsence de plaque visible lil nu sans rvlation. - Des antcdents de caries. - Une prsence de lsions carieuses videntes. - Raliser le bilan carieux complet aprs avoir effectu un nettoyage des surfaces dentaires de prfrence par observation avec des aides optiques et sondage prudent. - Indiquer le risque carieux dans le dossier mdical en utilisant une fiche dvaluation du risque carieux ou un programme informatique adquat. La prsence dun seul facteur de risque individuel suffit classer un individu en RCI lev (HAS, 2005) Le collge national des enseignants dodontologie conservatrice en France propose une fiche de procdure pour la qualification du risque carieux individuel intgrant plusieurs paramtres, aprs avoir ralis les examens cliniques recommands qui sont lentretien initial, lexamen clinique et radiologique, ainsi quun bilan carieux complet aprs dtartrage et schage des surfaces dentaires, ralis par des aides optiques et tactiles. A la suite de la qualification du risque carieux chez le patient, des contrles rguliers chaque trois mois sont recommands aux patients risque lev ; pour les patients risque faible, chaque 12 mois (CNEOC, 2010).

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Figure 4.2. Fiche dvaluation du risque carieux individuel propose par le CNEOC France ( CNEOC, 2010)

Dans le cas de la dent permanente immature, aprs valuation du risque carieux individuel du patient, Courson et al propose dtablir un calendrier pour la prise rgulire de clichs rtrocoronaires, selon une frquence qui dpend du risque carieux individuel du patient, pour un suivi adapt (Courson et al,. 2012) :

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Denture mixte

Denture adolescente et jeune

Absence de carie active Risque carieux lev Prsence de carie active Risque carieux faible

Rtroconaires tous les 12 mois

Rtroconaires tous les 6 mois

Rtrocoronaires tous 12-18 mois

Rtrocoronaires tous 18-24 mois

Tableau 4.1. Frquence de prise de clichs rtrocoronaires (BW) en dentures mixte et adolescente jeune. ( Courson et al,.2012)

4.3. Intrt de lvaluation du risque carieux individuel dans le gradient thrapeutique de la dent permanente immature La prise en compte du risque de carie individuel (RCI), et donc de son valuation, fait partie intgrante, du choix non seulement de nos mthodes diagnostiques, mais galement de notre prise en charge thrapeutique. Elle doit intgrer la correction des facteurs de risque de la carie (Courson et al., 2012). A la lumire des nouvelles connaissances dans la dentisterie minima, les interventions non invasives, ainsi que les traitements mdicamenteux des lsions carieuses leurs stades initiaux ; lidentification prcoce des sujets risque carieux lev permettrait linterception des lsions carieuses par lintervention du praticien sur

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les facteurs de risque, vitant ainsi la dent permanente immature les traitements mutilants, lui permettant de disposer de son potentiel de maturation sur l arcade. Lvaluation du risque carieux individuel nous permet dorienter la thrapeutique sur le modle mdical prventif (Lasfargues, 1998).

Tableau 4.2. Comparaison entre le modle chirurgical invasif et le modle mdical prventif dans la prvention et le traitement des lsions carieuses ( Lasfargues, 1998)

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CHAPITRE 5. GRADIENT THERAPEUTIQUE DE LA DENT PERMANENTE IMMATURE

En se rfrant la classification ICDAS qui propose partir dun diagnostic une description progressive de latteinte tissulaire, on peut adapter la thrapeutique en suivant un gradient qui prenne en compte tous les procds actuels de prise en charge de la lsion carieuse (Courson et al., 2012) dont la prvention qui y est intgre dans ce gradient thrapeutique. Mais avant, on commencera ce chapitre par un rappel sur lapproche psychologique chez lenfant. 5.1. Rappel sur lapproche psychologique chez lenfant 5.1.1. Caractre psychologique de lenfant et du jeune adolescent : La comprhension des aspects psychologiques en dentisterie compte parmi les sujets les plus difficiles discuter et prendre en charge et reste un thme encore peu considr par les mdecins- dentistes. Les descriptions dpisodes anxieux en clinique odontologique ne sont pas trs rcentes et, malgr la succession des diffrentes approches, telle lapproche comportementale recommande par Bourassa (Bourassa,1988 ), quelques certitudes finissent par stablir. Nanmoins, subsiste un doute essentiel sur lexistence dun engagement professionnel qui intgrerait dans un contexte mdical les aspects psychologiques inhrents au patient. La peur du mdecin dentiste est un concept diffus. Il ne sagit pas de la peur du dentiste en tant que personne mais plutt dune angoisse vis--vis du traitement douloureux, de labsence de contrle du patient sur les gestes du praticien ou plus simplement lie aux stimuli sensoriels (visuel, olfactif, touch, auditif) qui sont

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nombreux, multipliant les risques dapprhension (Counselman, 1999). Le mdecin dentiste se retrouve alors souvent confront des motions danxit 5.1.1.1. Lanxit Cest une motion ressentie par le patient lors de sa prise de contact avec le mdecin dentiste. On retrouve gnralement le terme danxit pour dsigner une raction motive et biologique (neurophysiologique et biochimique). Il sagit dun tat dalerte, de tension o langoisse tant la forme majeure de lanxit. Cest un tat motionnel pnible comportant la fois lattente inquite dun vnement imprcis et un malaise gnral dordre psychique, affectif, intellectuel et spirituel avec des phnomnes physiques subjectifs et objectifs (Lemperiere et al., 1993).

5.1.1.2. La peur Elle implique la prsence dun danger rel et la connaissance de celui-ci. Cette motion rsulte non dune attente vague ou dune menace imprcise, mais dun danger prsent, bien prcis (Bourassa, 1981). Lenfant peureux craint quelque chose de spcifique comme une piqre (Dajean-Trutaud et al., 1998).la peur peut tre interprte aussi par : - Peur de la douleur. - Peur dtre critiqu. - Peur par labsence de confiance. - Peur de perdre le contrle de soi. 5.1.1.3 Langoisse Langoisse chez lenfant est une apprhension non spcifique de ce que va ou risque de faire le mdecin dentiste (Dajean-Trutaud et al., 1998).

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Mme si elle se rattache lexistence dun danger, elle est dans lattente de ce danger qui est inconnu et ne peut tre dfini. Il sagit dun manque dassurance face une situation, le sentiment de ne pas savoir ce qui se passe. Les comportements lis langoisse sont connus depuis longtemps comme laspect le plus difficile de la gestion des patients et peut tre une barrire laccomplissement de soins corrects (Peretz et al., 2002). 5.1.2. Exemple dun principe suivre : Obtenir la compliance des enfants sur le fauteuil dentaire reprsente un challenge de tout temps. Bien entendu, lenfant qui entre dans un cabinet dentaire lassocie bien volontiers des reprsentations construites sur ses propres expriences, celles dun membre de sa famille, les ou-dire de son entourage ou sur des fantasmes transmis par limaginaire (Benhaien, 2005). Remonter cette pente glissante requiert un savoir-faire particulier. Ce problme peut stendre aussi jusqu lge adulte, o il peut prendre une forme plus larve : labsentisme. Qui nest rien dautre, quune manire dexprimer son refus des soins (Wolikow, 2001) Les enfants peuvent tonnants. Ils sont amusants, excit, anxieux, timides, courageux, craintifs, nergtiques et bien plus encore. Comprendre les enfants et leur comportement est une partie importante de la dentisterie pdiatrique. On estime ainsi quil est souvent ncessaire de capter la confiance de lenfant en allant nous mme sa rencontre et cela : (Wolikow, 2001) - En faisant tout, pour minimiser son angoisse et sa peur. Il faudra alors liminer du cadre de nos soins, de nos gestes, de nos paroles, tout laspect tranger, agressif, frustrant ou humiliant. - Familiariser notre patient avec notre installation, nos instruments, avec nousmmes.

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- Par notre autorit et notre amiti, nous devons susciter la confiance, lemmener surmonter lui-mme son angoisse. 5.1.3. Moyens 5.1.3.1. La communication La communication est le moyen principal dapporter une troite collaboration.

La communication peut tre verbale Le choix des mots est important dans leur sens, et doit tre adapt aux capacits de l'enfant.et de ca comprhension. La communication doit tre simple et directe : les explications doivent tre courtes, faut viter les mots comme, mal, douleur, peine, peur, et rpondre aux demandes de l'enfant. En parallle, trop de renseignements risquent de perdre l'enfant et d'augmenter son anxit (Pinkham, 1997). Comme elle peut-tre non verbale par les gestes, les mimiques, les attitudes et la voix qui peuvent tre plus parlants que les mots noncs. Cest travers ces lments non verbaux que lenfant, mais aussi le praticien vont rgler leurs changes ; ils vont aussi permettre lexpression de charges motionnelles, souvent masques par la communication verbale (Wolikow, 2001). 5.1.3.2. Capter lattention Pour le faire il faut lui parler de ce quil lintresse comme les jeux vido, le sport, la musiques, les jouetsetc. Ajout a, une promesse de rcompense la fin de la sance motive et intrigue lenfant 5.1.3.3 ddramatiser les instruments Lenfant est un tre essentiellement affectif , ce sont donc deux raisons pour lesquelles il ne faut pas compter demble sur les explications et le raisonnement pour le tranquilliser. Ainsi, un enfant est incapable de distinguer un instrument qui peut faire
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mal dun autre. Se faire donc rapporter ce qui peut effrayer autre chose qui ne fait pas peur, faire des comparaisons avec le mode familier. Ainsi, titre dexemple, le spray devient un vaporisateur deau frache, la fraise enlve le noir, lanesthsie comme quelque chose qui ressemble une piqre de moustique qui fera dormir la dent. On peut faire toucher lenfant tous ces instruments qui limpressionnent, le miroir, la pompe salive, un rouleau de coton, le faire jouer avec le spray. Nous ddramatiserons la fameuse roulette, en donnant un petit coup de fraise sur langle, puis nous proposerons lenfant de lui faire la mme chose, rares sont ceux qui refusent, et comme cela ne fait videmment pas mal, ils sont rassurs. Aprs 8ans, on peut leur donner des explications sur ce que nous faisons, le droulement du traitement, et le rle de chaque outil, il faudra aussi minimiser nos actes (on fera une petite piqre, un petit traitement) Cela rassure le patient (Cours dentaires, 2010). 5.2. Thrapeutique en ICDAS 0 On distingue deux type de patients en ICDAS 0, ceux qui sont risque carieux lev et ceux qui sont risque carieux faible. 5.2.1. Patient risque carieux lev Le risque carieux lev peut tre maitris par lintervention sur les facteurs de risque incrimins, en associant la prvention primaire au scellement des sillons des premires et deuximes molaires permanentes (Courson et al., 2010 ; HAS, 2005) La prvention en mdecine dentaire est un domaine trs vaste et pour cela on va traiter que lapproche prventive exclusivement ralise par le chirurgien-dentiste au cabinet dentaire. Apres la ralisation dun dpistage bucco-dentaire partir dun examen clinique complet et rigoureux. Celui-ci est ventuellement complt par des
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examens radiographiques ou par fluorescence laser, afin de prciser le diagnostic. Cette dmarche diagnostique est essentielle (Courson et al., 2010 ). 5.2.1.1. La motivation lhygine La motivation l'Hygine Bucco-Dentaire bien qu'elle soit indispensable avant tout acte odontologique, elle est souvent bien nglige par les praticiens, lesquels considrent que celle-ci dpend surtout du patient et de ses habitudes. De plus, sachant que c'est un acte non rmunr, les praticiens ont tendance considrer cette motivation comme un acte inutile sans grande incidence sur le traitement proprement dit (Lekehal, 2000). Il est toujours ncessaire chez l'enfant et chez l'adolescent de rappeler rgulirement l'importance d'une bonne hygine bucco-dentaire.

5.2.1.2. Correction de la technique de brossage

Le risque carieux lev peut tre d une mauvaise technique de brossage (HAS, 2005). Le brossage dentaire est sans doute la technique dhygine orale la plus utilise au monde. Par ailleurs, son efficacit est dpendante de la technique employe par le patient, donc de linstruction faite ce dernier par le mdecin-dentiste. Il nexiste pas de technique de brossage miracle adapte tous les patients. Cette technique devra tre adapte en fonction de facteurs locaux comme la morphologie dentaire, la disposition des dents sur larcade, le type gingival et de facteurs plus gnraux comme lge du patient et sa dextrit. lheure actuelle, la technique de brossage la plus employe reste celle du brossage horizontal, car un grand nombre de patients na pas bnfici dun enseignement lhygine bucco-dentaire ou ne souhaite pas en tenir compte. Cette technique, associe une brosse dents poils durs, peut devenir source de destruction tissulaire. Dautres techniques doivent ainsi tre enseignes au patient : technique circulaire (Fones), technique du rouleau, technique de brossage
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sulculaire modifie (Bass) technique de brossage vibratoire modifie (Stillman). Ces techniques doivent tre expliques au patient, montres sur un modle et, enfin, effectues au fauteuil par le patient lui-mme afin de contrler sa bonne comprhension. Le brossage dentaire seffectuera laide dune brosse dent poils souples pour ne pas lser les tissus et concernera lensemble des dents, mais surtout les faces linguales ou palatines, celles-ci tant souvent oublies par les patients. Par ailleurs, lessentiel des biofilms nest pas limin lors du brossage dentaire. En effet, une grande quantit de biofilm se situe dans les espaces interdentaires difficilement accessibles par lutilisation de la seule brosse dents. Il est donc indispensable dassocier au brossage lutilisation de moyens complmentaires tels le fil, les brossettes ou les btonnets interdentaires (Huck.O et al., 2011). La technique de Fones se fera en ralisant des mouvements circulaires. La technique du rouleau est effectue par un mouvement de rotation du poignet, les poils allant de lapex vers la couronne. La technique de Bass modifie est faite avec les poils de la brosse orients 45 en direction apicale auxquels des mouvements vibratoires sont appliqus, ainsi quune rotation du poignet. La technique de Stillman combine des mouvements de vibration et des mouvements circulaires (Huck.O et al., 2011).

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Figure 5.1. Reprsentation de diffrentes techniques de brossage (Huck.O et al., 2011).

Pour le choix de la mthode, de la dure et de la frquence du brossage, les recommandations diffrent dune association (organisme) une autre :

PAYS ASSOCIATIONS COUNTRIES INTERNATIONAL FDI WORLD DENTAL FEDERATION EUROPEAN ACADEMY OF PEDIATRIC AUSTRALIAN DENTAL ASSOCIATION CANADIAN DENTAL ASSOCIATION HEALTH CANADA

MTHODE METHOD Non prcis Unspecified Non prcis Unspecified Bass

FRQUENCE 2 fois/jour - 2 times/day 2 fois/jour - 2 times/day Non prcis Unspecified Non prcis Unspecified 2 fois/jour - 2 times/day (2 minutes)

AUSTRALIE

CANADA

Stillman Bass

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COSSE

SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK ASSOCIATION DENTAIRE FRANAISE UFSBD

Non prcis Unspecified

2 fois/jour* - 2 times/day*

FRANCE

GRANDE BRETAGNE HONG KONG

BRITISH DENTAL ASSOCIATION HONG KONG DENTAL ASSOCIATION INDIAN DENTAL ASSOCIATION MALAYSIAN DENTAL ASSOCIATION NEW ZEALAND DENTAL ASSOCIATION

Une bonne mthode de brossage - Horizontale (< 6 ans) - Horizontal (< 6 years) - Intermdiaire (68 ans) - Intermediate (6-8 years) - Rouleau (> 9 ans) - Roll (> 9 years) Stillman Bass

3 fois/jour - 3 times/day 3 fois/jour- 3 times/day (3 minutes)

2 fois/jour - 2 times/day (2-3 minutes) Non prcis Unspecified 2 fois/jour - 2 times/day 2 fois/jour

INDE

-Bass

MALAISIE

Stillman

NOUVELLE ZELANDE

-Bass - Horizontale pour enfants

Non prcis Unspecified

Tableau 5.1. Recommandations des diffrentes associations de la mthode et de la frquence du brossage bucco-dentaire.

5.2.1.3. Correction de lhygine alimentaire

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L'alimentation a une grande influence sur la sant bucco-dentaire. Communment, il est acquis qu'il est prfrable dviter de consommer trop de glucides (couramment appels sucres) dont le rle est reconnu dans ltiologie des pathologies buccodentaires ; mais en fait, il faut savoir que la plupart des aliments contiennent des glucides et, donc, que toute prise alimentaire est susceptible de dclencher le processus carieux (ADF, 2004). Rpartir les prises alimentaires sur trois repas principaux horaires rguliers (Petit-djeuner, djeuner et dner) et deux collations par jour, en prenant le temps de mastiquer les aliments solides; en essayant de respecter les besoins du corps en apport nergtique : - 15% de protines (viande, fromage, poisson, uf) - 30%de lipides (beurre, huile, crme) - 55% de glucides (sucre, fruits, ptes, pommes de terre)

Prfrer l'eau et le lait aux boissons acides (sodas, colas, jus de fruits..) et finir de prfrence chaque repas par un aliment protecteur (ex : fromage, chocolat noir) et un verre deau (le corps a besoin de beaucoup deau qui reprsente 60% du poids dun adulte) ; Ne pas consommer de boissons ou d'aliments acides avant le coucher car la salive nocturne favorise la formation de la plaque dentaire ; Eviter les grignotages. Limiter la frquence de consommation de glucides (gteaux, barres de crales, biscuits apritifs, chips, th ou caf sucr) au cours de la journe. Il est prfrable de consommer les glucides au cours des repas principaux. (ADF, 2004).

5.2.1.4. Scellement des sillons des premires et des deuximes molaires

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Le scellement des sillons doit constituer une barrire tanche entre lmail et lenvironnement oral pour prvenir le dveloppement de caries. Il fait appel un matriau adhsif qui doit recouvrir les puits et fissures de la face occlusale des molaires permanentes, sans interfrer avec locclusion. Cest un acte de prvention la fois primaire visant prvenir le dveloppement de caries mais aussi secondaire en interceptant le processus de dminralisation lchelle de lmail (Courson et al., 2010 ). De nombreuses mthodes ont t utilises pour sceller les sillons et prvenir les lsions carieuses. Depuis de nombreuses annes, lutilisation des matriaux adhsifs tels les rsines composites et puis plus rcemment les verres ionomres sest largement rpandue. Ces matriaux se sont rvls particulirement performants (Mount et Hume, 1998). Aujourdhui, Les matriaux de scellement base de rsine photopolymrisable doivent tre privilgis car ils correspondent au meilleur taux de rtention dans le temps (Courson et al., 2010 ). 5.2.1.4.1. Scellement des sillons laide des rsines Les rsines composites avec ou sans particules de charges sont utilises avec succs depuis plus dune vingtaine dannes. Ces rsines sont photo ou auto-polymrisables et sont disponibles en plusieurs teintes. Ces matriaux ont besoin dun mordanage de lmail afin de permettre une adhrence micro-mcanique du matriau, mme si ltroitesse de certains sillons et lirrgularit de lmail des sillons ne permet pas un mordanage trs efficace. Malgr ses quelques limites, le scellement des sillons la rsine composite a dj prouv son efficacit (Mount et Hume, 1998).

Protocole opratoire (Courson et al., 2010 ) :

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 Un nettoyage pralable et rigoureux doit tre effectu sur la surface de la dent sceller laide dune brossette sche si possible pointue (fig. 5.2. et fig 5.3. ). Un aropolissage laide de bicarbonate est aussi possible (fig 5.4. )

Figure 5.2

Figure 5.3

Figure 5.4

Une isolation laide dun champ opratoire tanche est idale ; dans le cas contraire, un travail quatre mains avec des rouleaux de cotons salivaires et une pompe aspiration peut convenir. Un mordanage laide dacide phosphorique (35-37 %) des puits et fissures est ralis pendant 15 20 secondes (fig. 5.5. ) ;

Figure 5.5.

Un rinage de temps quivalent au mordanage est effectu laide de la seringue air/eau. La surface doit apparatre blanchtre et mate aprs schage ; Application du matriau de scellement sans excs avec lembout fourni par le fabriquant et passage de la sonde dans les puits et fissures pour liminer les bulles et amliorer ltalement en faible paisseur de la rsine (fig. 5.6.).
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Figure 5.6.

Une microbrush peut tre utilise pour liminer les excs dans le cas dun matriau trs fluide. Une attente de 15-20 secondes avant photopolymrisation amliore la pntration du matriau dans les puits et fissures. Photopolymrisation, classiquement 20 secondes, et contrle de ladhrence du matriau avec une sonde avant dpose du champ opratoire. Contrle de locclusion. Le matriau ne doit absolument pas tre en surocclusion et donc ne pas tre mis en excs (fig. 5.7.).

Figure 5.7.

5.2.1.4.2. Scellement des sillons laide des verres ionomres Mme sils savrent moins performant que la rsine dans la rtention dans le temps, et prsentent une fluidit limite pour un bon remplissage des sillions troits, le scellement des sillons aux verres ionomres reste quand mme performant dans la prvention des lsions carieuses. Leurs qualits rsident dans leur capacit
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dvelopper une adhsion avec lmail par un mcanisme dchange dions, ainsi que dans leur pouvoir de relargage continu de fluor. (Courson et al., 2010 ; Mount et Hume, 1998). Courson retient le scellement des sillions aux rsines composites, dont les performances actuelles sadaptent mieux nos objectifs thrapeutiques (Courson et al., 2010 ; Courson et al., 2012 ). 5.2.1.5 Apports fluors Une application deux fois par an de vernis au moins dos 22 600 ppm doit tre recommande. En pratique, les fluorures de calcium la surface de lmail prcipitent sous la forme de microcristaux trs labiles et constituent ainsi une rserve de fluorures immdiatement disponibles lors de chutes du pH. En se dissociant de lmail pH acide, ils librent des ions fluorures et calcium qui limitent la dminralisation et favorisent la reminralisation. (Courson et al., 2010). Il y a aussi la possibilit dutiliser un bain de bouche fluor, ou des comprims : faire fondre dans la bouche sans dpasser 1mg/jour tous apports systmiques fluors confondus (Afssaps, 2008). Ces apports fluors ne doivent tre prescrits quaprs correction de lhygine buccodentaire, jamais seuls.

5.2.2. Patient risque carieux faible Le risque carieux faible dmontre une trs bonne hygine du patient et des facteurs de risque maitriss. Chez ce patient, le scellement de sillons nest ralis que sil prsente des sillons anfractueux au niveau des premires et des deuximes molaires (HAS, 2005).

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Figure 5.8. Coupe dune dent au sillon anfractueux (Courson et al., 2010)

5.3. Thrapeutique en ICDAS 1-2 Les thrapeutiques indiques pour les lsions carieuses amlaires non cavitaires ont pour objectif de bloquer leur progression ou de les reminraliser, dont le scellement des sillons, dont lefficacit a dj t dmontre. Au niveau proximal, une nouvelle approche non invasive a t propose. Il sagit de la technique drosion/infiltration avec une rsine de basse viscosit (Icon DMG), associe ou non l'application d'un vernis fluor. Une autre alternative consiste reminraliser la lsion initiale avec lutilisation de dentifrices fluors aprs 6ans et correction du RCI (Courson et al., 2012). 5.3.1. Les vernis fluors On considre les topiques fluors comme des moyens efficaces de prvention de la carie en denture permanente chez les enfants et les adolescents, mais comme La dminralisation des tissus durs de la dent nest pas un phnomne irr versible, la prsence dions fluor dans la salive favorise la reminralisation (cf. chapitre 2.). Leffet pr-ruptif du fluor systmique est quasi nul et son incorporation durant la formation de lmail est trs faible, alors que lincorporation de fluor par voie topique, en doses faibles mais rgulires montre des effets protecteurs et thrapeutiques.
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Dailleurs, Les observations cliniques semblent montrer que le processus de reminralisation peut se produire nimporte quel stade carieux, y compris celui de la cavitation, si les conditions empchant le dveloppement de la plaque sont runies. Cependant la plaque dentaire constitue un obstacle aux ions fluorures, calciums et phosphates dans les zones daccs difficile au brossage. Les cavits carieuses sont considres comme des zones o laccs difficile ne permet pas denvisager la reminralisation par voie fluore topique (HAS, 2010 ; Sixou et al., 2004 ; MurdochKinch et McLean, 2003). Le vernis fluor est le seul topique base de fluor usage exclusivement professionnel. Les vernis fluors sont des concentrs de fluorures dans une base rsine ou synthtique. Si leur concentration varie de 1 000 56 300 ppm, les plus valus loccasion dessais cliniques de niveau de preuve 1 ont t les vernis 22 600 ppm. Le vernis fluor peut mme tre utilis en remplacement de la mise en place dun matriau de scellement base de rsine lorsquil nest pas possible dobtenir une isolation salivaire satisfaisante (Muller-Bolla et al., 2010a ; HAS, 2005). 5.3.1.1. Protocole clinique dutilisation En denture permanente jeune, dans les thrapeutiques de reminralisation de caries de lmail, une application hebdomadaire avec un vernis de concentration leve (22 600 ppm) est renouvele jusqu reminralisation complte de la lsion, mesure avec un appareil fluorescence laser (Courson et al., 2010). En fonction de leur composition base ou non de rsine, ils sont appliqus sur des dents dans des conditions disolation salivaire plus ou moins stricte, aprs avoir limin la plaque bactrienne. Lapplicateur fourni par le fabricant permet de traiter toutes les surfaces directement accessibles et un fil dentaire imprgn de vernis est utilis dans les espaces interdentaires. Aprs lavoir laiss scher quelques minut es labri de la salive, il est conseill de ne pas boire pendant deux heures, de ne pas manger, si possible, pendant quatre heures et dviter les aliments durs et le brossage le jour de lapplication. Ces conseils sont indispensables afin de laisser les fluorures de
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calcium prcipiter sous la forme de microcristaux trs labiles le plus longtemps possible au contact de lmail. Ainsi constituent-ils une rserve de fluorures immdiatement disponibles lors de chutes du pH (Muller-Bolla et al., 2010a).

Figure 5.9. Application du vernis fluor sur une incisive centrale (Courson et al., 2010).

Rcemment la technique de fluoration active par laser (LAF) sest dveloppe mais les recherches sont encore au stade in vitro. Le principe est de diminuer par laser le seuil de reminralisation des cristaux de fluoroapathite (Carounanidy et Sathyanarayanan, 2010). 5.3.2 Les dentifrices fluors Le dentifrice (du latin fricare frotter) est une pte ou gel que lon utilise avec une brosse dents dans un but prophylactique (rle de nettoyage, antiplaque, anticarie et antitartre), la plus intressante chez lenfant et ladolescent, ou thrapeutique (action anti-inflammatoire, antimicrobienne, dsensibilisante et blanchissante). Leur composition est complexe mais ils possdent tous une base commune (agents tensioactifs, liant et humectant, agent polissant, armes) et des additifs qui les caractrisent commercialement. Parmi ces additifs, le fluor qui fut pour la premire fois introduit dans la composition dun dentifrice en 1946. Ces dentifrices ont montr leur efficacit dans la diminution de la prvalence carieuse mais celle-ci dpend de la teneur en ions libres, de leur concentration et de leurs interactions avec les autres constituants. En fonction de la concentration, on les classe en dentifrices mdicamenteux dlivrs uniquement en pharmacie (>150 mg de fluor pour 100 g) ou en produits dhygine et cosmtiques commercialiss dans les grandes surfaces (<150 mg pour 100 g). Le fluor
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incorpor peut prendre diverses formes : les sels fluors (fluorures de sodium, de zinc ou dtain), le monofluorophosphate (MFP pouvant tre associ avec le fluorure de sodium), les fluorures damines. Ces derniers semblent montrer une supriorit contre la carie dentaire par rapport aux fluorures inorganiques avec un effet de rmanence plus important. lchelle individuelle, le fluor, associ au calcium et au phosphate prsents dans la salive, participe la maturation de lmail et peut reminraliser des lsions dbutantes. En grande quantit, il peut aussi constituer des rservoirs au sein de lmail libr progressivement lors de chute du pH buccal. En fonction du type de fluorures, les dentifrices correspondants peuvent avoir une action plus ou moins importante sur un effet anti-adhsion du biofilm et un pouvoir bactriostatique. On peut galement ajouter dans ces dentifrices des agents antimicrobiens (par exemple digluconate de chlorhexidine,triclosan ou le chlorure de ctylpyridinium) qui auront un effet inhibiteur de la plaque dentaire. Dautres substances, tel le pyrophosphate soluble, freinent laccumulation du tartre sus-gingival ( Muller-Bolla et al., 2010b). Le brossage dentaire laide dune pte dentifrice fluore permet de favoriser la reminralisation et, non seulement darrter les lsions mais galement de les rparer dans certains cas Aprs 6 ans et correction du RCI, lutilisation rgulire dun dentifrice 2400 - 2800 ppm peut favoriser la rgression des lsions initiales, et en cas de moindre compliance, lutilisation dun dentifrice 5000 ppm sest galement rvle efficace. Celle-ci nest plus systmatiquement recommande mais exclusivement rserve aux sujets risque individuel de carie (RCI) lev (Cury, 2009 ; Courson et al., 2012 ; HAS, 2010 ). 5.3.3. Technique dinfiltration avec une rsine Ds lapparition du white spot ou ICDAS 2, lutilisation dune rsine dinfiltration peut tre un traitement alternatif non invasif de la lsion. Le but de ce traitement est de sceller les pores de cette lsion laide dune rsine photo polymrisable de basse viscosit (Paris et al., 2007b).
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Par contraste avec les sealants , ou rsine de scellement, o une barrire de diffusion est cre la surface de lmail par la pose dune fine couche de rsine, lobjectif des rsines dinfiltration est dobtenir une barrire lintrieur de la lsion amlaire (Paris et al., 2007a). En 2011, Paris publie les rsultats dune tude randomise : aprs utilisation dune rsine dinfiltration sur des lsions classes dICDAS 2 5, les dents testes sont analyses au microscope lectronique pour valuer la pntration du produit. Les rsultats montrent quindpendamment de la classification ICDAS, les tissus dminraliss poreux sont bien infiltrs mais que les cavits sont trs peu remplies par la rsine. Les lsions dICDAS 2 et 3 rpondent bien au traitement avec une forte pntration du produit et une couche de rsine paisse aprs polymrisation. En revanche, les lsions de stade 4 et surtout 5, de par leur cavitation ne permettent pas une utilisation de la rsine dinfiltration et peuvent mme augmenter le risque de progression de la lsion par une accumulation de plaque dans la cavit mal remplie (Paris et al, 2011). Le matriau idal tant lmail sain, les proprits des rsines dinfiltration doivent tendre vers les mmes caractristiques physico-chimiques que celui-ci. Ainsi, des critres ont t tablis pour les matriaux potentiellement utilisables. Ces matriaux doivent tre (Kielbassa et al., 2009) :

hydrophiles, hautement actifs en surface et de faible viscosit, bactriostatiques, biocompatibles, rsistants aux attaques chimiques et aux contraintes mcaniques, esthtiques.
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Cependant, la mise en uvre clinique de linfiltration par rsines p eut tre complique par de nombreux paramtres :

la ncessit dinnocuit pour les tissus, lhumidit de la cavit buccale. laccessibilit aux faces proximales des dents pluricuspides, la possibilit dapporter les diffrents produits la fois sur les faces vestibulaires et les faces proximales, le respect de lesthtique des dents antrieures, le temps de travail.

5.3.3.1. Kit dutilisation Le kit dinfiltration Icon, commercialis par DMG se prsente sous 2 formes :

un kit pour usage interproximal, un kit pour les surfaces lisses vestibulaires et linguales.

Figure 5.10. Les deux kits de la rsine ICON , commercialis par DMG (www.dentalproductsreport.com)

Le kit pour les surfaces proximales prsente un embout plastique fin qui se place en inter dentaire la manire dune bande matrice. Cet embout comporte 2 faces (Figure 4.3.) :
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une verte, une blanche.

Seule la face verte est micro perfore, elle doit tre place face la lsion.

Figure 5.11. La face verte micro perfore du kit pour les surfaces proximales (www.dentalaegies.com)

Le kit pour les surfaces lisses vestibulaires ou linguales prsente un embout rond qui sapplique directement sur la dent (Fig. 5.11.)

Figure 5.12. (www.dentalaegies.com)

Ces kits se composent de 3 produits : Icon-Etch, acide chlorhydrique 15%. Icon-Dry, compos 99% dthanol.
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 Icon -Infiltrant, compos dune matrice rsine base de mthacrylate, dadditifs et dinitiateurs.

5.3.3.2. Protocole clinique dutilisation (Johnston Rowe, 2011). tape 1. Aprs avoir isol les dents avec une digue, Un coin en bois ou en plastique est appliqu dans lespace inter-dentaire pour sparer les faces proximales des dents. les dent sont polies la pierre ponce, puis un mordanage est appliqu selon les instructions du fabricant, en utilisant le bout de l'applicateur spcialis (l'un est utilis pour les dents antrieures et un autre pour les dents postrieures) et attendre pendant 2 minutes ( Fig 5.12. ) tape 2. Aprs rinage l'eau pendant 30 secondes puis schage des dents laide dy spray dair, un agent de schage, Icon-Dry est appliqu pendant 30 secondes et puis sch encore une fois, laide du spray dair (Figure 5.13.). Etape 3. L'agent d'infiltration est appliqu le laissant pntrer pendant 3 minutes, aprs quoi, l'excs d'infiltration est supprim. On photo polymrise pendant 40 seconde, une deuxime application de lagent infiltration est plac, puis photo polymris pendant 1 minute (figure 5.14.).

tape 4. La rgion infiltre est polie la pierre ponce pour liminer les matires en excs. A la fin du polissage on photo-polymrise pour 40 secondes,

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Figure 5.13. Etching de la rsine Icon (www.Medscape.com)

Figure 5.14. Application de lIcon-Dry (www.Medscape.com)

Figure 5.15. Photo-polymrisation (www.Medscape.com)

5.3.4. Les nouveaux produits non fluors de reminralisation

Depuis plusieurs annes, le dveloppement des phosphates de calcium (CaPO4) suscite un intrt important dans la recherche sur la reminralisation. La molcule a pour effet daugmenter la concentration de calcium disponible dans la cavit buccale. La capacit naturelle de reminralisation de la salive sen retrouve amliore. Pour 2
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ions fluorures, 10 ions calciums et 6 ions phosphates sont ncessaires la formation dune molcule de fluoroapatite (Reynolds, 2009). En augmentant la disponibilit du calcium et du phosphate, les effets du fluor sont ainsi potentialiss. Pour Reynolds, la technologie de reminralisation base de phosphate de calcium est prometteuse en complment des traitements de fluorothrapie. La prise en charge thrapeutique des lsions amlaires par des traitements non fluors na pas encore aujourdhui fait la preuve de leur efficacit. Ils peuvent cependant sinclure dans une stratgie globale de prvention base de fluor (Courson et al., 2012 ; Reynolds, 2009). Ces composs associs du fluor, comme dans le MI Paste, garantissent une augmentation de la biodisponibilit des ions participants la reminralisation. 5.4. Thrapeutique en ICDAS 3-4 : La lsion cavitaire de lmail sans dentine visible (ICDAS 3) ou la dminralisation de la dentine sous un mail intact ou non (ICDAS 4) sont parfois difficiles dtecter.

La limite entre la dminralisation proximit de la jonction amlo-dentinaire et une franche dminralisation de la dentine, quivalente lsions dites caches ou hidden caries proches de la pulpe, peut tre vite franchie chez lenfant et ladolescent du fait dune certaine immaturit des tissus minraliss. Dans la plus part du temps Leurs atteintes histologiques sont en fait plus svres que ne le laisse supposer leur valuation visuelle ICDAS. Selon le cas de figure on aura de choix thrapeutique distinct : - Sois une technique de scellement en labsence de lsion cavitaire, une infiltration au niveau proximal peut tre envisage comme pour les stades 1-2 (Cf. Chapitre 5). - Sois une technique de micro dentisterie minima en prsence dune franche dminralisation dans les tiers externe/moyen dentinaires. Laroabrasion ou des instruments rotatifs pour micro dentisterie seront prfrs
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au niveau occlusal et des faces lsses.et la cavit obture avec un composite fluide ou micro-hybride en fonction de la profondeur. La sono abrasion trouve surtout son indication au niveau des faces proximales car elle permet de prserver la crte marginale. la cavit est obture avec un composite fluide ou micro-hybride en fonction de la profondeur (courson et al,. 2012) 5.4.1. Technique daro-abrasion

Figure 5.16 appareil daro-abrasion (http://www.dentinea.fr/)

5.4.1.1 dfinition et historique Les techniques dabrasion pour la section d es tissus durs ne sont pas nouvelles. Dans les annes 40, elles furent dcrites par Robert Black et, cette poque, la firme SS White a mis sur le march un unit Airdent qui permettait la pratique de laroabrasion. Le principe de laro-abrasion repose sur un jet de particules doxyde dalumine (Al2O3) sous pression mlanges de l'air et de l'eau (le systme incorporant de l'eau est rcent) (fig 5.16.) qui ralise un sablage de la surface dentaire et qui possde des proprits coupantes. Labsence de matriaux adhsifs et lessor de
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la turbine la fin des annes 50 ont fait abandonner progressivement les technologies daro-abrasion, dont la rapparition se fait dans les annes 80. Divers units existent actuellement proposant laro-abrasion associe ou non des torches plasma utilisables pour la photo-polymrisation. Lassociation de ce mode de prparation cavitaire avec la mise en place de composites fluides dans les micro-cavits reprsente une des voies davenir dans la recherche dune moindre mutilation tissulaire et dalternative au fraisage pour la ralisation des cavits (Zalba Elizari, 2012).

Figure 5.17

Figure 5.18

Fig.5.19 et 5.18. Prparation sous digue d'une cavit l'aide d'air-abrasion. (Zalba Elizari, 2012).

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Figure.5.19

Figure.5.20

Fig.5.19 et 5.18. Prparation sous digue d'une cavit l'aide d'air-abrasion. (Zalba Elizari, 2012).

5.4.1.2. Avantages et inconvnients

Les mots la mode dans la chirurgie sont maintenant minimalement invasive. Alors que les mdecins cherchent des moyens de faire les choses travers des trous de serrure, les dentistes sont aussi excits de dvelopper le type dinterventions les plus dlicates sur les dents. Laro-abrasion semble le traitement davenir pour ce genre de travail dlicat. Les patients apprcient la quasi-absence de bruit, et l'absence totale de vibrations et labsence dodeur de brul pars quil n'y a jamais de phnomne dchauffement. On peut imaginer le soulagement des gens quand ils dcouvrent qu'ils peuvent avoir un traitement sans une injection danesthsique et ne ressentir aucune douleur (Edwards, 2013).

Toutefois, l'absence de sensation tactile de la surface dentaire peut entraner un surtraitement, ce qui limite son utilisation, en plus dtre plus efficace sur les tissus sains sans distinction et nvite pas le conditionnement des tissus, la digue y est obligatoire.
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A ne pas utiliser pour liminer les anciennes obturations lamalgame (dangers des vapeurs de mercure) (Tassery et al., 2006 : Zalba Elizari, 2012).

5.4.2. Technique de sono-abrasion

Figure 5.21 appareil ultra sono abrasion

Cet appareil a t dvelopp partir des ultra-sons traditionnels utiliss lors des prparations canalaires, il est identique ce qui est utilis en parodontologie. Les inserts, partiellement diamants de diffrentes tailles, ont t conus afin d'viter d'endommager les dents adjacentes et peuvent tre utiliss sur toutes les surfaces dentaires (fig.5.22 et 5.23). Ils peuvent galement tre utiliss pour les petites prparations amlaires. La vibration des instruments peut tre contrle et leur action abrasive permet le nettoyage, l'viction et la mise en forme des prparations Cette technique, diffrencier de laro-abrasion, est base sur lapport de lnergie sonore ou ultrasonore, qui semble complmentaire linstrumentation rotative pour la prparation du tissu dur. Malgr leur intrt en micro-dentisterie adhsive, ces systmes sonoabrasifs (Sonycsis, Kavo - Cavity systems, EMS - Siphis Approximal,Komet) ) sont onreux, et ont du mal simplanter comme technique routinire de prparation. A l'inverse de l'aro-abrasion, elle peut entraner une sous-

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limination des tissus infects : elle ncessite une vrification manuelle finale avant obturation (Zalba Elizari, 2012).

Figure 5.22 inserts ultra sono abrasion (www.expertpctracker.com)

5.4.2.3. Avantages et inconvnients (Tassery et al., 2006) : 5.4.2.3.1. Avantage du systme sonique: - Prservation des faces proximales adjacentes - Prservation de la crte marginale. - Faible risque de crer des fissures amlaires. - Insert angul 90 disponible. - Autoclavable. - Pice main fibre 5.4.2.3.2. Inconvnients du systme sonique : Peu efficace sur la dentine affecte. Pice main spcifique.

5.4.2.3.3. Avantage du systme ultrasonique : Prservation des faces proximales adjacentes.. Prservation de la crte marginale. Peu efficace sur la dentine affecte. Procd plus rapide que le procd sonique.
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Pice main pratique et commune avec celle du dtartreur. Autoclavable

5.4.2.3.4. Inconvnient du systme ultrasonique : - Risque de crer des fissures amlaires - Peu efficace sur la dentine affecte 5.4.3. Les instruments rotatifs de micro-prparation: L'amlioration de la dtection prcoce des lsions a permis la mise en uvre de traitement visant la reminralisation des lsions par un traitement non invasif. Lorsqu'une prparation cavitaire doit tre cependant ralise, celle-ci doit tre la plus rduite possible. Il faudra donc pouvoir traiter la dent l'chelle micro en tant le plus prcis possible. L'utilisation d'instruments rotatifs reste la technique de prparation cavitaire la plus rpandue : elle doit s'adapter ces nouvelles exigences avec des fraises de plus petit calibre, ayant des parties actives plus petites avec des tiges longues et troites facilitant les traitements respectueux des structures dentaires (afin d'viter l'viction irrversible de tissus sains) ; (Fig5.23 5.26.). La longueur et la finesse de l'instrument permettent d'amliorer la visibilit du champ opratoire. L'oprateur devra veiller ne pas utiliser de vitesse de rotation trop grande afin d'viter la cration d'extensions importantes et non ncessaires. Les contre-angles actuels permettent de travailler vitesse de rotation modre pour un meilleur contrle de l'exrse (Zalba Elizari, 2012).

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Figure 5.23.

Figure 5.24.

Fig.5.23. et 5.24. Ralisation d'une prparation minima l'aide d'une micro-fraise diamante. (Zalba Elizari, 2012).

Figure.5.25. Cavit aprs ouverture de l'mail minima. (Zalba Elizari, 2012).

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Figure 5.26. Cavit aprs prparation et viction de la dentine infecte. (Zalba Elizari, 2012).

5.4.4 Matriaux composites utiliss 5.4.4.1. Les composites fluides

En 1996 apparaissent les composites fluides, grce de leurs faible viscosit, ces derniers sont plus fluides que les rsines composites conventionnels. Ils sont intressants de par leur module de Young faible [ Le module de Young ou module dlasticit (longitudinale) ou encore module de traction est la constante qui relie la contrainte de traction (ou de compression) et la dformation pour un matriau lastique isotrope ] , permettant ainsi davoir un joint visco-lastique rsistant en thorie aux contraintes de polymrisation. Leur fluidit est augmente par la slection de monomres de faible poids molculaire ainsi que par la diminution du pourcentage de charges minrales et qui sont principalement destines amliorer leurs proprits mcaniques. (Hasel, 2010). Pour la dent permanente immature, ils ont pour but de rpondre des indications cliniques bien spcifiques telles que le comblement des micro-cavits ou la mise en place dun substitut dentinaire, ainsi que les restaurations en rsine de prvention (Margolis, 2011) et ce, grce une grande mouillabilit sur les surfaces dentaires, en
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assurant la pntration dans chaque irrgularit et bonne adaptation aux parois cavitaires et leur capacit former des couches dans une paisseur dentaire minimale, afin dliminer les inclusion dair (Albers, 2002). Cependant leurs proprits mcaniques sont plus faibles que les composites conventionnels (Hervs-Garca et al., 2006).

Figure 5.27 Utilisation du composite fluide (http://media.dentalcompare.com)

5.4.4.2 Composites micro-hybrides

Ces composites sont appels ainsi parce qu'ils sont constitus des groupes de polymre (phase organique) renforc par une phase inorganique, comprenant 60% ou plus de la teneur totale, compos de verres de compositions et de tailles diffrentes, avec des tailles de particules allant de 0,6 1 micromtre, et contenant 0,04 micromtre taille de la silice collodale. Ils reprsentent une grande majorit des composites utiliss actuellement en dentisterie (Hervs-Garca et al., 2006). Les composites microhybride ont volu partir de composites hybrides traditionnels

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leur teneur en charge est de 56 66 % en volume et permettent des restaurations esthtiques. La taille moyenne des particules dans cette gamme composite est de 04 0,8 um. De plus lincorporation de particules plus petites les rendent plus manipulables et plus polis que leurs homologues hybrides traditionnels, et en raison de la prsence de grandes charges, les composites micro hybrides ont des proprits physiques amliores et une bonne rsistance lusure. (Garg, 2010)

Figure 5.28. Restauration au composite hybride dune molaire permanente. (http://www.sop.asso.fr/)

5.5. Thrapeutique en ICDAS 5-6 Dans notre approche thrapeutique, Il nous faut distinguer les dents symptomatiques des dents asymptomatiques. (Courson et al., 2012).

5.5.1. Dent asymptomatique

Pour une dent asymptomatique, dont la lsion atteint le tiers moyen ou profond dentinaire, la prservation tissulaire et notamment pulpaire doit tre une priorit
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thrapeutique. Nous devons permettre le fin de la maturation radiculaire tant par la ralisation dune restauration tanche et durable que par la conservation de la vitalit pulpaire. (Courson et al., 2012).

5.5.1.1. Excavation par tapes ou Stepwise excavation

Cette technique permet de retirer progressivement une carie en deux ou trois visites quelques mois d'intervalle, permettant ainsi la pulpe dentaire et la dentine de se rgnrer (Ricketts et al., 2013).

En gnral, les dentistes retirent l'intgralit d'une carie l'aide d'une fraise ou d'instruments dentaires avant de placer une obturation. Toutefois, le retrait complet d'une carie prsente certains inconvnients, notamment les lsions pulpaires, des douleurs dentaires et ventuellement un affaiblissement des structures dentaires. Cette mthode s'appelle retrait complet d'une carie en une seule tape . Malgr le grand nombre d'obturations et de restaurations ralises quotidiennement l'chelle mondiale, les dentistes ignorent quelle est la stratgie la plus efficace de prise en charge opratoire d'une carie. Do la technique du stepwise qui avait t prconise par Magnusson et Sundall en 1977 puis modifie par Bjorndal en 1997. Cest une procdure moins invasive et qui vise rduire le risque dexposition et datteinte pulpaire. Cependant, elle demande un diagnostic prcis. Il ne doit y avoir aucun signe ou symptme de pulpite irrversible, une carie profonde ICDAS 5-6 doit tre dtecte cliniquement sur une dent qui rpond positivement aux tests de vitalit pulpaire. La lsion carieuse profonde pourrait galement s'agir d'un cas potentiel de pulpite rversible, avec une sensibilit pulpaire confirme, sans signes objectifs datteinte pulpaire ou radiographique datteinte apicale. Cette approche donne une chance de plus pour la prservation de l'intgrit pulpaire, jusqu' preuve du contraire (Ricketts et al., 2013 ; Bjorndal, 2008 : Padmaja et Raghu, 2010).
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Les tudes microbiologiques et cliniques ont montr qu'il tait possible de diminuer le nombre de bactries et d'arrter le processus carieux pendant les intervalles du traitement par tape (Bjrndal et al., 1997 ; Pinto et al., 2006).

Dans une tude ralise par Ricketts et al, finalise en 2012, une excavation par tapes et partielle rduisait l'incidence d'une exposition de la pulpe sur les dents permanente caries, vitales et asymptomatiques. Cependant, d'autres tudes seront ncessaires pour rpondre d'autres questions. Ces tudes devront tre ralises par des dentistes non spcialiss afin de vrifier si les rsultats seraient similaires. Elles devront suivre les patients pendant une dure plus longue et vrifier s'il existe des diffrences symptomatiques, de l'apparition d'autres caries et des obturations de remplacement. Elles devront galement dterminer les techniques que les patients prfrent et s'il existe une diffrence long terme en termes de cots (Ricketts et al., 2013).

5.5.1.1.1. Technique et protocole opratoire Dans la technique d'excavation par tapes, le dentiste choisit de laisser provisoirement de la dentine affecte dans la cavit et, dans une seconde intervention, le dentiste doit valuer l'tat final de la dentine avant la restauration dfinitive (Monari et al., 2011). Bjorndal propose un traitement en deux tapes, lexcavation est progressive et moins invasive afin dviter une exposition pulpaire. Lors de la premire excavation, il recommande de raliser une totale excavation priphrique de la cavit, de sa dentine infecte et affecte, et dy laisser la dentine affecte proche de la pulpe (Cf. chapitre 2.), afin que la restauration provisoire puisse tre correctement tanche. De ne pas cureter en profondeur au cours de la premire tape, ce qui rduit le risque d'exposition pulpaire. Et la fin, de choisir un matriau de restauration provisoire sur
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la base de la longueur de l'intervalle de traitement, comprise entre 6 et 8 mois. Le maintien de la sensibilit et de la vitalit pulpaire est important aprs lintervalle de traitement, car la disparition des symptmes cliniques pourrait tre le rsultat d'une ncrose pulpaire dveloppe silencieusement. L'excavation finale est souvent moins invasive que prvu, grce aux changements de la dentine altre, acquis durant lintervalle de traitement. La dentine prcdente souple, jauntre dentine et dminralise devient plus sombre, plus dure et plus sche (Bjorndal, 2008).

Le protocole propose par Courson (Courson et al., 2012): - Ouverture minina pour donne un accs la dentine altre.

- Excavation de la dentine infecte proche de la pulpe en utilisant une fraise boule monte sur contre-angle basse vitesse ou un excavateur manuel. Courson recommande lutilisation de la fraise Komet Polybur, qui a pratiquement une fonction auto-limitante la dentine infecte.

Figure 5.29. Fraise Komet Polybur (http://wurzelspitze.files.wordpress.com)

- Les bords priphriques de la cavit doivent tre parfaitement nettoys pour permettre une restauration tanche.
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- La restauration est alors effectue de manire stratifie :

Au niveau des cavits occlusales, plusieurs possibilits existent pour le premier temps opratoire: soit un hydroxyde de calcium recouvert dun CVI modifi par adjonction de rsine (CVIMAR) soit directement un CVIMAR; et pour le second, un Amalgame ou Composite peut tre utilis dans la mesure o la restauration est tanche. Une nouvelle alternative a t rcemment propose avec un matriau bioactif dit de substitut dentinaire (Biodentine -Septodont) : ce matriau fait office dobturation provisoire complte de la cavit et est ensuite repris dans les 6 mois pour faire office de substitut dentinaire sous une restauration l'amalgame ou au composite.

[Le biodentine (Biodentine -Septodont) est indique selon le fabricant, dans les coiffages pulpaires indirectes, les pulpotomie et les perforations radiculaire, mais sa rcente mise sur le march fait que les tudes indpendantes sur ce matriau sont quasiment absente de la littrature. ]

- Au niveau des cavits occluso-proximales sous-gingivales, une technique sandwich ouverte (CVIMAR+Composite/amalgame) se substitue la technique ferme (Courson et al., 2012).

[Pour les Ciments Verres Ionomres modifis, Depuis 1988 - 1989 nous assistons au dveloppement des CVI par addition de rsine (les CVIMAR) commercialiss sous les noms de Fuji II L C (GC)- Photac Fil (3M-ESPE). Cest cette dernire famille de CVI qui est aujourdhui la plus utilise. Depuis quelques annes, les CVI condensables (Fuji 9 GC, Ketac Molar 3M-ESPE) font leur apparition. Ils sont principalement utiliss en pdodontie. Ladhrence de ces CVIMAR aux tissus dentaires est environ le
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double de celle des CVI traditionnels, Enfin, mme si le relargage ne se produit pas sur une longue priode, les CVI, au contact du milieu buccal (dentifrice, applications topiques, fluor dorigine alimentaire...etc) peuvent se recharger en ions fluor et les relarguer nouveau. Ces matriaux ont t dvelopps pour amliorer les limites physiques des verres ionomres traditionnels et leur faible rsistance l'usure. Les tudes suggrent que CVIMAR peuvent fournir une combinaison amliore en associant longvit, intgrit physique et inhibition de la carie grce au largage du fluor (Trkmen, 2012). ]

- Lors d'une visite de suivi 6-12 mois plus tard: La restauration provisoire et le fond protecteur sont limins. Une restauration tanche est ralise.

Figure 5.30 Exemples dun choix thrapeutique en ICDAS 5-6 (Courson et al., 2012)

5.5.2. Dent symptomatique Une lsion ICDAS 6 sur une dent prsentant une symptomatologie impose souvent la ralisation dune pulpotomie voire dun traitement radiculaire si la dent est ncrose (Courson et al., 2012). La vitalit pulpaire est value laide de tests de sensibilit. Toutefois, ces tests sont interprter avec prudence sur une dent immature linterprtation des rponses aux tests est plus dlicate pour les dents pluri-radicules car diffrents statuts pulpaires peuvent alors coexister (Bender, 2000).

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Lors de la ralisation dun coiffage pulpaire direct, Les dents immatures ont plus de chances de gurison que les dents matures (Auschill et al., 2003).

5.5.2.1. Produits de coiffage pulpaire et de pulpotomie Ainsi, jusqu la fin des annes 90, lhydroxyde de calcium a t considr comme le meilleur choix en matire de coiffage pulpaire et de pulpotomie. De nos jours, lapparition sur le march de nouveaux matriaux permet un choix plus large dans la thrapeutique pulpaire. Mais actuellement, lhydroxyde de calcium est toujours la mdication la plus utilise dans le monde en odontologie (Athanassiadis et al., 2007).

5.5.2.1.1. Hydroxyde de calcium

Figure 5.32. Diffrentes formes commerciales de lhydroxyde de calcium (www.studiodentaire.com)

Lhydroxyde de calcium, galement appel chaux hydrate ou chaux teinte, est une fine poudre blanche inodore de formule chimique Ca(OH) (Fava et Saunders, 1999). Lhydroxyde de calcium est une substance trs alcaline avec un pH denviron 12,5 Ce pH lev est d la libration dions OH par les produits base dhydroxyde de calcium, do ses proprits bactricides. (Cochet-Barril et Simon, 2003 ).
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Du fait aussi de son pH lev, lhydroxyde de calcium induit une ncrose de coagulation limite du tissu pulpaire sur lequel il est plac. Cette coagulation superficielle, forme ds lheure qui suit le coiffage pulpaire, stimule suffisamment le tissu vital sous-jacent pour quil puisse initier une rponse dfensive et rparatrice (Beer et al., 2008 ; Blunck, 1999).

Cependant, sa rsistance la compression est trs faible et il prsente une mauvaise adhrence la dentine et une faible capacit de scellement. Dailleurs il ne peut tre utilis comme matriau de reconstitution coronaire. Il est donc ncessaire de le protger; surtout quil a tendance se dissoudre dans le temps et disparaitre aprs 6 mois, laissant un vide sous la restauration et, de ce fait, un accs potentiel linfiltration bactrienne. De plus, lors de restaurations en rsine composite, la rtraction de prise pourrait carter le coiffage pulpaire de la surface tissulaire et provoquer un hiatus. Il est donc prfrable de le protger par un matriau de restauration intermdiaire, comme par exemple une couche de ciment aux verres ionomres, avant la mise en place du matriau dfinitif ( Mehu, 2011 ; Swift et al., 2003 ).

5.5.2.1.2. Mineral Trioxide Aggregate (MTA)

Figure 5.33. Diffrentes formes commerciales du MTA (www.dentaldcp.com)

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Le Mineral Trioxide Aggregate (MTA) a t dvelopp dans les annes 90 par lquipe de Mahmoud Torabinejad luniversit de Loma Linda en Californie. Les premires publications le concernant datent de 1993 (Lee et al., 1993). Utilis au dpart comme matriau dobturation apicale, le MTA a par la suite fait lobjet de nombreuses tudes et son champ dapplications sest sans cesse largi (Schnenberger Ghring et al., 2004). Le MTA est un matriau driv du ciment de Portland, cest--dire dun ciment utilis dans le btiment. Sa composition est donc trs similaire celle du ciment de Portland. Les rsultats des tudes histologiques montrent que le MTA a un grand potentiel pour favoriser la gurison tissulaire (Dominguez et al., 2003). Sous linterface de MTA, le tissu pulpaire ls cicatrise par angiogense et novascularisation, et aussi par prolifration de cellules cubiques fonctionnelles proximit de la zone endommage. Durant la formation de dentine, ces cellules sont caractrises par la synthse et la scrtion de nombreuses protines non-collagniques (Bogen et al., 2008).

Plusieurs tudes in vivo ont dmontr, aprs analyse histologique, que le MTA induit la formation de dentine rparatrice (Iwamoto et al., 2006 ; Min et al., 2008 ).

Tableau 5.2. Composition du Le Mineral Trioxide Aggregate

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(Dominguez et al., 2003).

Il semble que le dclenchement de la formation de dentine rparatrice ne soit pas li un effet dentino-inducteur spcifique du MTA. Nanmoins, grce ses proprits alcalines, un environnement pulpaire appropri est form, favorisant l'expression du potentiel dentinognique des cellules pulpaires. Ce phnomne correspond celui suggr pour les pulpes traites avec lhydroxyde de calcium et est considr comme un facteur essentiel de la formation dun pont dentinaire (Tziafas et al., 2002). 5.5.2.1.3 Biodentine

Figure 5.34. Biodentine par SEPTODENT

Biodentine est un ciment bioactif prsent rcemment lors du congrs de lAssociation Dentaire Franaise, en novembre 2010. La biodentine trouve ses indications au niveau coronaire dans les restaurations provisoires de lmail, restaurations dfinitives de la dentine, caries profondes ou de grandes tailles, lsions cervicales ou radiculaires profondes, coiffages pulpaires, pulpotomies. Et au niveau radiculaire dans les perforations de la racine et de furcations, rsorptions internes/externes, apexifications, obturations chirurgicales rtrogrades (R&D Septodont, 2010). Au bout de 10 minutes, la rsistance la compression du matriau Biodentine est suffisante pour supporter soit la mise en place dune obturation dfinitive dans une
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cavit de classe I, soit sa sculpture en tant quobturation provisoire (Koubi et al., 2011). Une caractristique spcifique de Biodentine est sa capacit continuer damliorer sa rsistance mcanique avec le temps pendant plusieurs jours (R&D Septodont, 2010). Biodentine possde une excellente capacit dtanchit observe au niveau de la dentine favorise par la prcipitation de cristaux de silicate de calcium dans les tubuli dentinaires et par la stabilit dimensionnelle du matriau lors de sa prise, avec dexcellentes proprits dadhsion par ancrage micro-mcanique dans les tubuli (Koubi et al., 2011). On constate la formation dune matrice minralise sous forme de nodules lors de lapplication du ciment Biodentine sur des cellules pulpaires in vitro (Colon et al., 2010).

5.5.2.2. Apexogense Le traitement endodontique dune dent immature entrane larrt de ldification radiculaire qui peut entraner un rapport couronne/racine dfavorable ainsi quune moindre rsistance des parois dentinaires partiellement minraliss, do un pronostic dfavorable long-terme. Ainsi, lorsque la pulpe dentaire dune dent permanente immature est expose, si ltat pulpaire le permet, le traitement consiste conserver cette vitalit pulpaire afin de permettre la poursuite physiologique du dveloppement radiculaire (Davit Beal et al., 2007 ; Hess et al., 1990). Cest le principe de lapexogense qui a pour objectif de maintenir la vitalit pulpaire lorsque les racines dentaires ne sont pas compltement dveloppes, afin de permettre la poursuite de la maturation de la dent et la fermeture apicale (HAS, 2008).

5.5.2.3. Pulpotomie et coiffage pulpaire directe

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La pulpotomie est une intervention qui consiste pratiquer, un niveau choisi, la section de la pulpe, liminer la partie ampute et placer, au contact du moignon pulpaire radiculaire restant, une substance capable de permettre une obturation calcique naturelle du canal, dentinaire ou cmentaire selon le cas (Hess et al., 1990) Le coiffage pulpaire direct est le traitement dune pulpe vitale expose par recouvrement de la plaie pulpaire (pulpe dnude superficiellement) par un agent protecteur pour permettre la cicatrisation de la pulpe et le maintien de sa vitalit. Faciliter la synthse dune couche de dentine rparatrice, conduisant ainsi la formation dun pont dentinaire (American Association of Endodontists, 2003). Lobjectif tant de conserver la dent immature pulpe, pour prserver son potentiel de maturation et la rgnration du complexe pulpodentinaire. En plus des ractions pulpo-dentinaires protectrices, la conservation de la pulpe vivante est galement ncessaire aux ractions rparatrices en rponse aux agressions bactriennes ou traumatiques (Colon et al., 2010 ; Courson et Landru 2005 ). De plus, la dent vivante est sensible. Face une agression extrieure, la pulpe ragit. Cette sensibilit pulpaire constitue un signal dalarme qui amne le patient consulter et limite ainsi lvolution de la pathologie (Hess et al., 1990).

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Figure.5.31 Coiffage pulpaire directe

Le coiffage pulpaire pourra tre entrepris si les conditions suivantes sont runies (Bogen et al., 2008) : - absence de fistule et de tumfaction, - absence de douleur la palpation, - absence de douleur la percussion, - test au froid positif mais non exacerb, - mobilit et sondage parodontal dans les normes. De plus, le coiffage pulpaire ne sera ralis que si une restauration tanche, empchant la pntration bactrienne, peut tre applique (European Society of Endodontology, 2006). Pour la dent permanente immature ayant subi un traumatisme avec exposition de la pulpe, la pulpotomie cervicale est considre comme un traitement temporaire induisant lvolution radiculaire. Elle sera suivie dun traitement endodontique aprs dification apicale (Naulin-Ifi, 2005).
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5.5.2.3.1. Le protocole du coiffage pulpaire direct Lvaluation propratoire doit permettre dapprcier ltat biologique de la pulpe. La vitalit pulpaire est dtermine laide des tests thermiques et lectriques. Radiographie propratoire Le volume et la place de la chambre pulpaire, ainsi que ldification radiculaire de la dent, sont valus sur la radiographie Anesthsie Mise en place de la digue Curetage dentinaire en cas de carie Ralis comme dcrit dans la technique du stepwise, toutefois, en excavant la dentine affecte au contact de la pulpe Contrle hmorragique En cas de traumatisme avec exposition pulpaire, il est possible quun caillot sanguin soit prsent. Ce dernier doit tre limin. Si une hmorragie pulpaire se produit, le saignement est normalement contrl en plaant une boulette de coton strile sche ou imbibe dune solution sur la pulpe expose. Cette boulette de coton doit tre pplique avec une lgre pression jusqu ce que lhmorragie cesse, et au minimum pendant 30 secondes. Des solutions telles que leau strile, le srum physiolog ique, lhypochlorite de sodium (concentration de 0,12% 5,25%) ou encore la chlorhexidine, ont t utilises pour aider obtenir lhmostase. Un agent hmostatique idal doit tre bactriostatique et/ou bactricide lorsquil est utilis sur des expositions pulpaires cres lors dvictions carieuses (Silva et al., 2006). Dsinfection cavitaire Lhypochlorite de sodium 2,5 %, en plus dassurer lhmostase, permet galement de dsinfecter la dentine et le site expos (Dammaschke, 2011). Rinage

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La cavit est ensuite rince au srum physiologique pour liminer les dbris dus au curetage (Murray et al., 2002). Schage La cavit est sche avec douceur laide de boulettes de coton strile (Silva et al., 2006). Prparation du produit de coiffage Le produit de coiffage est prpar selon les instructions du fabricant. Mise en place du produit de coiffage Le produit de coiffage doit recouvrir le site expos ainsi que la dentine environnante (European Society of Endodontology, 2006) (Cf 5.5.2.3.) Pose du matriau dobturation coronaire Une restauration coronaire sus-jacente permettant un scellement tanche contre les bactries est requise pour prvenir linfection (Hilton, 2009). Suivi Post-Opratoire Pour la vrification clinique de la vitalit pulpaire par les diffrents tests thermiques et lectriques, ainsi que la vrification radiographique de la formation de dentine de rparation et prsence dun pont dentinaire, ainsi que le dveloppement normal et continu de la racine des dents immatures (European Society of Endodontology, 2006).

Swift recommande de raliser une valuation clinique et radiographique 3-4 semaines, 3 mois, 6 mois, 12 mois, et chaque anne par la suite. (Swift et al.,2003). Matsuo et al. (1996) suggrent quune priode de suivi postopratoire de 21 mois est la dure ncessaire pour dterminer le succs du traitement. Cependant, une priode de 3 mois semble tre la dure adquate pour donner un pronostic provisoire (Matsuo et al., 1996). Mise en place de la restauration dfinitive

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Une restauration temporaire tanche peut tre mise en place le jour du coiffage pulpaire direct. Selon certains auteurs, cette restauration temporaire ne sera remplace par une restauration dfinitive quau bout de trois mois si le pronostic est jug favorable, cest--dire si la vitalit pulpaire persiste et sil ny a pas de symptmes . Selon dautres auteurs la gurison pulpaire est favorise par le placement immdiat dune restauration permanente (Matsuo et al., 1996). Lorsque les parois ne sont plus suffisantes pour supporter une obturation classique, une restauration par coiffe pdodontique prforme (CPP) aprs restauration au CVI condensable est alors ralise. (Courson et al.,2012). 5.5.2.3.1. Le protocole de la pulpotomie (Courson et al., 2005) Anesthsie locale. Pose du champ opratoire. Eviction de toute la dentine carie et mise en place du champ opratoire. Ouverture de la chambre pulpaire et viction de la pulpe camrale. Contrle de lhmostase laide dune boulette de coton 2 3 minutes Obturation de la chambre pulpaire laide dune pte dhydroxyde de ca++ ou de MTA ou de Biodentine. Restauration complte de la cavit avec un CVIMAR si les parois le permettent, sinon mise en place dune coiffe pdodontique prforme (CPP). Dans tous les cas un traitement endodontique sur dent permanente mature est ensuite ralis.

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5.5.2.4. Lapexification L' apexification est une mthode ayant pour but d'induire une barrire calcifie lextrmit d'une racine avec un apex ouvert, ou de stimuler le dveloppement apical d'une dent dont la pulpe est ncrose. Traditionnellement on utilisait de l'hydroxyde de calcium, mais actuellement c'est le MTA qui devient l'outil le plus indiqu (Rafter, 2005). Selon Sonoyama et al, c'est la persistance des cellules de la gaine pithliale de Hertwig qui serait responsable d'un recrutement des prognitures msenchymateux (Sonoyama, 2007) La dcouverte des SCAPs (cellules souches de la papille apicale) pourrait expliquer la fermeture apicale d'une dent permanente infecte immature, mme avec une lsion pri-apicale. Il est probable que les SCAPs survivent l'infection dans le pri-apex grce la vascularisation collatrale dans cette rgion. Aprs une dsinfection endodontique, ces cellules peuvent donner naissance des odontoblastes qui compltent la formation radiculaire (Chueh, 2006 ) .

En raison de l'importance du rle de la gaine pithliale de Hertwig dans la maturation radiculaire des dents permanentes immatures aprs une atteinte pulpaire, tous les efforts doivent tre mis en uvre pour maintenir sa vitalit (Rafter, 2005) La destruction complte de la gaine pithliale de Hertwig ne signifie pas pour autant la fin des dpts de tissu dur dans la rgion apicale. Car une fois que la gaine a t dtruite, mme sil ne peut y avoir une plus grande diffrenciation des odontoblastes, les tissus durs peut tre forms par les cmentoblastes et les fibroblastes du follicule
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dentaire et du ligament parodontal, qui sont normalement prsents dans la rgion apicale et qui subissent une diffrenciation produisant du tissu dur pour la fermeture apicale (Torneck, 1982). 5.5.2.4.1. Lutilisation de lhydroxyde de calcium En 1959, Grannath est le premier dcrire lutilisation dhydroxyde de calcium pour obtenir une fermeture apicale. En 1964, Kaiser avait propos ce matriau mlang avec parachlorophnol camphr (MCPC) pour induire la formation dune barrire calcifie lapex (Kaiser, 1964).

Cette procdure avait t popularise par Frank, qui avait soulign l'importance de rduire la contamination au sein du canal radiculaire grce aux traitements mcaniques et mdicamenteux (Pates antibiotiques), termin par la pose temporaire dun joint apical en hydroxyde de calcium, qui diminuerait louverture de lapex (Frank ,1966). Le mcanisme d'action de l'hydroxyde de calcium dans l'induction d'une barrire apicale reste controvers (Rafter, 2005).

Il existe une divergence entre les auteurs le protocole suivre. Certains prconisent lobturation provisoire de lapex lhydroxyde de calcium jusqu avoir une preuve radiographique dune barrire apicale, pour ensuite procder lobturation canalaire, le renouvellement de lhydroxyde de calcium nest ralis que si celui -ci se rsorbe, ou que la dent devienne symptomatique. Dautres auteurs suggrent quune valuation radiographique du comblement de lapex par lhydroxyde de calcium reste subjective, et quun renouvellement rgulier permettrait de sassurer de la prsence du matriau, selon eux, a permettrait aussi lacclration de la formation de la barrire calcique apicale (Rafter, 2005).
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Les tudes varient dans l'valuation du temps ncessaire pour la formation de la barrire apicale en utilisant une apexification l'hydroxyde de calcium. Dans une revue de dix tudes, Sheehy et Roberts, ont dclar quen moyenne, la dure ncessaire pour la formation dune barrire apicale va de 5 20 mois (Sheehy et Roberts, 1997). Par contre, Finucane et Kinirons estiment le temps moyen ncessaire pour la formation dune barrire calcique tait 34,2 semaines (Intervalle de 13 67 semaines) (Finucane et Kinirons, 1999).

Dans une revue de 10 tudes, Sheehy et Roberts ont signal que l'utilisation de l'hydroxyde de calcium pour lapexification russi dans 74 100% des cas, quelle que soit la marque dhydroxyde de calcium utilis. Ils font remarquer que le suivi est ncessaire et que les informations sur les rsultats long terme sont limites. Des problmes tels que la rinfection et la racine cervicale fracture peuvent survenir (Sheehy et Roberts, 1997). 5.5.2.4.2. Lutilisation du mineral trioxide aggregate (MTA) Lapexification induite par les matriaux traditionnels, quel que soit le matriau utilis, prend au moins 3 4 mois et ncessite plusieurs rendez-vous ce qui rend ces traitements dpendants de la motivation des patients (Rafter, 2005). Rcemment, nombre dtudes dcrivent l'utilisation du MTA pour lapexification en une seule sance comme une option viable pour le traitement des dents permanentes immatures ncroses, ils considrent le MTA comme une alternative plus efficace l'hydroxyde de calcium, le MTA est insoluble dans leau et non rsorbable et permet une obturation tanche et rsistante la compression, tout en possdant un bon effet antibactrien et une capacit de prise dans un milieu humide (Rafter, 2005).

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Witherspoon et Ham dcrivent une technique utilisant le MTA. Ils affirment quil induit la formation d'un tissu dur avec le potentiel d'une meilleure tanchit biologique (Witherspoon et Ham, 2001). Protocole opratoire dapexification avec le MTA (Chala et Rida, 2010) La dsinfection du systme canalaire Aprs pose du champ opratoire, la longueur de travail est dtermine en se rfrant la paroi la plus courte. La prparation canalaire est ralise sous irrigation abondante lhypochlorite de sodium une concentration de 2.5%. Le systme canalaire est ensuite sch et une mdication intracanalaire base dhydroxyde de calcium est mise en place afin dassurer une bonne dsinfection du systme endodontique. Une semaine 15 jours plus tard la r-intervention doit tre programme. Aprs rinage soigneux du canal radiculaire lhypochlorite de sodium afin de dsobturer lhydroxyde de calcium, le canal doit tre sch. Il faut savoir qu ce stade le canal doit tre parfaitement sec, car la persistance dune suintement ou de srosits empcherait la prise du MTA. La mise en place du MTA : On procde au choix du fouloir vertical qui doit pouvoir arriver la longueur de travail moins 3 4mm sans frottement avec les parois canalaires. La ralisation dune radiographie avec le fouloir choisi en place est souhaitable pour vrifier la prsence dune hauteur suffisante pour mettre le MTA. Le matriau est prpar juste avant son utilisation en mlangeant la poudre de leau strile dans un rapport de 3/1 sur un support de verre ou de papier glac avec une spatule plastique ou mtallique. On obtient un gel collodal. Le mlange ne doit pas tre sec et seffriter. Lexcs dhumidit peut tre limin avec une compresse si le site dapplication est trs humide. Toutefois, si le mlange est laiss en absence dhumidit, il se
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dshydrate et sa consistance devient celle de sable sec. Le matriau prpar est dpos laide dun fouloir amalgame embout plastique lentre canalaire et ramen avec des fouloirs verticaux jusqu la longueur de travail prdtermine. Un bouchon apical de 3 4 mm minimum est cr. Son extension et sa densit sont contrles radiographiquement. En cas de manque de densit, le MTA est rince abondamment avec de leau distille afin de le dsobturer et lopration est recommence dans la mme sance. Si la radiographie de contrle rvle une obturation adquate, une boulette de coton humide est place dans la cavit daccs qui est referme avec une obturation provisoire tanche. Le temps de prise de ce ciment est de 3 4 heures en milieu humide, il se solidifie en une structure dure. Une fois le ciment durci, lobturation canalaire la gutta peut tre ralise. En effet, ce bouchon de MTA jouera le rle dune barrire artificielle qui permettra dassoire le matriau dobturation canalaire. Un suivi clinique et radiologique est alors instaur afin de contrler lvolution de la gurison dans le temps et la formation de barrire calcifie. La restauration est dlicate en raison de la minceur des parois dentinaires, il y a une forte incidence des fractures profondes dans les dents aprs apexification. Les efforts de restauration doivent tre orients vers le renforcement de la racine immature, un certain nombre dtudes ont dmontr que l'utilisation des CVIMAR renforcerai la racine immature (Rafter, 2005).

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Figure 5.35.

Figure5.36.

Figure5.37

Figure 5.35, Figure5.36 et Figure5.37 : Protocole opratoire pour la mise en place du MTA (Beslot et Lasfargues, 2004)

5.5.2.5. La revascularisation canalaire Il convient aujourdhui de garder lesprit que le futur de lendodontie se trouve dans une approche plus biologique et conservatrice de la pulpe dentaire, dans des thrapeutiques aux antipodes de celles que lon connait aujourdhui comme la revascularisation canalaire. Cette nouvelle re o on verra la culture biologique sur lapproche mcanique actuelle (Simon, 2008). La technique consiste induire la formation dun caillot sanguin au sein dun canal, caillot qui sert de guide, Scaffold est le terme anglo-saxon utilis en ingnierie tissulaire, la recolonisation cellulaire du canal vid de son contenu et pralablement dsinfect. Cette technique est rserve au traitement des dents permanentes prsentant une racine immature Lobjectif est de rgnrer un tissu pulpaire au sein de ce canal, afin de ramorcer le processus ddification radiculaire, dapexognse et par l mme dpaissir les parois radiculaires, ce qui amliorerait terme la rsistance de la dent. Elle consiste dans un premier temps dsinfecter le canal puis, dans une seconde sance, induire un saignement apical afin de remplir le canal le plus loin possible. La cavit est alors obture avec un matriau bio-actif si possible, et la dent restaure conventionnellement. Un suivi radiographique rgulier permet de surveiller
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dune part lvolution de la gurison de la lsion apicale lorsquelle existe, et dautre part llongation radiculaire et lpaississement des parois ventuels (Simon et al., 2013). Cette thrapeutique se caractrisait ses dbuts (2001) par une prparation mcanique minime voire inexistante et une irrigation chimique antiseptique abondante, avec l'utilisation d'une mixture des 3 antibiotiques : la ciprofloxacine, le mtronidazole et la minocycline (Iwaya et al., 2001).

Cependant, les dernires tudes ont dmontr que la prsence de minocycline napporte rien de plus sur la qualit de la dsinfection du canal. Quant aux autres produits/mdicaments, aucune recommandation prcise ne permet dindiquer, ni de contre-indiquer formellement lutilisation dun produit par rapport un autre. Si la toxicit de lhypochlorite de sodium reste indniable, il semble nanmoins que son utilisation faible concentration (1,5 %) permettrait de limiter la contamination de surface du tissu dentinaire et donc son relargage de produits cyto-toxiques (Simon et al., 2013). La technique la plus simple du protocole opratoire de revascularisation reste celle de la revascularisation par le sang. Elle consiste crer un caillot sanguin lintrieur du canal dsinfect. Aprs anesthsie de la rgion concerne avec une solution sans vasoconstricteur, une lime est place dans le canal et utilise au-del de la longueur du canal de faon provoquer un saignement. Contrairement ce que lon pourrait penser, il est souvent difficile dobtenir ce saignement, ou de le faire remonter suffisamment loin dans le canal. Labsence dinflammation pri-apicale est finalement un frein au saignement que normalement tout praticien cherche viter. Une fois le saignement obtenu, une ponge de collagne est place sur le caillot form, et recouvert par un matriau tanche et bioactif (MTA, Hydroxyde de calcium ou Biodentine). La cavit est finalement obture avec un composite coll (Simon et al., 2013).
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Rcemment un nouveau protocole est propos par Martin et al, avec lutilisation du PRP (Platelet Rich Plasma : Plasma riche en plaquettes, qui est du plasma sanguin qui a t enrichi avec les plaquettes) comme moyen de revascularisation la place du caillot sanguin et ce, aprs dsinfection du canal aux pates antibiotiques cites cidessus (Martin et al., 2012).

La seule hypothse propose pour le moment implique le recrutement des cellules souches de la papille apicale (SCAP) (Sonoyama, 2007). Il est impossible daffirmer aujourdhui que le tissu form au sein du canal trait soit de la pulpe dentaire, capable davoir lactivit dentinogntique attendue pour un processus de rgnration. Nanmoins, si les objectifs conventionnels de lendodonti e sont repris (limination de linfection intra canalaire, rtablissement dun environnement biologique favorable la rgnration osseuse), la technique de revascularisation remplit largement ces missions. ce titre, elle peut donc tre considre comme une approche thrapeutique valable pour le traitement des dents immatures (Martin et al., 2012).

Figure 5.38. Extraction du PRP du sang (http://2.bp.blogspot.com/)

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5.5.2.6. Le concept de la thrapie cellulaire dans la rgnration pulpaire Le concept de l'endodontie rgnrative signe un grand espoir des thrapeutiques pulpaires. Les travaux raliss rcemment nous laissent concevoir les thrapies rgnratives de la pulpe comme des techniques visant stimuler le tissu pulpaire sain restant (par exemple suite une pulpotomie) grce des solutions contenants les cellules prognitrices (Issues des cellules souches) , les molcules bioactives et les supports. Des tissus qui ressemblent et qui se comportent un peu comme une pulpe dentaire humaine, sont conus dans les laboratoires travers le monde, des rsultats qui suggrent qu'il pourrait tre possible de rtablir la viabilit d'une dent permanente immature en rgnrant la pulpe dentaire. Dans le futur, on pourrait entrevoir la recration d'un tissu pulpaire in vitro, en utilisant les cellules prognitrices de l'individu pour ensuite le transplanter dans une dent. Les connaissances gnres par la recherche scientifique de base dans les domaines de la biologie des cellules souches, des biomatriaux, et de lembryologie (odontogense), conjugue aux progrs rcents de la recherche clinique dans le domaine de l'endodontie, s'est runi un moment o lendodontie rgnrative est en cours dapplication dans la pratique clinique en mdecine dentaire. Nous sommes maintenant un stade o la gense d'un tissu complexe, comme la pulpe dentaire, n'est plus un rve irralisable. Des rsultats scientifiques de plus en plus encourageants suggrent qu'il sera bientt possible de restaurer la vitalit pulpaire. (Papaccio et al., 2007; Demarco et al., 2011) 5.5.2.7. Les coiffes pdodontiques prformes

Lorsque les parois ne sont plus suffisantes pour supporter une obturation classique, une restauration par coiffe pdodontique prforme (CPP) aprs restauration au CVI condensable est alors ralise (Courson et al.,2012).

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La coiffe pdodontique prforme (CPP) est une couronne anatomique en alliage de type nickel-chrome. Elle est prfabrique dans de nombreuses dimensions correspondant pour chaque dent aux diamtres msio-distaux les plus courants. Cest une restauration extrmement durable avec plusieurs indications claires pour les dents permanentes immatures, y compris: aprs une pulpotomie / pulpectomie, mais pour les dents avec des anomalies du dveloppement ou de grandes lsions carieuses impliquant de multiples surfaces, o un amalgame est susceptible d'chouer. Cependant elle reste contre-indique en cas datteinte parodontale (Seale, 2002).

Figure 5.39. Coiffe pdodontique prforme (http://www.torontochildrensdentist.ca)

La CPP demande une prparation particulire de la dent, avec une taille ralise minima (El Arabi et al., 2002): Faces proximales : Taille en slice avec mise de dpouille. Pas dpaulement en cervical. Ne pas toucher les dents voisines. Adoucir les angles V et L. Face occlusale Rduction de 1 1,5mm. Angulation diffrente pour respecter le relief et les sillons cuspidiens. Adoucissement des artes occlusales V et L.

Aprs avoir essay la coiffe, il faut dcouper la partie cervicale qui dpasse et qui provoque souvent un blanchiment gingival. Pour couper, on utilise des ciseaux (la coiffe doit tre juxta ou lgrement sous gingivale). Les bords de la coiffe seront polis
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avec une meulette caoutchoute. Le bouterrolage des parois cervicales de la coiffe est souvent indispensable pour assurer une meilleure rtention de celle-ci. La mise en place Se fera par un mouvement de bascule de dedans en dehors. La coiffe doit agir en bouton pression. Il faut vrifier locclusion, les points de contact et limite cervicale. Une fois essaye, Il faut nettoyer et scher la dent ainsi que la couronne, puis bien isoler la dent pour raliser le scellement de la CPP laide dun ciment de scellement au verre ionomre. (El Arabi et al., 2002). Malgr leur efficacit ; les CPP traditionnels ne rpondent pas la demande croissante d'esthtisme dans les traitements dentaires et qui n'pargne pas l'odontologie pdiatrique. De nouvelles coiffes pdodontiques prformes esthtiques apparaissent mais ont une performance limite sur le long terme. Des tudes cliniques supplmentaires ainsi que des avances techniques sont ncessaires avant que la ralisation de coiffes pdodontiques esthtiques ne devienne quotidienne dans les cabinets dentaires (Huchon, 2012).

DISCUSSION
La dentisterie moderne tourne de plus en plus le dos aux concepts invasifs, et permet le dveloppement dune nouvelle approche plus mdicale et biologique du traitement des lsions carieuses de la dent permanente immature.

Le challenge thrapeutique de la dent permanente immature est double. Premirement, lutilisation et le dveloppement de moyens de diagnostics plus performants, et plus prcis, pour les intgrer dans des schmas thrapeutiques, qui favorisent les interventions les plus conomes en tissus dentaires. Deuximement, compte tenu de son potentiel rgnratif, la vitalit pulpaire sera prserve par tous les moyens afin dassurer son dification radiculaire.
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Paralllement, de nouvelles perspectives biologiques pourraient bouleverser la prise en charge des ncroses des dents permanentes immatures, et mme permettre une vritable rvolution de la dentisterie telle quon la connait aujourdhui.

En attendant, la prvention doit avoir une place centrale dans notre pratique quotidienne de pdodontie et de dentisterie en gnral, car actuellement, aucun substitut dentaire ne pourrait remplacer le tissu sain perdu, en prservant ses mmes proprits biologiques, biomcaniques et physiologiques.

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Rsum Le gradient thrapeutique de la dent permanente immature est un concept pratique qui offre une palette de rponses thrapeutiques et ce, de la prvention au traitement de la dent permanente immature ncrose, de la moins mutilante la plus mutilante.

Ce guide thrapeutique favorise les interventions conomes en tissus dentaires et adaptes au potentiel de maturation de la dent permanente immature et pour cela, il sappuie sur lvaluation du RCI (Risque carieux individuel) pour la maitrise des facteurs intrinsques et extrinsques du processus carieux, mais aussi sur la classification visuelle des lsions carieuses ICDAS II qui sera enrichie par les classifications sur lactivit carieuse. Les donnes diagnostiques sont obtenues grce aux mthodes traditionnelles et modernes de diagnostic. Cest un guide qui parait complexe, mais qui peut tre rsum en un seul vecteur, qui intgre la classification ICDAS, le RCI et les thrapeutiques, de la moins invasives la plus invasives, selon le type datteinte.

Mots cls Gradient thrapeutique, dent permanente immature, Pdodontie, ICDAS, RCI, prvention, lsions initiales.

Spcialit Odontologie conservatrice-Pdodontie

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Abstract Therapeutic gradient of immature permanent tooth is a useful concept. Its a range of therapeutic, from prevention to treatment of necrotic immature permanent tooth, from the less to the more mutilating. This guide contains the economic therapeutic interventions dental tissues, adapted to the potential maturation of immature permanent tooth. It supports the individual caries risk assessment (RCI) for mastery of intrinsic and extrinsic factors of the caries process, and on visual classification of carious lesions ICDAS II, enriched by the classifications of caries activity. The diagnostic data are obtained through traditional and modern methods of diagnosis. This is a guide that seems complex but can be summarized in a single vector, which integrated ICDAS, RCI and treatment of less invasive to the most invasive.

Key Words Therapeutic gradient, immature permanent tooth, pediatric dentistry, ICDAS, RCI, prevention, initial lesions.

Specialty Operative dentistry- Pediatric dentistry

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