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DE VArIOS DONANTES
Srvase utilizar este formulario para remitir las contribuciones provenientes de varios donantes en una sola remesa. No enve dinero en efectivo. Las contribuciones se acreditarn al Club Rotario de: Nombre del club Nombre de la persona que llena este formulario Nombre Telfono Club No Correo electrnico Distrito Fecha

MTODO DE CONTRIBUcIN
Cheque (Librado a nombre de La Fundacon Rotaria) Tarjeta de crdito (Rellene la seccin pertinente.) MasterCard AmEx VISA Discover JCB

Contribucin mediante tarjeta de crdito Para acreditar a mltiples donantes (Haga caso omiso de esta seccin si la contribucin se efecta mediante cheque o transferencia electrnica.)
Tarjeta de crdito No Fecha de vencimiento Cdigo de seguridad

Mes Ao

Diners Club

Nombre (segn aparece en la tarjeta) Firma del titular de la tarjeta

 ransferencia bancaria (Notique a la ocina de RI a n de T recibir instrucciones.)

Proporcione el nmero de identificacin de cada socio contribuyente, nombre y cuanta de la contribucin individual. Los nmeros de identificacin de los socios pueden obtenerse solicitndolos al secretario del club y, asimismo, figuran en el Club Recognition Summary (CRS, por sus siglas en ingls [Resumen de los reconocimientos otorgados al club]). Independientemente de la cuanta, todas las contribuciones de los rotarios ayudan a mejorar el mundo. Destino de la contribucin (elija una opcin):
Fondo de Contribuciones Anuales para Fondo Mundial PolioPlus Colaboradores de PolioPlus (proyecto nm.)

Pas

Programas (puede designarse a travs de SHARE)

Nm. de expediente del proyecto de Subvenciones Humanitarias

Informacin sobre las donaciones a ttulo individual (Ingrese y asigne los montos de las contribuciones segn corresponda a ttulo individual.)
Nm. de identificacin Nombre del donante del socio (tal como aparece en el CRS) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Monto contribuido Nm. de identificacin Nombre del donante del socio (tal como aparece en el CRS) 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Monto total de las contribuciones remitidas No adjunte ningn tipo de correspondencia adicional. Si desea formular preguntas sobre contribuciones o reconocimientos, llame al Centro de Comunicaciones con La Fundacin Rotaria al +1 866 976 8279, comunquese por correo electrnico: contact.center@rotary.org, o contacte con la oficina de RI que corresponde a su regin. Monto contribuido

USD

0.00

Le rogamos remitir su contribucin a la siguiente direccin: The Rotary Foundation 14280 Collections Center Drive Chicago, IL 60693 EE.UU.

Muchas gracias!

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SP(1106)