MIGRAINE HEADACHE

Pendahuluan Lebih dari 28 juta orang Amerika, dengan rasio wanita tiga kali daripada laki-laki, menderita migraine headache, yang merupakan suatu tipe sakit kepala yang seringkali bertambah parah. Meskipun banyak nyeri kepala dapat menjadi tidak karuan, migraine headache seringkali menyebabkan ketidakmampuan untuk beraktivitas. Pada beberapa kasus sakit kepala yang sangat menyakitkan ini didahului atau disertai oleh tanda peringatan sensoris (aura), seperti kilatan cahaya, titik buta, atau perasaan geli pada tangan atau kaki. Suatu migraine headache seringkali disertai oleh tanda dan gejala lainnya seperti mual, muntah, fotofobia dan fonofobia. Nyeri pada migraine dapat sangat menyiksa dan dapat menyebabkan ketidakmampuan untuk dapat beraktivitas dari beberapa jam sampai beberapa hari. Untungnya pengelolaan nyeri pada migraine headache telah berkembang pesat pada dekade terakhir. Walaupun belum ada penyembuhnya, obat-obatan dapat menolong mengurangi frekuensi dan dapat menghilangkan nyeri ketika terjadi serangan. Kombinasi obat-obatan yang tepat dan perubahan gaya hidup dapat membuat perubahan yang sangat baik. (1) Definisi Migraine headache adalah suatu istilah yang digunakan untuk sakit kepala dengan kualitas vaskular, seringkali unilateral yang diikuti oleh mual, fotofobia, sakit kepala yang berdenyutdenyut, fonofobia, gangguan tidur dan depresi. Serangan seringkali berulang dan cenderung tidak akan bertambah parah setelah bertahun-tahun. (2,3) Penyebab Teori Serotonin Meskipun kebanyakan sakit kepala belum sepenuhnya dimengerti, beberapa peneliti menganggap migraine dapat disebabkan oleh perubahan fungsional pada saraf sistem saraf trigeminal, suatu jalur nyeri utama pada sistem saraf, dan oleh ketidakseimbangan neurotransmitter di otak termasuk serotonin yang mengatur rangsangan nyeri melalui jalur ini. Selama terjadinya serangan, terjadi penurunan tingkat serotonin. Para peneliti percaya bahwa ini menyebabkan saraf trigeminal melepaskan suatu senyawa yang disebut neuropeptida, yang akan berjalan menuju selubung otak luar. Substansi ini selanjutnya menyebabkan dilatasi dan inflamasi pembuluh darah, sehingga menyebabkan migraine headache. (1) Teori Vaskular Selama bertahun-tahun nyeri kepala saat serangan migraine headache, dianggap suatu hiperemia reaktif, sebagai respon dari vasokonstriksi yang di perantarai oleh iskemik selama terjadinya aura. Hal ini menjelaskan sakit kepala yang berdenyut, lokasi yang berbeda-beda, dan

berkurangnya nyeri dengan penggunaan ergot, namun demikian teori ini tidak mampu menjelaskan tentang keberhasilan obat-obatan yang digunakan untuk mengobati migraine yang tidak berefek ke pembuluh darah, dan fakta bahwa tidak semua pasien memiliki aura. (2) Depresi Penyebaran Kortikal Penyebaran dari hipoperfusi berkembang dengan kecepatan yang sama dengan depresi penyebaran kortikal dan aura migraine. Ini menunjukkan tidak hanya depresi penyebaran kortikal dengan gangguan yang menyebabkan manifestasi klinis dari aura migraine namun juga bahwa penyebaran ini tidak menunjukkan gejala (migraine tanpa aura). Mungkin terdapat ambang batas tertentu yang diperlukan untuk memproduksi gejala pada pasien dengan aura namun tidak terdapat pada mereka yang tidak memiliki aura. Depresi penyebaran kortikal dengan atau tanpa terdapat gejala klinis (aura) mungkin adalah kunci pemicu terjadinya sakit kepala ataupun migraine. Depresi penyebaran kortikal telah didalilkan merangsang secara langsung pembuluh afferen dari trigeminovaskular dengan meningkatkan pelepasan senyawa nosiseptif dari neokorteks ke ruang interstitial yang menyebabkan pelepasan secara langsung rangsangan nosiseptif. (2) Pusat Migraine Suatu pusat migraine pada batang otak telah diajukan berdasarkan temuan pada PET dari meningkatkan persisten rCBF dari batang otak (periaquaduktus grisea, formasi retikular otak tengah, lokus serulous) bahkan setelah sumatriptan memproduksi perbaikan pada sakit kepala dan gejala-gejala yang terkait pada sembilan pasien yang telah mengalami serangan spontan dari migraine tanpa aura. Peningkatan rCBF ini tidak ditemukan di luar serangan, menyatakan bahwa pengaktivasiannya tidak disebabkan oleh nyeri atau peningkatan aktivitas sistem anti nosiseptif endogen. Sumatriptan tersebut membalikkan peningkatan rCBF pada korteks serebri namun tidak pada pusat batang otak menunjukkan disfungsi pada regulasi yang terlibat dengan pengaturan anti nosiseptif dan vaskular di pusat-pusat tersebut. Pemrosesan nyeri pada thalamus diketahui dimulai dari serabut-serabut serotogenik asenden dari nukleus raphe dorsalis dan dari nukleus aminergik pada fontin tegmentum sebagai lokus seroleus yang akhirnya dapat merubah aliran darah otak dan permeabilitas sawar darah otak. Mungkin ketika kontrol-kontrol modulasi ini mengalami disfungsi, terjadilah proses migraine. (2) Tanda dan Gejala Suatu serangan migraine headache dapat menyebabkan sebagian atau seluruh tanda dan gejala sebagai berikut : 1. Nyeri moderate sampai parah, kebanyakan penderita migraine headache merasakan nyeri hanya pada satu sisi kepala, namun sebagian merasakan nyeri pada kedua sisi kepala. 2. Sakit kepala berdenyut atau serasa ditusuk-tusuk. 3. Rasa nyerinya semakin parah dengan aktivitas fisik. 4. Rasa nyerinya sedemikian rupa sehingga tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari. 5. Mual dengan atau tanpa muntah. 6. Fotofobia atau fonofobia.

7. Sakit kepalanya mereda secara bertahap pada siang hari dan setelah bangun tidur, kebanyakan pasien melaporkan merasa lelah dan lemah setelah serangan. 8. Sekitar 60 % penderita melaporkan gejala prodormal, seringkali terjadi beberapa jam atau beberapa hari sebelum onset dimulai. Pasien melaporkan perubahan mood dan tingkah laku dan bisa juga gejala psikologis, neurologis atau otonom. (1,2) Diagnosis Diagnosis didasarkan pada pemeriksaan fisik, uji neurologis dan pemeriksaan penunjang. Uji-uji dilakukan untuk menyingkirkan kondisi-kondisi neurologis dan serebrovaskuler. (3) Pemeriksaan Fisik Kebanyakan pasien mempunyai pemeriksaan neurologis yang normal. 1. temuan-temuan yang abnormal menunjukkan sebab-sebab sekunder, yang memerlukan pendekatan diagnostik dan terapi yang berbeda. 2. Adanya papil edema menunjukkan peningkatan TIK, dan memerlukan pemeriksaan pencitraan diagnostik untuk mengetahui apakah ada massa. (2) Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium dilakukan jika ditemukan hal-hal sebagai berikut : 1. 1. Kelainan-kelainan struktural, metabolik dan penyebab lain yang dapat meniru gejala migraine. 2. Dilakukan untuk menyingkirkan penyakit penyerta yang dapat menyebabkan komplikasi. 3. Menentukan dasar pengobatan dan untuk menyingkirkan kontraindikasi obatobatan yang diberikan. 4. Mengukur tingkat obat dalam darah untuk menentukan komplians penyerapan atau overdosis obat. (2,3) Lumbal Pungsi dilakukan untuk mendeteksi adanya infeksi dan menentukan tingkat leukosit, glukosa da protein pada LCS. Di indikasikan pada sakit kepala yang progresif, rekurens, dan onsetnya cepat. (2) Pencitraan Neuroimaging diindikasikan pada hal-hal sebagai berikut : 1. 1. Sakit kepala yang pertama atau yang terparah seumur hidup penderita.

2. Perubahan pada frekuensi keparahan atau gambaran klinis pada migraine headache. 3. Pemeriksaan neurologis yang abnormal. 4. Sakit kepala yang progresif atau persisten. 5. Gejala-gejala neurologis yang tidak memenuhi kriteria migraine dengan aura atau hal-hal lain yang memerlukan pemeriksaan lebih lanjut. 6. Defisit neurologis yang persisten. 7. Hemikrania yang selalu pada sisi yang sama dan berkaitan dengan gejala-gejala neurologis yang kontralateral. 8. Respon yang tidak adekuat terhadap terapi rutin. 9. Gejala klinis yang tidak biasa. (2) Uji neuroimaging yang diperlukan termasuk CT-Scan dan MRI. Uji lainnya seperti Angiografi, MRA dan MRV juga bisa dillakukan. EEG kadang juga perlu dilakukan jika ditemukan gangguan fungsi dari aktivitas otak. (2,3) Diagnosis Banding

Arteriovenous Malformations Atypical Facial Pain Cerebral Aneurysms Childhood Migraine Variants Chronic Paroxysmal Hemicrania Cluster Headache Craniopharyngioma Dissection Syndromes Glioblastoma Multiforme Headache: Pediatric Perspective Herpes Simplex Encephalitis Intracranial Hemorrhage Meningioma Meningococcal Meningitis Migraine Headache: Pediatric Perspective Migraine Variants Muscle Contraction Tension Headache Oligodendroglioma Pituitary Tumors Polyarteritis Nodosa Postherpetic Neuralgia Subarachnoid Hemorrhage Systemic Lupus Erythematosus Temporal/Giant Cell Arteritis Tolosa-Hunt Syndrome Viral Encephalitis Viral Meningitis. (2)

Terapi Pendekatan terapi untuk migraine melibatkan pengobatan akut (abortif) dan preventif (profilaksis). Pasien yang mengalami serangan yang sering memerlukan keduanya. Pengobatan akut bertujuan untuk menghentikan atau mencegah progresivitas sakit kepala atau membalikkan sakit kepala yang sudah mulai. Pengobatan preventif yang diberikan ketika tidak ada serangan bertujuan untuk mengurangi frekuensi dan keparahan serangan, sehingga serangan akut lebih mudah dikontrol dengan terapi abortif, dan meningkatkan kualitas hidup penderita. Banyak obat-obatan abortif digunakan untuk migraine, dan pilihan untuk tiap-tiap pasien tergantung pada tingkat keparahan serangan, gejala yang terkait seperti mual atau muntah, masalah-masalah komorbid, dan respon pasien terhadap pengobatan. Suatu pendekatan bertingkat berdasarkan tingkat kebutuhan pengobatan pasien telah dikembangkan sebagai suatu pendekatan tingkat pengobatan. Analgesik sederhana tunggal dikombinasikan dengan komponen lainnya telah memberikan kesembuhan pada serangan yang ringan dan sedang dan bahkan pada sakit kepala yang berat. Agonis 5HT1 dan atau analgesik opioid saja atau dikombinasikan dengan antagonis dopamin digunakan untuk nyeri yang lebih parah. Penggunaan obat-obat abortif harus dibatasi dua sampai tiga hari seminggu untuk mencegah berkembangnya phenomena rebound headache. (2) Obat-obat abortif digolongkan berdasarkan tingkat keparahan. (2) Moderate NSAIDs Isometheptene Ergotamine Naratriptan Rizatriptan Sumatriptan Zolmitriptan Almotriptan Frovatriptan Eletriptan Dopamine antagonists Severe Naratriptan Rizatriptan Sumatriptan (SC,NS) Zolmitriptan Almotriptan Frovatriptan Eletriptan DHE (NS/IM) Ergotamine Dopamine antagonists Extremely Severe DHE (IV) Opioids Dopamine antagonists

Rebound headache adalah sakit kepala yang menetap pada penderita kronik sebagai akibat sekunder dari penggunaan obat-obat simptomatik yang berlebihan dan berulang. Penggunaan yang berlebihan dari analgesik mungkin bertanggungjawab berubahnya migraine episodik atau sakit kepala tipe tension menjadi sakit kepala sehari-hari dan menetapnya sindrom tersebut. Namun demikian hal tersebut bukan merupakan penyebab absolut. (2) Terapi profilaksis bisa diberikan pada kondisi-kondisi sebagai berikut : 1. Dua atau lebih serangan tiap bulan dengan ketidakmampuan beraktivitas yang mencolok selama tiga hari atau lebih. 2. Kontraindikasi atau ketidak efektifan pengobatan simtomatik.

3. Penggunaan pengobatan abortif dua kali seminggu atau lebih. 4. Variasi-variasi migraine seperti migraine hemiplegik atau suatu serangan sakit kepala yang jarang yang menyebabkan gangguan yang nyata atau cedera neurologik yang permanen. Saat ini obat-obat profilaksis utama untuk migraine bekerja dengan mekanisme sebagai berikut : 1. 2. 3. 4. 5. 5HT2 antagonis metisergid Pengaturan voltase saluran ion Bloker saluran kalsium Modulasi neurotransmitter pusat Beta bloker, anti depresan trisiklik Peningkatan hambatan GABA ergik Asam valproat GABA pentin Mekanisme lainnya yang diketahui adalah pengubahan metabolisme oksidatif neuronal oleh riboflavin dan mengurangi hipereksitabilitas neuronal dengan penggantian magnesium. (2)

Seperti pada pengobatan abortif, pemilihan obat-obat preventif harus berdasarkan kondisi komorbid dan efek sampingnya. (2) Obat-obat Preventif. (2) First line High efficacy Beta-blockers Tricyclic antidepressants Divalproex Topiramate Verapamil NSAIDs SSRIs Methysergide Flunarizine MAOIs Cyproheptadine Gabapentin Lamotrigine

Low efficacy

Second line

High efficacy

Unproven efficacy

Obat-obat preventif untuk kondisi komorbid. (2) Hypertension Angina Stress Depression Underweight Epilepsy Mania Beta-blockers Beta-blockers Beta-blockers Tricyclic antidepressants, SSRIs Tricyclic antidepressants Valproic acid, Topiramate Valproic acid

Pembedahan Selain terapi dengan obat-obatan, pengobatan juga telah dicoba untuk mencegah migraine. Guyuron dan kawan-kawan telah menunjukkan bahwa deaktivasi pusat pemicu migraine headache dengan pembedahan dapat membantu menghilangkan atau dapat mengurangi secara signifikan gejala-gejala migraine. Reseksi muskulus corugator mempunyai kemungkinan lebih baik untuk perbaikan pada sakit kepala ringan daripada yang berat. (2) Diet Sekelompok orang yang mengalami migraine mempunyai pemicu berdasarkan dietnya. Pemicu umum antara lain coklat, keju yang sudah tua, daging, anggur dan bir serta buah sitrun. Tentunya dengan menghindari pemicu-pemicu tersebut berperan penting untuk pengobatan pada pasien dengan pemicu diet. (2) Komplikasi Terkadang usaha untuk mengontrol nyeri menyebabkan masalah, obat-obat NSAIDs seperti ibuprofen dan aspirin dapat menyebabkan efek samping seperti nyeri abdominal, perdarahan dan ulkus, terutama jika digunakan dalam dosis besar dan jangka waktu yang lama. Sebagai tambahan jika menggunakan obat-obatan abortif lebih dari dua atau tiga kali seminggu dengan jumlah yang besar, dapat menyebabkan komplikasi serius yang dinamakan rebound headache. Meskipun obat-obat tersebut dapat memberikan kesembuhan sementara, obat-obat tersebut tidak hanya menghilangkan nyeri, namun sebetulnya mulai menyebabkan sakit kepala. Pasien kemudian menggunakan obat dengan dosis yang lebih tinggi sehingga akhirnya terperangkap dalam lingkaran setan. (1) Stroke iskemik dapat terjadi sebagai komplikasi yang jarang namun sangat serius dari migraine. Hal ini dipengaruhi oleh faktor resiko seperti aura, jenis kelamin wanita, merokok, penggunaan hormon estrogen. (2) Pencegahan Baik pada pasien yang menggunakan obat-obat preventif atau tidak, perubahan pola hidup dapat mengurangi jumlah dan tingkat keparahan migraine. Satu atau lebih hal-hal sebagai berikut dapat dilakukan :

Menghindari pemicu, jika makanan tertentu menyebabkan sakit kepala, hindarilah dan makan makanan yang lain. Jika ada aroma tertentu yang dapat memicu maka harus dihindari. Secara umum pola tidur yang reguler dan pola makan yang reguler dapat cukup membantu. Berolahraga secara teratur, olahraga aerobik secara teratur mengurangi tekanan dan dapat mencegah migraine. Olahraga yang dapat dipilih antara lain, berjalan, berenang dan

bersepeda. Lakukanlah pemanasan sebelum berolahraga, karena olahraga yang mendadak dapat menyebabkan sakit kepala. Mengurangi efek estrogen, pada wanita dengan migraine dimana estrogen menjadi pemicunya atau menyebabkan gejala menjadi lebih parah, atau orang dengan riwayat keluarga memiliki tekanan darah tinggi atau stroke sebaiknya mengurangi obat-obatan yang mengandung estrogen. Berhenti merokok, merokok dapat memicu sakit kepala atau membuat sakit kepala menjadi lebih parah.