Вы находитесь на странице: 1из 40

Кафедра общей хирургии лечебного факультета РГМУ

Диагностика и лечение
нарушений гемостаза
Лектор:
зав.кафедрой
профессор Н.А.Кузнецов
Система гемостаза

Нарушение равновесия между свертывающей


и противосвертывающей системами может стать
причиной кровотечения либо тромбообразования
Первичный гемостаз

Молекулы
адгезии
Спазм сосуда

Молекулы адгезии

Адгезия тромбоцитов
Эндотелий
Повреждающие факторы
Прямые
• Механическая травма
• Термическая травма

Косвенные
• Бактериальные токсины
• Иммунные комплексы
• Энзимы
• Никотин
• Холестерин
• Гомоцистеин
Каскадная схема свертывания крови
внутренний внешний
механизм механизм
Фактор XII Фактор VIIа
ВМК
+
Прекалликреин Фактор XIа
Тканевой
фактор
Фактор XI Фактор Фактор
IX IXа
+ Фактор IX
Фактор VIIIa

Фактор X Фактор X

общий механизм Фактор Xа


+
Фактор Vа

Протромби Тромбин
н
Фибриноге Фибрин
н
Фактор XIIIа

Фибрин
перекрестно-
связанный
Факторы ограничивающие рост
тромба
• Движение крови
• Физиологические антикоагулянты:
Простациклин
Оксид азота
Тромбомодулин
Тканевой активатор плазминогена
Ингибитор пути тканевого фактора

Антитромбин – III (АТ-III)


Протеины С и S
Кофактор II гепарина
Альфа-2-макроглобулин
Физиологические антикоагулянты
XIIа

Протеин С

XIa

АТ - III
IXа
VIIa

ИПТФ
Тромбин ГК - II

фибриноген фибрин
Фибринолиз

Тканевой
Урокиназа активатор
плазминогена
Ингибиторы активатора
плазминогена

Плазминоге Плазмин
н

α2 - антиплазмин
Продукты
Фибрин деградации
фибрина
Система гемостаза
Методы исследования
Анамнез жизни
• Тромбофлебит
• Носовые кровотечения
• Кровоточивость десен
• Повышенная кровоточивость при травмах
• Продолжительные и обильные месячные
Лекарственный анамнез
• НПВС
• Антикоагулянты
• Антибиотики
• Гормональные контрацептивы
Система гемостаза
Физикальное обследование
Признаки:
• Кровоизлияния в мягкие ткани:
петехии, экхимозы, гематомы
• Кровоизлияния в суставы (гемартрозы)
• Спленомегалия
• Патология печени:
Сосудистые звездочки
Увеличение печени
Желтуха
Асцит
Проявления нарушений сосудисто-
тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза
Нарушения сосудисто- Нарушения
Проявления тромбоцитарного гемостаза коагуляционного гемостаза

Время Сразу после травмы Отсроченное (спустя


кровотечения несколько часов или дней)

Локализация Кожа, слизистые носа, Суставы, мышцы,


кровотечений ЖКТ, матка забрюшинная клетчатка

Физикальное Петехии, экхимозы Гематомы, гемартрозы


исследование

Реакция на Немедленная, помогает Необходима


лечение местная терапия продолжительная системная
терапия
Система гемостаза
Лабораторные методы исследования

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз:
• Определение времени кровотечения
• Подсчет числа тромбоцитов
• Адгезия и агрегация тромбоцитов
Система гемостаза
Глобальные тесты исследования
Тест Нормальный Факторы
уровень свертывания
Протромбиновый тест
Протромбиновое время 11 - 14 сек
Протромбиновый индекс 85 - 115% I, II, V, VII, X
Международное нормализованное
отношение (МНО) 0,85 - 1,15

Активированное частичное Все кроме


тромбопластиновое время 22 - 36 VII, XIII
(АЧТВ)
Время кровотечения, время свертывания, время рекальцификации
Тромбоэластограмма, тромбиновое/рептилазное время
Лабораторные признаки
коагулопатий
Без кровоточивости Дефицит фактора XII, прекалликреина,
Удлинение АЧТВ высокомолекулярного кининогена
Легкая кровоточивость Дефицит фактора XI
Тяжелая кровоточивость Дефицит факторов VIII и IX

Дефицит фактора VII и витамина К (ранние


Увеличение МНО сроки), прием непрямых антикоагулянтов
Дефицит протромбина, факторов V, Х и
Увеличение АЧТВ и МНО витамина К (поздние сроки),
прием непрямых антикоагулянтов
Увеличение МНО и АЧТВ, Ингибиторные коагулопатии
не устраняемое переливанием плазмы
Растворение сгустка в 5 М растворе мочевины Дефицит фактора XIII
Быстрое растворение сгустка Дефицит альфа2-антиплазмина
Увеличение содержания РФМК Активация свертывания крови
Увеличение содержания Д-димера Активация фибринолиза
Причины повышенной
кровоточивости
Тромбоцитопения
Приобретенная
Врожденная
Коагулопатия
Приобретенная
Врожденная
Повышенный фибринолиз
Повышенная кровоточивость
Тромбоцитопения
Механизмы:
• Снижение продукции тромбоцитов в костном мозге

• Ускорение разрушения тромбоцитов в сосудах

• Секвестрация тромбоцитов в селезенке


Повышенная кровоточивость
Тромбоцитопения
Причины:
Вирусные и бактериальные инфекции
Массивная гемотрансфузия
Беременность
Противоопухолевые препараты
Гепарин
Нарушение костномозгового кроветворения
Большие дозы алкоголя
Зависимость времени кровотечения
от числа тромбоцитов.
200
число тромбоцитов

180
160
(тыс. в мкл)

140
120
100
80
60
40
20
0
0 10 20 30 40
время кровотечения (мин)
Врожденные коагулопатии

90% врожденных коагулопатий составляют:

Гемофилия А
Гемофилия В
Псевдогемофилия
Приобретенные коагулопатии

Причины:
• Болезни печени
• Дефицит витамина К
• ДВС-синдром
• Осложнения антикоагулянтной терапии
Причины дефицита витамина К

• Механическая желтуха
• Синдром нарушенного всасывания
• Лечение антибиотиками
• Неполноценное питание
• Прием оральных антикоагулянтов
Гипокоагуляция
Меры предосторожности

Избегать: Травм
Внутримышечных инъекций
Эндоскопических исследований
Клизм
Противопоказаны НПВС
Тромбоцитопения

Лечение

• Глюкокортикоиды

• Спленэктомия

• Трансфузия тромбоцитов
Гемостатические средства

Усиление Ингибирование
коагуляции фибринолиза

Свежезамороженная
плазма Аминокапроновая
кислота
Криопреципитат
Транексамовая
Концентраты кислота
факторов
свертывания Апротенин

Этамзилат
Витамин К
Средства, повышающие
свертываемость крови
Средство Факторы свертывания
Плазма Все факторы
Криопреципитат I, VII, фактор Виллебранда
Концентрат протромбинового
II, VII, IX, X
комплекса
Тромбоцитарная масса Тромбоциты
Витамин К II, VII, IX, X, протеин C, протеин S
Этамзилат Активатор образования
тромбопластина
Десмопрессин Активатор VIII фактора
Нарушения коагуляционного
гемостаза
Безопасный уровень плазменных факторов
свертывания

• Хирургическая операция – 100%

• Первые 4 суток после операции – 60%

• Последующие 4 суток после операции – 40%

• Далее минимально допустимый уровень – 30%


Факторы риска развития
тромбоза
• Тромбофилия
• Длительная иммобилизация
• Возраст старше 40 лет
• Ожирение
• Злокачественные новообразования
• Венозные тромбозы в анамнезе
• Наличие инфекции
• Беременность
• Прием оральных контрацептивов
• Внутрисосудистые имплантаты
Тромбофилия
Причины
• Гипергомоцистеинемия
• Антифосфолипидный синдром
• Аномалия фактора V (Leiden мутация)
• Дефицит естественных ингибиторов
коагуляции (АТ - III, протеинов С и S)
• Резистентность к активированному протеину С
• Дефицит плазминогена
• Аномалия протромбина G 20210
Тромбофилия
Клинические проявления

• Рецидивирующие спонтанные аборты


• Рецидивирующие венозные
и артериальные тромбозы
• Тромбозы необычной локализации
• Семейная предрасположенность к тромбозам
• Тромбоз в возрасте до 40 лет
Тромбофилия
Лабораторные признаки

I этап диагностики
Увеличение концентрации маркеров:
• Комплекс Тромбин – АТ - III

• Фибрин - мономер

• Д - димер
Тромбофилия
Лабораторные признаки
II этап диагностики
• Компоненты системы свертывания
Фибриноген, фактор VII и VIII, резистентность фактора V к протеину С

• Компоненты системы противосвертывания


АТ - III, протеины С и S, ГК - II

• Волчаночный антикоагулянт
• Активаторы фибринолиза
• Ингибиторы активации фибринолиза
• Гомоцистеин
Антитромботические препараты
Механизм действия Препарат
• Аспирин, Аспирин кардио, Тромбо АСС,
Тиклопидин, Клопидогрель, Дипиридамол
ДЕЗАГРЕГАНТЫ • Ингибиторы IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов:
Интегрилин, Ламифибан, Тирофибан

• Гепарин, Фраксипарин, Клексан, Фраггмин


• Гирудин, Гирулог, Аргатробан, Эксанта
АНТИКОАГУЛЯНТЫ
• Варфарин, Синкумар, Неодикумарин

• Стрептокиназа
ФИБРИНОЛИТИКИ • Урокиназа, оцу-АП
• Альтеплаза
НЕФРАКЦИОНИРОВАННЫЙ
ГЕПАРИН и КЛЕКСАН
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПО
МОЛЕКУЛЯРНОМУ ВЕСУ
Клексан

Гепарин

4500 дальтон 15000 дальтон молекулярный вес


Тромболитическая терапия
Осложнения

• Инсульт

• Кровотечения
Тромболитическая терапия
Противопоказания
Абсолютные:
• Артериальная гипертония (САД>180, ДАД >110 мм Hg),
• Инсульт в предшествующие 6 месяцев, недавняя травма
черепа или спинного мозга, опухоли головного мозга.
• Операция, биопсия или роды в предшествующие 2 недели,
• Кровотечения в предшествующие 3 месяца (внутренние,
желудочно-кишечные, гинекологические или урологические
кровотечения),
• Заболевания (выраженная диабетическая ретинопатия, цирроз
печени с варикозным расширением вен пищевода, аневризма
аорты).
Тромболитическая терапия
Противопоказания

Относительные:
• Беременность
• Менструация
• Почечная недостаточность
• Печеночная недостаточность
ДВС-синдром
Пусковые факторы

• Инфекция
• Травма
• Ожоги
• Иммунные конфликты
• Злокачественные опухоли
• Акушерские аномалии
ДВС-синдром
Патогенез
Пусковой фактор

Гиперкоагуляция

Коагулопатия Дисеменнированное Активация


потребления тромбообразование фибринолиза

Нарушение
Гипокоагуляция микроциркуляции Образование
ПДФ
Полиорганная
недостаточность
Глубокая Блокирование
гипокоагуляция свертывания

Геморрагический
синдром
ДВС-синдром
Лабораторные признаки
• Снижение количества тромбоцитов
• Снижение уровня фибриногена
• Увеличение МНО и АЧТВ
• Снижение уровня РФМ
• Повышение уровня ПДФ
• Шизоцистоз
ДВС-синдром
Принципы лечения
• Первоочередное удаление пускового фактора ДВС
• Улучшение тканевого кровотока
• Замедление свертывания крови с помощью гепарина
• Замещение потребленных компонентов гемостаза –
фибриногена и тромбоцитов
• Ингибиция фибринолиза должна осуществляться
только по четким показаниям

Вам также может понравиться