Andr P. L.

Mattar

Epidemiologia
4 a 10% da populao geral
1% dos atendimentos peditricos de emergncia nos

EUA

Definies
Crise epilptica
Convulso Crise parcial (simples e complexa) Crise generalizada Epilepsia Estado de mal epilptico

Etiologia
Crises sintomticas agudas:
Causas de Crises Epilpticas em Crianas e Adolescentes Infecciosas Neurolgicas Meningite, encefalite, neurocisticercose, abcesso cerebral, crise febril Leses de parto, anomalias congnitas, doena cerebral degenerativa, encefalopatia hipxicoisqumica no progressiva, sndromes neuro-cutneas, disfuno de derivao ventrculoperitoneal Hipercarbia, hipocalcemia, hipoglicemia, hipomagnesemia, hipoxemia, erros inatos do metabolismo, deficincia de piridoxina Concusso cerebral, acidente vascular cerebral, abuso infncia, trauma de crnio, hemorragia intracraniana lcool, anfetaminas, anti-histamnicos, anticolinrgicos, cocana, monxdo de carbono, isoniazida, chumbo, ltio, hipoglicemiantes orais, fenotiazinas, salicilatos, simpatomimticos, anti-depressivos tricclicos, teofilina, anestsicos tpicos; Abstinncia a lcool e anticonvulsivantes Epilepsia Eclampsia Tumores do sistema nervoso central, metstases, hiperviscosidade

Metablicas Traumticas ou vasculares Toxicolgicas

Idioptica Obsttrica Oncolgicas

Adaptado de Friedman, MJ & Sharief, GQ Seizures in Children Pediatr Clin N Am 53 (2006) 257 -277

Manifestaes Clnicas
Histria Aura Movimentos tnicos, clnicos ou tnico-clnicos Movimentos anmalos dos olhos Perda de conscincia Perda do controle enfincteriano Cianose Ps-ictal

Manifestaes clnicas
Fatores desencadeantes Doena sistmica atual, febre ou infeco Sintomas neurolgicos, convulses prvias Trauma Ingesto de medicamentos ou txicos Vacinao recente Doenas crnicas Exame Clnico: geral, sinais de hipertenso

intracraniana, sinais de irritao menngea, exame neurolgico

Diferencial
Tabela II Condies Peditricas que Simulam Crises Epilpticas Eventos com alterao da Perda de flego conscincia Apnia / sncope Arritmias cardacas Enxaqueca Distrbios paroxsticos dos Tiques movimentos Tremores Pseudocrises Espasmos Distonia aguda Distrbios do sono Terror noturno Sonambulismo Narcolepsia Distrbios psicolgicos Distrbio da hiperatividade e dficit de ateno Hiperventilao Histeria Ataques de pnico Refluxo gastro-esofgico Sndrome de Sandifer
Adaptado de Friedman, MJ & Sharief, GQ Seizures in Children Pediatr Clin N Am 53 (2006) 257 -277

Exames Complementares
Glicemia capilar beira do leito (realizar imediatamente, em todos os casos); Eletrlitos e gasometria arterial; Hemograma e hemocultura (se suspeita de infeco); Triagem toxicolgica (quando no houver causa aparente); Amnia srica e pesquisa de erros inatos do metabolismo (atravs da dosagem de aminocidos na urina e de cidos orgnicos no sangue; quando houver sinais de doena sistmica e no houver causa identificada); Dosagem srica de drogas antiepilpticas (para todas as crianas que usarem habitualmente estas drogas).

Eletroencefalografia Ambulatorial Crise ou ps-ictal prolongado

Indicaes de TC

Histria ou sinais externos de trauma Doena neurocutnea Pacientes com DVP Sinais clnicos de hipertenso intra-craniana Crises parciais Dficits neurolgicos focais Ps-ictal prolongado Estados hipercoagulveis ex. anemia falciforme, sd. Nefrtica Doenas hemorrgicas ex. hemofilias, plaquetopenias Estados de imunossupresso ex. AIDS e neoplasias

Indicaes de LCR
Sinais de irritao menngea
Perodo ps-ictal prolongado ou alterao mantida de

conscincia Crises no perodo neonatal Crises febris

Presena de sinais menngeos < 1 ano

< 18 meses (recomendao alta)

Uso prvio de antibiticos

Evoluo
Leso Neuronal Estado de mal epilptico: Hipoxemia; Acidemia; Hiperglicemia (fase inicial) ou hipoglicemia (EME prolongado); Hipertenso (fase inicial) ou hipotenso (EME prolongado); Hipertermia; Rabdomilise; Hipercalemia; Mioglobinria; Insuficincia renal aguda.

Tratamento
Figura 1 Algoritmo de tratamento da crise epilptica e EME na criana (para doses, veja tabela III): ESTABILIZAO INICIAL E MONITORIZAO LORAZEPAN OU DIAZEPAN OU MIDAZOLAN (repetir at 3 vezes at cessar a crise) FENITONA (DOSE DE ATAQUE)

FENOBARBITAL (DOSE DE ATAQUE)

MIDAZOLAN IV CONTNUO (aumentar dose at cessar a crise, at 18 mcg/Kg/min) TIOPENTAL (ATAQUE E MANUTENO)

PROPOFOL

Tratamento
Tabela III Doses de Drogas Anti-Epilpticas na Emergncia Peditrica Dose de ataque ou nica Dose de Observaes manuteno Lorazepan IV ou IM 0,05 a 0,1 mg/Kg/dose Repetir at 3 doses (mximo 4mg/dose) se continuidade da crise Diazepan IV 0,2 a 0,4 mg/Kg/dose (mximo 10mg/dose) VR 0,5 a 1 mg/Kg/dose Midazolan IV 0,05 a 0,1 mg/Kg/dose Infuso IV (mximo 10 mg/dose) contnua: 1 a 18 IM 0,1 a 0,2 mg/Kg/dose mcg/Kg/min (mximo 5 mg/dose) (iniciar com 1 e IN 0,2 a 0,3 mg/Kg/dose aumentar (mximo 7,5 mg/dose) conforme necessidade de 1 em 1 a cada 5 minutos) Fenitona IV 10 a 20 mg/Kg 5 a 7 mg/Kg/dia Infuso de at 50 Pacientes em uso crnico: 5 a 10 (iniciar 12 horas mg/min; manter mg/Kg aps o ataque) monitorizao cardaca; precipita em solues com glicose Fenobarbital IV ou IM 20 mg/Kg (em 10 min; 3 a 5 mg/Kg/dia Uso concomitante leva 15 a 20 min para o incio de (iniciar 24 horas com ao) aps o ataque) benzodiazepnicos pode causar depresso respiratria, sedao e hipotenso; VM pode ser necessria Tiopental IV em bolus de 5 mg/kg IV contnuo 1 a 3 VM necessria; (mximo 500 mg/dose) mg/Kg/hora utilizar em unidade de terapia intensiva Propofol 5 mg/Kg/hora sob monitorizao contnua Legenda: IV = intravenoso; IM=intramuscular; VR=via retal; IN=intranasal; VM=ventilao mecnica Droga

Convulso Febril Crises Neonatais

Convulso febril
1 ms a 5 anos 5% das crianas Classificao Simples (80%)

<15 minutos Sem recorrncia Generalizadas Sem dficits focais

Complexas (20%) >15 minutos Focais Recorrentes Paresia de Todd

Convulso febril
Familiar
Diminuio do limiar convulsivo Tratamento igual ao das demais crises Chance de recorrncia de 30% Chance de epilepsia 2 a 4% Alta na maioria dos casos Internao Crises complexas Crises prolongadas

Crises neonatais
Crebro neonatal Imaturo No sustenta atividade epileptiforme organizada Sbitas/reconhecimento difcil Movimentos anmalos olhos, lbios e lngua Movimentos de pedalar Apnia Causas Eventos hipxico-isqumicos (60%) Hemorragias (15%) Infeco (5-10%)

Crises neonatais
Tratamento Diazepnicos Fenobarbital

Sugestes de leitura