GANGGUAN PEREDARAN DARAH OTAK

ANATOMI, PATOFISIOLOGI DAN PENGOBATAN

Oleh : Mieke A. H. N. Kembuan

Stroke - Insiden - Mortalitas Ranking ke-3 30 45 % - Angka kecacatan 35 40% cacat > - Cost

Apa yang disebut STROKE

Nama lain stroke: - Apopleksi - GPDO - CVD - Stroke - Brain attack

Fungsi Otak
Berjalan Berbicara Lancar Keseimbangan Menelan Berpikir dsb

Definisi
WHO : Tanda2 klinis yang berkembang cepat dari gangguan fungsi otak fokal atau global dengan gejala2 yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian tanpa ada penyebab lain selain vaskular

- Mendadak - Penyumbatan/ robek dinding pemb. darah - Ggn akut fungsi otak

Anatomi
Otak : 1 pasang arteri karotis 1 Pasang arteri Vertebralis

Cabang a. karotis interna : Cab. I a. ophtalmica Cab. II a. communicans posterior Cab. III a. choroidalis anterior a. serebri anterior a. serebri media

ANASTOMOSA Sirkulus Willisi: a. cer. ant. ki a. com. ant a. cer. ant. ka

a. cer. post. ki a. com. post. ki a. cer. post. ka a. com. post. ka

Anastomosa yang lebih kecil: Carotis ext. carotis int.

a. Maxilaris & a. ophtalmica Carotid Siphon & Meningeal Media a. occipital a. vertebralis Deep cervical a. vertebralis

Carotis ext. vertebralis

Subclavia vertebralis

Anastomosa !! Penyumbatan
a. kom. ant
a. cer. ant a. cer. med a. car. int a. kom. post a. cer. post

a. basilaris

a. vert

a. cerebri ant. depan medial hemisfer otak/ chiasma opticum

Cab. aa. Heubner: crus ant. capsula interna. nucleus kaudatus, putamen

a. cerebri med. konveksitas hemisfer lob. front., pariet. & temporalis

Cab. a. lentikulostriata (a. apoplestika): corpus striatum & capsula interna

Kedua a. vert a. basilaris dua a. cer. post.

Basal belakang Hemisfer otak

a. Vert. med. Oblongata

Cab. serebelum a. serebeli Post.Inf Batas MO & Pons a. Basilaris: a. serebri post. Ka&Ki

a. Basilaris: - pons - mesensefalon - serebelum

a. Serebri Post. : - basal blkg hemisfer otak

Peredaran Darah VENA: Kelompok Vena Interna Vena Eksterna sinus sagitalis sup.& sinus basalis lat. v. jugularis jantung

Patofisiologi
Otak 2% BB tubuh 53 ml/100gr jar. Otak/mnt CBF 10-18 ml/100gr jar.otak/mnt penekanan aktivitas neuronal CBF <10 ml/100gr irreversible

Faktor-Faktor Suplay Darah Otak

1.
2. 3.

Tekanan perfusi Jantung baik Tahanan pd. otak (CVR): - diameter lumen pemb. Darah V=C x R4 - Viskositas darah visk. CBF - faktor biokimiawi regional
Tek. Intra Kranial CVR Autoregulasi serebral Sirkulasi kolateral CBF

4.

5.
6.

Iskemik Otak ggn ADO yang Berbahaya ADO < 10-18 ml/100gr jar.otak/menit penekanan aktivitas neuronal daerah penumbra iskemik terapeutik window 6-8 jam ssd awitan ADO<8-10ml/100grggn stabilitas membran Gagal - ggn biokimia seluler - ggn stabilitas membran - pelepasan asam lemak bebas - metabolik toksis/ radikal bebas irreversible infark

FAKTOR RESIKO
1. Faktor biologic yg tdk dpt dimodifikasi
Umur Jenis

kelamin

Ras
Heriditer

2. Faktor Fisiologik yg dpt dimodifikasi

hipertensi Diabetes

Dislipidemia
Stenosis

Karotis TIA/Paska Stroke Homosisteinemia

Polisitemia Hyperuresemia Peninggian

kadar fibrinogen Antibody antifosfolipid

3. Faktor Gaya Hidup dan Kebiasaan

Merokok Aktivitas Obesitas

Diet
Alkohol Penyalahgunaan
Heroin
Amfetamin Kokain

Obat2an

3. Faktor Gaya Hidup dan Kebiasaan

Merokok Aktivitas Obesitas

Diet
Alkohol Penyalahgunaan
Heroin
Amfetamin Kokain

Obat2an

KLASIFIKASI
1.

Penyebab
a.

Stroke Non-Hemoragis 80-85%

stroke atherothrombotik (50%) stroke embolik (20%) stroke lakunar (20-25%) arteriopati (5%) hematological disorder

b.

Stroke Hemoragis (15-20%)

- perdarahan intraserebral (10-15%) - perdarahan subarachnoidal (5%)

2. Onset
TIA RIND Progressing Stroke Completed Stroke

3. Lokalisasi
Stroke Sirkulasi Anterior (pd Sistem Karotis) Stroke Sirkulasi Posterior

4. Menurut Klasifikasi Bamford

Lacunar Syndrome / LACS Total Anterior Circulation Syndrome / TACS Partial Anterior Circulation Syndrome / PACS Posterior Circulation Syndrome / POCS

DIAGNOSIS
Diagnosis STROKE mencakup : - Klinis menurut klasifikasi Bamford - Topis daerah karotis, vertebralis, kortikal, subkortikal/batang otak - Etiologis infark/ perdarahan

GEJALA-GEJALA
1.

Sistem Karotis - ggn p.lihatan

- ggn bicara - ggn motorik - ggn sensorik 2.

: Amousosis fugax ipsilateral, hemianopsia homonym kontralat : Disartria, afasia : hemiplegia/heiparesa kontralat : Hemihipesthesi kontralat

Sistem Vertebrobasilaris - ggn p.lihatan : Mata kabur/ buta kedua mata - ggn bicara : Disartria, disfagia - ggn motorik/ sensorik unilateral/ bilateral - Vertigo - ataksia / koordinasi - drop attack

3. Menurut Klasifikasi Bamford

a. Lacunar Syndrome / LACS - Hemiparesa Murni - Hemisensorik Murni - Hemisensorik Motorik - Disartria - Ataksia - Tidak ada Gangguan Penglihatan - Tidak ada Gangguan Fungsi Luhur

b. Total Anterior Circulation Syndrome / TACS - Hemiparesis / Hemisensoris - Hemianopsia homonym - Disfungsi Kortikal Luhur - Gangguan Kesadaran

c. Partial Anterior Circulation Syndrome / PACS - Hemiparesa / Hemisensorik - Hemianopsia homonym - Gangguan Fungsi Luhur
d. Posterior Circulation Syndrome / POCS - Paresa N. Kranialis Ipsilateral - Hemiparesa, hemissensoriskontralateral - Paresa ggn Sensorik bilateral - Disfungsi serebral - Ggn Koordinasi - Vertigo - Ataxia - Buta Kortikal

Gejala Klinis membedakan Stroke Non-Haemoragis & Haemoragis

a. Pada Stroke Non-Haemoragis
Sering terjadi pada bangun pagi/waktu istirahat Ada Riwayat TIA Tdk nyeri kepala, kejang, Tdk muntah, biasanya kesadaran normal tidak ada gejala meningeal

Membedakan Trombosis dan Emboli - Trombosis : - Sering terjadi pada bangun pagi. - Sering terjadi pada usia lanjut - Emboli : - Kejadian mendadak dgn gejala yg menetap - Sering bersumber pada penyakit jantung - Sering Pada Usia Muda

b. Pada Stroke Haemoragis /Stroke Perdarahan

Serangan pada saat aktif Nyeri Kepala yang hebat Muntah Kaku duduk Gangguan Kesadaran Perdarahan retina Kejang-kejang Gangguan gerakan Bola Mata Funduskopi: Papil oedema

Pemeriksaan yg mbedakan Stroke Haemoragis, non-Haemoragis & Stroke Berat a. Menurut The National Institute of Health Stroke Scale b. Gajah Mada Score c. Glasgow Scale

Pemeriksaan Penunjang
1. Darah Lengkap : Hb, Hematokrit, Leuco, Trombosit, BBS, Masa Perdarahan, Masa pembekuan, 2. Gula Darah Sewaktu, BSN 3. Kolesterol Total, HDL, LDL, Trigliseride, 4. Asam Urat 5. Ureum, Kreatinin, Fungsi Hati 6. Electrolit 7. Urinelysis 8. ECG & Echocardiography 9. Thorax Foto 10. CT-Scan : - Jenis Patologi Stroke - Lokalisasi - Extensi Lesi - Menyingkirkan Lesi non Vascular Bila ada gangguan faal haemostasis: masa protrombin, APTT, Fibrinogen,

PENANGANAN
Pada stroke iskemik : Tujuan : - Memperbaiki aliran darah secepatnya - Melindungi neuron2 dari kaskade iskemik Prinsip : Mengatasi trombus Memperbaiki mikrosirkulasi Mencegah efek2 metabolisme sekunder Mengatasi komplikasi

Penanganan Stroke akut yg Berat / major cerebral infarction dibagi atas: a. Penanganan Intensif b. Pengobatan deficit neurologik c. Pengobatan Serangan ulang d. Pencegahan dan pengobatan Komplikasi e. Pengobatan Protektif agent

a. Penanganan Intensif
- Posisi Kepala dan badan atas 20-300

- Pembebasan jalan Nafas, Ventilasi adekuat * Bila perlu oksigen 1-2 ltr/ menit * Blood oxygenation dimonitor Pulse oxymetry * Intubasi Insufficiensi respirasi - Pemasangan infus, Cegah cairan hipotonik & glukosa Murni - Stabilisasi Cardiovascular * denyut jantung normal * pertahankan BP sedikit tinggi iskemik * atasi hipotensi * kendalikan tekanan darah ekstrim

Hiperglikemia/Hipoglikemia dikoreksi Suhu Tubuh dipertahankan Normal Nutrisi per oral fungsi menelan Baik Kesadaran Menurun pasang pipa NGT Keseimbangan cairan/elektrolit dipertahankan

b. Pengobatan defisit neurologik

Stroke Iskemik - Penilaian cepat/intervensi dini, trombolisis dengan rt-PA < 3 jam (ada persyaratan khusus) - Memperbaiki sirkulasi kolateral
c. Pencegahan serangan ulang - Obat antitrombosit (antiplatelet agent) - Antikoagulan Terutama untuk emboli cerebri karena atrium fibrilasi Syarat khusus: Anti Coagulant Banyak resiko, Bahaya pendarahan Kontra Indikasi Infark Luas Harus CT-Scan

d. Pencegahan komplikasi - Edema serebri - Kejang-kejang - Panas - Ulkus stress - Trombosis vena dalam - Pneumonia, dll.

e. Pengobatan dengan neuroprotective agent - Target Daerah iskemi * Piracetam, citicholine, nimodipin, dsb.

Kondisi2 yg perlu dikendalikan: 1. Kontrol gula darah 2. Kontrol elektrolit 3. Hindari hipoalbuminemia 4. Pedoman penurunan tensi

Stroke Hemoragik (15 20%)

Stroke hemoragik ada 2 jenis: 1. Perdarahan Intraserebral 2. Perdarahan subaraknoid Penyebab: - Hipertensi - Aneurisma - AVM - Diskrasia darah - Perdarahan petiken karena toksin atau radang - Hipertensi krn pemakaian alkohol, kokain dan amfetamin - Bleeding diathesis karena pemakaian antikoagulan, antiplatelet, obat2 trombolitik, trombositopenia, hemofilia, leukemia

Penyebab tersering karena hipertensi disusul aneurisma kemudian AVM

Stroke hemoragik, sering Penanganan stroke akut berat Penanganan intensif Mengobati penyebab tekanan intrakranial (TIK) Tindakan bedah: - Usia dan GCS > 4 - Perdarahan serebelum > 3 cm (kraniotomi dekompresi) - Hidrosefalus akut - Perdarahan lobar > 60 cc dgn tanda-tanda TIK & ancaman herniasi

Mencegah komplikasi: - Kejang2 Antikonvulsan - Stress ulcer Antagonis H2, proton pump inhibitor - Pneumonia Antibiotika Penanganan kondisi khusus - Penanganan hipertensi maksimal 20% - Penanganan hiperglikemia > 250 mg%

REHABILITASI
1. Sedini mungkin 2. Mobilisasi: - Pada infark serebri tanpa komplikasi 2 3 hari setelah serangan - Ada komplikasi (infark jantung) Tunggu minggu III - Pada perdarahan dimulai 2 3 minggu kemudian

Pencegahan Sekunder
1. Obat-obat antitrombotik - Antiplatelet (Aspirin 50 325 mg/ hari, Clopidogrel 1 x 75 mg/hari) - Antikoagulan (Warfarin, dikumarol) 2. Penanggulangan faktor resiko Hipertensi Diet OAH Diabetes Mellitus Diet OAD/ insulin Peny. jantung Dislipidemia Merokok Hindari Alkohol, Kegemukan, Gerak Badan << Hiperurisemia Polisitemia

NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH STROKE SCALE

1a. Derajat Kesadaran 0 = Sadar penuh; 1 = Somnolen; 2 = Stupor; 3 = Koma 1b. Menjawab Pertanyaan 0 = Dpt jawab 2 pertanyaan dgn benar (mis. Bulan apa sekarang & usia pasien) 1 = Hanya dpt jawab 1 pertanyaan dgn benar/ tdk dpt bicara krn terpasang NGT/ disatria 2 = Tdk dpt jawab 2 pertanyaan dgn benar/ afasia/ stupor 1c. Mengikuti Perintah 0 = Dpt melakukan 2 perintah dgn benar (mis. Buka tutup mata, kepal & buka tangan sisi sehat 1 = hanya dpt lakukan 1 perintah dgn benar 2 = Tdk dpt lakukan kedua perintah dgn benar 2. Gerakan Mata Konjugat Horizontal 0 = Normal 1 = Gerakan mata hanya pd 1 mata 2 = Deviasi konjugat yg kuat atau paresis konjugat total pd kedua mata 3. Lapang Pandang Pada Tes Konfrontasi 0 = Tdk ada gangguan 2 = Hemianopsia total 1 = Kuadrananopsia 3 = Hemianopsia bilateral/ buta kortikal 4. Paresis Wajah 0 = Normal 2 = Paresis parsial 1 = Paresis ringan 3 = Paresis total

5. Motorik Lengan Kanan 0 = Tdk ada simpangan bila pasien disuruh mengangkat kedua lengannya selama 10 dtk 1 = Lengan menyimpang ke bawah sblm 10 dtk 2 = Lengan terjatuh ke kasur atau badan atau tidak dpt diluruskan secara penuh 3 = Tdk dpt lawan gravitasi 4 = Tdk ada gerakan x = Tdk dpt diperiksa 6. Motorik Lengan Kiri (idem 5) 7. Motorik Tungkai Kanan (idem 5) 8. Motorik Tungkai Kiri (idem 5) 9. Ataksia Anggota Badan 0 = Tdk ada; 1 = Pd 1 ekstremitas; 2 = Pd 2 atau lebih ekstremitas; x = Tdk dpt diperiksa 10. Sensorik 0 = Normal; 1 = Defisit parsial; 2 = Defisit berat 11. Bahasa Terbaik 0 = Tdk ada afasia; 1 = Afasia ringan-sedang; 2 = Afasia berat; x = Tdk dpt diperiksa 12. Disartria 0 = Artikulasi normal; 1 = Disartria ringan-sedang; 2 = Disartria berat; 3 = Tdk dpt diperiksa 13. Neglect/ Tidak Ada Atensi 0 = Tidak ada; 1 = Parsial; 2 = Total Skor total NIHSS (0 42)

GAJAH MADA STROKE SCORE

PEND. STROKE AKUT
Dengan atau tanpa
+ PENURUNAN KESADARAN + NYERI KEPALA

+ REFLEKS BABINSKY
Ketiganya/ dua dari ketiganya (+)

YA

PIS

Tidak
Penurunan kesadaran (+), Nyeri kepala (-), Refleks Babinsky (-) Tidak Penurunan kesadaran (-), Nyeri kepala (+), Refleks Babinsky (-) Tidak Penurunan kesadaran (-), Nyeri kepala (-), Refleks Babinsky (+) Tidak Penurunan kesadaran (-), Nyeri kepala (-), Refleks Babinsky (-)

YA

PIS

YA

PIS

YA

Iskemik akut/ infark

YA

Iskemik akut/ infark

DJOENADI STROKE SCORE

1. TIA sblm serangan 2. Permulaan serangan Sangat mendadak Mendadak (menit 1 jam) Pelan2 (bbrp jam) Bekerja (aktivitas) Istirahat/duduk/tidur Bangun tidur Sangat hebat Hebat Ringan Tidak ada Langsung sehabis serangan Mendadak (bbrp menit jam) Pelan2 (1 hari/>) Tidak ada Menurun langsung waktu serangan Menurun mendadak (menit jam) Menurun pelan2 (1 hari/>) Menurun sementara lalu sadar lagi Tdk ada gangguan 1 6,5 6,5 1 6,5 1 1 10 7,5 1 0 10 7,5 1 0 10 10 1 1 0

3. Waktu serangan

4. Sakit kepala waktu serangan

5. Muntah

6. Kesadaran

7. Tekanan darah sistolik

8. TRM 9. Pupil

10. Fundus okuli

Waktu serangan sangat tinggi (>200/110) Waktu MRS sangat tinggi (>200/110) Waktu serangan tinggi (>140/100) Waktu MRS tinggi (>140/100) Kaku kuduk hebat Kaku kuduk ringan Kaku kuduk tdk didapat Isokor Anisokor Pinpoint kanan/kiri Midriasis kanan/kiri Kecil dan reaksi lambat Kecil dan reaktif Perdarahan subhialoid Perdarahan retina (flamed shaped) Normal

7,5 7,5 1 1 10 5 0 5 10 10 10 10 10 10 7,5 0

Ketepatan Score ini Stroke Hemoragik Stroke Non Hemoragik

: 87,5% : 91,3% : 82,4%

Total Score: 20 < : Stroke Hemoragik : Stroke Non Hemoragik

PENCEGAHAN STROKE
Primer Gaya hidup sehat Modifikasi faktor risiko Sekunder
Gaya

hidup sehat

Mengendalikan

faktor risiko
Obat-obatan

FAKTOR RISIKO YANG DAPAT DIRUBAH

1.

HIPERTENSI F.Risiko tersering 70% stroke ada hipertensi Risiko stroke 6x dari normo tensi Penelitian2 Kontrol mild & severe H. Insidens & mortalitas menurun signifikan

Faktor Resiko pada CVD

Diabetes Smoking

Hypertension Hypercholesterolaemi a

Inactivity Obesity Advancing age

Familial

PENGENDALIAN
A.

Modifikasi Gaya Hidup Kontrol berat badan,Turunkan bila BB > Olah raga teratur Makanan rendah garam Makanan rendah lemak Hindari alkohol Berhenti merokok Hindari obat2 yg meningkatkan tek. darah Hindari stress psikik yg tidak perlu

B. OAH Bila tensi > 140/> 90 Taat dan teratur minum obat Perhatikan efek samping obat Monitor sendiri tensi dirumah Peran aktif dokter

Bagiamana kontrol Tekanan Darah Tinggi

Kurangi garam Kurangi berat badan Kurangi makanan berlemak Olah raga Hidup rileks Stop merokok

2. PENYAKIT JANTUNG
Faktor risiko SNH 20 % emboli stroke Setelah serangan AMI 1-2% stroke Ggl jantung,Peny.katub,denyut jantung Atrium fibrilasi Emboli stroke 50 % PENCEGAHAN : - Obat2 harus dalam pengawasan dokter

3. DIABETES MELITUS

DM Prevalensi Tinggi : -Aterosklerosis -Hipertensi -Hiperlipedemia -Obesitas Risiko stroke 2,5 3,5 x Kontrol hiperglikemia -Turunkan kompl. mikrovaskular -Turunkan kompl. makrovaskular Pengobatan DM -Turunkan hiperglikemia -Menunda komplikasi Kontrol diet Exercise Berat badan terkontrol Obat2 anti diabetes

TIA/POST STROKE Risiko mayor stroke :Bln I4-8% Thn I 12-13% Thn V 24-25% Dislipidemia : - Cholesterol tinggi - HDL cholesterol rendah - LDL cholesterol tinggi - Trigliserde tinggi . Aterosclerosis

PENCEGAHAN : - Diet - Exercise - Obat2 Bahaya cholesterol dari makanan mengandung tinggi cholesterol terutama lemak jenuh berasal dari hewan,telur,produksi susu

GAYA HIDUP / KEBIASAAN

1.

MEROKOK Meningkatkan fibrinogen darah Meningkatkan agregasi trombosit Meningkatkan hematokrit dan viskositas Penebalan arteri krotis interna Risiko stroke 40% laki2 60% wanita Berhenti merokok insidens stroke menurun

2. Obesitas

Obesitas BB > 10% Wanita Garis pinggang lingkar < 84 cm Pria GPL < 96 cm Memicu terjadi aterogenesis Berkaitan dengan hipertensi,hiperlipedemi diabetes Risiko kematian PJK tinggi Menormalkan BB dengan : - Diet sehat - Olah raga teratur - Makanan rendah lemak Byk mkn.sayur,buah

3. ALKOHOL

Meningkatkan tensi Meningkatkan agregasi platelet Meningkatkan koagulasi darah

4. DRUG ABBUSE Amfetamine,heroin,obat2 sejenis Risiko meningkatkan stroke * Vaskulitis * Vasospasme * Disrythme jantung * Hipercoagulasi Krisis hipertensi

Gaya hidup yg kurang bergerak/banyak duduk Exercise yg teratur,menguatkan jantung dan memperbaiki sirkulasi,turunkan tekanan darah & kolesterrol,kontrol BB Exercise 30 mnt 1 jam/hari Aktifitas fisik : Olah raga turunkan tensi,memperbaiki profil lipid,BB turun Risiko stroke turun

FAKTOR DIET
Kebiasaan konsumsi lemak jenuh & kholesterol,meningkatkan risiko stroke Penurunan konsumsi garam,menurunkan tekanan darah Konsumsi sayur dan buah2an segar menurunkan risiko stroke

Nasehat Untuk Pasien : Gaya Hidup Sehat

i. ii. iii.

3K ( Kecemasan,kelelahan,kedinginan) 3 O ( Olah raga,Olah seni,Olah batin ) Sasa bubu ( Sayur-sayur , buah buahan )

Terima kasih

SIRIRAJ STROKE SCORE

SSS = (2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x sakit kepala) + (0,1 x tekanan darah sistolik) - (3 x ateroma) - 12

Nilai
Kesadaran Sadar Somnolen & stupor Semikoma & koma Muntah/ sakit kepala dalam 2 jam Tidak Ya Ateroma (riw. DM, angina klaudikasio) 1 0 1 1 0 1 2