R6-PCB07-02

CUESTIONARIO

FECHA DE MI FOTO:

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Este cuestionario se realiza para obtener mayor informacin sobre su hijo y las circunstancias que le pueden afectar. Pretendemos crear un clima educativo continuo entre el Centro y la Familia evitando las vivencias de doble aspecto pedaggico que pudieran llegar a producir confusiones en los nios. Contesten con la mayor extensin posible, utilizando otra hoja en caso necesario. Si consideran alguna pregunta improcedente indquenlo. Entreguen este cuestionario en BEBIN cuando realicen la inscripcin de su hijo, acompaado de 1 foto tamao carn, fotocopia del libro de vacunacin actualizado y certificado mdico en el que conste que el nio no padece enfermedades infecto-contagiosas. La fotocopia del libro de vacunacin deber renovarse anualmente hasta completar el calendario de vacunacin. Cualquier modificacin que sufra este cuestionario durante el curso deber ser comunicado por escrito a la direccin del centro. Gracias por su colaboracin.

Fecha:

1. DATOS DEL ALUMNO Apellidos y Nombre del alumno/a: Fecha de Nacimiento Nacionalidad

2. DATOS DE LOS PADRES Apellidos y Nombre del Padre: N.I.F. Profesin: Horario de trabajo:

Apellidos y Nombre Madre: N.I.F. Profesin: Horario de trabajo:

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3. DATOS FAMILIARES Y AUTORIZADOS Otras personas (edad y parentesco) que viven con el nio/a

Personas autorizadas para recoger al nio/a (apellidos, nombre y n D.N.I.):

Viven juntos los padres? pueden afectar al nio/a

Es adoptado?

Otras

circunstancias

familiares

que

Nombre con el que habitualmente se llama al nio/a Ha ido anteriormente a otra Escuela Infantil, guardera,? Tuvo algn problema especial? Cul?

4. HISTORIA MDICA Y EVOLUTIVA DEL NIO/A Embarazo Tiempo A qu edad se sent? A qu edad dio sus primeros pasos? Enfermedades importantes Parto Artificial desde Alimentacin Materna Primeros dientes A qu edad gate?

Es alrgico/a a alimentos, medicamentos, etc?

Accidentes Intervenciones quirrgicas Antecedentes familiares? (diabetes, tuberculosis, enfermedades mentales...)

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Lleva actualmente algn tratamiento? Tiempo que duerme de noche Lugar donde duerme Alimentacin: Comida triturada o slida? Come slo o con ayuda? Cules prefiere? Qu tipo de alimentos rechaza? De da Tiene pesadillas?

5. ASPECTOS LINGSTICOS Lengua que habla el nio/a Lengua que hablan los padres entre ellos Lengua que habla la madre con el nio/a Lengua que habla el padre con el nio/a Tiene alguna dificultad para hablar o expresarse?

6. CONTROL DE ESFNTERES Va solo al servicio? Y durante la noche? asustado, indiferente, preocupado? Se limpia? Controla durante la siesta? En caso negativo, Cmo se siente el nio/a culpable,

7. RELACIONES CON LA FAMILIA Y EL ENTORNO Cuando el nio/a sale del Centro, va generalmente: a) a su casa b) a casa de sus abuelos c) otros

Cuando el nio/a no est en el Centro, por lo general, juega: a) solo/a d) con amigos/as b) con sus hermanos/as e) con los abuelos c) con sus padres f) otros.

Cules son los afectos que ms expresa en casa? (Rabia, miedo, cario, pena, alegra)

Cmo se lleva con ustedes, padres? Cmo consideran que son respecto al nio/a, permisivos o exigentes? Padre Madre

El nio/a recibe premios o castigos dependiendo de su comportamiento? Cules? -3-

El nio/a, generalmente, prefiere jugar: a) sin juguetes b) con los juguetes c) con y sin

Qu es lo que ms le gusta hacer?

Le gusta ver la televisin al nio/a? televisor, por trmino medio? Cuando el nio/a est en casa: a) Puede usar libremente todas las habitaciones. b) Usa slo algunos espacios reservados para l. c) Otros: Pide el nio/a que le cuenten cuentos? ayudando a los adultos?

Cunto tiempo pasa al da frente al

Colabora el nio/a en casa

En caso afirmativo, especificar en qu actividades

Qu significa, por lo general, el fin de semana para el nio/a? (Algo que espera con afn, un da de aburrimiento, nada importante) Dnde pasa el nio/a la mayor parte del fin de semana? (En casa, en casa de familiares, en casa de amigos, al aire libre...) Cuntenos con el mayor detalle posible, cmo se desarrolla un da de labor y uno festivo, en la vida de su hijo/a. (Horarios, hbitos, actividades, etc...)

Para terminar, qu esperan de su hijo/a y de qu forma piensan que puede influir el Centro en su educacin?

FIRMA PADRE, MADRE O TUTOR:

Autorizo a Bebn a registrar los datos de carcter temporal detallados en este cuestionario. Por la Ley Orgnica 15/1999 de proteccin de datos usted podr acceder, rectificar y cancelarlos cuando crea oportuno.

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