LAPORAN KASUS 1 POST COLOSTOMY EC ATRESIA ANI

Oleh: YOGI GUHARDI H1A005050

Pembimbing: dr. IGB Budiharta, Sp.B

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN/SMF BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM /RSUP NTB 2014

LAPORAN KASUS

I.

Identitas pasien Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Status Perkawinan Alamat : An.juliantin : 4 Tahun : Wanita :: Belum menikah : Janapria, Lombok tengah

Masuk Rumah Sakit : 21 Desember 2013 Tanggal Pemeriksaan : 22 Desember 2013

II.

Heteroanamnesa Keluhan Utama : Pasien mengeluh tidak ada lubang pantat Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien masuk dari POLI BEDAH RSUP NTB mengeluh tidak ada lubang pantat sejak lahir. Pasien datang ke RSUP NTB untuk rencana operasi. Pasien pada usia 2 hari pernah operasi dibuat saluran dari usus di perut. Luka kolostomi selama ini dibiarkan terbuka dan tidak pernah terawat. BAB selama ini dari saluran yang dibuat dari usus yang berada diperut. BAK pasien selama ini tidak ada masalah frekuensi 4-5x sehari, berwarna kuning pekat, nyeri saat BAK (-). Keluhan lain seperti demam (-), mual (-), muntah (-), muntah darah (-), dada terasa panas (-). Pasien tidak mengalami masalah dalam makan minum seperti biasa.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak memiliki lubang anus sejak lahir, riwayat operasi sebelumnya pda umur 2 hari (+), riwayat opname (+) saat operasi.

Riwayat penyakit keluarga : Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki keluhan serupa.

Riwayat alergi : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi makanan maupun alergi obat.

Riwayat pengobatan Saat usia 2 hari pasien sudah dioperasi kolostomy

III. Pemeriksan fisik a. Status present Keadaan umum Kesadaran / GCS Tanda Vital : - Nadi - Pernapasan - Suhu axilla : 92x/ menit, kuat angkat, teratur : 22 x/ menit : 36,7 0C : Sedang : Compos Mentis (E4V5M6)

b. Pemeriksan fisik umum 1. Kepala leher - Kepala : normochepali

- Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, reflek pupil +/+, pupil bulat isokor diameter 3mm/3mm - Wajah: kulit wajah normal, sianosis (-) - Telinga - Hidung : deformitas (-) : deformitas (-)

- Mulut : sianosis bibir (-), stomatitis (-), lidah kotor (-) - Leher : Massa (-), pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

2. Thoraks - Inspeksi : Bentuk simetris, sikatrik (-), pelebaran sela iga (-), tipe pernafasan thorakoabdominal, iktus cordis tampak di bawah papilla mammae sinistra. - Palpasi : Pengembangan dinding dada simetris, vocal fremitus simetris, nyeri tekan (-), krepitasi (-), iktus cordis teraba ICS V midclavikula line sinistra. - Perkusi : Pulmo : Sonor pada kedua lapangan paru.

- Auskultasi: Pulmo : Vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/Cor : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

3. Abdomen Inspeksi : distensi (-), umbilikus tampak normal, sikatrik (-), darm

countour (-), darm steifung (-), vena kolateral (-), tampak stoma colonstomy (+) -

Auskultasi Perkusi Palpasi

: bising usus (+) normal, metallic sound (-) : timpani (+). : nyeri tekan (-), defans muscular (-), massa (-), hepar, lien

dan ginjal sulit dievaluasi.

-

Pemeriksaan asites : undulasi (-), redup beralih (-), poodle sign sulit dievaluasi.

4. Uro-genital : Dalam batas normal, infeksi (-), massa (-). 5. Anal dan Perianal : Pasien tidak ada lubang anus. 6. Extremitas atas : akral hangat +/+, edema -/-, deformitas -/7. Extremitas bawah : akral hangat +/+, edema -/-, deformitas -/-

IV.

Resume : Anak-anak umur 4 tahun masuk dari POLI BEDAH RSUP NTB mengeluh tidak

ada lubang pantat sejak lahir. Pasien datang ke RSUP NTB untuk rencana operasi. Pasien pada usia 2 hari pernah operasi dibuat saluran dari usus di perut. Luka kolostomi selama ini dibiarkan terbuka dan tidak pernah terawat. BAB selama ini dari saluran yang dibuat dari usus yang berada diperut. BAK pasien selama ini tidak ada masalah frekuensi 4-5x sehari, berwarna kuning pekat, nyeri saat BAK (-). Keluhan lain seperti demam (-), mual (-), muntah (-), muntah darah (-), dada terasa panas (-). Pasien tidak mengalami masalah dalam makan minum seperti biasa.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan : Penderita dalam keadaan umum baik, nadi 92x/menit, kuat angkat, teratur, pernapasan: 20x/menit, suhu axilla : 36,80C. Pemeriksaan mata : anemis -/-, sclera ikterik -/Pemeriksaan abdomen distensi (-), umbilikus tampak normal, sikatrik (-), darm countour (-), darm steifung (-), vena kolateral (-), tampak stoma kolostomy (+)

V.

Planning diagnostik DL, BT-CT, GDS Rontgen Invertogram Rontgen thoraks

VI.

Diagnosis kerja: Post colostomy ec atresia ani

VII.

Pemeriksaan Penunjang Yang Telah Dilakukan : 1. Hasil laboratorium

13 Desember 2013 (Lab RSUP) Darah lengkap HGB : 11,3 g/dl WBC : 16,41 x103/l RBC : 5,26 x106/l HCT : 34,2% MCV : 65,0 fL MCH : 21,5 pg MCHC : 33,0 g/dl PLT : 487 x103/l

Foto pasien

VII.

Planning terapi : Observasi vital sign Perawatan luka kolostomi Pro PSARP

VIII. Prognosis: dubia