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V4
IMPORTANTE: PARA LA REALIZACIN DEL EXAMEN SOLICITADO, ES IMPRESCINDIBLE COMPLETAR EL SIGUIENTE FORMULARIO Y ENVIARLO CON ANTERIORIDAD A LA FECHA DEL EXAMEN ,VA FAX O E-MAIL. SIN DICHO FORMULARIO NO SE REALIZARN LOS EXMENES. SI DESEA ANULAR HORAS, DEBE HACERLO CON 24 HORAS DE ANTICIPACIN
IDENTIFICACIN DE LA EMPRESA
RAZON SOCIAL
FECHA DE SOLICITUD
10/17/2013
76.180.400-6 137137
GIRO
RUT
DIRECCIN
N ADHERENTE
E - MAIL
carlosc.asesorias@gmail.com
CARLOS CEPEDA
CENTRO DE COSTO
RESPONSABLE SOLICITUD
RUT RESPONSABLE
17.061034-2
84821914 Chilln
MAIL RESPONSABLE
carlosc.asesorias@gmail.com
av.ohiggins # 1271, chilln
FONO
COMUNA
IDENTIFICACIN DE RIESGOS LABORALES Y CARGOS DE RIESGOS Bsico A (Siempre con costo) Bsico B (Siempre con costo) Exposicin a T Extremas Expuesto a Altura Fsica Expuesto a Gran Altura Geogrfica Espacio Confinado Expuesto a Plaguicidas (Solo Preocupacional) Expuesto a Ruido (Solo Preocupacional) Expuesto a Polvos Neumoconigenos (Solo Preocupacional) Expuesto a Agentes Productores de Asma (Solo Preocupacional) EXMENES ADICIONALES
1.- OTROS EXAMENES (Especifique)
Vigilantes Privados y Guardias Conductor u Operador de Equipo Mvil Operador de Equipo Fijo con Parte Mvil Brigadista de Rescate Buzos Manipulador de Alimentos (Siempre con costo) Certificacin Aplicadores de plaguicidas
(Siempre con costo)
TCNICA A USAR:
DIFERIDA
RPIDA
Marihuana Barbitricos
Cocaina Opiaceos
Benzodiazepinas Otra:
Anfetamina
Alcohol
NMINA DE TRABAJADORES
Apellidos/ Nombre 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Jaime mauricio Irribarra Villagran RUT 13.598.873-5 Fecha Nacimiento 8/18/1979 Cargo
prevencionista
Fecha Examen
NOTA: EL TRABAJADOR DEBER PRESENTAR SU CDULA DE IDENTIDAD, LENTES PTICOS SI ES USUARIO, LPIZ Y CONTRATO DE TRABAJO SI LA EVALUACIN ES OCUPACIONAL. AGREGAMOS VALOR, PROTEGIENDO A LAS PERSONAS