REPBLICA BOLIVARINA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIN

UNIVERSITARIA UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITCNICA DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL BOLIVARIANA VICERRECTORADO DE ASUNTOS SOCIALES Y PARTICIPACIN CIUDADANA DIRECCIN NACIONAL DE EXTENSIN DIVISIN DE SERVICIO COMUNITARIO

N de Control: __________

Fecha:____/____/________ Correspondiente al Mes de: ________________________

PLANILLA DE EVALUACIN MENSUAL DE RENDIMIENTO

1. EVALUACIN DEL TUTOR COMUNITARIO 1.1. Datos del Tutor Comunitario: APELLIDOS Y NOMBRES 1.2. Cuadro de Evaluacin por el Tutor Comunitario: CUALIDADES EVALUACIN NOMBRES 4 = EXCELENTE 3 = BUENO 2 = REGULAR 1 = DEFICIENTE TOTAL PUNTUACIN = 20 PTS. RESPONSABILIDAD Y HONESTIDAD COMPROMISO CON EL PROYECTO PRO-ACTIVIDAD APLICACIN DE SUS CONOCIMIENTOS INTERACCIN CON LA COMUNIDAD TOTAL PUNTUACIN C.I. TELFONO FIRMA Y SELLO

2. EVALUACIN DEL TUTOR ACADMICO 2.1. Datos del Tutor Acadmico: APELLIDOS Y NOMBRES C.I. TELFONO FIRMA

2.2. Cuadro de Evaluacin por el Tutor Acadmico: CUALIDADES EVALUACIN NOMBRES 4 = EXCELENTE 3 = BUENO 2 = REGULAR 1 = DEFICIENTE TOTAL PUNTUACIN = 20 PTS. RESPONSABILIDAD Y HONESTIDAD COMPROMISO CON EL PROYECTO PRO-ACTIVIDAD APLICACIN DE SUS CONOCIMIENTOS INTERACCIN CON LA COMUNIDAD TOTAL PUNTUACIN

Direccin Nacional de Extensin Divisin de Servicio Comunitario

Formato: SC.3