Вы находитесь на странице: 1из 9

LI Osteoporosis 1.

Pengertian Osteoporosis Osteoporosis berasal dari kata osteo dan porous, osteo artinya tulang, dan porous berarti berlubang-lubang atau keropos. Jadi, osteoporosis adalah tulang yang keropos, yaitu penyakit yang mempunyai sifat khas berupa massa tulangnya rendah atau berkurang, disertai gangguan mikro-arsitektur tulang dan penurunan kualitas jaringan tulang, yang dapat menimbulkan kerapuhan tulang (Tandra, 2009). Menurut WHO pada International Consensus Development Conference, di Roma, Itali, 1992 Osteoporosis adalah penyakit dengan sifat-sifat khas berupa massa tulang yang rendah, disertai perubahan mikroarsitektur tulang, dan penurunan kualitas jaringan tulang, yang pada akhirnya menimbulkan akibat meningkatnya kerapuhan tulang dengan risiko terjadinya patah tulang (Suryati, 2006). Menurut National Institute of Health (NIH), 2001 Osteoporosis adalah kelainan kerangka, ditandai dengan kekuatan tulang yang mengkhawatirkan dan dipengaruhi oleh meningkatnya risiko patah tulang. Sedangkan kekuatan tulang merefleksikan

gabungan dari dua faktor, yaitu densitas tulang dan kualitas tulang (Junaidi, 2007). Tulang adalah jaringan yang hidup dan terus bertumbuh. Tulang mempunyai struktur, pertumbuhan dan fungsi yang unik. Bukan hanya memberi kekuatan dan membuat kerangka tubuh menjadi stabil, tulang juga terus mengalami perubahan karena berbagai stres mekanik dan terus mengalami pembongkaran, perbaikan dan pergantian sel. Untuk mempertahankan kekuatannya, tulang terus menerus mengalami proses penghancuran dan pembentukan kembali. Tulang yang sudah tua akan dirusak dan digantikan oleh tulang yang baru dan kuat. Proses ini merupakan peremajaan tulang yang akan mengalami kemunduran ketika usia semakin tua. Pembentukan tulang paling cepat terjadi pada usia akil balig atau pubertas, ketika tulang menjadi makin besar, makin panjang, makin tebal, dan makin padat yang akan mencapai puncaknya pada usia sekitar 25-30 tahun. Berkurangnya massa tulang mulai terjadi setelah usia 30 tahun, yang akan makin bertambah setelah diatas 40 tahun, dan akan berlangsung terus dengan bertambahnya usia, sepanjang hidupnya. Hal inilah

yang mengakibatkan terjadinya penurunan massa tulang yang berakibat pada osteoporosis ( Tandra, 2009).

2. Penyebab Osteoporosis Beberapa penyebab osteoporosis, yaitu: a. Osteoporosis pascamenopause, terjadi karena kurangnya hormon estrogen (hormon utama pada wanita), yang membantu mengatur pengangkutan kalsium kedalam tulang. Biasanya gejala timbul pada perempuan yang berusia antara 51-75 tahun, tetapi dapat muncul lebih cepat atau lebih lambat. Hormon estrogen produksinya mulai menurun 2-3 tahun sebelum menopause dan terus berlangsung 3-4 tahun

setelah menopause. Hal ini berakibat menurunnya massa tulang sebanyak 1-3% dalam waktu 5-7 tahun pertama setelah menopause. b. Osteoporosis senilis, kemungkinan merupakan akibat dari kekurangan kalsium yang berhubungan dengan usia dan ketidakseimbangan antara kecepatan hancurnya tulang (osteoklas) dan pembentukan tulang baru (osteoblas). Senilis berarti bahwa keadaan ini hanya terjadi pada usia lanjut. Penyakit ini biasanya terjadi pada orangorang berusia diatas 70 tahun dan 2 kali lebih sering menyerang wanita. Wanita sering kali menderita osteoporosis senilis dan pasca menopause. c. Kurang dari 5% penderita osteoporosis juga mengalami osteoporosis sekunder yang disebabkan oleh keadaan medis lain atau obat-obatan. Penyakit ini bisa disebabkan oleh gagal ginjal kronis dan kelainan hormonal (terutama tiroid, paratiroid, dan adrenal) serta obat-obatan (misalnya kortikosteroid, barbiturat, antikejang, dan hormon tiroid yang berlebihan). Pemakaian alkohol yang berlebihan dan merokok dapat memperburuk keadaan ini. d. Osteoporosis juvenil idiopatik merupakan jenis osteoporosis yang penyebabnya tidak diketahui. Hal ini terjadi pada anak-anak dan dewasa muda yang memiliki kadar dan fungsi hormon yang normal, kadar vitamin yang normal, dan tidak memiliki penyebab yang jelas dari rapuhnya tulang ( Junaidi, 2007).

3. Stadium Osteoporosis

a. Pada stadium 1, tulang bertumbuh cepat, yang dibentuk masih lebih banyak dan lebih cepat daripada tulang yang dihancurkan. Ini biasanya terjadi pada usia 30-35 tahun. b. Pada stadium 2, umumnya pada usia 35-45 tahun, kepadatan tulang mulai turun (osteopenia). c. Pada stadium 3, usia 45-55 tahun, fraktur bisa timbul sekalipun hanya dengan sentuhan atau benturan ringan. d. Pada stadium 4, biasanya diatas 55 tahun, rasa nyeri yang hebat akan timbul akibat patah tulang. Anda tidak bisa bekerja, bergerak , bahkan mengalami stres dan depresi (Waluyo, 2009).

4. Gejala Osteoporosis Pada awalnya osteoporosis tidak menimbulkan gejala, bahkan sampai puluhan tahun tanpa keluhan. Jika kepadatan tulang sangat berkurang sehingga tulang menjadi kolaps atau hancur, akan timbul nyeri dan perubahan bentuk tulang. Jadi, seseorang dengan osteoporosis biasanya akan memberikan keluhan atau gejala sebagai berikut: a. Tinggi badan berkurang b. Bungkuk atau bentuk tubuh berubah c. Patah tulang d. Nyeri bila ada patah tulang (Tandra, 2009).

5. Faktor Risiko Osteoporosis Osteoporosis dapat menyerang setiap orang dengan faktor risiko yang berbeda. Faktor risiko Osteoporosis dikelompokkan menjadi dua, yaitu yang tidak dapat dikendalikan dan yang dapat dikendalikan. Berikut ini faktor risiko

osteoporosis yang tidak dapat dikendalikan: a. Jenis kelamin Kaum wanita mempunyai faktor risiko terkena osteoporosis lebih besar dibandingkan kaum pria. Hal ini disebabkan pengaruh hormon estrogen yang mulai menurun kadarnya dalam tubuh sejak usia 35 tahun.

b. Usia Semakin tua usia, risiko terkena osteoporosis semakin besar karena secara alamiah tulang semakin rapuh sejalan dengan bertambahnya usia. Osteoporosis pada usia lanjut terjadi karena berkurangnya massa tulang yang juga disebabkan menurunnya kemampuan tubuh untuk menyerap kalsium. c. Ras Semakin terang kulit seseorang, semakin tinggi risiko terkena osteoporosis. Karena itu, ras Eropa Utara (Swedia, Norwegia, Denmark) dan Asia berisiko lebih tinggi terkena osteoporosis dibanding ras Afrika hitam. Ras Afrika memiliki massa tulang lebih padat dibanding ras kulit putih Amerika. Mereka juga mempunyai otot yang lebih besar sehingga tekanan pada tulang pun besar. Ditambah dengan kadar hormon estrogen yang lebih tinggi pada ras Afrika. d. Pigmentasi dan tempat tinggal Mereka yang berkulit gelap dan tinggal di wilayah khatulistiwa, mempunyai risiko terkena osteoporosis yang lebih rendah dibandingkan dengan ras kulit putih yang tinggal di wilayah kutub seperti Norwegia dan Swedia. e. Riwayat keluarga Jika ada nenek atau ibu yang mengalami osteoporosis atau mempunyai massa tulang yang rendah, maka keturunannya cenderung berisiko tinggi terkena

osteoporosis. f. Sosok tubuh Semakin mungil seseorang, semakin berisiko tinggi terkena osteoporosis.

Demikian juga seseorang yang memiliki tubuh kurus lebih berisiko terkena osteoporosis dibanding yang bertubuh besar. g. Menopause Wanita pada masa menopause kehilangan hormon estrogen karena tubuh tidak lagi memproduksinya. Padahal hormon estrogen dibutuhkan untuk pembentukan tulang dan mempertahankan massa tulang. Semakin rendahnya hormon estrogen seiring dengan bertambahnya usia, akan semakin berkurang kepadatan tulang sehingga terjadi pengeroposan tulang, dan tulang mudah patah. Menopause dini bisa terjadi jika pengangkatan ovarium terpaksa dilakukan disebabkan adanya penyakit

kandungan seperti kanker, mioma dan lainnya. Menopause dini juga berakibat meningkatnya risiko terkena osteoporosis. Berikut ini faktor faktor risiko osteoporosis yang dapat dikendalikan. Faktorfaktor ini biasanya berhubungan dengan kebiasaan dan pola hidup. a. Aktivitas fisik Seseorang yang kurang gerak, kurang beraktivitas, otot-ototnya tidak terlatih dan menjadi kendor. Otot yang kendor akan mempercepat menurunnya kekuatan tulang. Untuk menghindarinya, dianjurkan melakukan olahraga teratur

minimal tiga kali dalam seminggu (lebih baik dengan beban untuk membentuk dan memperkuat tulang). b. Kurang kalsium Kalsium penting bagi pembentukan tulang, jika kalsium tubuh kurang maka tubuh akan mengeluarkan hormon yang akan mengambil kalsium dari bagian tubuh lain, termasuk yang ada di tulang. Kebutuhan akan kalsium harus disertai dengan asupan vitamin D yang didapat dari sinar matahari pagi, tanpa vitamin D kalsium tidak mungkin diserap usus (Suryati, 2006). c. Merokok Para perokok berisiko terkena osteoporosis lebih besar dibanding bukan perokok. Telah diketahui bahwa wanita perokok mempunyai kadar estrogen lebih rendah dan mengalami masa menopause 5 tahun lebih cepat dibanding wanita bukan perokok. Nikotin yang terkandung dalam rokok berpengaruh buruk pada tubuh dalam hal penyerapan dan penggunaan kalsium. Akibatnya, pengeroposan tulang/osteoporosis terjadi lebih cepat. d. Minuman keras/beralkohol Alkohol berlebihan dapat menyebabkan luka-luka kecil pada dinding lambung. Dan ini menyebabkan perdarahan yang membuat tubuh kehilangan kalsium (yang ada dalam darah) yang dapat menurunkan massa tulang dan pada gilirannya menyebabkan osteoporosis. e. Minuman soda Minuman bersoda (softdrink) mengandung fosfor dan kafein (caffein). Fosfor akan mengikat kalsium dan membawa kalsium keluar dari tulang, sedangkan kafein

meningkatkan pembuangan kalsium lewat urin. Untuk menghindari bahaya osteoporosis, sebaiknya konsumsi soft drink harus dibarengi dengan minum susu atau mengonsumsi kalsium ekstra (Tandra, 2009) f. Stres Kondisi stres akan meningkatkan produksi hormon stres yaitu kortisol yang diproduksi oleh kelenjar adrenal. Kadar hormon kortisol yang tinggi akan meningkatkan pelepasan kalsium kedalam peredaran darah dan akan menyebabkan tulang menjadi rapuh dan keropos sehingga meningkatkan terjadinya osteoporosis. g. Bahan kimia Bahan kimia seperti pestisida yang dapat ditemukan dalam bahan makanan (sayuran dan buah-buahan), asap bahan bakar kendaraan bermotor, dan limbah industri seperti organoklorida yang dibuang sembarangan di sungai dan tanah, dapat merusak sel-sel tubuh termasuk tulang. Ini membuat daya tahan tubuh menurun dan membuat pengeroposan tulang (Waluyo, 2009).

6. Pencegahan Pencegahan penyakit osteoporosis sebaiknya dilakukan pada usia muda maupun masa reproduksi. Berikut ini hal-hal yang dapat mencegah osteoporosis, yaitu: a. Asupan kalsium cukup Mempertahankan atau meningkatkan kepadatan tulang dapat dilakukan dengan mengkonsumsi kalsium yang cukup. Minum 2 gelas susu dan vitamin D setiap hari, bisa meningkatkan kepadatan tulang pada wanita setengah baya yang sebelumya tidak mendapatkan cukup kalsium. Sebaiknya konsumsi kalsium setiap hari. Dosis yang dianjurkan untuk usia produktif adalah 1000 mg kalsium per hari, sedangkan untuk lansia 1200 mg per hari. Kebutuhan kalsium dapat terpenuhi dari makanan sehari-hari yang kaya kalsium seperti ikan teri, brokoli, tempe, tahu, keju dan kacang-kacangan. b. Paparan sinar matahari Sinar matahari terutama UVB membantu tubuh menghasilkan vitamin D yang dibutuhkan oleh tubuh dalam pembentukan massa tulang. Berjemurlah dibawah sinar matahari selama 20-30 menit, 3x/minggu. Sebaiknya berjemur dilakukan pada pagi

hari sebelum jam 9 dan sore hari sesudah jam 4. Sinar matahari membantu tubuh menghasilkan vitamin D yang dibutuhkan oleh tubuh dalam pembentukan massa tulang (Ernawati, 2008). c. Melakukan olahraga dengan beban Selain olahraga menggunakan alat beban, berat badan sendiri juga dapat berfungsi sebagai beban yang dapat meningkatkan kepadatan tulang. Olahraga beban misalnya senam aerobik, berjalan dan menaiki tangga. Olahraga yang teratur merupakan upaya pencegahan yang penting. Tinggalkan gaya hidup santai, mulailah berolahraga beban yang ringan, kemudian tingkatkan intensitasnya. Yang penting adalah

melakukannya dengan teratur dan benar. Latihan fisik atau olahraga untuk penderita osteoporosis berbeda dengan olahraga untuk mencegah osteoporosis. Latihan yang tidak boleh dilakukan oleh penderita osteoporosis adalah sebagai berikut: i. Latihan atau aktivitas fisik yang berisiko terjadi benturan dan pembebanan pada tulang punggung. Hal ini akan menambah risiko patah tulang punggung karena ruas tulang punggung yang lemah tidak mampu menahan beban tersebut. Hindari latihan berupa lompatan, senam aerobik dan joging. ii. Latihan atau aktivitas fisik yang dengan punggung melengkung. mengharuskan membungkuk kedepn Hal ini berbahaya karena dapat

mengakibatkan cedera ruas tulang belakang. Juga tidak boleh melakukan sit up, meraih jari kaki, dan lain-lain. iii. Latihan atau aktivitas fisik yang mengharuskan menggerakkan kaki kesamping atau menyilangkan dengan badan, juga meningkatkan risiko patah tulang, karena tulang panggul dalam kondisi lemah. Berikut ini latihan olahraga yang boleh dilakukan oleh penderita

osteoporosis: i. Jalan kaki secara teratur, karena memungkinkan sekitar 4,5 km/jam selama 50 menit, lima kali dalam seminggu. Ini diperlukan untuk

mempertahankan kekuatan tulang. Jalan kaki lebih cepat (6 km/jam) akan bermanfaat untuk jantung dan paru-paru.

ii. Latihan beban untuk kekuatan otot, yaitu dengan mengangkat dumbble kecil untuk menguatkan pinggul, paha, punggung, lengan dan bahu. iii. Latihan untuk meningkatkan keseimbangan dan kesigapan. iv. Latihan untuk melengkungkan punggung ke belakang, dapat dilakukan dengan duduk dikursi, dengan atau tanpa penahan. Hal ini dapat menguatkan otot-otot yang menahan punggung agar tetap tegak, mengurangi kemungkinan bengkok, sekaligus memperkuat punggung. d. Hindari rokok dan minuman beralkohol Menghentikan kebiasaan merokok merupakan upaya penting dalam mengurangi faktor risiko terjadinya osteoporosis. Terlalu banyak minum alkohol juga bisa merusak tulang. e. Deteksi dini osteoporosis Osteoporosis merupakan suatu penyakit yang biasanya tidak diawali dengan gejala, oleh karena itu langkah yang paling penting dalam mencegah dan mengobati osteoporosis adalah pemeriksaan secara dini untuk mengetahui apakah kita sudah terkena osteoporosis atau belum, sehingga dari pemeriksaan ini kita akan tahu langkah selanjutnya. Beberapa teknik yang dapat digunakan untuk mengukur kepadatan mineral tulang adalah sebagai berikut (Nissl, 2004): i. Dual-energy X-ray absorptiometry (DEXA), menggunakan dua sinar-X berbeda, dapat digunakan untuk mengukur kepadatan tulang belakang dan pangkal paha. Sejumlah sinar-X dipancarkan pada bagian tulang dan jaringan lunak yang dibandingkan dengan bagian yang lain. Tulang yang mempunyai kepadatan tulang tertinggi hanya mengizinkan sedikit sinar-X yang melewatinya. DEXA merupakan metode yang paling akurat untuk mengukur kepadatan mineral tulang. DEXA dapat mengukur sampai 2% mineral tulang yang hilang tiap tahun. Penggunaan alat ini sangat cepat dan hanya menggunakan radiasi dengan dosis yang rendah tetapi lebih mahal dibandingan dengan metode ultrasounds. ii. Peripheral dual-energy X-ray absorptiometry (P-DEXA), merupakan

hasil modifikasi dari DEXA. Alat ini mengukur kepadatan tulang anggota

badan seperti pergelangan tangan, tetapi tidak dapat mengukur kepadatan tulang yang berisiko patah tulang seperti tulang belakang atau pangkal paha. Jika kepadatan tulang belakang dan pangkal paha sudah diukur maka pengukuran dengan P- DEXA tidak diperlukan. Mesin P-DEXA mudah dibawa, menggunakan radiasi sinar-X dengan dosis yang sangat kecil, dan hasilnya lebih cepat dan konvensional dibandingkan DEXA. iii. Dual photon absorptiometry (DPA), menggunakan zat radioaktif

untuk menghasilkan radiasi. Dapat mengukur kepadatan mineral tulang belakang dan pangkal paha, juga menggunakan radiasi sinar dengan dosis yang sangat rendah tetapi memerlukan waktu yang cukup lama. iv. Ultrasounds, pada umumnya digunakan untuk tes pendahuluan. Jika hasilnya mengindikasikan kepadatan mineral tulang rendah maka dianjurkan untuk tes menggunakan DEXA. Ultrasounds menggunakan gelombang suara untuk mengukur kepadatan mineral tulang, biasanya pada telapak kaki. Sebagian mesin melewatkan gelombang suara melalui udara dan

sebagian lagi melalui air. Ultrasounds dalam penggunaannya cepat, mudah dan tidak menggunakan radiasi seperti sinar-X. Ultrasounds tidak dapat Salah satu kelemahan

menunjukkan kepadatan mineral tulang yang

berisiko patah tulang karena osteoporosis. Penggunaan Ultrasounds juga lebih terbatas dibandingkan DEXA. v. Quantitative computed tomography (QTC), adalah suatu model dari CTscan yang dapat mengukur kepadatan tulang belakang. Salah satu model dari QTC disebut peripheral QCT (pQCT) yang dapat mengukur kepadatan tulang anggota badan seperti pergelangan tangan. Pada umumnya pengukuran dengan QCT jarang dianjurkan karena sangat mahal, menggunakan

radiasi dengan dosis tinggi, dan kurang akurat dibandingkan dengan DEXA, PDEXA,atau DPA (Kosnayani,2007).

Вам также может понравиться

  • Bab 1 Phe
    Bab 1 Phe
    Документ1 страница
    Bab 1 Phe
    Catri Dwi Utari Pramasari
    Оценок пока нет
  • Data Peserta Isip Martapura PDF
    Data Peserta Isip Martapura PDF
    Документ2 страницы
    Data Peserta Isip Martapura PDF
    Agung Hadi Wibowo
    Оценок пока нет
  • Soal MCQ IT Blok 14 PDF
    Soal MCQ IT Blok 14 PDF
    Документ8 страниц
    Soal MCQ IT Blok 14 PDF
    Agung Hadi Wibowo
    Оценок пока нет
  • Kuliah Klasik Luka Bakar PDF
    Kuliah Klasik Luka Bakar PDF
    Документ76 страниц
    Kuliah Klasik Luka Bakar PDF
    Doni Ferri Situmorang
    Оценок пока нет
  • Absen Puskes
    Absen Puskes
    Документ5 страниц
    Absen Puskes
    Agung Hadi Wibowo
    Оценок пока нет
  • Diagnosis Banding Pitiriasis Versikolor
    Diagnosis Banding Pitiriasis Versikolor
    Документ2 страницы
    Diagnosis Banding Pitiriasis Versikolor
    Agung Hadi Wibowo
    Оценок пока нет
  • Fatwa No. 4 Tahun 2016 Tentang Imunisasi
    Fatwa No. 4 Tahun 2016 Tentang Imunisasi
    Документ10 страниц
    Fatwa No. 4 Tahun 2016 Tentang Imunisasi
    Mantang Tahir
    Оценок пока нет
  • Anatomi Dan Fisiologi Mammae
    Anatomi Dan Fisiologi Mammae
    Документ3 страницы
    Anatomi Dan Fisiologi Mammae
    Agung Hadi Wibowo
    Оценок пока нет
  • Kuliah Klasik Luka Bakar PDF
    Kuliah Klasik Luka Bakar PDF
    Документ76 страниц
    Kuliah Klasik Luka Bakar PDF
    Doni Ferri Situmorang
    Оценок пока нет
  • Kata Pengantar PHE
    Kata Pengantar PHE
    Документ1 страница
    Kata Pengantar PHE
    Agung Hadi Wibowo
    Оценок пока нет
  • Long Case Anomali Refraksi
    Long Case Anomali Refraksi
    Документ21 страница
    Long Case Anomali Refraksi
    Agung Hadi Wibowo
    Оценок пока нет
  • Buku Petunjuk Pendaftaran SSCN 2018 Signed
    Buku Petunjuk Pendaftaran SSCN 2018 Signed
    Документ38 страниц
    Buku Petunjuk Pendaftaran SSCN 2018 Signed
    Rahmi Desti
    Оценок пока нет
  • Absen Puskes
    Absen Puskes
    Документ1 страница
    Absen Puskes
    Agung Hadi Wibowo
    Оценок пока нет
  • KPD Indah FIX
    KPD Indah FIX
    Документ14 страниц
    KPD Indah FIX
    Agung Hadi Wibowo
    Оценок пока нет
  • BAB 15 Translate Halus
    BAB 15 Translate Halus
    Документ10 страниц
    BAB 15 Translate Halus
    Agung Hadi Wibowo
    Оценок пока нет
  • Bab I
    Bab I
    Документ3 страницы
    Bab I
    Agung Hadi Wibowo
    Оценок пока нет
  • Daftar Pustaka
    Daftar Pustaka
    Документ1 страница
    Daftar Pustaka
    Agung Hadi Wibowo
    Оценок пока нет
  • Cover
    Cover
    Документ2 страницы
    Cover
    Agung Hadi Wibowo
    Оценок пока нет
  • Daftar Isi
    Daftar Isi
    Документ3 страницы
    Daftar Isi
    Agung Hadi Wibowo
    Оценок пока нет
  • Cover Rehab Bab 6
    Cover Rehab Bab 6
    Документ4 страницы
    Cover Rehab Bab 6
    Agung Hadi Wibowo
    Оценок пока нет
  • Translate Book Reading
    Translate Book Reading
    Документ6 страниц
    Translate Book Reading
    Agung Hadi Wibowo
    Оценок пока нет
  • Daftar Isi
    Daftar Isi
    Документ4 страницы
    Daftar Isi
    Agung Hadi Wibowo
    Оценок пока нет
  • BAB 12 Translate Kasar
    BAB 12 Translate Kasar
    Документ15 страниц
    BAB 12 Translate Kasar
    Agung Hadi Wibowo
    Оценок пока нет
  • BAB 13 Translate Kasar
    BAB 13 Translate Kasar
    Документ12 страниц
    BAB 13 Translate Kasar
    Agung Hadi Wibowo
    Оценок пока нет
  • Tugas Drg. Billy Sujatmiko
    Tugas Drg. Billy Sujatmiko
    Документ18 страниц
    Tugas Drg. Billy Sujatmiko
    Agung Hadi Wibowo
    Оценок пока нет
  • BAB 12 Translate Kasar
    BAB 12 Translate Kasar
    Документ15 страниц
    BAB 12 Translate Kasar
    Agung Hadi Wibowo
    Оценок пока нет
  • BAB II Tetanus
    BAB II Tetanus
    Документ12 страниц
    BAB II Tetanus
    Agung Hadi Wibowo
    Оценок пока нет
  • Cover
    Cover
    Документ4 страницы
    Cover
    Agung Hadi Wibowo
    Оценок пока нет
  • Absen Puskes
    Absen Puskes
    Документ5 страниц
    Absen Puskes
    Agung Hadi Wibowo
    Оценок пока нет
  • Absen Puskes
    Absen Puskes
    Документ5 страниц
    Absen Puskes
    Agung Hadi Wibowo
    Оценок пока нет