ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA (AMKD)

(HFMEA)

1. Tentukan Topik Proses AMKD 2. Bentuk Tim 3. Gambarkan alur Proses 4. Analisis Hazard Score 5. Tatalaksana dan Pengukuran Outcome

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

LANGKAH 1 & 2

Pilih Proses yang berisiko tinggi dan bentuk TIM

Pilih Proses yang akan dianalisa. Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila prosesnya kompleks. Judul Proses : _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ Bentuk TIM Ketua : ____________________________________________________

Anggota

1. ____________ 2. ______________ 3. _______________

4. _____________________________________ 5. ________________________________ 6. _____________________________________

YA TIDAK

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ?

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili didalam Tim tersebut? Siapa yang menjadi Notulen?

YA

TIDAK

_______________________________________

Tanggal dimulai ____________________ Tanggal dilengkapi ______________________________

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

LANGKAH 3A

GAMBARKAN ALUR PROSES

Tahapan Proses : Jelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku Jika proses terlalu kompleks,anda dapat memilih satu proses atau sub proses untuk ditindak lanjuti 1 2 3 4 5 6

Cantumkan beberapa sub proses untuk setiap tahapan proses

Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses Tahapan Sub Proses

A. ___________ B. ____________

A. ____________ B. ____________

A. ___________ B. ___________

A. ____________ B. ____________

A. ____________ B. _____________

A. ______________ B. ______________

C. ____________

C. ____________

C. ___________

C. ____________

C. _____________

C. ______________

D. ____________

D. ____________

D. ___________

D. ____________

D. _____________

D. ______________

E. ____________

E. ____________

E. ___________

E. ____________

E. _____________

E. ______________

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

LANGKAH 3B

GAMBARKAN ALUR SUB PROSES

Jelaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih

Cantumkan beberapa Sub Proses untuk setiap tahapan proses

Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan Modus Kegagalan

1. __________ 2. __________ 3. __________ 4. __________ 5. __________

1. __________ 2. __________ 3. __________ 4. __________ 5. __________

1. __________ 2. __________ 3. __________ 4. __________ 5. __________

1. ___________

1. ___________

1. ___________ 2. ___________ 3. ___________ 4. ___________ 5. ___________

2. ____________ 2. ___________ 3. ____________ 3. ___________ 4. ____________ 4. ___________ 5. ____________ 5. ___________

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

LEMBAR AMKD ( FORM HFMEA )

AMKD Langkah 4 - Analisis Hazard
MODUS Kegagalan : Evaluasi awal modus kegagalan sebelum SKORING AMKD Langkah 5 - Identifikasi Tindakan & Outcome Yang Bertanggung Jawab Analisis Pohon Keputusan Tipe Tindakan (Kontrol, terima, Eliminasi) Tindakan / Alasan untuk mengakhiri
Adakah Kontrol/Pengend alian ?

Ukuran Outcome

Dukungan Manajemen

Apakah mudah di deteksi ?

Poin Tunggal Kelemahan ?

Probabilitas

Nilai Hazard

Kegawatan

POTENSI PENYEBAB

Proses ?

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

ANALISIS HAZARD TINGKAT BAHAYA

DAMPAK MINOR 1 (Kegagalan yang tidak disadari oleh pasien dan tidak menimbulkan dampak dalam pelayanan kesehatan) Pasien Tidak ada cedera, atau tidak adanya perpanjangan hari rawat MODERAT 2 (Kegagalan dapat mempengaruhi proses pelayanan kesehatan tetapi menimbulkan kerugian minor) Perpanjangan hari rawat atau perpanjangan kualitas pelayanan untuk 1 atau 2 pasien MAYOR 3 (Kegagalan menyebabkan kerugian yang lebih besar terhadap pasien) KATASTROPIK 4 (Kegagalan menyebabkan kematian atau kecacatan)

Kerugian terhadap fungsi organ tubuh (sensorik, motorik, psycologic atau intelektual), diperlukan operasi lebih lanjut, perpanjangan hari rawat untuk 3 atau lebih pasien, peningkatan level pelayanan untuk 3 atau lebih pasien : Perawatan untuk 1 atau 2 pengunjung Perawatan 1 atau 2 staf atau 3 atau lebih, terjadi kecelakaan kerja

Kematian atau kerugian permanent terhadap fungsi tubuh (sensorik, motorik, physiologic atau intelektual), bunuh diri, pemerkosaan, reaksi transfuse, operasi pada bagian atau pada pasien yang salah, pemberian bayi pada orang tua yang salah

Pengunjung Staf:

Dievaluasi dan tidak dibutuhkan penanganan Hanya penanganan ringan tanpa kerugian waktu atau tidak menimbulkan kecelakaan kerja

Evaluasi dan penanganan untuk 1 atau 2 pengunjung Pengeluaran Medis, kehilangan waktu atau ada kecelakaan kerja untuk 1 atau 2 staf

Kematian; atau perawatan 3 atau lebih Kematian atau perawatan 3 atau lebih staf

Fasilitas atau Perlengkapan Kesehatan

Kerusakan kurang dari $10,000 atau tanpa menimbulkan dampak terhadap pasien

Kerusakan lebih dari $10,000 tetapi kurang dari $100,000

Kerusakan sama dengan atau lebih dari $100,000

Kerusakan sama dengan atau lebih dari $250,000

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

ANALISIS HAZARD
TINGKAT PROBABILITAS
LEVEL 4 3 2 1 DESKRIPSI Sering (Frequent) Kadang-kadang (Occasional) Jarang (Uncommon) HampirTidak Pernah (Remote) CONTOH Hampir sering muncul dalam waktu yang relative singkat (mungkin terjadi beberapa kali dalam 1 tahun) Kemungkinan akan muncul (dapat terjadi beberapa kali dalam 1 sampai 2 tahun) Kemungkinan akan muncul (dapat terjadi dalam >2 sampai 5 tahun) Jarang terjadi (dapat terjadi dalam > 5 sampai 30 tahun)

SKOR HAZARD
TINGKAT KATASTROPIK 4 MAYOR 3 BAHAYA MODERAT 2 MINOR 1

SERING 4
KADANG 3 JARANG 2 HAMPIR TIDAK PERNAH 1

16

12

12

8 4

6 3

4 2

2 1

HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

POHON KEPUTUSAN DECISION TREE

Gunakan Pohon Keputusan utk menentukan apakah modus kegagalan perlu diProses

Apakah bahaya ini SERING terjadi dan berbahaya sehingga harus di kontrol ? (nilai hazard berkisar antara 8 atau lebih)

Tidak

example, momentary interruption of the power supply that would result in loss of data.

Ya

Apakah hazard ini merupakan point tunggakelemahan l dalam proses? (contoh: kalau hazard terjadi, akan terjadi kegagalan sistem ) (KRITIS)

Tidak

Ya

Apakah terdapat pengendalian efektif berupa KONTROL untuk mengidentifikasi hazard ini?
Tidak

Ya

STOP

example, an anesthesiology machine may prevent cross connection of medical gases through the use of pin indexing and connectors that have different threads
HFMEA : Healthcare Failure Mode Effect and Analysis

Apakah hazard sudah sedemikian nyata sehingga tidak perlu dikontrol ?

Tidak

Ya

PROSES Dilanjutkan ke AMKD langkah 5