BAB I PENDAHULUAN

Ulkus dekubitus atau luka baring adalah tipe luka tekan. Istilah ulkus dekubitus berasal dari bahasa latin decumbere yang berarti berbaring. Penggunaan ulkus dekubitus dinilai kurang tepat untuk menggambarkan luka tekan ini karena ulkus dekubitus tidak hanya terjadi pada pasien yang berbaring tetapi bisa pada pasien yang menggunakan kursi roda atau protesa. Nama lain dari ulkus dekubitus adalah bed ridden, bedridden, bed rest injury, bedrest unjury, air-filled beds, air-filled sitting device, low-airloss bde, low air-loss bed, air-fluidized bed, chronic ulceration, pressure ulceration, dan decubitus ulceration. Hal yang menjadi permasalahan adalah infeksi pada ulkus dekubitus termasuk sebagai infeksi nosokomial dan di Amerika Serikat menghabiskan dana sekitar satu miliar setiap tahun untuk pengobatannya. Penyakit ini sering terjadi pada pasien dengan tirah baring lama di rumah sakit. Prevalensi ulkus dekubitus pada rumah sakit sekitar 17-25 % dan dua dari tiga pasien yang berusia 70 tahun atau lebih akan mengalami ulkus dekubitus. Di antara pasien dengan kelainan neurologi, angka kejadian ulkus dekubitus setiap tahun sekitar 5-8 % dan ulkus dekubitus dinyatakan sebagai 7-8 % penyebab kematian pada paraplegia. Pada perawatan akut, insiden ulkus dekubitus 0,4 % sampai 38 %, pada perwatan yang lama 2,2 % sampai 23,9 % dan pada perawatan di rumah 0 % sampai 29 %. Insiden yang sangat tinggi terdapat pada pasien yang dirawat di ruang ICU. Hal ini terjadi karena immunocompromised penderita, dengan angka kejadian 8 % sampai 40 %. Pasien yng dirawat di rumah sakit dengan penyakit akut mempunyai angka insiden ulkus dekubitus sebesar 2-11 %. Namun, hal yang perlu menjadi perhatian adalah angka kekambuhan pada penderita ulkus dekubitus yang telah mengalami penyembuhan sangat tinggi yakni 90 % walaupun mendapatkan terapi medik dan bedah yang baik.

Ulkus dekubitus dapat terbentuk pada orang sulit atau tidak bisa merubah posisi tubuhnya terhadap tekanan, seperti pada pasien dengan paralisis atau kelainan neurologi, pasien yang selalu berbaring, pasien tua, pasien dengan penyakit akut, dan pasien yang menggunakan kursi roda. Walaupun demikian tidak semua pasien-pasien tersebut akan mendapatkan ulkus dekubitus. Ulkus dekubitus tidak akan terbentuk pada orang dengan sensitivitas, mobilitas dan mental yang normal, karena baik disadari atau tak disadari penekanan yang terlalu lama pada bagian tubuh akan mencegah daerah yang tertekan tersebut mengalami kerusakan yang irreversible. Ulkus dekubitus terjadi jika tekanan yang terjadi pada bagian tubuh melebihi kapasitas tekanan pengisian kapiler, yakni sekitar 32 mmHg. Ulkus dekubitus dapat menjadi sangat problem yang cukup serius baik di negara maju maupun di negara berkembang, karena mengakibatkan

meningkatnya biaya perawatan, memperlambat program rehabilitas bagi penderita, memperberat penyakit primer dan mengancam kehidupan pasien. Oleh karena itu, perlu pemahaman cukup tentang ulkus dekubitus agar diagnosis dapat ditegakkan secara dini sehingga penatalaksanaan dapat dilakukan dengan segera dan tepat serta dapat dilakukan tindakan untuk mencegah terjadinya ulkus dekutbitus tersebut.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

1. DEFINISI Ulkus dekubitus merupakan daerah nekrosis selular yang terbatas. Secara umum, ulkus dekubitus ditandai dengan luka terbuka dengan jaringan nekrosis yang terjadi sebagai respons terhadap tekanan dari luar. Walaupun istilah ulkus dekubitus, ulkus tekan, pressure sore, dan bedsore dipakai berganti-gantian, ulkus tekan merupakan istilah yang saat ini disepakati oleh Departemen Kesehatan dan Pelayanan Manusia Amerika Serikat, Pelayanan Kesehatan Masyarakat, Agen Kebijakan dan Penelitian Kesehatan, serta National Pressure Ulcer Advisory Panel.

2. ANATOMI Ulkus dekubitus biasanya terjadi di atas tonjolan tulang. Ulkus dekubitus dikelompokkan menurut derajat luasnya kerusakan jaringan : Stadium I Stadium II Stadium III : eritema tanpa pemucatan pada kulit yang intak, lesi

membesar dari ulserasi kulit. Jangan dikacaukan dengan hiperemis reaktif. : kehilangan kulit dengan ketebalan sebagian yang melibatkan

epidermis dan/atau dermis. : kehilangan kulit dengan ketebalan penuh yang melibatkan

kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas ke bawah, namun tidak melalui fascia di bawahnya. Stadium IV : kehilangan kulit dengan ketebalan penuh dengan destruksi

hebat, nekrosis jaringan, atau kerusakan pada otot, tulang atau struktur penyokong. Ulkus dekubitus stadium I mungkin sulit diidentifikasi pada orang berkulit gelap. Lebih lanjut lagi, apabila muncul keropeng, penentuan stadium ulkus dekubitus yang akurat tidak memungkinkan sampai keropeng tersebut telah terlepas atau luka tersebut telah dilakukan debridement.

A. Supinasi

Occiput B. Sisi Miring

Bahu

Siku

Sacrum

Tumit

Telinga

Bahu

Trochanter

Lutut

PergelanganKaki

C. Duduk

Scapula

Sacrum Ischium

Tumit

Bola dari Kaki

Lokasi Tipikal pada Ulkus Dekubitus

(Susan J. Garrison (Ed): Handbook of Physical of Medicine and Rehabilitation Basics. First edition. Copyright1995. J.B. Lippincott Company)

Tingkatan Ulkus Dekubitus menurut Kedalaman Jaringan yang Terlibat

(Donovan WH. Pressure Ulcers. In DeLisa JA, Rehabilitation Medicine: Principles and Practice, 2nd ed. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1993, p. 722)

3. EPIDEMIOLOGI Sulit untuk menentukan secara akurat insidens dan prevalensi ulkus dekubitus, akibat rehabilitasi, fasilitas jangka panjang, dan tempat perawatan rumahan. Namun, telah diperkirakan bahwa insidens ulkus dekubitus di rumah sakit berkisar dari 3 % sampai 29 %; pada fasilitas-fasilitas perawatan kronik atau jangka panjang, insidens tersebut dapat mencapai 45 %. Faktor risiko berkembangnya ulkus dekubitus : Imobilitas dan perubahan aktivitas Inkontinensia Defisiensi nutrisi Perubahan tingkat kesadaran Perubahan status mental Perubahan atau tidak adanya sensasi Stress psikologis dan depresi Individu yang berisiko meliputi mereka yang mengalami cedera medulla spinalis, orang tua yang cacat, orang yang terpaksa harus berdiam kursi atau tempat tidur dalam perawatan rumahan atau di rumah, dan orang yang dirawat di rumah sakit karena stroke, fraktur panggul, atau pembedahan.

4. ETIOLOGI / PATOLOGI Struktur kulit normal dan proses fisiologis terlibat dalam memelihara jaringan yang sehat merupakan hal yang cukup dimengerti. Namun, penyebab pasti dan mekanisme kerusakan jaringan lunak yang menyebabkan ulkus dekubitus belum jelas. Tiga faktor utama yang turut membentuk ulkus dekubitus : Faktor Biomekanik Ini meliputi tekanan, robekan, gesekan, kelembaban, dan temperatur. Aktivitas normal seperti duduk, berbaring, dan bersandar pada permukaan lain, menyebabkan sejumlah kecil otot terkompresi antara rangka tubuh internal dengan suatu permukaan eksternal. Hal ini menyebabkan tekanan jaringan yang sangat tinggi dimana penekanan artiole >32mm Hg dan venula >15mmHg. Secara klasik, ulkus tekan dianggap disebabkan oleh iskemi

vaskular yang diinduksi oleh tekanan akibat jaringan tersebut kekurangan oksigen dan nutrisi karena dinding pembuluh darah dan limfe yang tidak kaku kolaps akibat tekanan yang lebih tinggi daripada cairan di dalamnya. Juga, deformasi mekanis pada otot akibat tingginya tingkat beban yang terusmenerus, atau tenaga yang berulang dan lebih moderat, menyebabkan kerusakan jaringan. Tenaga robekan berperan jelas pada oklusi pembuluh darah, namun tenaga kompresi yang besar juga harus diberikan untuk keadaan pengguntingan yang sesuai untuk berkembang. Inkontinensia dan pengeluaran keringat yang berlebihan turut berperan dalam kerusakan kulit. Kulit yang lembab rentan terhadap maserasi melalui trauma langsung atau pajanan terhadap tekanan. Kulit yang basah dapat melekat pada pakaian dan selimut tempat tidur, yang menyebabkan robekan. Inkontinensia alvi menyebabkan iritasi kimia pada epidermis, yang dapat menyebabkan infeksi. Faktor Biokimia Faktor-faktor yang berhubungan meliputi distribusi lemak, sirkulasi, metabolisme kolagen, osifikasi heterotopik, dan anemia (dengan kadar besi dalam serum dan kadar pengikat besi dalam serum yang rendah). Gizi yang buruk menyebabkan penurunan berat badan dan berkurangnya bantalan pada tonjolan tulang. Integritas jaringan normal tergantung dari keseimbangan nitrogen dan asupan vitamin yang benar. Hipoproteinemia yang menjadikan edema menyebabkan kulit menjadi kurang elastis dan lebih rentan terhadap peradangan. Perubahan sedikit pada suhu kulit, terutama peningkatan dengan keringat yang dihasilkan, dapat meningkatkan kebutuhan metabolik sel pada daerah setempat. Hal ini juga merupakan suatu faktor potensial pada terjadinya kerusakan kulit. Faktor Medis Sejumlah besar faktor klinis dan medis yang spesifik diagnosis dihubungkan dengan ulkus dekubitus. Faktor risiko potensial untuk seorang individu dengan cedera medulla spinalis meliputi tingkat dan kelengkapan (motorik dan sensorik) cedera, spastisitas, faktor etnik, pekerjaan, tingkat

pendidikan, dan sosial ekonomi. Siapapun yang tidak bergerak akibat dari trauma, sakit, atau penyakit mempunyai risiko tinggi, terutama jika disertai dengan malnutrisi, anemia, infeksi, spastisitas, kontraktur, edema, dan/atau masalah psikologis seperti depresi. Kulit orang tua yang kehilangan elastisitasnya, dapat menjadi lebih kering dan lebih rapuh.

5. EVALUASI / PENILAIAN Penilaian Risiko 1.) Gunakan perangkat penilaian risiko yang berlaku (seperti Skala Braden atau Skala Norton) untuk mengidentifikasi faktor yang mendukung seseorang untuk mengalami ulkus dekubitus. Penggunaan perangkatperangkat ini menjamin evaluasi sistemik terhadap tiap-tiap faktor risiko, terutama tingkat mobilitas dan aktivitas 2.) Nilailah kulit pada saat masuk rumah sakit, perawatan di rumah, fasilitas rehabilitasi, atau di rumah, dan pada interval yang teratur 3.) Catat seluruh penilaian risiko Inspeksi Kulit 1.) Inspeksi kulit sedikitnya sekali sehari. Berikan perhatikan khusus pada jaringan di atas tonjolan tulang 2.) Catat hasil inspeksi kulit 3.) Catat tanda kerusakan jaringan yang potensial Tanda potensial kerusakan jaringan : Variasi warna Lepuh Ruam Pembengkakan Variasi suhu Jerawat dan rambut yang tidak tumbuh Sisik Pecahnya permukaan Kulit yang kering dan berlapis-lapis Perawatan Kulit

1.) Bersihkan apabila basah dan pada interval yang rutin 2.) Kurangi gesekan dan tenaga yang mengenai kulit 3.) Individualisasikan frekuensi pembersihan kulit secara rutin 4.) Bersihkan perawatan dalam pengaturan posisi, pemutaran, dan

perpindahan pasien 5.) Hindari pijatan pada tonjolan tulang Skala Norton untuk Mengukur Risiko Dekubitus (Risiko dekubitus jika skor total < 14) Nama Pasien Skor Tanggal

Kondisi fisik umum : Baik Lumayan Buruk Sangat buruk

Kesadaran : Composmentis Apatis Confuse / Soporis Stupor / Koma

Aktivitas : Ambulance Ambulance dg bantuan Hanya bisa duduk Tiduran

Mobilitas : Bergerak bebas Sedikit terbatas Sangat terbatas Tak bisa bergerak

Inkontinensia : Tidak

Kadang-kadang Sering inkontinensia urin Sering inkontinensia urin & alvi Skor total

6. PENANGANAN Pencegahan Pencegahan merupakan pendekatan yang paling hemat biaya dalam menangani ulkus dekubitus. Unsur penting dalam program pencegahan yang efektif meliputi pendekatan pengelolaan tim yang terpadu yang menekankan perawatan medis yang baik, pelatihan yang benar dan pendidikan pasien, keluarga, dan pengasuh, dukungan terhadap kepatuhan pasien, dan peresepan yang sesuai untuk permukaan penyokong. Inspeksi Kulit Inspeksi kulit merupakan dasar pencegahan. Jadwal yang ketat harus menjadi bagian dari rutinitas harian pasien tersebut. Periksa kulit secara teratur setiap pagi dan malam dan setiap kali pasien berpaling atau menerima penanganan khusus. Adanya tanda kemerahan, perubahan permukaan warna kulit, iritasi, atau abrasi merupakan indikasi pembentukan ulkus yang mengancam. Ajarkan pasien dan keluarga tersebut tentang pentingnya pengecekan kulit seperti ini dan paksakan kebiasaan ini. Pemeliharaan Kulit Jagalah kulit agar tetap bersih dan kering setiap saat. Bersihkan daerah tempat menumpuknya keringat atau cairan tubuh beberapa kali dalam sehari dengan sabun yang ringan, bilas dengan air hangat, dan tepuk-tepuk hingga kering. Oleskan lotion atau krim setelah mencuci. Pijat dengan baik hingga menyerap ke dalam kulit. Hindari meninggalkan daerah dalam keadaan lembab yang dapat menimbulkan iritasi dan maserasi. Secara tradisional, pencegahan dan pengelolaan ulkus dekubitus difokuskan pada pengaturan kembali posisi pasien dengan sering guna membebaskan tekanan dan memelihara aliran darah kapiler. Saat ini,

penatalaksanaan ulkus dekubitus dibagi menjadi tiga tahap : reduksi tekanan, penanganan adanya faktor predisposisi, perawatan luka. Reduksi Tekanan : Pemutaran, Perpindahan, dan Pengaturan Posisi Putarlah pasien berisiko tinggi setiap 2 jam : 2 jam pada sisi miring, 2 jam terlentang, dan 2 jam miring ke sisi lain tanpa mengindahkan jenis permukaan penyokong. Hati-hatilah dalam memindahkan pasien. Jangan menyeret pasien melintasi tempat tidur. Gunakan kain pemindah di bawah pasien dan suruhlah dua orang mengangkat pasien tersebut untuk pemindahan. Gunakan permukaan kasur terapeutik untuk meminimalkan tekanan pada daerah tubuh yang rapuh: gunakan bantal untuk menyokong ekstremitas sehingga tekanan berkurang karena lutut dan pergelangan kakinya akan saling berlawanan. Ajarkan seorang pasien di sebuah kursi roda untuk memindahkan beratnya atau menaikkan dirinya sendiri selama lebih kurang 15 detik setiap 30 menit. Pemulihan tekanan ini memungkinkan orang tersebut melanjutkan duduk selama beberapa jam pada suatu waktu tanpa risiko berkembangnya ulkus dekubitus. Reduksi Tekanan : Permukaan Penyokong Terdapat lebih dari 140 macam produk permukaan penyokong di pasaran saat ini. Beberapa dianjurkan hanya untuk kenyamanan; beberapa membantu tugas mengubah posisi pasien atau mengurangi kebutuhan untuk itu; beberapa dengan teknologi canggih dan dimaksudkan untuk mengurangi tekanan secara bermakna antara tubuh dan permukaan penyokong. Dalam memilih permukaan penyokong untuk seorang pasien, baik untuk kursi roda maupun tempat tidur, pertimbangkan ciri-ciri berikut ini : 1.) Meminimalkan tekanan di bawah tonjolan tulang 2.) Mengendalikan gradien tekanan pada jaringan 3.) Memberikan kestabilan 4.) Tidak mengganggu pemindahan berat 5.) Tidak mengganggu pemindahan 6.) Mengendalikan suhu pada jaringan yang saling berhimpitan 7.) Mengendalikan kelembaban pada permukaan kulit 8.) Ringan

10

9.) Murah 10.) Tahan lama Kelihatannya tidak ada satupun produk yang memenuhi seluruh permintaan ini. Permukaan penyokong secara cepat tertinggal akibat kemajuan teknologi. Contoh yang disajikan hanya mewakili sekelompok, yang tidak terbatas pada merek yang disebutkan secara khusus. Pilihlah produk yang cocok untuk memenuhi kebutuhan tiap pasien, mengetahui keuntungan, kerugian, dan keterbatasan macam-macam permukaan. Gunakan teknologi yang paling canggih untuk kasus-kasus yang paling sulit, seperti ulkus multipel, kontraktur berat, dan ketidakmampuan untuk menoleransi posisi telungkup. Tempat Tidur dan Kasur Alat pemulih tekanan untuk tempat tidur dikelompokkan sebagai permukaan kasur terapeutik, pelapis kasur, atau tempat tidur pemulih tekanan. Permukaan kasur atau pelapis kasur terapeutik : ditempatkan tepat di atas kasur biasa; desain dan bahannya menentukan keefektifan dalam menghilangkan tekanan. Kasur pengganti : memiliki suatu pelapis yang berhubungan dengannya, yang harus dinilai setiap waktu kegunaannya dalam menghilangkan tekanan. Periksa garansi terhadap bahan tersebut dan pekerjaannya. Tempat tidur pengapung berisi udara : dipergunakan pada kasus yang berat atau berisiko tinggi, apabila kontraktur menghalangi pengaturan posisi, dan apabila terdapat keterbatasan akses untuk perawatan yang terampil. Barang ini dapat dipergunakan di rumah, namun hanya setelah berkonsultasi dengan dokter, jurupulih, atau perawat.

Permukaan Penyokong Kasur dan Tempat Tidur Kasur Penggantian Gel dan busa Tempat tidur air Pelapis Kasur Foam lengkung Foam padat Udara yang mengalir Tempat tidur pengapung berisi udara Udara kencang Udara kendor

11

Busa

Udara statis

Tempat Tidur Pengapung Berisi Busa Tempat Tidur dg Udara Kencang Gambaran Tempat Tidur dg Udara Kendor

Suatu sistem penyokong yang Suatu sistem penyokong yang dalam hal ini sejumlah besar terdiri dari bantal-bantal berisi udara dipaksa masuk melalui udara yang mengeluarkan udara bahan berbutir-butir halus perlahan-lahan, dan sebuah

sehingga bahan tersebut berlaku pompa yang dipergunakan untuk seperti cairan dengan densitas menjaga bantal tersebut terisi tinggi Keuntungan Mudah digunakan Aman-kegagalan Pengendalian maserasi kulit dengan kekerasan yang diinginkan Nyaman Pengendalian maserasi kulit Dapat berubah dari posisi

berbaring menjadi duduk atau posisi semi Fowier tanpa bahan komponen busa Kerugian Memerlukan busa untuk Memerlukan keterampilan dalam

pengaturan posisi duduk atau mengatur posisi semi Fowier Berat Tidak aman-kegagalan

(Donovan WH. Pressure Ulcers. In DeLisa JA, Rehabilitation Medicine: Principles and Practice, 2nd ed. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1993, p. 722) Tempat Duduk Kursi Roda : Penghilang Tekanan dan Pengaturan Posisi Bantal kursi roda mengurangi risiko ulkus dekubitus pada orang dengan cacat fisik. Bantal berfungsi untuk : Menghilangkan tekanan pada daerah anatomis yang rentan dengan membuat suatu lapisan pelindung tambahan antara permukaan tempat duduk dan tubuh Mendistribusikan berat badan jauh dari tonjolan tulang
12

 Menstabilkan tubuh terhadap keseimbangan dan fungsi pemosisian

Ciri-Ciri Bantalan Kursi Roda Statis Kategori Berisi udara Definisi Balon yang dapat dipompa Mudah dibersihkan Keuntungan Ringan Kerugian Bila tertusuk tidak mudah diperbaiki Memerlukan pemantauan tekanan udara Dapat disesuaikan; tinggi multipel Akan menyebabkan masalah keseimbangan / masalah pemindahan Dapat disekat-sekat; katup multipel Terisi pengapung Air / cairan lain yg diberi obat secara Dpt menyesuaikan diri dg pergerakan Bila tertusuk bisa bocor Mudah dibersihkan Sulit dipindahkan Gel pengapung Bahan seperti plastik yang merangsang jaringan lemak tubuh idealnya, kompresi pd 1 daerah dr bantal pengapung membuat cairan / gel mengalir ke dalam daerah yg tidak dikompresi Busa polyurethane Blok / lapisan busa yg padat Kompresi pd 1 daerah Ringan Siap tersedia Mudah rusak (rata-rata 6 bulan) Tidak dapat dicuci / Bertindak sebagai peredam kejut Dapat menyesuaikan diri dg pergerakan tubuh Sama seperti terisi pengapung Berat

kimia dalam membran tubuh plastik / karet

13

hanya menimbulkan sedikit efek pd daerah lain Distribusi tekanan tergantung pd desain & kepadatannya Dapat dipotongpotong menjadi berbagai bentuk, ukuran, / ketebalan

dibersihkan Mudah berubah sesuai suhu Tidak boleh terpajan terhadap cahaya matahari langsung

(Donovan WH. Pressure Ulcers. In DeLisa JA, Rehabilitation Medicine: Principles and Practice, 2nd ed. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1993, p. 729) Tempat duduk kursi roda dikelompokkan menurut fungsinya: kendali postural atau penghilang tekanan. Pengaturan posisi dan kejajaran postural merupakan pertimbangan yang penting selama duduk di kursi roda. Bantal punggung yang khusus dan sistem duduk menyeluruh tersedia untuk memampukan seseorang yang berada di kursi roda memelihara posisi yang paling fungsional dalam mengurangi risiko ulkus dekubitus. Permukaan duduk untuk menghilang tekanan dikelompokkan menjadi alat dinamis atau alat statis. Bantalan kursi roda dinamis dirancang untuk menghasilkan tekanan yang tinggi dan rendah secara bergantian di setiap titik pada permukaan duduk tubuh. Bantalan dinamis tergantung pada sumber daya eksternal, seperti baterai atau stop kontak di dinding, yang bisa membatasi dan mengganggu kemandirian fungsi. Pada bantalan kursi roda yang statis, reduksi tekanan ditentukan oleh bahan dan/atau desain dari bantalan tersebut. Terdapat tiga kategori besar dari bantalan kursi roda statis: berisi udara, pengapung, atau busa. Tiap kelompok mempunyai keuntungan dan kerugiannya sendiri, seperti yang tersaji pada tabel.

7. MENANGANI FAKTOR PREDISPOSISI Pasien dengan ulkus dekubitus sering bermasalah dengan

penyembuhan luka karena gizi yang tidak adekuat. Lakukan evaluasi dan tangani defisiensi gizi sehingga jaringan di bawahnya mendapatkan suplai asam amino, kalori, dan zat gizi lainnya dengan memadai. Protein

14

Protein harus tersedia untuk terjadinya granulasi luka. Mulailah beri makan protein dengan agresif apabila albumin serum pasien di bawah 3,1 gr/dl dan hitung limfosit total (TLC) turun di bawah 1200 mm. Idealnya, protein diberikan melalui mulut dalam bentuk makanan lengkap, namun suplemen oral atau bahkan makanan melalui selang dapat dipakai. Jika ulkus dekubitus mulai muncul, kebutuhan protein individu bisa meningkat hingga 1,2 sampai 2,0 gr/kg berat badan ideal untuk menjaga keseimbangan nitrogen positif dan meningkatkan sintesis protein untuk penyembuhan. Demam, infeksi, dan drainase luka, kesemuanya ini meningkatkan kebutuhan protein. Protein harus selalu tersedia agar granulasi luka terjadi. Defisiensi yang Menyebabkan Anemia Adanya anemia juga mempengaruhi pencegahan dan penyembuhan ulkus dekubitus. Walaupun tidak selalu berhubungan dengan diet, anemia dapat disebabkan oleh berbagai defisiensi nutrisi seperti besi, asam folat, vitamin B12, B6, dan beberapa mineral renik seperti tembaga. Pasien dengan ulkus dekubitus sering memiliki kadar hemoglobin 10 gr/100ml atau kurang akibat penurunan selera makan, penurunan serum dan elektrolit akibat ulkus, infeksi, dan kelemahan umum. Kadar hemoglobin yang rendah menyebabkan kandungan oksigen darah lebih rendah dan karena itu terjadi penurunan oksigen yang menyebabkan yang dihantarkan ke jaringan tersebut. Defisiensi nutrisi yang beragam menyebabkan gangguan

pembentukan sel darah merah, yang selanjutnya menambah masalah. Defisiensi Nutrisi lainnya Vitamin C dan zink juga memiliki peran penting dalam penyembuhan luka. Vitamin C meningkatkan semen intraselular, menyokong kolagen dalam pembuluh kapiler dan berbagai jaringan penyambung. Keadaan stress dan penyembuhan luka menyebabkan peningkatan kehilangan penyimpanan vitamin C dalam tubuh. Zink dikenal sebagai mineral primer yang secara langsung terlibat dalam penyembuhan luka. Dua puluh persen dari zink tubuh disimpan dalam kulit.

15

8. PERAWATAN LUKA Pembersihan Persiapan luka merupakan langkah pertama dalam perawatan luka. Luka tidak boleh ditutup tanpa terlebih dahulu dibersihkan dan diangkat jaringan nekrotiknya; bila tidak, dapat terjadi hasil yang tidak efektif dan bahkan berbahaya, seperti infeksi. Banyak agen pembersih luka, seperti di bawah ini : Agen Pembersih Luka Agen Pembersih Normal Salin 0,9 % Saviodil glukonat (klorheksidin Beracun 0,015 terhadap fibroblast, sel-sel kunci Efek Kerugian yang Mungkin

%, bertanggung jawab untuk meletakkan parut yang berdasar kolagen pada perbaikan jaringan lunak

sentrimid 0,15 %)

Eusol (chlorinated lime Tindakan pengangkatan tidak khusus tertuju pada 1,2 %, asam borat 1,25 % jaringan dalam air) Hidrogen peroksida nekrotik, dapat menyebabkan

peningkatan urea dan gagal ginjal oligurik akut Mungkin bersifat kaustik terhadap kulit di sekitarnya

Pengangkatan Jaringan Nekrotik Jaringan nekrotik dapat diangkat dari suatu ulkus dekubitus secara bedah, secara mekanis, atau secara kimiawi. Biasanya metode ini dipakai sebagai kombinasi. Debridement Pembedahan Debridement pembedahan sangat penting jika ulkus tersebut tertutup oleh keropeng hitam yang keras, yang dapat melindungi luka dari jenis penanganan lainnya. Debridement Mekanis / hidrotheraphy / whirepool air Debridement mekanis terdiri atas pembalutan ulkus dengan perban terendam saline yang dibiarkan mengering selama 6 hingga 8 jam dan kemudian diangkat. Jaringan nekrotik akan melekat pada perban tersebut dan akan terangkat bersamanya. Kolam pusaran air merupakan suatu

16

modalitas yang berguna untuk debridement mekanis. Jaringan nekrotik diperlunak, renggang terkoyak, dan dicuci dari daerah tersebut. Debridement Kimiawi Debridement kimiawi (medikasi topikal) memiliki nilai dalam keadaan-keadaan tertentu. Jika dipergunakan dengan tepat, debridement ini dapat mengangkat lapisan superfisial suatu ulserasi. Namun,

kemampuannya untuk menembus keropeng atau mengangkat jaringan yang mengalami devitalisasi tidak terbukti. Agen enzimatik yang dipergunakan untuk debridement ulkus dekubitus meliputi kolagenase, papain, urea, klorofilin, dan sutilain. Campuran yang efektif dalam memisahkan fibrin dan pus cair namun tidak memiliki efek dalam pemutusan jaringan nekrotik meliputi streptokinase, fibrinolisin, dan deoksiribonuklease. Tidak satupun dari agen-agen kimiawi ini akan mengangkat sejumlah besar jaringan berkolagen yang terdevitalisasi, menembus eskar tebal, mempengaruhi bursa yng terbentuk dengan baik atau traktus sinus, atau menembus luka yang dalam. Beberapa agen ini sebenarnya dapat merusak drainase. USD (Ultrasound Diatermi/ terapipanasprofundal) Terapi panaspro fundall yang memberikan efek analgesik, anti inflamasi, relaksasi, sedatif, meningkatkan suhu jaringan dan sebagai vasodilatasi lokal. Laser adalah alat laser untuk terapi, dimana "energy output"-nya cukup rendah, sehingga temperatur dari jaringan yang diterapi tidak naik melebihi 36,6C (temperatur tubuh normal). Indikasi : terutama menyangkut penyakit rematik. Pada "trigger point" dan "tender-point" syndromes, terapi laser menunjukan efikasi yang tinggi. Dapat sebagai pengganti akupunktur (acupuncture without needle). Ultraviolet Pembalutan Luka

17

Untuk kebanyakan kasus, gunakan pembalutan yang oklusif pada luka yang bersih seperti pembalutan primer. Pembalutan ini memberikan lingkungan luka yang optimal dan melindungi dari kontaminasi luar. Lingkungan lembab yang diciptakannya memungkinkan sel-sel epitel untuk berpindah. Pembalutan oklusif bersifat permeabel terhadap gas, sehingga memberikan jaringan yang sedang menyembuh suatu suplai oksigen yang adekuat. Tersedia banyak pembalut oklusif sintetik dan terbagi menjadi empat kelompok, tiap kelompok dengan keuntungan dan kerugiannya masing-masing.

Pembalutan Oklusif Sintetik Balutan Hidrokoloid (misal Duoderm) Keuntungan Kerugian

Mudah dipakai; tetensi yang Kebocoran dan perpindahan baik terhadap eksudat yang pada luka yang eksudatnya

moderat; impermeable terhadap banyak air; melekat sendiri

Polyurethane (misal Tegaderm) Biodressings (Spenco Second Skin) Gel

Baik untuk luka superfisialis

Mungkin

sulit

untuk

dipergunakan;

perlekatan

buruk; penyerapan minimal Dapat digunakan hanya pada Hanya cocok untuk lesi jaringan yang mudah hancur superfisialis saja; sulit

dipertahankan di atas luka Sama seperti Biodressings Sama seperti Biodressings

Hindari pembalutan oklusif apabila : Ulkus dekubitus menunjukkan tanda-tanda infeksi Hasil biakan lebih dari 105 organisme per gram jaringan Terdapat tendon atau tulang yang terpajan Terdapat traktus sinus drainase Antibiotik Topikal Tidak terdapat data yang meyakinkan mengenai keunggulan antibiotik topikal terhadap balutan salin basah-kering. Antibiotik topikal tidak menembus kedalaman luka maupun mempengaruhi pertumbuhan bakteri pada jaringan

18

granulasi. Antibiotik demikian dapat menyebabkan efek yang merusak bagi penyembuhan. Penatalaksanaan Bedah Penilaian ahli kedokteran fisik harus dikombinasi dengan

keterampilan ahli bedah plastik untuk pengelolaan ulkus dekubitus yang optimal. Pasien dengan ulkus dekubitus memiliki masalah medis yang kompleks, dan memerlukan masukan kedokteran fisik dari sudut pandang fungsional, hingga seluruh perjalanan perawatan dan penanganan di rumah sakit. Spasme Spasme adalah kontraksi otot yang tak dikehendaki dan tak terkendali yang singkat dan tiba-tiba yang sering terjadi pada pasien yang mengalami cedera kepala atau medulla spinalis. Karena pergerakan spastik dapat menggesek tubuh terhadap seprai, pakaian, jeruji tempat tidur, atau perlengkapan adaptif, pasien spasme cenderung mengalami ulkus dekubitus. Obat yang paling efektif untuk mengendalikan spastisitas adalah natrium dantrolen (Dantrium) dan baklofen (Lioresal). Sebelum pembedahan, lakukan segala usaha untuk mengurangi atau menghilangkan spasme; kalau tidak, kegagalan pembedahan tidak dapat dielakkan lagi. Penutupan Secara Bedah Ulkus Stadium III dan IV menyembuh lebih cepat dan membentuk lebih sedikit jaringan parut apabila ditangani secara bedah. Pembedahan untuk ulkus dekubitus meliputi eksisi ulkus, jaringan parut, dan biasanya tonjolan tulang, diikuti dengan penutupan defek melalui salah satu dari prosedur-prosedur yang dibahas di bawah ini. Prosedur primernya adalah teknik-teknik yang standar, aman, teruji waktu, yang dipergunakan saat ulkus dekubitus timbul pertama kali dan sementara masih terdapat cukup kulit, jaringan subkutan, dan otot pada daerah yang berdekatan. Prosedur tersebut meliputi penutupan primer, tandur kulit, flap kulit, dan flap kulit ditambah interposisi otot. Penutupan Primer

19

Penutupan primer terdiri atas eksisi tepi ulkus dan konversi luka menjadi suatu bentuk elips. Luka tersebut kemudian ditutup lapis demi lapis untuk mengobliterasi ruang mati. Tepi kulit dipertemukan dan dijahit. Kadang-kadang, diperlukan drain. Penutupan primer biasanya dapat dilakukan sebagai suatu prosedur rawat jalan pada unit bedah satu hari. Lindungi daerah tersebut dari tekanan selama 2 minggu setelah penutupan; mulai duduk setelah minggu kedua, tergantung pada kasus. Angkat jahitan pada minggu ketiga. Dengan bentuk penanganan seperti ini, pasien tersebut hanya kehilangan sedikit waktu dan tetap lebih dapat aktif. Tandur Kulit Tandur kulit merupakan segmen dermis dan epidermis yang dipisahkan seluruhnya dari pasokan darahnya pada daerah donor dan dipisahkan ke permukaan luka. Terdapat dua jenis tandur kulit: tandur kulit ketebalan penuh (full-thickness skin graft / FTSG) yang berisi epidermis dan seluruh dermis, serta tandur kulit ketebalan sebagian (split-thickness skin graft / STSG) yang terdiri atas epidermis dan hanya sebagian dari dermis di bawahnya. Di antara dua jenis tandur kulit ini, STSG lebih memungkinkan untuk bertahan pada daerah resipien karena menerima fase penyerapan plasmatik yang lebih lamam dan karenanya dapat bertahan lebih lama sebelum terjadi vaskularisasi. STSG tidak mengandung apendises dermis (kelenjar keringat dan folikel rambut), dan oleh karena itu perlu lubrikasi yang terus-menerus. Flap Kulit Flap kulit, arus utama pada pembedahan ulkus dekubitus, dipergunkan apabila luka terlalu luas untuk dilakukan penutupan primer dan kehilangan massa jaringan mengahalangi penanduran. Suatu flap kulit merupakan lidah jaringan yang dilepaskan dari jaringan sekitarnya kecuali suatu pedikel atau basis, yang mempertahankan paokan darah. Flap kulit terdiri dari kulit dengan ketebalan penuh dan jaringan subkutan di bawahnya, dan dapat diangkat dan dipindahkan ke daerah tubuh yang lain dalam batas-batas pedikel vaskularnya. Jikas suatu defek

20

memerlukan flap, pasien tersebut harus dipersiapkan untuk prosedur operasi besar dan diantisipasi dengan 4 hingga 6 minggu perawatan di rumah sakit. Biasanya, hanya ulkus ischial, trochanteric, atau sacral yang memerlukan flap. Flap musculocutaneus adalag flap yang paling sering dipakai. Dengan komposisi dari kulit, jaringan subkutan, dan otot di bawahnya, pasokan darahnya berasal dari rantai vaskular mayor (arteri dan vena), yang masuk ke bawah permukaan proksimal dari otot dan terangkat bersama-sama dengan otot tersebut. Untuk memobilisasi flap tersebut, jaringan fascia dan subkutan dijahit menjadi satu untuk menghindari kerusakan pembuluh darah yang mengalami perforasi pada jaringan aerolar yang saling berhadapan dari kedua lapisan tersebut. Pemindahan flap musculocutaneus meninggalkan suatu daerah donor yang dalam yang pada kebanyakan kasus harus ditutup dengan tandur kulit. Kadang-kadang, daerah ini dapat ditutup secara primer. Prosedur Lainnya Prosedur sekunder dipergunakan jika terjadi kerusakan multipel. Jika begitu, jaringan yang adekuat tidak segera tersedia di dekat ulkus dekubitus yang baru, baik karena pembentukan parut dari ulkus dekubitus sebelumnya atau akibat prosedur pembedahan, atau karena jaringan subkutan sekitarnya telah mengalami atrofi dan mengecil. Prosedur tersier dicadangkan sampai prosedur primer dan sekunder telah dicoba. Metode tersier yang paling umum adalah amputasi unilateral atau bilaeral dan fillet (pengangkatan tulang) ekstremitas bagian bawah.

9. KOMPLIKASI Terdapat bermacam-macam tipe komplikasi medis yang dapat timbul akibat berkembangnya ulkus dekubitus serta penanganan selanjutnya. Penggunaan tempat tidur dengan udara kencang dapat menimbulkan banyak masalah, yang biasanya dapat dihindari. Dehidrasi berat terjadi pada 3 % hingga 4 % pasien karena meningkatnya kehilangan cairan insensibel yang disebabkan oleh aliran udara hangat dan kering yang terus-menerus melalui lapisan penyaring. Asupan cairan tambahan diperlukan. Kulit yang kering dan bersisik bisa terjadi, terutama

21

pada orang tua. Kelembaban yang relatif rendah pada lingkungan tempat tidur menyebabkan keringnya mukosa hidung, yang secara potensial menyebabkan epistaksis. Penggunaan yang lama dapat menimbulkan hipernatremia, serta hipofosfatemia dan hipokalemia, karena periode yang memanjang pada lingkungan yang tanpa bobot. Sensasi mengapung dapat menyebabkan kebingungan dan disorientasi. Bisa timbul ulkus dekubitus yang baru, terutama pada tumit. Palingkan pasien dan sering lakukan pemeriksaan kulit. Mekanisme batuk pada pasien bisa berubah menjadi tidak efektif karena kurangnya sokongan punggung yang keras; karena itu, hygiene paru merupakan tindakan yang penting pada pasien yang mobilitasnya terbatas. Kebocoran partikel dapat menyebabkan cedera mata pada pasien tersebut dan pengasuhnya. Sering-sering lakukan inspeksi lapisan penyaring tersebut untuk air mata; ganti bila perlu. Osteomielitis Terdapat 10 % insidens osteomielitis yang berhubungan dengan ulkus dekubitus. Selain itu, sepsis yang terjadi akibat ulkus dapat menjadi komplikasi yang serius dan fatal. Mungkin terdapat kesulitan membedakan osteomielitis yang mendasari ulkus dekubitus dengan infeksi jaringan lunak. Debridement ulkus secara bedah yang digabung dengan antibiotik-spektrum luas diperlukan pada infeksi jaringan lunak. Adanya osteomielitis akan menunjukkan luasnya ostektomi dan dapat memodifikasi lamanya pengobatan antibiotik. Skening tulang radionuklir telah diajukan sebagai sarana diagnosis yang sensitif terhadap osteomielitis. Namun, ditemukan masalah yang bermakna dengan hasil positif palsu. Biopsi jarum dari tulang yang di bawahnya merupakan metode yang paling akurat untuk diagnosis osteomielitis. Namun, jika salah satu uji positif, penelitian baru-baru ini menganjurkan penggunaan sinar-X polos, hitung sel darah putih (> 15.000 mm3), dan laju endap darah (> 120) sebagai pemeriksaan yang paling sensitif, spesifik, dan hemat biaya untuk osteomielitis. Amputasi Amputasi dan prosedur pemotongan dipersiapkan untuk pasien yang memiliki ulserasi luas, dengan/atau tanpa osteomielitis yang mendasarinya, dan tidak dapat diobati dengan baik melalui prosedur primer atau sekunder apapun

22

seperti yang telah digambarkan sebelumnya. Prosedur tersebut dapat terdiri dari suatu amputasi di atas lutut, pemotongan (pengangkatan femur) dari penggunaan keseluruhan paha untuk penutupan flap. Prosedur teknis yang lebih hebat dan ekstensif terdiri dari amputasi pada tingkat pergelangan kaki dan potongan pada keseluruhan tungkai. Hal ini memungkinkan lebih banyak otot dan jaringan subkutan menutupi defek tersebut. Teknik ini harus digolongkan sebagai prosedur tersier dan hanya dilakukan apabila seluruh prosedur lain terbukti tidak berhasil. Aspek psikologis dari bedah amputasi menghasilkan beberapa area masalah yang besar. Kehidupan bagi orang yang diamputasi telah dirusak dalam kebiasaan yang menonjol. Konsekuensi psikologis akibat kecacatan yang jelas juga dapat bermakna.

23

BAB III SIMPULAN DAN SARAN

A. SIMPULAN Ulkus dekubitus merupakan daerah nekrosis selular yang terbatas. Secara umum, ulkus dekubitus ditandai dengan luka terbuka dengan jaringan nekrosis yang terjadi sebagai respons terhadap tekanan dari luar. Ulkus dekubitus biasanya terjadi di atas tonjolan tulang. Ulkus dekubitus dikelompokkan menurut derajat luasnya kerusakan jaringan : Stadium I : eritema tanpa pemucatan pada kulit yang intak, lesi

membesar dari ulserasi kulit. Jangan dikacaukan dengan hiperemis reaktif. Stadium II Stadium III : kehilangan kulit dengan ketebalan sebagian yang

melibatkan epidermis dan/atau dermis. : kehilangan kulit dengan ketebalan penuh yang

melibatkan kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas ke bawah, namun tidak melalui fascia di bawahnya. Stadium IV : kehilangan kulit dengan ketebalan penuh dengan

destruksi hebat, nekrosis jaringan, atau kerusakan pada otot, tulang atau struktur penyokong.

B. SARAN Petugas medis dalam hal ini dokter, perlu mengidentifikasi secara cepat keadaan ulkus dekubitus dan memberikan penanganan yang cepat dan tepat. Selain itu, individu dengan faktor risiko ulkus dekubitus perlu mengikuti pencegahan yang efektif meliputi pendekatan pengelolaan tim yang terpadu yang menekankan perawatan medis yang baik, pelatihan yang benar dan pendidikan pasien, keluarga, dan pengasuh, dukungan terhadap kepatuhan pasien, dan peresepan yang sesuai untuk permukaan penyokong.

24

DAFTAR PUSTAKA

1. American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. 1989.Physical Medicine and Rehabilitation Handbook. Chiccago. Appendix 7-10 2. Donovan WH, Dinh TA, Graber SL, et al.1993.: Pressure Ulcer. In DeLisa JA, ed. Rehabilitation Medicine 2nd ed. Philadelphia: J.B. Lippincott. pp. 716-732 3. Hamid T, Dhewi WS, Ilmu Kedokteran Fisik & Rehabilitasi (Physiatry). 1992. Surabaya: Unit Rehabilitasi Medik RSUD Dr. Soetomo. pp. 27-43 4. H i d a y a t , Djunaedi, Sjaiful Fahmi Daili, dan Mochtar

H a m z a h . Ulkus Dekubitus. Dalam Cermin Dunia Kedokteran No. 64, Tahun 1990.Available from www.kalbe.co.id diakses tanggal 5 November 2013 5. J r , D o n R R e v i s . 2 0 0 8 . D e c u b i t u s U l c e r . Avail aible

from UR L : www.em edi cine.com diakses tanggal 5 november 2013 6. Pendland, Susan L., dkk.Skin and Soft Tissue Infections. Dalam Joseph T. DiPiro, dkk, editor. 2005. Pharmacotherapy A Pathophysiologic

Approach . Edisi 6. Chicago: McGrawHill Company. pp.1998-90 7. S t a f M a y o k l i n i k . 2 0 0 7 . B e d s o r e ( p r e s s u r e s o r e s ) . Availaible from URL: www.mayoclinic.comdiakses tanggal 5 november 2013 8. Susan J. Garrison. Dasar-Dasar Terapi & Rehabilitas Fisik. Jakarta: Hipokrates. 2001,pp. 259-279 9. W i l h e l m i , Bradon J. 2008.Pressure Ulcers, Surgical

T r e a t m e n t a n d Principles. Available from URL : www.emedicine.com diakses tanggal 5 November 2013 10. Webster JG. 1991. Prevention of Pressure Sores: Engineering and Clinical Aspects. Philadelphia & New York: Adam Hilger. pp. 208-212 11. Woosely RM, McGarry JD. 1991. The Cause, Prevention, and Treatment of Pressure Sores. Neuro Clin. pp. 797-808

25