ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATAN NEUROLOGI

Ns. HENDRI BUDI, M.Kep.Sp.MB

PENDAHULUAN

Kegawatan neurologi merupakan suatu keadaan/penyakit yang harus ditangani segera karena dapat menyebabkan kecacatan dan kematian

PENDAHULUAN

Perlu segera dikenali Waktu mempengaruhi prognosis Untuk live saving Meminimalisasi kecacatan yang akan dialami

PENDAHULUAN

Perlu memprioritaskan pasien berdasarkan tingkat kegawatadaruratan

Gawat darurat Darurat tidak Gawat Gawat tidak darurat Tidak gawat tidak darurat DOA

PENDAHULUAN

Gawat yg mengancam nyawa

Darurat butuh pertolongan segera Hirarki kebutuhan maslow Kebutuhan dasar fisiologis : Masalah oksigenisasi, cairan, nutrisi, dll

PENDAHULUAN

Masalah oksigenisasi :

Ventilasi = Airway : Difusi = Breathing Transportasi = sirkulasi

Soal

Seorang anak SD dibawa guru ke UGD RS dengan keadaan tidak sadar dan membiru dan tidak bernafas. Guru mengatakan bahwa anak tsb tadi sdg bermain-main sambil makan buah2n, yg lagi musim rambutan. Di rumah sakit, petugas langsung memberikan O2 Setelah 10 menit, anak makin biru dan meninggal. Apa penyebab meninggal ? Apa tindakan yang harus dilakukan ?

Bonus nilai NT

Arifah Noor Dyastin +1 Munandar saogo + 2,5, +1 Rifki Jefrika +5, +1 Idul Fitri dona +1

PENDAHULUAN

Keadaan / Penyakit yang menyebabkan kegawatan neurologi :

Peningkatan TIK Koma Seizure / kejang Stroke akut Cedera kepala Miastenia gravis Gullan barre syndrom Kompressi medulla spinalis

12

MENINGEN/ SELAPUT PEMBUNGKUS OTAK

Otak dilihat dari bawah

Saraf-saraf Kranial

Persarafan kranial

11

Setiap hemisfere terbagi atas 4 lobus

Frontal Parietal

Occipital

Temporal

19

LOBUS-LOBUS OTAK

FUNGSI OTAK

Korteks Serebri : Lobus Frontal

Motor Cortex Somatosensory Cortex

PENURUNAN KESADARAN / KOMA

Salah satu kegawatan neurologi yang menunjukkan kegagalan fungsi integritas otak sebagai final common pathway dari gagal organ, seperti jantung, sirkulasi dan nafas Tanda disregulasi dan disfungsi otak dengan kecendrungan kegagalan seluruh fungsi tubuh Dapat menyebabkan kematian

Jika batang otak terganggu:

Gg pusat kesadaran Koma Gg sistem pernafasan Takipnoe Kusmaul Cheyne stokes Biot Apnoe/ henti nafas Gangguan kardiovaskuler Irama tdk teratur / aritmia Henti jantung / Cardiac arrest

PENURUNAN KESADARAN / KOMA

Aspek Fungsional Kesadaran Kesadaran merupakan produk neurofisiologis yang menyebabkan individu mampu berorientasi terhadap waktu, tempat dan orang Gangguan dimanifestasikan pada gangguan bahasa, emosi, entelegensi dan memori

PENURUNAN KESADARAN / KOMA

Aspek Fungsional Kesadaran Pusat kesadaran di ARAS ( Ascending Reticulo Activating System) yang terletak di rostral batang otak Fungsi kesadaran merupakan hasil interaksi batang otak dan korteks serebri

27

PENURUNAN KESADARAN / KOMA

Aspek Fungsional Kesadaran Terdapat perbedaan gejala kerusakan ARAS dan korteks serebri

Kerusakan pada batang otak, formatio retikularis Kesadaran menurun dengan cepat / langsung koma Kerusakan pada korteks serebri (>2/3) Koma didahului delirium

PENYEBAB KOMA

Gangguan struktur intrakranial Lateralisasi ( pupil anisokor, hemiparise) Pemeriksaan penunjang : CT Scan , MRI Gangguan metabolik toksik Terjadi karena pengaruh difus terhadap RAS dan korteks serebri Misalnya..???

Perdarahan intraserebral

AV Malformation

Kerusakan kranial

Kerusakan kranial dengan pergeseran garis tengah (midline shiftness (+))

Kategori koma berdasar hasil pemeriksaan

1.

2. 3.

Pemeriksaan nonfokal dengan batang otak baik Tanda hemisfer fokal Tanda fokal batang otak

Kategori koma berdasar hasil pemeriksaan

Pemeriksaan non fokal dengan batang otak baik Reaksi pupil (+), isokor Pergerakan bola mata baik Motorik : simetris Kemungkinan penyebab Toksik metabolik, misalnya . ? Infeksi SSP Hidrosefalus

Kategori koma berdasar hasil pemeriksaan

Tanda hemisfere fokal Hemiparises kontralateral Paralisis Kemungkinan penyebab Stroke Subdural hematom Neoplasma

Kategori koma berdasar hasil pemeriksaan

Tanda fokal batang otak Pupil reaktif abnormal Tanda kelumpuhan syaraf kranial Kemungkinan penyebab ?

KONDISI YANG MENGANCAM KEHIDUPAN

Herniasi dan kompressi batang otak Peninggian Tekanan Intra Kranial

Menyebabkan : Iskemik hipoksik global Kegagalan fungsi serebral

Meningoensefalitis

ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN Aspek anamnesa dan penilaian primer pada Pengkajian Penurunan Kesadaran Bagaimana airway, breathing, sirkulasi, disability Apakah ada riwayat trauma, penggunaan obat dan eksposure toksin Informasi riwayat kesehatan pasien dari keluarga/ orang lain

Pengkajian Primer

A B C D

Diagnosa Kep

A =. B =. C= D = .

Intervensi Kep

A =. B =. C= D = .

PENILAIAN AIR WAY

Gejala obstruksi :

Sesak nafas Jika pasien sadar mengeluh sesak nafas Takipnoe Retraksi otot bantu pernafasan Nafas berbunyi Gurgling : cairan/darah Snoring : ngorok/lidah Stridor : sumbatan anatomis Obstruksi total : Seperti tercekik, Tidak bisa bicara, Tidak bisa bernafas,

RESUSITASI AIR WAY

Bebaskan jalan nafas, Pembebasan jalan nafas harus memperhatikan adanya fraktur servikal Buka jalan napas dengan 2 cara :

1. Head tilt chin lift 2. Jaw thrust

RESUSITASI AIR WAY

1. Head tilt chin lift

2. Jaw thrust

RESUSITASI AIR WAY

Jika terdapat fraktur servikal maka perlu dilakukan imobilisasi leher terlebih dahulu Kecurigaan fraktur servikal :

Apabila terdapat fraktur servikal :

Penderita multi trauma Cedera kepala disertai penurunan kesdaran Adanya jejas trauma dari klavikula ke arah cranial Bio mekanika trauma mendukung Fiksasi kepala secara manual Pembebasan jalan nafas : jaw thrust Pasang kolarneck Jika banyak cairan : suction / logg roll

RESUSITASI AIR WAY

Obstruksi karna cairan / darah Penanganan obstruksi : Cairan

Bila banyak miringkan kepala Suction dengan waktu maksimal 15 dtk, monitor reflek vagal Jika pada pasien trauma : log roll Pada korban tenggelam : Abdominal thrust Jika tidak teratasi : air way defenitif

RESUSITASI AIR WAY

Obstruksi karena benda asing di jalan nafas Manuver heimlich Back Blows pada anak

Penilaian Breathing
Gejala Gangguan Breathing : Dyspnea dan sianosis Frekwensi nafas cepat Pemeriksaan fisik thoraks abnormal (look, listen and feel) Saturasi O2 nilainya kurang dari normal

Resusitasi Breathing

Pemberian ventilasi tambahan

Pemberian O2 (nasal canule maks 6 L, facemask re breathing, facemask non re breathing) Baging
Mouth to mouth Mouth to nose Mouth to stoma Mouth to mask Bag mask device / BVM / Bagging

Pemberian nafas / ventilasi buatan

Penutupan kassa 3 sisi Torakosentesis

Resusitasi Breathing

Pemberian O2

Nasal canule : maks 6 l/menit Face mask rebrething : maks 10 l/mneit Face mask non rebrething : maks 12 l/menit

Breathing dinilai baik apabila saturasi O2 > 95 %

Penilaian Sirkulasi
Kenali Shock (berkurangnya volume sirkulasi / plasma utk membawa O2) Nadi carotis kecil dan cepat Akral (ujung extremitas) dingin Kesadaran menurun Tekanan darah menurun ( shock berat)

Resusitasi Sirkulasi

Resusitasi cairan Pemberian cairan isotonis kristaloid (osmolaritas = plasma = 270 310 mOsm/L) Nacl 0,9%, RL, Asering Cairan dihangatkan Guyur s/d 2 liter (4 kolf) IV 2 jalur Akses vena Dewasa : Vena perifer, vena seksi, vena central Anak-anak : Perifer, Intraoseus, vena seksi

Hentikan perdarahan

Penilaian Disability

Reaksi pupil GCS

Penilaian Disability
Pupil :

Diperiksa ukuran dan reaksi cahaya

Simetris / reaksi normal : integritas mensefalon baik Reaksi pupil normal, reflek kornea (-) : dicurigai koma metabolik Mid posisi (2-5 mm), ireguler : lesi mensefalon fokal

Penilaian Disability

Reaksi pin point pupil : kerusakan pons, opiat, intoksikasi kolinergik Dilatasi unilateral : terjadi herniasi Dilatasi bilateral : sentral herniasi, hipoksik iskemik global, keracunan barbiturat

Diagnosa keperawatan

Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d

Pola nafas tidak efektif : hiperventilasi b.d

penumpukan sekret di jalan nafas Lidah yang jatuh ke belakang

Gangguan perfusi jaringan serebral b.d

Peningkatan TIK Peningkatan kadar CO2 (PCO2) di serebral

Peningkatan tekanan intra kranial b.d Perdarahan serebral, edema serebral Penurunan COP b.d gangguan batang otak sekunder dari perdarahan serebral dan edema serebral

Perdarahan serebral, edema serebral, oklusi pembuluh darah serebral

Tindakan keperawatan

Pengelolaan air way dan breathing

Pencegahan aspirasi : suction Ventilasi adekuat : ekstensi kepala + OPA Oksigenisasi adekuat : O2 + AGD dan koreksi PCO2 atau nafas / ventilasi buatan

Pengelolaan cairan :
Pemberian cairan : Cairan isotonik (Nacl 0,9%) Tidak boleh dehidrasi Atasi demam Atasi perdarahan

Pemberian nutrisi
NGT

Oroparingeal air way (OPA)

Airway : Intubasi oro-trakeal

Kepala jangan bergerak !

Tindakan keperawatan

Kecurigaan peningkatan TIK Tinggikan kepala : 30 derajat Tdk boleh kekuarangan O2

Intubasi dan hiperventilasi Diuresis osmotik dengan manitol 20% 1cc/kbBB perinfus, sblmnya hrs di cek osmolaritas plasma : > 310 mOsml : tdk boleh Operasi : craniotomy

Berikan O2, Sedasi bila pasien gelisah Analgetik klw nyeri Antikonvulsan klw kejang

Pengkajian Sekunder
Pemeriksaan Fisik Tanda vital Kulit

: TD, HR, RR, suhu : Tanda trauma, bekas jarum, ikterus Bau nafas : alkohol, aseton, fetor hepatikum Kepala : hematom, laserasi, fraktur THT : otorrhoe, rhinorhoe, lidah tergigit Leher : kaku kuduk (tanda rangsangan meningeal), tanda-tanda fraktur servikal : jejas, multiple trauma, trauma daerah muka)

Pengkajian
Pemeriksaan Neurologi Tujuan : Menentukan kedalaman koma secara kualitatif dan kuantitatif Menglokalisasi proses koma

Pengkajian Neurologi

Secara umum Tingkat kesadaran Pernafasan Pupil Funduskopi Refleks okulosefalik (dolls eye manuver) Refleks kornea Refleks muntah Refleks motorik Refleks fisiologis dan patologis

Pengkajian Neurologi

Secara Umum

Buka kelopak mata menentukan dalamnya koma Deviasi kepala menunjukkan lesi hemisfer lateral Perhatikan mioklonus (proses metabolik), twitching otot berirama (aktivitas kejang) atau tetani (spontan, spasme otot lama)

Pengkajian Neurologi

Tingkat kesadaran (Kualitatif & Kuantitatif) Kualitatif Composmentis cooperatif (sadar penuh) Apatis (acuh) Samnolen (ngantuk) Delirium(gelisah) Stupor (respon nyeri masih ada) Koma (respon nyeri dan verbal tidak ada)

Pengkajian Neurologi
Tingkat kesadaran Kuantitatif : Penilaian terhadap

E : Eye (respon membuka mata) M : Motorik (respon motorik) V : Verbal ( respon verbal)

GLASGOW COMA SCALE

Area Pengkajian Nilai Membuka mata Spontan 4 Terhadap bicara (suruh pasien membuka mata) 3 Dengan rangsang nyeri (tekan pada syaraf supra orbita atau kuku jari) 2 Tidak ada reaksi ( dengan rangsang nyeri pasien tidak membuka mata) 1

GLASGOW COMA SCALE

Respon verbal (bicara) Nilai Baik dan tidak ada disorientasi 5 Kacau (Confused), dapat berbicara dalam kalimat, namun ada disorientasi waktu dan tempat 4 Tidak tepat (dapat mengucapkan kata-kata, Namun tidak berupa kalimat atau tidak tepat 3 Mengerang (tidak mengucapkan kata, hanya mengeluarkan suara erangan 2 Tidak ada respon 1

GLASGOW COMA SCALE

Motor Response Nilai Menurut perintah (suruh pasien angkat tangan) 6 Mengetahui lokasi nyeri 5 Berikan rangsangan nyeri, mis : menekan supra orbita. Bila pasien mengangkat tangannya sampai melewati dagu untuk menepis rangsangan tsb, berarti pasien tahu lokasi nyeri Reaksi menghindar / Withdraws 4 Reaksi fleksi (dekortikasi) Abnormal Flexion 3 Berikan rangsangan nyeri misalnya menekan dengan objek keras seperti ballpoint pada kuku jari, Bila sebagai jawaban siku memfleksi, terdapat reaksi fleksi terhadap nyeri Reaksi ekstensi abnormal /Abnormal extention / desebrasi 2 Dengan rangsangan nyeri, terjadi ekstensi pada siku. disertai fleksi spastic pergelangan tangan. Tidak ada reaksi 1

Pengkajian Neurologi
Pernafasan Pola pernafasan dapat menentukan lokalisasi dan kemungkinan penyebab gangguan Cheyne stokes Bilateral hemisfere Metabolik ensefalopati

Pengkajian Neurologi

Hiperventilasi

Tegmentum batang otak ( infark dan hipoglikemia) Pons / mensefalon

Apneustik

Cluster

Pons / serebelum

Pengkajian Neurologi
Pupil :

Diperiksa ukuran dan reaksi cahaya

Simetris / reaksi normal : integritas mensefalon baik Reaksi pupil normal, reflek kornea (-) : dicurigai koma metabolik Mid posisi (2-5 mm), ireguler : lesi mensefalon fokal

Pengkajian Neurologi

Reaksi pin point pupil : kerusakan pons, opiat, intoksikasi kolinergik Dilatasi unilateral : terjadi herniasi Dilatasi bilateral : sentral herniasi, hipoksik iskemik global, keracunan barbiturat

Tindakan Keperawatan

Ensefalitis karena herpes

Kecurigaan meningitis s.d kultur

Asiklovir10mg/kg/iv setiap 8 jam

Cefritriaxon 1gr iv/ 12 jam

Profilaksis DVT (deep vein trombosis)

Persiapan operasi : sol : perdarahan > 30 cc dengan midline shifness (+)

Heparin 5000 unit / 12 jam sblnya juga hrs dicek faktor perdarahan dan homeostatis : BT, CT, fibrogen, PT APTT, INR, D Dimer

Tindakan Keperawatan

Perawatan kulit Perawatan mata Bowel care Bladder care Mobilitas sendi