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Tendinitis Del Supraespinoso

Introduccin

La articulacin del hombro debe su estabilidad a los msculos del 'manguito rotador', que son cuatro pequeos msculos ubicadas alrededor de la articulacin del hombro que ayudan con el movimiento, pero sus tendones estabilizan la cabeza del hmero dentro de la cpsula articular.

El tendn de uno de estos msculos, el supraespinoso, comnmente choca contra el acromion, ya que discurre entre el acromion y la cabeza humeral. El msculo supraespinoso ayuda a abducir el brazo. Cualquier friccin entre el tendn y el acromion normalmente es reducido por la bursa subacromial - situada entre el tendn supraespinoso y el acromion-. A veces con el uso y desgaste, la tendinitis del supraespinoso se asocia con la inflamacin de la bursa subacromial dando lugar a una bursitis. Incluso puede haber alguna rotura parcial y a veces completa del tendn. El cuadro clnico que caracteriza estas lesiones se incluye dentro de lo que se llama sndrome de pinzamiento subacromial ("impingement" en ingls). La creencia comn es que la compresin del tendn del supraespinoso provoca la tendinitis del supraespinoso (inflamacin del supraespinoso / tendn del manguito rotador y / o los tejidos blandos peritendinosos

contiguos), que es una etapa conocida del sndrome de pinzamiento del hombro (fase II), descrito originalmente por Neer en 1972. Los procesos que caracterizan un sndrome de pinzamiento subacromial afectan generalmente otros estructuras, adems del tendn del supraespinoso.

Anatoma funcional (vea recuerdo anatmico y funcional)


El hombro est formado por 2 huesos (hmero, escpula), 2 articulaciones (glenohumeral, acromioclavicular) y 2 articulaciones funcionales (escapulotorcica, acromiohumeral) que se unen por interconexin de varios capas de msculos y ligamentos. Una estabilidad mnima sea en el hombro permite una amplia gama de movimiento (ROM range of motion). Las estructuras de tejidos blandos son los principales estabilizadores de la articulacin glenohumeral. Losestabilizadores estticos estn formados por la anatoma articular, labrum glenoideo, cpsula articular, ligamentos glenohumerales y la inherente presin negativa en la articulacin. Los estabilizadores dinmicos incluyen los msculos del manguito de los rotadores, el tendn de la porcin larga del bceps, los movimientos escapulotorcicos y otros msculos de la cintura del hombro como el pectoral mayor, msculo dorsal, serrato anterior). El manguito rotador consta de 4 msculos que controlan 3 movimientos bsicos, abduccin, rotacin interna, y rotacin externa. El msculo supraespinoso es responsable de iniciar la abduccin, los msculos infraespinoso y el redondo menor controlan la rotacin externa, y el msculo subescapular controla rotacin interna. Los msculos del manguito de los rotadores proporcionan estabilidad dinmica de la cabeza humeral sobre la fosa glenoidea, que forman una par de fuerza con el deltoides para permitir la elevacin del brazo. Este par de fuerza es responsable de 45 % de la fuerza de abduccin y el 90 % de la fuerza de rotacin externa. La salida (0utlet) del supraespinoso es un espacio formado por el borde superior de la cabeza humeral y glenoides por el acromion, arco coracoacromial y articulacin acromioclavicular. Esta salida acomoda el pasaje y excursin del tendn supraespinoso. Se han atribuido anomalas en la salida del supraespinoso como causa del sndrome de impingement y enfermedad del manguito de los rotadores, aunque se han descubierto otras causas.

Causas
Las causas de la tendinitis del supraespinoso pueden dividirse en factores extrnsecos e intrnsecos. Los factores extrnsecos se desglosan en pinzamiento primario, que es el resultado de la carga subacromial aumentada, y el pinzamiento secundario, que es el resultado de la sobrecarga y el desequilibrio muscular del manguito de los rotadores. En los atletas cuyos deportes estresantes implica movimientos repetitivos sobre la cabeza, se pueden encontrar una combinacin de causas. La tendinitis del supraespinoso tambin es conocida como sndrome del arco doloroso. La Tendinitis y las roturas parciales en el tendn supraespinoso causas un 'arco doloroso', llamado as porque se siente dolor al separar el brazo del cuerpo en un arco de 60-120 debido a que en ese tramo el tendn roza con el acromion. Puede haber otras causas de un arco doloroso. La

artritis de la acromio-clavicular articulacin tambin puede causar dolor, pero que es tpicamente en la final de la arco, cuando el brazo est casi vertical. Mecanismo lesional

Cuando el brazo se eleva por encima de la horizontal esta estructura tendinosa tiende a rozar contra el borde inferior del acromion que se sita por encima, lo que es causa de inflamaciones, desgarros e incluso roturas. El denominado "hombro de nadador", no es ms que una situacin especial de tendinitis del supraespinoso, debido a un roce mecnico del tendn contra el arco osteoligamentario corocoacromial. Son propensos a este tipo de patologa los nadadores de estilo libre, espalda y mariposa. La ciruga rara vez est indicada en este tipo de tendinitis. Los factores anatmicos como la forma del acromion o un espacio apretado subacromial debido a un ligamento engrosado pueden ser factores predisponentes. Compresin secundaria La tendinitis del supraespinoso suele atribuirse a la compresin, que rara vez es mecnica en los atletas. La tendinitis del manguito rotador en esta poblacin puede estar relacionado con una inestabilidad sutil y por lo tanto puede ser secundaria a factores como la sobrecarga excntrica, el desequilibrio muscular, y la inestabilidad glenohumeral o lesiones del labrum. Esto ha dado lugar al concepto de choque secundario, que se define como el pinzamiento del manguito rotador secundario a una disminucin funcional en el espacio de salida del supraespinoso debido a la inestabilidad subyacente de la articulacin glenohumeral. La compresin secundaria puede ser la causa ms comn en atletas jvenes que hacen movimientos por encima de la cabeza y que a menudo son repetitivos, amplios y estresantes

en la esttica y la dinmica de los estabilizadores glenohumerales, dando lugar a microtraumatismos y debilitamiento de las estructuras ligamentosas glenohumerales y conducen a una inestabilidad glenohumeral subclnica. Esta inestabilidad hace mayor hincapi en los estabilizadores dinmicos de la articulacin glenohumeral, incluido el tendn del manguito rotador. Estas mayores exigencias puede conducir a la patologa del manguito rotador, como desgarro parcial o tendinitis, y, con la fatiga de los msculos del manguito rotador, la cabeza del hmero se traslada anterior y superiormente, rozando en el arco coracoacromial, lo que conduce a la inflamacin del manguito rotador. En estos pacientes, el tratamiento debe estar dirigido a la inestabilidad subyacente. Pinzamiento glenoideo Recientemente, se ha sugerido el concepto de choque glenoideo como una explicacin de una rotura de espesor parcial del manguito de los rotadores en atletas de lanzamiento, en particular las roturas afectan a la superficie articular del tendn del manguito rotador. Estas roturas pueden ocurrir en presencia de inestabilidad debido al incremento de la fuerza de traccin aumentada en el tendn del manguito rotador ya sea por el movimiento anormal de la articulacin glenohumeral o por el aumento de fuerzas en el manguito de los rotadores, necesaria para estabilizar el hombro. Los estudios artroscpicos de estos pacientes han demostrado choque entre el borde posterosuperior de la cavidad glenoidea y la insercin del tendn del manguito rotador con el brazo colocado en la posicin de lanzamiento, abducido y en rotacin externa. Las lesiones se observan a lo largo de la zona de friccin en la cara posterior del rodete glenoideo y la superficie articular del manguito de los rotadores. Este concepto se cree que ocurren con mayor frecuencia en el lanzamiento de los atletas y deben ser considerados cuando se evalan los pinzamiento del manguito de los rotadores y la tendinitis. Causas Impingement Primario El aumento de carga subacromial Morfologa acromial (Gancho acromialmial) Impingement coracoideo Engrosamiento y fibrosis de la bursa subacromial Tuberosidad mayor humeral prominente Trauma (macrotraumatismo directa o microtraumatismos repetitivos) Actividades por encima de la cabeza (deportistas y no deportistas) Impingement secundario Sobrecarga del manguito de los rotadores o desequilibrio de los tejidos blandos Sobrecarga muscular o excntricas. Laxitud / inestabilidad glenohumeral Laxitud / debilidad del tendn de la porcin larga del bceps Lesiones del rodete glenoideo Desequilibrio muscular Discinesia escapular Tensin capsular posterior

Parlisis del trapecio

Clnica
Historia
Edad Menores de 40 aos: Por lo general, se debe a inestabilidad glenohumeral. La causa es la enfermedad de la articulacin acromioclavicular o lesin. Mayores de 40 aos: Hay que considerar la posibilidad de sndrome de compresin glenohumeral o tendinitis del manguito rotador.Adems, tener en cuenta la enfermedad articular degenerativa de la articulacin glenohumeral. Ocupacin Los trabajadores y personas con trabajos que requieren actividad repetitiva por encima de la cabeza (mayor riesgo). Los atletas (por ejemplo, los nadadores, los que participan en deportes de lanzamiento, los jugadores de tenis, los jugadores de voleibol) Actividad atltica El inicio de sntomas relacionados con las distintas fases del evento atltico realizado Duracin y frecuencia del juego Duracin y frecuencia de la prctica Nivel de juego (Little League] [de la escuela primaria, secundaria, bachillerato, universidad, profesional) Tiempo de juego real (iniciador, soporte, jugador de banquillo) Posicin en el juego Sntomas de inicio Aparicin sbita de dolor agudo en el hombro con sensacin de desgarro - Ms sugestivo de una rotura del manguito rotadorIncremento gradual de dolor en el hombro con actividades por encima de la cabeza - Ms sugestivo de un problema de pinzamientoCronicidad de los sntomas Ubicacin de los sntomas (dolor) La mayora de las veces es en la parte lateral, superior, anterior, del hombro de vez en cuando se irradia a la regin deltoidea. de la cpsula posterior del hombro - Por lo general, en consonancia con inestabilidad anterior provocando la tirantez posteriorEstablecer cuando aparecen los sntomas (por ejemplo, dolor durante el sueo o en distintas

posiciones para dormir, por la noche, con la actividad, tipos de actividades, en reposo) Calidad de dolor (por ejemplo, agudo, sordo, radiante, palpitante, constante, intermitente, ocasional) La intensidad del dolor (es decir, en una escala de 1-10, siendo 10 el peor) Factores de alivio (por ejemplo, cambio de posicin, los medicamentos, el descanso) Los factores agravantes (por ejemplo, cambio de posicin, medicamentos, aumento de la prctica, el aumento en juego, el cambio en la marcha atltica, el cambio en posicin de reproduccin) Manifestaciones asociadas (por ejemplo, dolor de pecho, mareos, dolor abdominal, falta de aliento) - puede indicar un problema ms ominosa que la tendinitis del supraespinoso Posiciones provocativas Dolor o con hmero en flexin hacia delante y rotacin interna posicin - que sugieren pinzamiento del manguito rotador Dolor o con hmero en abduccin y rotacin externa posicin - que sugieren inestabilidad anterior glenohumeral y la laxitud Otros: historia de trauma anterior o reciente, rigidez, entumecimiento, parestesias, clics, bloqueos, debilidad, crepitacin, sntomas de inestabilidad, sntomas cervicales

Exploracin fsica
Inspeccin Los hombres deben usar o sin camisa, las mujeres se dan instrucciones para usar un tanque de arriba a la visita. Visualizar la cintura escapular y toda la zona escapular, teniendo en cuenta la asimetra de masa muscular / atrofia o asimetra sea. Rango de movimiento activo (ROM): Explorarlo si es posible, si no es as, de explora el rango de movimiento pasivo (PROM). Prueba de flexin hacia delante. El rango promedio es de 150-180 . Prueba de la abduccin. El rango promedio es de 150-180 . Prueba de rotacin externa. El rango medio con el brazo en aduccin es de 30-60 , y la gama media con el brazo en abduccin es de 70-90 . Prueba de rotacin interna. El rango medio se mide viendo a que altura puede llegar el paciente en su espalda con el dedo pulgar ipsilateral (es decir, la cadera del mismo lado, T12, L5). El rango medio est por encima de T8. Prueba de aduccin. El rango promedio es de 45 . Prueba de extensin. El rango promedio es de 45 . Tener en cuenta que la rigidez con la rotacin externa / interna es testada mejor con el brazo en 90 de abduccin. Tambin, para una evaluacin ptima, el test de rotacin externa e interna se puede hacer en posicin en decbito supino con la articulacin escapulotorcica estabilizada. Por otra parte, la mayora de los lanzadores de alto nivel han aumentado la rotacin externa y disminuido la rotacin interna en el brazo de lanzar en comparacin con el brazo contralateral.

Sin embargo, el arco absoluta de movimiento general, medido en grados es generalmente igual. Esto puede no ser patolgico en la poblacin atltica de alto nivel. Por ltimo, se puede experimentar un arco doloroso de movimiento con elevacin sobre el nivel del hombro en pacientes con pinzamiento (tpicamente 80 a 150 ). Palpacin El principal mtodo diagnstico es lo palpacin del tendn, que se puede hacer colocando el broza hacia atrs y adosado al cuerpo. Esta posicin deja al descubierto la insercin del tendrn en la cabeza del hmero, que resulta dolorosa cuando existe una tendinitis Se deben palpar las articulaciones, los tendones del bceps, y los tendones del supraespinoso subescapular, y la esquina anterolateral del acromion. La cintura escapular se palpa toda, teniendo en cuenta la sensibilidad, deformidades, o atrofias, de la articulacin acromioclavicular, la clavcula, la escpula, articulacin glenohumeral, articulacin escapulotorcica, cpsula anterior / posterior del hombro, la fosa supraespinosa, la fosa infraspinosa, y el hmero, especialmente proximal. Pruebas musculares manuales Concentrarse en los msculos de la cintura escapular (sobre todo la rotacin externa, interna, y abduccin). El supraespinoso puede ser aislado haciendo que el paciente gire la extremidad superior, de manera que los pulgares sealen hacia el suelo y aplicar resistencia con los brazos a 30 de flexin anterior y 90 de abduccin (es la llamada prueba del aislamiento del supraespinoso o prueba de la lata vaca ya que esta posicin asimila cuando se vaca una lata). Con la prueba de aislamiento del supraespinoso se siente dolor en una tendinitis o una lesin parcial del tendn supraespinoso , pero se puede acompaar tambin de debilidad en los casos de rotura de espesor parcial o total del tendn supraespinoso. La debilidad tambin se puede encontrar con una tendinitis, debido a la inhibicin muscular por los estmulos dolorosos. Pruebas especiales: En Todas las pruebas realizadas se ha de comparar ambos hombros o bien para detectar la patologa bilateral o de establecer un control para la comparacin con el hombro afectado. Signos de impingement Test de Neer: POSICIN PARA LA prueba: el explorador se coloca por detrs del paciente, sentado o de pie, y sujeta con una mano la escpula para evitar su rotacin. ACCIN: con la otra mano moviliza pasivamente el brazo del enfermo hacia delante y en aduccin (hacia dentro cruzandolo por delante del cuerpo) hasta casi arriba de su cabeza con el objeto de reducir el espacio entre los huesos y provocar dolor. RESULTADO POSITIVO: probablemente se trate de una inflamacin del supraespinoso y posiblemente del tendn del bceps Prueba de Hawkins Kennedy: forzar la rotacin interna a 90 flexionando

anteriormente el brazo , haciendo que el tendn supraespinoso choque contra el arco de los ligamentos coracoacromial. Nota: El dolor y una mueca en la expresin facial indican pinzamiento del tendn del supraespinoso, lo que indica una signo positivo de impingement de Neer/Hawkins. Prueba de impingement: Inyectar 10 ml de solucin al 1% de lidocana en el espacio subacromial. Repetir la prueba del signo de impingement. La eliminacin o reduccin significativa del dolor constituye una prueba de compresin positiva. Prueba de cada del brazo: El paciente coloca el brazo en elevacin mxima en el plano escapular y luego lo baja lentamente (la prueba puede ser repetida despus de la inyeccin subacromial de la lidocana). La cada sbita del brazo sugiere un desgarro del manguito rotador. Prueba de aislamiento del supraespinoso / prueba de la lata vaca: El supraespinoso puede ser aislado por que el paciente gire la extremidad superior, de manera que los pulgares apunten al suelo y aplicar resistencia con los brazos en 30 de flexin anterior y 90 de abduccin (simulando el vaciado de una lata). Esta prueba es positiva cuando la debilidad est presente (comparado con el lado sano), sugiriendo la rotura del tendn supraespinoso. Pruebas para la inestabilidad Signo del surco: Sujetar el codo del paciente y aplicar una traccin a.C. abajo. La aparicin de hoyuelos en la piel subyacente al acromion (signo del surco) indica el traslado inferior del hmero, lo que sugiere inestabilidad multidireccional. Prueba de la aprensin : se realiza mejor estabilizando la escpula con el paciente en posicin supina. Pasar suavemente el brazo afectado a una posicin en abduccin y rotacin externa. La aprehensin de los pacientes evitando el movimiento provocado por el examinador indica una prueba positiva de que es compatible con inestabilidad anterior del hombro. Prueba de reubicacin : Por lo general, este examen se realiza en conjuncin con la prueba de la aprehensin. Despus de poner el paciente en una posicin de aprensin, aplique una presin dirigida hacia atrs en el hmero proximal anterior, simulando una recolcacin o reduccin de la articulacin glenohumeral que, presumiblemente, se disloc parcialmente con la prueba de la aprensin. La traslacin posterior de la cabeza humeral en la cavidad glenoidea se puede sentir. Un resultado positivo puede tener en cuenta cuando se le reduce al paciente con facilidad con la aplicacin de presin en la parte anterior del hmero proximal, lo que sugiere la inestabilidad anterior del hombro. Otras pruebas pueden realizarse en el hombro para descartar otras patologas que afectan al tendn del bceps, rodete glenoideo, la columna cervical, articulacin esternoclavicular, articulacin escapulotorcica y acromioclavicular. Se llevar a cabo una exploracin de la amplitud del movimiento articular tambin deben llevarse a cabo una evaluacin de la laxitud ligamentosa generalizada. Examen neurovascular Para completar el examen del hombro, un examen neurolgico completo se debe realizar, junto con la evaluacin de todos los pulsos vasculares de las extremidades superiores.

El examen neurolgico debe incluir todos los segmentos neurolgicos de los miotomas C5 a T1 (dermatomas con los reflejos de estiramiento correspondiente).

Diagnstico diferencial
Lesines de la articulacin acromioclavicular Tendinitis bicipital Lesin del plexo braquial Lesiones del disco cervical Sndrome de dolor cervical discognico Radiculopata cervical Esguince cervical / Lesiones por distensio Lesiones de la clavcula Otros Problemas a Considerar Os acromiale Contusiones Sndrome infraespinoso Dolor miofascial en los atletas Lesin del Manguito Rotatorio Luxacin del Hombro Hombro Sndrome de Compresin Las lesiones Labrum Superior Hombro del nadador

Pruebas diagnsticas

Diagnstico por la imagen


Los estudios radiogrficos pueden resultar de gran utilidad, sobre todo, como mtodo para realizar una primera valoracin del estado del manguito, por su facilidad de realizacin y bajo costo. En los estudios radiolgicos estndar se usan 4 proyecciones para descartar artritis glenohumeral / acromioclavicular y os acromiale.

Proyeccin anteroposterior (AP) de la articulacin glenohumeral. Proyeccin en rotacin interna del hmero con una angulacin de 20 hacia arriba para mostrar la articulacin acromioclavicular Proyeccin axilar: es ms til para descartar signos sutiles de inestabilidad (por ejemplo, avulsin glenoidea, lesin de Hill-Sachs), y para visualizar la presencia de un os acromiale. Proyeccin de la salida del Supraespinoso: es ms til para evaluar el espacio de salida del supraespinoso. Si el espacio es inferior a 7 mm, entonces hay un riesgo mayor de sndrome de impingement. Tambin es til para evaluar la morfologa del acromion (el acromion en gancho tiene un riesgo mayor de impingement).

La RM se considera el estudio de imagen de eleccin para la patologa del hombro.

Ventajas No invasiva No hay radiacin Capaz de detectar intrasubstancia la degeneracin del tendn o los desgarros parciales del manguito rotador Capaz de detectar la inflamacin, edema, hemorragia o cicatrizacin Es capaz de ser utilizado con un agente de contraste intra-articular (por ejemplo, el gadolinio), mejorando la capacidad de la resonancia magntica para detectar desgarros parciales del manguito de los rotadores Desventajas No se puede recibir a pacientes que sufren de claustrofobia No se puede hacer a muchos pacientes No se puede recibir a pacientes con marcapasos o implantes de metal o de partculas La calidad Depende de de la mquina de resonancia magntica Depende de la habilidad del tcnico que realiza la imagen y el radilogo que interpreta las imgenes Caro Artrografa

Se inyecta contraste en la articulacin glenohumeral y se hacen radiografas postinyeccin para evaluar la integridad de la articulacin glenohumeral. Este estudio se utiliza frecuentemente en la evaluacin de desgarros del manguito rotador. Si se escapa tinte de la articulacin en el espacio subacromial, es diagnstico de una rotura de espesor completo del manguito rotador. Ventajas Puede ser utilizado en conjuncin con una tomografa computarizada o resonancia magntica para evaluar la patologa intra-articular (por ejemplo, las roturas de Bankart) Bajo coste Desventajas El tamao de las roturas no pueden ser cuantificados. El paciente est expuesto a la radiacin. Exposicin al medio de contraste Procedimiento invasivo Artroscopia diagnstica

Procedimiento visual quirrgico mnimamente invasivo para evaluar la patologa del hombro. Capaz de visualizar y evaluar la mayora de las lesiones del hombro. Puede dar al paciente y el mdico la oportunidad de diagnosticar y tratar la patologa en un mismo procedimiento.

Workup para otros procesos ms sistmicos puede ser incluida como clnicamente indicado.

Tratamiento

Fase aguda
Programa de rehabilitacin
Fisioterapia

Los objetivos de la fase aguda son aliviar el dolor y la inflamacin, prevenir la atrofia muscular, sin exacerbacin, restablecer ROM no dolorosa, y normalizar la artrocinemtica del complejo del hombro. Se debe recomendar al paciente un perodo de reposo activo, eliminando cualquier actividad que pueda causar un aumento en los sntomas. Los ejercicios de movilidad puede incluir ejercicios de pndulo y (AAROM active-assistive range of motion) rango de movimientos activos asistidos libres de sntomas. Se puede incluir la movilizacin articular con deslizamiento inferior, anterior o posterior en el plano escapular. Los ejercicios de fortalecimiento deben ser isomtricos, trabajando en los rotadores externos, rotadores internos, bceps, deltoides, y estabilizadores de la escpula (romboides, trapecio, serrato anterior, dorsal ancho y pectoral mayor). Ejercicios dirigidos a los msculos del manguito rotador son extremadamente importantes. Tambin se pueden iniciar los ejercicios de control neuromuscular. Las modalidades (fisioterapia) pueden ser utilizados como un complemento y pueden incluir la crioterapia, la estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (TENS), estimulacin galvnica de alto voltaje, ultrasonidos, fonoforesis, o iontoforesis. La educacin del paciente es especialmente importante para la fase aguda en relacin con la actividad, la patologa y evitar la actividad area, de gran alcance, y la elevacin. Las directrices generales para el progreso de esta fase son la disminucin del dolor o los sntomas, aumento de la ROM, arco doloroso en la abduccin nicamente, y la mejora de la funcin muscular Otros tratamientos Infiltracin subacromial Durante la fase aguda a la fase subaguda, cuando el dolor y la inflamacin son predominantes, una inyeccin subacromial puede ser diagnstica y teraputica como un complemento a un programa de rehabilitacin. La inyeccin de 10 mL de solucin al 1% de lidocana (sin epinefrina) en el espacio subacromial deberan aliviar el dolor de hombro, si el dolor y la inflamacin es realmente originario de la salida / espacio subacromial del supraespinoso.

La adicin de una dosis baja de un corticosteroide inyectable de accin intermedia puede proporcionar un efecto teraputico. Comnmente se utilizan Betametasona, triamcinolona y metilprednisolona. Generalmente se utiliza un ml de cualquiera de estos corticoides inyectables disponibles mezclado con 9 ml de solucin al 1% de lidocana (sin epinefrina).

Tcnica: El paciente debe sentarse con el brazo colgando por su lado para separar el
hmero del acromion. Identificar el borde lateral del acromion. Insertar la aguja en el punto medio del acromion y el ngulo ligeramente hacia arriba en el acromion en toda su longitud. Retirar lentamente la aguja al mismo tiempo se inyecta lquido en un bolo siempre que no haya resistencia. Aspirar antes de inyectar. A veces una inflamacin causada por lquido es visible alrededor del borde del acromion. En ocasiones, hay una calcificacin dentro de la bolsa y se encuentra una fuerte resistencia. En este caso, puede ser til la aspiracin y la infiltracin con una aguja de calibre grande y anestsico local. Si la infiltracin fracasa puede requerir la evaluacin quirrgica.

Cuidados Posteriores: El paciente es informado de que puede aparecer una reaccin

local de los corticosteroides en los prximos 24-72 horas una vez que el efecto de la lidocana desaparece. Si esto ocurre, se recomienda aplicar hielo (envuelto en una toalla) en el hombro afectado 20 minutos seguido de 20 minutos de descanso, 3 veces al principio y al final del da. El alivio del dolor despus de una inyeccin es habitual, pero el paciente debe estar informado para mantener la postura correcta con retraccin y depresin de los hombros y para evitar el arco doloroso de la elevacin durante 1 semana. El paciente puede reanudar un programa de terapia libre de sntomas la primera semana postinyeccin, y luego retomar el curso completo.

Los efectos adversos de los medicamentos pueden ser minimizados cuando se administran como se recomienda. Las reacciones adversas son poco frecuentes, sin embargo, pueden ocurrir, incluso cuando la inyeccin es administrada correctamente. El terapeuta y el paciente deben ser educados sobre las posibles reacciones, y el clnico debe saber cmo manejar las complicaciones relacionadas. Las contraindicaciones absolutas incluyen alergia documentada a los corticoides o anestsicos locales. Las contraindicaciones relativas son la diabetes, la hipertensin, la inmunosupresin, arritmias cardacas y bloqueos cardiacos.

Efectos adversos de los corticoides inyectables


Los efectos sistmicos incluyen enrojecimiento, irregularidades menstruales, intolerancia a la glucosa, osteoporosis, trastornos psicolgicos, la artropata esteroidea, miopata esteroidea, y la inmunosupresin. Los efectos locales incluyen rubefaccin y calor postinyeccin.

Los efectos adversos de los anestsicos locales


Por lo general, los efectos adversos se deben a sobredosis y reacciones alrgicas, que definitivamente puede ser minimizada con doble control de la dosis administrada e informacin sobre los registros y verificacin de medicamentos para las alergias a medicamentos. Los efectos de la sobredosis y reacciones alrgicas pueden ser catastrficos, y puede incluir compromiso cardaco, respiratorio, cerebral. Reaccin adversa a la inyeccin: En ocasiones, un paciente puede experimentar una reaccin vasovagal (desmayo), debido al dolor, temor o fobia a las agujas. En tales casos, el tratamiento debe consistir en lo siguiente: Acustese el paciente en posicin supina. Elevar las piernas del paciente. tranquilizar totalmente a los pacientes que la recuperacin es rpida. Si el paciente pierde el conocimiento brevemente, proteger la va area y administrar oxgeno en un 35% de concentracin. Fase de recuperacin Programa de Rehabilitacin Terapia Fsica Los objetivos iniciales de esta fase son para normalizar ROM y la artrocinemtica del hombro, llevar a cabo las actividades diarias libres de sntomas, y mejorar el control neuromuscular y la fuerza muscular. Los ejercicios de movilidad deben progresar a ejercicios activos en todos los planos y la auto-estiramiento, concentrndose en la cpsula articular, especialmente en la cpsula posterior.

Los ejercicios de fortalecimiento deben incluir ejercicios de resistencia isotnica con mancuernas del supraespinoso, rotadores internos, rotadores externos, la extensin en decbito prono, abduccin horizontal, la flexin anterior hasta 90 , abduccin en posicin vertical a 90 , encoger los hombros, remar, traccin, empujar, y Pull-downs (empujar hacia abajo) para fortalecer los estabilizadores de la escpula. La movilizacin conjunta y la reeducacin neuromuscular tambin deben mantenerse. Los ejercicios de ergometra y extremidades superiores, ejercicios de tronco, y el acondicionamiento cardiovascular en general debe mantenerse para la resistencia. El uso de las modalidades (fisioterapia) se puede continuar si es necesario. Las Directrices para pasar de esta fase son total-ROM libre de dolor y cuando la evaluacin manual de la fuerza muscular es del 70% del lado contralateral. El objetivo final de esta fase es conseguir que el atleta vuelva a lanzar y debe incluir la mejora de la fuerza, potencia y resistencia, y el control neuromuscular especfico de cada deporte. Se hace hincapi en ejercicios de fortalecimiento, alta velocidad, alta energa, y en los ejercicios excntricos en patrones diagonales. Continuar fortaleciendo isotnico con aumento de la resistencia en todos los planos, lo que permite la resistencia en la posicin de lanzamiento, 90 de aduccin, y 90 de rotacin externa. Iniciar ejercicios pliometricos, deportes-especficos, de facilitacin neuromuscular propioceptiva, y ejercicios isocinticos. Fase de mantenimiento Programa de Rehabilitacin Terapia Fsica El objetivo de esta fase es mantener un alto nivel de entrenamiento y evitar la recurrencia. Se hace hincapi en entrenamientos ms largos y ms intensos y una adecuada artrocinemtica del hombro. Anlisis y modificacin de las tcnicas y los mecnicos que pueden reexacerbar sntomas. Hacer mejoras en la intensidad y la coordinacin. La educacin del paciente es de nuevo vuelvo a insistir, el mantenimiento de la mecnica adecuada, la fuerza y la flexibilidad y la comprensin de la patologa. El paciente tambin debe tener una buena comprensin de las primeras seales de advertencia del impingement y continuar con un programa de ejercicios en el hogar con las tcnicas apropiadas de calentamiento y fortalecimiento. Intervencin quirrgica En general, las medidas conservadoras se mantiene durante al menos 3-6 meses o ms si el paciente est mejorando, que es generalmente el caso en el 60-90% de los pacientes. Si el paciente sigue estando significativamente con discapacidad y no tiene ninguna mejora despus de 3 meses de tratamiento conservador, el mdico debe buscar ms trabajo diagnstico, y reconsiderar otras etiologas, o remitir a la evaluacin quirrgica. Las referencias quirrgicas adecuadas son los pacientes con sndrome de compresin subacromial refractaria a los 3-6 meses de tratamiento conservador adecuado. La ciruga

puede ser especialmente beneficiosa en pacientes con PROM sin restricciones, respuesta positiva a la inyeccin de lidocana en el espacio subacromial, un acromion tipo III, tener un espoln subacromial grande y aquellos en los que se observan cambios en el tendn del manguito rotatorio en la RM.

Evaluacin quirrgica El examen inicial bajo anestesia (anestesia general vs bloqueo regional) y artroscopia diagnstica. Evaluacin de la ROM del hombro y la estabilidad. En los pacientes con limitacin del movimiento, se realiza la manipulacin del hombro . La artroscopia diagnstica tambin se puede realizar, pero la descompresin subacromial artroscpica no se realiza generalmente en pacientes con rigidez preoperatorio significativa debido al aumento del riesgo de capsulitis adhesiva postoperatoria. Documentar cualquier tipo de inestabilidad Hacer una evaluacin artroscpica Hay que tener una atencin especial al manguito de los rotadores, especialmente en el tendn supraespinoso cerca de su insercin en la tuberosidad mayor. Visualizar el tendn del subescapular. Evaluar la patologa del labrum o cambios que sugieren inestabilidad glenohumeral. Un desgarro parcial del tendn del supraespinoso a lo largo de su superficie articular es un hallazgo frecuente en los atletas de lanzamiento con sntomas . El tejido fragmentado y deteriorado se desbrida, dejando todos los tendones del manguito de los rotadores intactos. Esto permite una determinacin ms precisa del tamao y el grosor de la rotura en la parte articular del manguito rotador, y puede ayudar a reducir los sntomas. Tras la artroscopia glenohumeral, se hace una evaluacin artroscpica del lado bursal del manguito rotador. Se evaluar la superficie bursal del manguito rotador, por si hay desgaste, as como la cantidad de espacio entre el acromion inferior anterior y el tendn supraespinoso. Tambin se observara si hay algn signo de desgaste o cambios degenerativos en la superficie inferior del ligamento coracoacromial. Si no hay evidencia de alteracin del manguito rotador, el ligamento coracoacromial es liso con espacio suficiente entre el acromion inferior anterior y el manguito de los rotadores, el diagnstico de pinzamiento subacromial es poco probable. En este caso, la descompresin subacromial no se realiza. En el caso de un pequea rotura de espesor parcial del manguito rotador en la superficie articular, sin evidencia de impingement, slo se realiza el desbridamiento glenohumeral de esta rotura. Sin embargo, si el paciente tiene cambios sugestivos de sndrome de compresin, se realiza tambin una descompresin subacromial artroscpica (acromioplastia-reseccin de la porcin inferior del acromion anterior) . Si despus de la descompresin subacromial, es necesario una reparacin del manguito rotador , puede continuarse con la reparacin artroscpica o puede ser necesario convertir la reparacin a un procedimiento abierto del manguito rotador .

Cuidados postoperatorios Despus de la operacin se debe obtener una radiografa (proyeccin de la salida del de supraespinoso), para documentar la adecuacin de la descompresin subacromial. La apariencia en esta proyeccin radiogrfica debe ser la de un arco acromial tipo I sin ningn tipo de espolones residual. Tras la descompresin subacromial, se le coloca un cabestrillo al paciente , pero se anima a quitarselo cuando se encuentre cmodo y a comenzar ejercicios de AAROM y PROM . Cuando ha disminuido el dolor considerablemente y el ROM ha vuelto a la normalidad, se empieza un programa de fortalecimiento similar al tratamiento conservador antes mencionado. Los pacientes no pueden comenzar las actividades deportivas especficas hasta que haya una (AROM amplitud del movimiento activo total en el hombro operado y una fuerza normal, por lo general estos se consigue en el plazo de aproximadamente 3-4 meses. Resultados quirrgicos Los resultados son generalmente buenos en pacientes bien seleccionados de mediana edad, con evidencias de impingement en la historia y examen fsico y en el momento de la artroscopia. El consenso general en la literatura es que los resultados de la descompresin subacromial artroscpica en un buen retorno al nivel previo de funcionamiento en aproximadamente el 85-90% de los pacientes, sin embargo, los resultados son generalmente pobres en los jvenes atletas de alto rendimiento que participen en actividades en las que el miembro superior acta por encima de la cabeza.

Medicacin

Durante la fase aguda y subaguda de sndrome de pinzamiento del hombro, es conveniente utilizar un curso corto de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para los efectos analgsicos y antiinflamatorios, como un complemento al programa de terapia y otras modalidades de tratamiento. Las opciones en esta clasificacin de las drogas son extensas, por lo que se discuten slo ejemplos seleccionados. La respuesta del paciente a los AINEs diferentes pueden variar. El principal mecanismo de accin de los AINE es la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas (PG), especficamente a travs de la PGE2 bloqueo de la ciclooxigenasa (COX), que es la enzima que convierte el cido araquidnico en PG. GP bajar el umbral a los estmulos nocivos mediante la sensibilizacin de los nociceptores a la accin de

otras sustancias nocivas endgenas (por ejemplo, la bradicinina, la histamina, la sustancia P, serotonina). PGE2 provoca dolor e inflamacin en los tejidos blandos, es citoprotector en el tracto gastrointestinal, aumentando la secrecin de moco y bicarbonatos y disminucin de la secrecin de cidos gstricos y las enzimas digestivas y renales y de sal aumenta la excrecin de agua en el sistema renal, al actuar como un vasodilatador de las pequeas vasos arteriales. La va de la COX se subdivide en COX1, que es responsable de la produccin de PGE2 en el tracto gastrointestinal y los riones, y, COX2, que es responsable de la sntesis de PG inflamatorias, de lesiones de tejidos blandos. AINE servir como inhibidores competitivos de la actividad de la COX, y cualquiera de las enzimas que inhiben selectivamente la COX2 o no selectiva inhiben tanto COX1 y COX2 enzimas, lo que los AINE no selectivos y renal ulcerognicas potencialmente txicos.

Seguimiento

Retorno al juego o al trabajo


El retorno a las actividades laborales o deportivas se restringe hasta que se restablece el rango completo de movimiento sin dolor tanto el relacionado con el descanso como con la actividad, y los signos de provocacin de compresin son negativos. La evaluacin isocintica de la fuerza debe ser del 90% en comparacin con el lado contralateral. La reanudacin de actividades se completa poco a poco, primero durante el entrenamiento, para desarrollar resistencia, trabajar en la modificacin de tcnica/mecanismos, y simular una situacin de juego. Los pacientes deben estar libres de sntomas. Para prevenir la recurrencia, el paciente debe continuar con ejercicios de flexibilidad y de fortalecimiento despus de regresar a las actividades deportivas.

Complicaciones
Si la tendinitis del manguito rotador no se diagnostica y trata a tiempo y correctamente, puede evolucionar a degeneracin del manguito rotador y eventual rotura. Otras complicaciones pueden incluir la progresin a la capsulitis adhesiva, artropata del manguito rotador, y la distrofia simptica refleja. Otras complicaciones pueden resultar de la ciruga, las inyecciones, la terapia fsica y medicamentos.

Prevencin
La prevencin primaria debe ser considerada como una parte integral del tratamiento de la tendinitis del manguito rotador. Educar a los pacientes en el riesgo pueden evitar el desarrollo de la tendinitis del manguito rotador. Los atletas, particularmente los involucrados en el

lanzamiento y los deportes que implican acciones por arriba de la cabeza, y los trabajadores con el estrs repetitivo sobre el hombro deben ser instruidos en las tcnicas de calentamiento, las tcnicas especficas de fortalecimiento, y los signos precoces de alerta de pinzamiento.

Pronstico
En general, el pronstico es bueno para la tendinitis del manguito rotador que es rpida y correctamente diagnosticada y tratada. De los pacientes, el 60-90% mejoran y estn libres de sntomas con el tratamiento conservado durante 15 o 20 das, aunque el tratamiento con fisioterapia e inyecciones de esteroides puede ayudar. Los resultados quirrgicos tambin son muy prometedores para los pacientes en los que falla el tratamiento conservador aplicado correctamente. Despus de la curacin se pueden producir nuevas tendinitis y roturas parciales o incluso completas. Las roturas completas se interviene quirrgicamente en los jvenes, aunque esto puede ser ms difcil en las personas mayores o pacientes con otras causas, como la artritis reumatoide. El trauma crnico y la compresin puede conducir a la artrosis de hombro a largo plazo.

Educacin
La educacin del paciente puede mejorar el resultado ya que se le educa sobre la evitacin de las actividades de provocacin, la patologa y artrocinemtica adecuada hombro. La educacin tambin debera hacer hincapi en las tcnicas apropiadas de calentamiento, las tcnicas especficas para potenciar, y las seales precoces de pinzamiento. Se debe prescribir y alentar un programa adecuado de ejercicios fsicos en casa se para prevenir la recurrencia de los sntomas.

Miscelneo

Errores mdico-legales
Si se hace un mal diagnstico de una tendinitis del manguito rotador, no se produce secuelas catastrficas inmediatas, aunque, sin un inmediato y correcto diagnstico y tratamiento, el paciente puede llegar a desarrollar progresivamente una discapacidad. Otras complicaciones pueden incluir la progresin a la capsulitis adhesiva, artropata del manguito rotador, y la distrofia simptica refleja. Otras complicaciones pueden resultar de la ciruga, inyecciones, terapia fsica, o medicamentos. Con cualquier queja de dolor en el hombro, el clnico debe descartar trastornos que pueden tener consecuencias catastrficas si no se toman medidas de inmediato, tales como infecciones, etiologa cardaca, tumores, luxacin, fractura, lesin vascular, lesin neurolgica perifrica y lesionesneurolgicas de la columna cervical. Estos diagnsticos deben tenerse en cuenta en el diagnstico diferencial e investigar a la hora de evaluar un problema en el hombro en cualquier paciente.

Consideraciones especiales
La tendinitis del supraespinoso se maneja de manera similar en todas las poblaciones. Si se hace un manejo ms o menos agresivo depende del nivel de actividad del paciente, la dependencia del hombro de una ocupacin o deporte (recreativos o competitivos), la edad y enfermedades mdicas concomitantes. En las mujeres embarazadas, madres lactantes, nios pequeos y pacientes con enfermedades mdicas concomitantes, se debe tener precaucin al administrar medicamentos para garantizar que el medicamento elegido es compatible con el paciente. La edad, las enfermedades mdicas acompaantes, el bajo nivel de actividad, la pobre potencial curacin, los riesgos anestsicos, y el estado de embarazo puede impedir que el paciente sea un candidato a ciruga.